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SSééance de restitutionance de restitutionVendredi 23 Mai 2008Vendredi 23 Mai 2008
POLYCLINIQUEPOLYCLINIQUEàà
POITIERSPOITIERS
du 20 au 23 Mai
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Avant-propos
La restitution ne donnera pas lieu à un débat.
Retransmission « à chaud » des observations réalisées par l’équipe d’experts.
Diaporama de restitution remis au terme de la séance. Il s’agit d’un document de travail qui ne préjuge pas de la décision finale et une aide à la poursuite de la dynamique engagée.
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Les enjeux de la 2ème procédure
Meilleure appréciation du service médical rendu
Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles
Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques
Avec un double regard :
- la mesure du niveau de qualité atteint
- l’appréciation de la dynamique observée dans votre établissement
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POLITIQUE et QUALITE DU MANAGEMENT
EVALUATIONS
ET
DYNAMIQUES
D’AMÉLIORATIONSystème d’information
Environnement et Infrastructure
Fonctions hôtelières et approvisionnements
Ressources humainesRESSOURCES
TRANSVERSALES
Organisation de la qualité et de la gestion des risques
Modalités de restitutionLa restitution abordera les processus décrits ci-dessous.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
SATISFACTION DU PATIENT
PARCOURS DU PATIENT
Dossier du patient
Prises en charge spécifiques
Interfaces cliniques et médico-techniques
Accueil Sortie
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Le managementRéférences 1, 2, 3, 4, 5, 6 & 7
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Le management
Principaux points positifs
Orientations stratégiques définies et connues.
Complémentarités avec d’autres établissement recherchée.
Participation effective des représentants des usagers.
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Le management
Principaux points positifs
Gestion des ressources humaines mise en œuvre.
Politique d’optimisation des ressources et moyens réalisée.
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Le management
Principaux axes d’amélioration
Formalisation de la politique du dossier patient.
Structuration de la réflexion éthique.
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Les ressources humainesRéférence 8
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Les ressources humaines
Principaux points positifs
Gestion des ressources humaines organisée.
Dialogue social transparent et instances organisées.
Accueil et intégration des nouveaux professionnels en place.
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Les ressources humaines
Principaux points positifs
Plan de formation adapté aux besoins de l’établissement.
Evaluation des professionnels élaborée.
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Les ressources humaines
Principal axe d’amélioration
Identification des indicateurs de suivi de la GPEC.
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Fonctions
hôtelières et logistiques Référence 9
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Fonctions hôtelières et logistiques
Principaux points positifs
Restauration répond aux besoins des patients :Respect des conditions d’hygiène, de la démarche HACCP.Identification des besoins nutritionnels .
Qualité et hygiène en lingerie assurées
Transport patient organisé.
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Principal axe d’amélioration
Fonctions hôtelières et logistiques
Aménagement des locaux en cuisine (vestiaires, circuits)
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Organisation de la qualité et
de la gestion des risques Références 10 à 12
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Qualité et gestion des risques
Principaux points positifs
Management de la Qualité :Comité de pilotage intégrant l’ensemble des services.Equipe Qualité opérationnelle :
Formation des professionnels.Aide méthodologique.Gestion documentaire accessible et
actualisée.
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Qualité et gestion des risques
Principaux points positifs
Recueil de l’écoute des patients organisé et pris en compte :
Enquête en continu.Enquête ponctuelle sur des thèmes
spécifiques.
Plan de formation intégrant la qualité.
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Qualité et gestion des risques
Principaux points positifs
La gestion des risquesOrganisation effective du recensement :
Veille sanitaire.Fiche d’événements indésirables.
Hiérarchisation des risques :Formation des professionnels.Aide méthodologique.Gestion documentaire accessible et actualisée.
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Qualité et gestion des risques
Principaux points positifs
La gestion des risques
Plan blanc et plan pour une éventuelle crise.
Organisation des plans d’urgences.
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Qualité et gestion des risques
Principaux points positifs
CLIN actif :Patients et activité à risque infectieux identifiés.
Procédures de prévention et maîtrise du risque infectieux.
Bon usage des antibiotiques organisé.
EPP sur antibioprophylaxie.
Signalement des IN.
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Qualité et gestion des risques
Principaux points positifs
Prétraitement et désinfection des dispositifs médicaux organisés.
Qualité effective de la stérilisation.
Maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux assurée.
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Qualité et gestion des risques
Principaux axes d’amélioration
Généralisation de la traçabilité des produits de santé.
Finalisation de la coordination des vigilances.
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Qualité et sécurité de
l’environnement Références 13 à 17
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Qualité et sécurité de l’environnement
Principaux points positifs
Hygiène des locaux assurée.
Tri et Élimination des déchets maîtrisés.
