Post on 07-Feb-2019
TUMEURS DES VOIES
EXCRÉTRICES SUPÉRIEURES intérêt de l’endoscopie dans le diagnostic et le
traitement conservateur
JEAN ROMAIN GAUTIER
CLINIQUE SAINT JEAN-LANGUEDOC TOULOUSE
UROMIP Toulouse Janvier 2014
PARTICULARITÉS
DES TVES • Rares ( 5 à 7 % des tumeurs urothéliales)
• Contexte de maladie d’appareil ( 17% de TV synchrones)
• Surtout pyélo-calicielles (2 fois plus fréquentes que les urétérales)
• 50 % seraient d’emblée infiltrantes
• Récidives vésicales fréquentes ( 22 à 47%)
• Facteurs favorisants ( tabagisme)
• Diagnostic difficile , souvent tardif
Permet de confirmer le diagnostic
De mieux évaluer leur aggressivité
et de proposer si possible un
traitement conservateur
ENDOSCOPIE et TVES
LE BILAN DIAGNOSTIC
repose sur :
• URO-TDM
• IRM
• Cystoscopie avec cytologies et UPR
• Urétéroscopie avec cytologies et
biopsies
URO-TDM
• Reste un examen de référence
• Acquisition au temps excréteur
• Injection de diurétique
• Reconstructions 3D
• Sensibilité 96% pour TVES ≥ 5mm
mais chute à 40% si < 3mm
IRM
• Peut être réalisée si CI de l’URO-TDM
• Taux de détection à 75% si injectée mais
peu contributive si non injectée (Injection
contrindiquée si Insuffisance rénale , Cl
créat. < 30 ml /mn)
RȎLE DE L’ENDOSCOPIE DANS
LE BILAN DIAGNOSTIC DES TVES
L’endoscopie confirme et affine le diagnostic
• La cystoscopie pour éliminer une lésion vésicale
synchrone et réaliser une UPR
• L’urétéroscopie pour visualiser les lésions et
réaliser des prélèvements
CYSTOSCOPIE ET TVES
• Bilan de première intention
• Recherche une localisation vésicale synchrone
• Permet des cytologies vésicales et des biopsies
en cas de doute ( CIS)
• Permet une montée de sonde avec
des cytologies in situ puis une UPR
CYTOLOGIES URINAIRES
Cytologies positives
CYTOLOGIES ET TVES
• Sensibilité variable: 35 à 65% (< à dans la vessie )
• Spécificité excellente: 90%
• La cytologie ne préjuge pas toujours du grade et
stade de la lésion
• Idéalement réalisée IN SITU et
(avant injection d’iode)
L’URÉTÉROSCOPIE
• Doit être atraumatique ( préparation par JJ)
• Donne l’aspect macroscopique de la tumeur
• Permet - l’exploration de l’uretère et du rein
- des cytologies in situ ( sérum salé)
- des biopsies
- parfois un traitement conservateur
dans le même temps
URS rigide pour l’uretère…
Table d’URS rigide
URS souple pour l’uretère, mais aussi pour le rein…
AVANTAGES URS SOUPLE / URS RIGIDE
• URETÈRE : Franchissement des coudes et
des siphons
• REIN: Exploration des cavités rénales
• Moins traumatique : instrument souple et de
plus faible diamètre (mais éviter les gaines d’accès)
Table d’URS souple
Vision en nid d’abeille
PREMIERS URÉTÉROSCOPES:FIBRÉS
Flex-X2
Storz
Flex-XC
Storz Flex-X2
Storz
Flex-XC
Storz
INTÉRET DU NUMÉRIQUE
Flex-X2 vs Flex-XC (CMOS)
TECHNIQUES D’AMÉLIORATIONS
DIAGNOSTIC
Vision fibrée Numérique
NBI PDD (Hexvix)
NBI : Narrow Band Imaging
(imagerie à bandes étroites )
• NBI : technique optique endoscopique développée par
Olympus visant à améliorer la détection des TVES.
