Traitement des AAA par endoprothèse

Collège de chirurgie vasculaire T. Khalifé

Histoire Indications Pré opératoire Types

d’endoprothèses Temps chirurgicaux Complications Evar vs Open

Plan

Histoire

1ères en 1991: Juan Parodi et Volodos prothèse repliée dans un tube déployée sous

contrôle radiologique.-Transfemoral intraluminal graft implantation for AAA, AnnVasc Surg, Parodi, 1991-Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote

endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta, Vasa Suppl,Valodos,1991

1ères générations retirées du marché

Indications du traitement

Diamètre > 5cm Ou augmentation de diamètre d’au moins 1

cm en 1 an Admis: AAA sacciforme évolutif de diam<5cm

But: prévenir la rupture+++

Indications

Sujets à risque chirurgical normal aux conditions anatomiques favorables

Après information des patients des bénéfices/risques

Affsaps avril 2009

à éviter si espérance de vie < 1an et si suivi impossible

Quand peut-on proposer une endoprothèse ?

Collet sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures

Collet proximal à bords parallèles > 15 mm Angle du collet proximal : < 40° 40°-60°,collet sup>20mm

Diamètre du collet proximal,collet distal , et accès iliofémoraux compatibles Pas d’exclusion volontaire d’artère(s) viscérale(s) fonctionnelle(s) dont

l’hypogastrique (sauf AMI)Affsaps 04/2009

Bilan pré opératoire TDM+++:morphologie AAA,

calcifications, sizing

ARM Artériographie Fonctions

cardiaque, respiratoire et rénale

Sizing: TDM+++-Diam antéro-post et lat au niveau rénales et au début de l’AAA-Diam Iliaques-Longueur collet sup.-Distance artère rénale la plus basse-Bifurcation Ao-Bifurcation Ao-hypogastrique

Surdimentionner la prothèse de 10-15%

Choix d’endoprothèse

Aorto bi-iliaqueiliaques non anévrysmales sur 1,5cmsi possible en amont bifurcation iliaque Aorto-uni-iliaque dégressiveLésions occlusives ou tortuosités iliaquesOccluder, pontage interfémoral

Types d’endoprothèses

Zénith (Cook) Talent (Medtronic) Excluder (Gore) Powerlink (Edwards) Anaconda(Vascutek)

Zénith (Cook)

Polyester tissé Auto expansible , Trifab Crochets latéraux, fixation

supra rénale Pas de polyester sur

prothèse proximale +: précision, peu de

migrations -: difficulté d’ablation si

conversion chirurgicale

Diam aortique: 22-36Diam iliaque: 8-2418-20F (corps)14-18F(jambage)

Talent (Medtronic)

Polyester supporté par stents nitinol

Stents proximaux libres

Force radiaire des stents+++

+: Facilité de pose-: Adaptabilité limitée

-Diam Ao: 20-32mm-Diam Jambages: 14 (prox), 8-24(dist)-Intro:Corps:18-22F Jambage:14-18F

Excluder (Gore)ePTFE à paroi mincenitinol autoexpansible externe fixé à la prohèse par ePTFEcrochets proximaux de fixationForce radiaire+: intro possible pour iliaques de petit diam-: Pas de repositionnement , risque de migration -Diam aortiques: 23-32mm

-Diam extensions iliaques: 12-20mm -Intro 12-20F-Pas d’aorto-uni

Powerlink(Edwards)

-corps metallique interne autoexpansible-recouvert de PTFE ultrafin -force radiale stents-assise sur la bifurcation-+:peu de migrations--: difficulté de largage

-Diam aortique:25 et 28mm-Diam iliaque 16mm-Intro 18F(homolat) et 9F(controlat)

Anaconda (Vascutek)

Polyester tissé, autoexpansible

Anneaux individuels nitinol Fixation proximale

sécurisée (2 stents annulaires proximaux + crochets)

+:Repositionnable, adaptabilité

Diam Ao:19,5-34Diam iliaque:7,5-14,5

Autres

sur mesure Fenetrée (scallop ou orifice de perfusion

d’artère viscérale) branchée (conservation iliaque interne+++)

scallop

Temps chirurgicaux:préalables

AG, parfois AL Décubitus dorsal +/- bras G dans le champ Table perméable rayons X mobilisée pour

passage arceau radiologique Règle de repérage parallèle au rachis Héparinisation générale

Temps chirurgicaux: Abord

A)Percutané: procédé de fermeture nécessaire Ponction fémorale, guide 0,035″ Mise en place du système de fermeture

(Prostar®, Proglide®…) Remise en place du guide puis de l’Intro 9 F Si>16 F : 2 systèmes de fermeture

B)Chirurgical: arciforme externe ou dans le pli inguinal

Temps chirurgicaux: ex Zenith bifurquée

Ponction fémorale bilatérale

Intro 9F, guide souple bilat

Changement guide souple par guide stiff (ex: Lunderquist®) 0,035 long 260 cm

Vérifier position proximale du guide

• Montée à G pig-tail graduée sur guide souple, positionnée en regard artères rénales (L1)