Maintenance et contrôles Qualité de l’air et de
l’eau adaptés aux différentes utilisations.
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Qualité et sécurité de l’environnement
Principaux points positifs
Maintenance préventive et curative des infrastructures et équipements assurée.
Sécurité des biens et des personnes garanties.
Prévention du risque incendie organisée.
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Le système d’information Référence 18
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Le système d’information
Principaux points positifs
Système d’information organisé.
Sécurisation des données.
Besoins des utilisateurs recensés.
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Prise en charge du patient
Références de 19 à 39
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« Droit et Satisfaction du patient »
Prise en charge du patient
Information adaptée et claire sur le séjour.
Information coordonnée donnée au patient sur les soins.
Traçabilité de l’information donnée non exhaustive
Notion de personne à prévenir acquise.
Information sur la personne de confiance : 62 %
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« Droit et Satisfaction du patient »
Prise en charge du patient
Appropriation du recueil de consentement.
Confidentialité des informations relatives au patient assurée :
Pré-Admission.Chambres doubles.
Sensibilisation sur prévention de la maltraitance.Signalement externe ALMA
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« L’accueil et la prise en charge y compris en urgence »
Prise en charge du patient
Permanence de l’accueil organisée.
Besoins des accompagnants pris en compte.
Accueil des urgences organisé.
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« Évaluation de l’état de santé et des besoins du patient »
Prise en charge du patient
Élaboration du projet thérapeutique adapté à la prise en charge du patient.
Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque non généralisée dans tous les secteurs.
Suivi du projet thérapeutique non systématiquement tracé au cours des séjours longs.
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« Évaluation de l’état de santé et des besoins du patient »
Prise en charge du patient
CLUD actif :
Protocoles de prise en charge de la douleur.
Traçabilité de l’évaluation de la douleur.
Situations nécessitant une prise en charge adaptée :Traçabilité sur l’état nutritionnel du patient.Information/formation sur les conduites
addictives.
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« Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient »
Règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination mises en œuvre pour assurer la continuité des soins.
Prise en charge des urgences vitales organisée.
Prise en charge du patient
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« Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient »
Relations médico techniques et services cliniques :Participations croisées.Mutualisation des ressources.
Les bons d’examens de laboratoire.Les prescriptions d’imagerie.
Prise en charge du patient
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« Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient »
Circuit du médicament :Prescription.Validation.Dispensation – Tenue des armoires.Administration – Traçabilité.Surveillance thérapeutique – Iatrogénie et
Evénements Indésirables.
Prise en charge du patient
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« Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient »
Activités interventionnelles planifiées.
Activités de rééducation et/ou de soutien organisées.
Programme d’éducation thérapeutique adapté.
Prise en charge du patient
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« Continuité des soins et coordination de la prise en charge du patient »
Prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage assurée.
Besoins d’accompagnement psychologique des professionnels identifiés et pris en compte.
Sensibilisation des professionnels aux dons d’organes et de tissus.
Prise en charge du patient
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« Le dossier du patient »
Règles de tenue du dossier connues et appliquées.
Information contenue dans le dossier actualisée et accessible aux professionnels.
Accès au dossier formalisé.
Archivage organisé.
Prise en charge du patient
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« La sortie »
Sortie du patient anticipée, organisée en concertation avec le patient et son entourage.
Décès accompagné par les professionnels, dans le respect des volontés et convictions du défunt.
Prise en charge du patient
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Évaluations
et
dynamiques d’amélioration
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ÉVALUATION
DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
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Évaluation des pratiques professionnelles
Politique institutionnelle en matière d’EPP
Thèmes adaptés aux missions de l’établissement.
Soutien institutionnel et méthodologique.
Implication forte du corps médical.
Choix validés par la CME.
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Évaluation des pratiques professionnelles
Dynamique de la démarche
Engagement dans la démarche d’EPP.
Toutes les EPP au stade de la mise en œuvre des actions d’amélioration.
EPP intégrées dans la pratique quotidienne.
Nombre d’EPP réalisées nombre supérieur aux exigences de la certification.
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Réf. 40 : Évaluation de la pertinence des pratiques
Fait En cours A faire Action 1 Action 2 Action 3 Action 4
Choix du sujet porteur de potentialités d’amélioration
Pertinence des hospitalisations pour
lombalgie et lombosciatique aigue
Pertinence de la transfusion
Pertinence de l’antibioprophylaxie
Pertinence de la prescription du traitement anti
agrégant en péri opératoire
Analyse de l’organisation et des pratiques
Etude prospective sur 3 moisRevue de pertinence.
30 dossiersHospitalisations justifiées
Audit clinique ciblé40 dossiers
Traçabilité de l’information et des valeurs biologiques.