Elle filtre la lumière blanche en ne laissant passer que
2 bandes étroites dans le bleu (415nm) et le vert
(540nm), qui pénètrent les tissus seulement en surface
et sont absorbés par l’hémoglobine : aspect de piqueté
vasculaire en œufs de grenouille
Aide à la détection endoscopique des
TVES : NBI
Vision normale Vision NBI
Petite tumeur pyélique
avec et sans NBI
Simple aspect inflammatoire
en NBI
LES BIOPSIES à la pince
PIRHANA vs BIGOPSY
Biopsies à la pince
Biopsies avec sonde panier J Endourol. 2013 Dec;27(12): 1450- 4 Ureteroscopic biopsy of UTUC: comparison of basket and
forceps. Grade diagnosis successful 80% forceps / 93% basket
TRAITEMENT CHIRURGICAL
• La néphro-urétérectomie ( NUT) avec collerette
vésicale reste LE traitement de référence
- La chirurgie ouverte est la voie classique
- Mais la laparoscopie est de plus en plus pratiquée en
respectant certaines règles
• L’endoscopie peut parfois permettre :
un traitement conservateur
chirurgie ouverte
NUT avec collerette vésicale ( stripping
contesté) par 2 incisions
Curage ganglionnaire associé
Délais court entre diagnostic et chirurgie
laparoscopie Chirurgie laparoscopique
LA NÉPHRO –URÉTÉRECTOMIE
LAPAROSCOPIQUE
principes carcinologiques stricts
• Aucun contact entre urine de la VES et la cavité
gazeuse ( risque de greffe cellulaire)
• Exérèse monobloc du rein et de l’uretère
• Sécurisation de l’extraction par un sac
Mais la sécurité reste dans un geste pelvien en ouvert
Laparoscopie robot-assistée
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
CONSERVATEUR
• A bénéficié des gros progrès de l’URS Souple et du laser
• Alternative possible pour
- Tumeurs de bon pronostic : petites tumeurs , uniques, bas grade
- Ou cas particuliers : tumeurs bilatérales
rein unique
comorbidités +++
choix du patient
• Nécessite une surveillance stricte
CHIRURGIE PERCUTANÉE
En perte de vitesse / URS Souple- laser
Rares indications pour TVES de la tige calicielle inf .
Double abord URSS et NPC
URÉTÉROSCOPIE
Progrès du numérique
Nouveau !
Avec CMos et technologie LED
FLEX XC
laserscope LISA Wavelight Lumenis Dornier DEKKA
Stone-Light Sphinx Auriga Medilas H20
LE laser des VES =
HOLMIUM YAG LASER (cristal d’ Ytrine-Alumine- Grenat dopé par des ions Holmium)
Progrès du LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
RAYON X MICRONDE
ONDE RADIO
190 -
390
48
8 -
51
4
532
577-6
30
755
694
1064
2940
10600
UV VISIBLE
INFRA-RED
400 700
980
LASER ELECTROMAGNETIC SPECTRUM
NANOMETER
2100
200 μ = 273 μ avec enrobage
PERTE DE DÉFLEXION en fonction du diamètre de la fibre laser
Fibre Laser 365 µ Fibre Laser 273 µ
Effet du laser holmium sur une
tumeur urothéliale vésicale
Petite tumeur pyélique traitée
par laser holmium
Laser holmium sur tumeurs de
l’uretère
Sonde JJ entre 1 et 6 semaines
+/-Foley
CRITÈRES POUR UN
TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Tumeur de bon pronostic:
unifocale, < 1cm, pas de signe d’infiltration au
TDM, bas grade (cytol., biopsies )
• Cas particuliers: rein unique, âge, AEG,
TVES bilatérales, traitements palliatifs…
• Compliance du patient pour le rythme de
surveillance
BJ int 2012. Dec; 110 (11): 1608-17. Long term endoscopic management of