Temps chirurgicaux Cliché de la prothèse:

orientation Montée de

l’endoprothèse sur guide stiff fixé

Artériographie rénale:Marqueurs proximaux en regard artères rénales

• Déploiement 1er stent couvert puis 2ème (scopie)

• Contrôle artériographique: repositionnement encore possible

Reculer pig-tail, Libération crochets proximaux, largage,

Cathéterisme G (ex: Van Schie) stent proximal

Position guide+++

• Récupération capsule proximale

• Montée du jambage iliaque G sur guide stiff

• Chevauchement : 1,5 hauteur de stent

• Largage définitif +/- remodelage au ballon

• Contrôle artério final

Autres endoprothèses: caractéristiquesExcluder (Gore) Talent (Medtronic)

Astuces-Si difficultés cathétérisme jambage :cross overponction humérale -Angulation iliaque majeure: aorto uni iliaque ou

aorto bi iliaque + stent IE, -Petit calibre iliaque: dilatateur voire abord

rétropéritonéal-Anévrysme II: embolisation avant endoprothèse

couverte-Techniques hybrides

ComplicationsA)Per-opératoires-Mauvais déploiement-Rupture-Thrombose-Difficultés de cathétérismeB)Précoces-Thrombose jambage-Embolies périphériques-Locales-Ischémie colique ou fessière-Endofuites

B)Tardives-Endofuite-Migration-Thrombose-Endotension-Rupture-Infection-Fistules

Surveillance

Clinique Paraclinique

Post-op à J30 M6, M12, 1/a( si pas d’endofuite ni évolutivité)

ASP 3 incidences + -

TDM + +IRM Si TDM impossible Si TDM impossible

E-D Si TDM et IRM impossibles

Si TDM et IRM impossibles

EVAR vs Open Repair (OR)

Analyse de 77 études par le NICE (National

Institute for Health and Clinical Excellence) , en 2005 dont Dream Trial, EVAR 1 et 2 .

-23000 EVAR (sur 33000)-Suivi moyen: M7-39

EVAR OR

Mortalité J30 (%) 0-3,8 0-8,3

Ré-interventions(%) 3,8-37 2,5-15,1

Complications (%) précoces-pulmonaires-rénales-cardiaques-hémorragiques

0-100,5-151-13,50-27,9

2-26,90,3-202-253,4-73

Durée de séjour (jours) 2-9,2 5,9-19,2

EVAR vs OR Pas de différence significative: Complications cardiaques, ischémie

colique, infection de prothèse, aggravation complications rénales, atteintes locales

EVAR moins invasif, diminution morbi-mortalité péri-opératoires

Mais pas de preuve de bénéfice à long terme

Merci…

DREAM (dutch randomized endovascular aneurysm management)

2000-2003 178 CHIR et 173 endo avec AAA>5cm Diminution :-durée opératoire-pertes sanguines-durées de séjour en rémet en hospitalisation Pas de différence significative à 2 ans Limites: manque de 12% de patients à

l’inclusion, faible puissance

DREAM TrialEVAR OR

Mortalité 1,2 4,6 NS

Mortalité op+ complications sévères

4,7 9,8 p=0,1

Mortalité op+ complications modérées ou sévères

18,1 23,6

EVAR 1: J30EVAR 1: -Diminution transfusion, séjours en réa et hospitalisation, mortalité précoce -Pas de différence significative en terme de mortalité à 4 ans

A J30 EVAR

Chir

Mortalité 1,7 4,7 p=0,009Ré-intervention

9,8 5,8 P=0,016

Hospitalisation(jours)

7 12

A 4 ans EVAR Chir

Mortalité(%)

18,4 20,2 P=0,036

Mortalité liée à AAA

3,5 6,3 P=0,02

Complications

17,6 3,3 P<0,0001

Ré-interventions

15 8 P<0,0001

EVAR 2 (1999-2003)

Patients à haut risque chirurgical 166 EVAR, 172 abstention

-pas de différence significative pour mortalité toutes causes confondues,

- augmentation des complications, réinterventions et coût

EVAR 2

A 4 ans EVAR Abstention

Mortalité 44,5 39,5 NS

Mortalité liée à AAA

12 12,8 NS

EVAR vs Open Repair (OR)

Bénéfice à long terme? EVAR 2: patients à haut risque chirurgical ,

EVAR n’apporte pas d’avantage en terme de mortalité vs abstention

EVAR versus open repair

AL possible, pas de transfusion, peu de réanimation, diminution des durées de séjour et complications générales, EJVS 1999

EVAR 1: Diminution transfusion, séjours en réa et hospitalisation, mortalité de 1,6% chez sujets à risque modéré (vs 4,7%)

Evar versus open repair

-Diminution des taux mortalité et complications du groupe EVAR Prinssen et al.N Engl J Med (2004)

-Pas de maintien de l’avantage des EVAR en terme de survie à 1 an post-opératoire Blankensteijn et al. N Engl J Med (2005)

-Amélioration de qualité de vie à court terme pour EVAR . Lottman et al. (2004) J Endovasc Ther / Prinssen et al (2004)Eur J Vasc Endovasc Surg

AAA rompus

Faisabilité 50% Mortalité 20%JM Alsac, 2005, EJVS