Audit Clinique Ciblé100 dossiers en collaboration
avec le CLINProgrammation de l’ATB
prohylaxie. Délai administration - incision
Enquête de pratiques.55 dossiers.
Traçabilité : type de molécule, posologie,
date d’arrêt, protocole de reprise…
Positionnement par rapport à des références OUI OUI OUI OUI
Définition d’objectifs d’amélioration
- diffuser le guide d’aide à la décision
- Proposer une information type FMC
Elaboration d’un guide de bonnes pratiques
-Mise à jour des protocoles. -Modification du dossier
d ’anesthésie.
- Réalisation des protocoles par type de spécialité chirurgicale.
-Fiche de suivi personnalisé.
Conduite d’amélioration Grille de pertinence diffusée. OUI OUI OUI
Mesure des résultats (indicateurs)
Nouvelle évaluation prévue fin 2008-début 2009.
Second audit prévu en octobre 2008
Second audit prévu 6 mois après la mise en œuvre.
Analyse de 15 dossiers 3 mois après la mise
en œuvre.
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Réf. 41 : Évaluation des risques liés aux soins
Fait En cours A faire Action 5 Action 6
Choix du sujet porteur de potentialités d’amélioration Prévention du risque lié à la coloscopie en
gastro entérologie
Analyse du risque d’ Endophtalmie et sa prévention
Analyse de l’organisation et des pratiques
Audit Clinique Ciblé.110 dossiers. En collaboration avec le CLIN.
Procédures d’annulation absentes, traçabilité dans le dossier (désinfection, information au MG)
Analyse des causes. Diagramme des 5 M3 dossiers en collaboration avec le CLIN .
Positionnement par rapport à des références OUI OUI
Définition d’objectifs d’amélioration Modifier les CRO et les courriers de sortie.Mise à jour du protocole de préparation à la chirurgie de
l’œil et de la fiche de liaison bloc-service. Améliorer la brochure d’information patient
Conduite d’amélioration OUI OUI
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) Nouvel Audit prévu début 2009 Revue systématique des complications de la chirurgie
Ophtalmologique
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Fait En cours A faireEvaluation de la Prise en charge MCO.
Action 7
Choix du sujet porteur de potentialités d’amélioration La Prise en charge de la douleur post opératoire
Analyse de l’organisation et des pratiques
Audit Clinique Ciblé. 80 dossiers de diverses spécialités.Dénomination des protocoles. Traçabilité de l’information donnée au patient. Evaluation de la douleur
couché/debout. Double des ordonnances de sortie dans les dossiers.
Positionnement par rapport à des références OUI
Définition d’objectifs d’amélioration
Actualiser les protocoles.Généraliser la traçabilité de l’information donnée au patient en consultation anesthésie.
Evaluer régulièrement la douleur couché/deboutInclure le double des ordonnances dans le dossier.
Conduite d’amélioration OUI
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) Le deuxième tour d’audit est en cours de réalisation.
Réf. 42 : Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé
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Fait En cours A fairePrise en charge MCO
Action 8
Choix du sujet porteur de potentialités d’amélioration
Prise en Charge de l’Embolie Pulmonaire
Analyse de l’organisation et des pratiques
Audit Clinique Ciblé.46 dossiers
Variabilité des pratiques dans la prescription d’examens complémentaires et dans l’attitude thérapeutique;
Positionnement par rapport à des références OUI
Définition d’objectifs d’améliorationAppliquer une stratégie diagnostique commune en élaborant une grille d’aide à la décision.
Conduite d’amélioration OUI
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs)
Audit réalisé sur 43 dossiers, 4 mois après mise en place du document. L’utilisation de la grille (/ absence d’utilisation) démontre une réduction d’examens complémentaires nécessaire au
diagnostic .
Réf. 42 : Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé
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ÉVALUATIONS ET
DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION(Références 43 & 44)
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Évaluations et dynamiques d’amélioration
Principaux points positifs sur l’évaluation
Evaluation de la satisfaction du patient et de son entourage.
Evaluation de la satisfaction des correspondants externes.
Evaluation de la politique des ressources humaines.
Evaluation des prestations logistiques et du système d’information.
ACC01_F079_B
Évaluations et dynamiques d’amélioration
Principaux points positifs sur l’évaluation
Evaluation du programme d’amélioration continue de la qualité et Gestion des Risques.
Evaluation des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques avec comparaison avec des établissements similaires.
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4 niveaux de décision
Certification
Certification avec suivi
Certification conditionnelle = visite ciblée
Non certification (pas de première intention => si pas d’amélioration à la visite ciblée)
Rapport de suivi
Visite ciblée
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M.DUCRAY,M-F.COLLET, J.MAGNANI et A.PIRIOU, EXPERTS VISITEURS, VOUS
REMERCIENT DE VOTRE ACCUEIL ET DE VOTRE ATTENTION.