UTUC: 20-year single-center experience: 73 patients ; 68% recurence…
COMPLICATIONS DE L’URS SOUPLE
FLEXOR
COO
K
Éviter si possible la gaine
d’accès (ou sur uretère préparé)
LÉSIONS LIÉES A LA GAINE D’ACCÉS
risque de greffe tumorale
Gaines : diamètre: 11.5 Fr to 13 – 14 Fr
38% 7% 5%
Erosion muqueuse
profonde Type 2
Erosion muqueuse
superficielle Type 1
Fissuration
urétérale Type 3
Risque d’essaimage
TVES:
Aggravé par l’utilisation des
pompes à caisson d’hyperpression :
Hématome ou urinome périrénal
L’INFECTION BACTERIENNE
• Ne pas hésiter à
préparer l’uretère par
sonde JJ
• Travailler en basses
pressions
• Bien drainer
• Antibioprophylaxie
SURVEILLANCE
• CYSTOSCOPIE et CYTOLOGIES - tous les 3 mois pendant 1 an
- puis tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans
• URO-TDM TV infiltrantes: 3mois, tous les 6 mois 2 ans, puis tous les ans
TV non infiltrantes: 6 mois, 1 an puis tous les ans
• URSS ( si traitement conservateur)
3mois, 6 mois, 1an , puis tous les ans pendant …
AGENTS TOPIQUES ADJUVANTS
• Instillations dans la VES par nephrostomie
ou sonde urétérale / sonde JJ
- BCG
- Amétycine
Urol Ann. 2013 Jul; 5 (3): 184-9: Mitomycin C instillation following
ureterorenoscopic laser ablation of upper tract urinary carcinoma ( UTUC)
19 patients IPOP 40mn , 65% cancer free (12 months) , 15 % strictures…
Par instillation sur sonde urétérale
Ou par reflux sur JJ
CONCLUSION ENDOSCOPIE ET TVES
• L’endoscopie avec la cystoscopie
• mais surtout l’urétéroscopie avec les progrès de l’URSS
et du laser holmium apporte des éléments essentiels
au diagnostic
et à l’évaluation des TVES
Elle constitue une alternative pour proposer, lorsqu’il est
possible, un traitement conservateur
RÉFÉRENCES
• Correspondances en Onco-Urologie
Voies excrétrices urinaires supérieures .Vol IV-n°2 avril -Mai-Juin 2013
• Recommandations 2013- 2016 du CCAFU
Progrès en urol.vol.24 Novembre 2013 supplément 2
• NBI digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary
tracttransitional cell carcinomas, Traxer O, J Endo Urol 2011;
25 (1):19-23
• European guidelines for diagnosis and management of upper urinary
tract urothelial cell carcinomas Rouprêt M and col Eur Urol
2011;59(4):584-94
FIN
Cas clinique
• Mr COUF. 67 ans
• Prostatisme , surtout irritatif
• Ancien fumeur: 2paquets/J pendant 40ans
• Cytologies +
• UroTDM :lésions pyéliques droites et
gauches
Rein droit
Rein gauche
Décision thérapeutique discutée
en RCP:
• A gauche : URSS +biopsies pyéliques +
cytologies +Vaporisation laser sur la lésion
pyélique avec mise en place de JJ
• A droite: méat étroit, UPR , cytologies in
situ, montée de JJ
Anatomo-patologie
• A gauche : cytologies et biopsies évoquant
une lésion de bas grade
• A droite: cytologies évoquant une lésion de
haut grade
Décision thérapeutique discutée
en RCP:
• A droite :Néphrectomie élargie
laparoscopique robot-assistée
+ urétérectomie pelvienne et cystectomie
partielle ( collerette) par chirurgie ouverte
• A gauche : traitement conservateur par
BCG thérapie, sonde JJ en place
Anatomo-patologie
• Pièce opératoire: carcinome urothélial de
haut grade pTa du bassinet et tige calicielle
inférieure avec….
CIS disséminé le long de l’uretère et sur la
collerette vésicale !!!