Post on 12-Jan-2016
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THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES
ET ACQUISES
Pr Ag GUERMAZI Sami
Laboratoire d’Hématologie
Hôpital Charles Nicolle, Tunis
Qu’est ce que la thrombophilie ?
• Anomalie(s) biologique(s) thromboses
• TV récidivantes « idiopathiques »
• TV à caractère familial
• Maladies thrombosantes: -LED, -Behçet, -K…
Facteurs de risque de thrombose veineuse
• Age: 45 ans, 60 ans…• Origine géographique • Chirurgie: orthopédie, …• Immobilisation; plâtre,alitement,…• Néoplasies: K, SMP• Behçet, LED• ATCD personnels/familiaux de TV• Chez la femme :
– Grossesse, post-partum, – Hyperstimulation ovarienne sévère– Pilule, THS ménopause
• Anomalies biologiques thrombogènes
FACTEURS DE RISQUE THROMBOTIQUE
Génétique
Environnement
Facteurs précipitants
Facteurs de risque biologique
Normaux Sujets avec TV• Déficit en AT 0.02% 1%–3%• Déficit en PC 0.2–0.4% 3%–5%• Déficit en PS 0.03–0.13% 1%–5%
• Factor V Leiden 1%–15% 10%–50%• Factor IIG20210A 2%–5% 6%–18%• Hyperhomocysteinemia ~ 5% ~ 10%• FVIII élevé 11% 25%• F IX élevé 3% 7.5%• F XI élévé 10% 19%
( Franco Hum genet 2001)
Risque Relatif de thromboses
ATIII 50 PC 6.5 PS 2
V Leiden HTZ 3.8 G20210A du II 2,8 HyperHMCys: 2
VIII 2.7
POURQUOI CE BILAN ?
• Risque de récidive
• Durée du traitement AC
• Sujets asymptomatiques
INDICATIONS (I)
• Sujet jeune: <45 ans
• Thrombose spontanée
• Thromboses veineuses récidivantes
• Siège insolite: mbre sup, mésenterique…
• Thrombophilie familiale
• Avortements à répétition
• Pilule: discutable
INDICATIONS (II)
• Thrombose artérielle:
-sujet < 50 ans
-pas d’athérosclérose
-récidive sous traitement antithrombotique
-ATCD familiaux de TV
Résistance à l’héparine: déficit AT
Nécrose cutanée S/AVK: déficit PC PS
QUAND ?
• A l’admission: pas de traitement AC
-syndrome inflammatoire: PS
-prise en charge, pas d’AVK
• L’idéal: 3 mois après l’accident T-E
• Sous traitement AC: Pb des interférences
QUEL BILAN ?
Tests courants
• NFS –plaquettes
Polyglobulie, thrombocytose
dépistage TIH (J0)• TP, TCA: -déficit XII:
-dysFg
-LA,
-atteinte hépatique
HIERARCHIE DES EXAMENS
• Première intention
-AT, PC, PS
-RPCA + V Leiden,
-G20210A du II
-ACC + IgG AAP
• Deuxième intention
-IgM AAP, antibeta2 GP1
-Homocystéine
-VIII
-Fibrinolyse
DOSAGE DE L’AT
• Avant héparinothérapie ou sous AVK
• En urgence si récidive sous héparine
• Méthode: activité + Ag
• VN: 80 à 120 %
• Déficits congénitaux: 50%
• Contrôles+++, enquête familiale+++
Variations du taux d’ATIII
• Insuffisance hépatique, CIVD
• Oestroprogestatifs
• Grossesse
• Héparine (HNF>HBPM)
• Syndrome néphrotique
• L asparaginase
DOSAGE PC et PS
• En dehors des AVK+++• PC: dosage activité +++• PS: PS libre + activité ?
• Déficits congénitaux:
-40à 70%: HTZ
-très basse: HMZ, composites
Contrôles+++, enquête familiale+++
Variations des taux de PC et PS
PC PS Diminution
- Atteinte hépatique, CIVD
- Syndrome néphrotique
-AVK, hypoVit K
-nouveau né
-L aspa
Augmentation
-Grossesse
-Oestroprogestatifs
-Syndrôme inflammatoire
• Diminution
-atteinte hépatique, AVK
-grossesse
-oestroprogestatifs
-HIV, lupus, drépano, diabète
-syndrôme inflammatoire
-nouveau né
• Augmentation
RPCA -FV LEIDEN
• RPCA: méthode de coagulation, série+++
• FV Leiden: BM, 95% des RPCA,
distinction HTZ et HMZ
• Pas d’influence du traitement AC
• Fréquence chez les normaux: 10%
Mutation G20210A DU II
• Biologie moléculaire
• Le dosage du facteur II: non validé
• Thromboses veineuses et artérielles
ACC-AAP
ACC lupique:
dépistage: TCA, TTD, TK,…
épreuve M+T
confirmation
problème de l’héparine+++ Méthode immunologique: aCL, AAP ++
anti-béta2GP1
Autres facteurs
• Facteur VIII: associer CRP, Fg, controler++
• Facteur IX et XI
• Facteur XII
• Exploration de la fibrinolyse: coûteuse
tPA, PAI, PLG
Que signifient les anomalies détectées?
• Dosages versus biologie moléculaire
• Cause ou coincidence ? -déficit en AT
-FV Leiden
• Conséquence ? -Inflammation: VIII
-Hypofibrinolyse
Associations
• Fréquentes: Risque modéré ?FV Leiden- FII G20210A
FV Leiden + AT, PC, ou PS
LA + RPCA
VIII + autre
• Rares: Risque élevé ?Déficit en AT + PC
Déficit en PC + PS
Enquête familiale
• Aspects positifs-confirmer caractère héréditaire
-détecter sujets asymptomatiques
-prophylaxie
-thrombogénicité dans la famille
• Aspects négatifs-impact psychologique
-répercussion sociale
-coût et rendement
Que faire de ce bilan?
• Durée du traitement AC
• Certificat médical renouvelable
• Actualisation du bilan
• Prophylaxie: situation à risque (pilule grossesse, chirurgie, immobilisation…)
CONCLUSION
Thrombose: multifactorielle
Associations d’anomalies possibles: VLeiden+G20210A
Evaluation du risque de récidive: enquête clinique et biologique + ATCD familiaux
Attitude thérapeutique: risque de récidive (EP++) et risques liés au traitement