Post on 04-Apr-2015
Traitement chirurgical des fractures
Enclouage centro-médullairePlaques
visFixateurs externes
Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os
Il y a des clous pour • Le fémur• Le tibia• L’humérus
• Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :
« enclouage à foyer fermé »Clou tibial
Clou fémoral
La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité
médullaire toujours rétrécie au tiers moyen
Installation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie
Alésage Introduction du clou
L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire
• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments
• Introduction des alésoires de calibres croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales
Clous pour le fémur
Clou verrouillé
Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments
Clou fémoral verrouillé
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »
Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments
Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation
Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation
Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation
Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé
Photo J. Chouteau
Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur
Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou
Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur
Cal vicieux dans les 3 plans
Cal vicieux et arthrose en varus : Double ostéotomie
Installation pour enclouage du tibia
• Table orthopédique• Traction longitudinale• Broche trans-calcanéenne ou
étrier de Cunéo• Genou fléchi• Contrôle radioscopique de la
réduction
Enclouage à foyer fermé du tibia
Installation pour enclouage du tibia
• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales
• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou
Clou pour tibia
Courbure adaptée Clou creux
L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des diaphyses permet de réduire tous les déplacements sauf un, lequel ?
Comment pallier cet inconvénient ?
- Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante)
- La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales
Enclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis
Indiquez quels sont les avantages apportés par la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour une
fracture du fémur au tiers moyen :
• Pas de dépériostage des fragments
• Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire
• Risque d’infection réduit
• Mobilisation précoce des articulations
• Appui précoce
• Bonne qualité du cal obtenu
• Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)
Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage
Préservation de l’hématome
Pas de dépériostage
Cal volumineux
Photo J. Chouteau
Clou de tibia
Verrouillage proximal Verrouillage distal
Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Clou pour humérus
Point d’entrée
• par en haut par le trochiter ou • par en bas par la fossette
olécranienne
• Verrouillage possible
Correction d’un cal vicieux du fémur
Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé
• Dans ces conditions le clou peut casser
• Une greffe s’impose avant que cela ne se produise
Enclouage particulier : l’enclouage élastique
Clous élastiques utilisés chez l’adolescent
Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses
Principes du vissage de l’AO
Manuel AO
Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire
Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia
Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux
Vis corticales vis spongieuses
Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés
Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier
La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)
Manuel AO
Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée
Plaque sur la corticale externe ou interne
Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur
Fractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet
Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Traction d’attente et ostéosynthèse différée
Fractures comminutives
Fractures comminutives : pontage par plaques
Fractures comminutives : pontage par plaques
Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Manuel AO
Photo J. Chouteau
Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Plaques tiers de tube
Plaque et vis pour les fractures épiphysaires
Ostéosyntheses des petits os par mini-plaques
Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle
Indiquez quels sont les inconvénients de l'ostéosynthèse par plaque vissée, pour une fracture fermée de la jambe, au tiers moyen
1. Évacuation de l'hématome périfracturaire
2. Dépériostage des fragments
3. Risque toujours possible d'infection
4. Pas d'appui précoce possible (45 j)
5. Qualité souvent mauvaise du cal obtenu
6. Obligation de garder la plaque 18 mois
7. Risque de fracture itérative après l'ablation
Fractures itératives après ablation de matériel d’ostéosynthèse
Délai minimum pour l’ablation :
18 mois après la consolidation osseuse
Précautions systématiques :
Cannes, décharge partielle, appareillage protecteur parfois
Pb de reprise des activités, des sports etc..
Les propriétés mécaniques de l’os reviennent après plusieurs mois
Modifications des propriétés mécaniques de l’os par une ostéosynthèse rigide
Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression
Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe
Manuel AO
Exemple d’ostéosynthèse mixte : clou verrouillé pour le tibia
et plaque pour le péroné
Pseudarthroses sur plaques
Visserie métallique Visserie résorbable
Ostéosynthèses par vis
Ostéosynthèses par vis simples
Ostéosynthèses par vis simples
Ostéosynthèses par vis simples
Vis creuses guidées sur broches percutanées
Ostéosynthèse du col fémoral
Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression
Ostéosynthèse du col fémoral
Traitement des fractures trochantériennes
Clou Gamma
Les broches métalliques sont aussi un bon moyen d’ostéosynthèse
Fractures de l’enfant
Fractures apophysaires
Fractures articulaires
Le procédé du « Hauban » dans les fractures de la rotule
Fracture du tibia :clou centro-médullaire
Fracture du péroné : plaque
Fracture de la malléole interne : 2 vis Photo J. Chouteau
Traitement de plusieurs fractures associées
Exemple des fractures de plus en plus fréquentes survenant
au voisinage des prothèses de hanches et de genoux chez
les sujets âgés
Le fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties molles
Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov
Les fixateurs externes
Photo J. Chouteau
Fixateurs externes
Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches
Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire
Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
Photo J. Chouteau
Fixateur d’Hoffman
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les broches sont difficiles à placer dans une épiphyse
Fixateur de Sheffield
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les broches sont difficiles à placer dans une épiphyse
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et mise en place d’un fixateur.
Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors
En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Fractures articulaires
Fractures articulaires
Fracture-enfoncement du plateau tibial externe : relèvement + greffe
Fractures articulaires
Fracture-séparation du plateau tibial
Fractures articulaires
Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux
Photo J. Chouteau
Fixateur avec combinaison de grosses broches dans le tibia et de fines broches dans la cheville ou le pied
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Exemple de fixateur externe particulier utilisé pour rapprocher les deux hémi-bassins après une disjonction pubienne et sacro-iliaque (voir chapitre fract du bassin)
Séquelles des fracturestraitement des inégalités de
longueur des membres
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Résection-raccourcissement du fémur long et allongement du fémur court avec l’os réséqué puis enclouage des 2 fémurs
Traitement chirurgical des inégalités des membres:
Allongement du tibia
Allongement progressif par fixateur externe en
cadre
Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et remplacement du fixateur par
une plaque
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Allongement du fémur
Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et remplacement du fixateur par une plaque
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Allongement progressif par le fixateur d’ilizarov
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Allongement progressif par le clou télescopique de Grammont
Clou verrouillé aux 2 extrémités avec un dispositif interne au clou permettant un allongement de mm en mm
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Chez l’enfant, on peut freiner la croissance en bloquant le cartilage de conjugaison par des agrafes
Raccourcissement d’un membre long par freinage du cartilage de croissance avec
des agrafes des 2 côtés
Principe du freinage de la croissance par des agrafes pour corriger une déviation
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Chez l’enfant, on peut freiner la croissance en détruisant le cartilage de conjugaison par curetage par voie percutanée
Attention il s’agit d’un geste définitif : importance de la planification
Tables de croissance résiduelle par segment Age Osseux pour la chirurgie
Cas clinique
Etudiant 24 ansAccident de ScooterFracture tibia gauchePerte de substance osseuseOuverte Stade 3 Pied vascularisé, sensible
C Falaise
Vu après 8 jours avec un fixateur externe
Les fragments osseux ont été enlevés C Falaise
C Falaise
Parage osseuxChangement de FE
C Falaise
Lambeau para-scapulaire
C Falaise
C Falaise
Greffe osseuse 2 mois plus tard
C Falaise
GreffeJ+10 Mois
Ablation FE 12 mois
C Falaise
Cas clinique
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.
Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?
Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?
Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
Q 4 : CAT devant cette complication
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.
Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?
Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?
Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
Q 4 : CAT devant cette complication
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.
Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?
Réponse:
Hospitalisation
Voie veineuse
Antalgiques
Vérification VAT
Désinfection de la plaie et suture
Immobilisation de la jambe dans une gouttière provisoire
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences 1 heure après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.
Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?
1/ On peut envisager un traitement orthopédique avec réduction du petit déplacement et la confection d’un plâtre cruro pédieux ouvert et TT AC
2/ On peut envisager une ostéosynthèse par clou centro-médullaire à foyer fermé en urgence puisque la plaie est minime, superficielle, et qu’elle ne concerne pas le foyer de fracture étant située à distance de l’os sur le mollet. Dans ce cas elle sera nettoyée et suturée dans le même temps.
3/ On peut préférer faire cet enclouage après quelques jours d’attente pour ne pas risquer de surinfecter la fracture
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.
Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
Thrombo phlébite surale dans les 2 cas
Se méfier d’un déplacement sous plâtre si l’on a fait le tt orthopédique
Se méfier d’un syndrome des loges possible dans les 2 cas
(après l’enclouage ou si le plâtre est trop serré)
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.
Q 4 : CAT devant cette complication
Radio pour vérifier un déplacement et reprise de la réduction ou enclouage
Prise des pressions intra-tissulaires pour confirmer un syndrome des loges : aponévrotomie large en urgence
Traiter la thrombose si elle est confirmée par echodoppler ou phlébographie :
Décubitus strict
Tt par héparine (HBPM) à doses curatives
Surveillance