Post on 18-Feb-2022
Placedestraitementsablatifs
• traitementsphysiques(RF)>traitementschimiques
-plusgrandereproductibilité
-idéalementmargedesécurité>ou=1cmseuleà
mêmedegarantirrégulièrementuneréponse
complètesurlelongterme
-SerorOandall.Histopathologiccomparisonofmonopolarversusno-touchmultipolarradiofrequency
ablationtotreathepatocellularcarcinomawithinMilancriteria.JVascIntervRadiol2014
-LivraghiTSustainedcompleteresponseandcomplicationsratesafterradiofrequencyablationofveryearly
hepatocellularcarcinomaincirrhosis:Isresectionstillthetreatmentofchoice?Hepatology2008
indicationsvalidées:retenirlechiffre3
<=3cmetmoinsde3lésions
l
CHC critères de Milan attente de greffe patients non opérables
METASTASES HEPATIQUES
hépatectomie (traitement
combiné)
Indicationsvalidées
ConsultationpréinterventionnelleConsultationanesthésie
OncologueChirurgienRadiologueHépatologueRadiothérapeute
Thermoablations
CENTRIFUGE• Radiofréquencemonopolaire• Micro-ondes• Cryo-ablation
CENTRIPETE• Radiofréquencemultipolaire• Electroporationirreversible
Radiofréquencemonopolaire
• Principeremonteàd’Arsonval(1891)• Introduitdepuislesannées90• Aiguilleplacéedanslatumeurparvoiepercutanée.• Reliéeàungénérateurdecourantalternatif300et500kHz• courantalternatifagitationioniquechaleur.• température(60°)coagulationprotéique• Nécrosestopdelaconduction
T>60°Cmortcellulaire
Sansinjection:hypodenserarementhyperdenseAvecinjection:pasderéhaussementmeilleuredétectionphaseportale
ARTERIELPORTAL
SANSINJECTION
Limitationtechniqueproximitédesvaisseaux
Risquedenepasdétruiredescellulestumoralesaucontactdesvaisseauxvaisseaux>4mm«heatsinkeffect»
Elias D. Ann Surg Oncol 2004
Tauxd‘échecsparrapportauxvaisseaux
Microondes
- Décriten1986parTabuse(Japon),applicationsaufoie1990
• 900Mhzà2450Mhz
• EnergiecinétiqueH2OEnergiethermique
• plusieursavantagesthéoriques:
• Plusgros(zoneablation)
• Pluschaud160à180°
• Plusviteenviron10mn
• Heatsinkeffectplusmodéré
5 cm
RFmultipolaire
1à6électrodesbipolairerefroidiesactiveesparpairesCoupled‘électrodesEnergiecentripèteAblationnotouch
• zonespluslarges(5cm)enuneseuleséance
• Pasdepénétrationintratumoraleapprochedessous-capsulairesplussécuritaire
SerorO,andallN.Histopathologiccomparisonofmonopolarversusno-touchmultipolarradiofrequencyablationtotreathepatocellularcarcinomawithinMilancriteria.2014;
RFmultipolaire• 6électrodes• 33’d’application
Electroporationirreversible• Thomson2011• Applicationdepulsesélectriquesdehautvoltage100à200
voltstrèsbrefs• Altérationdelaperméabilitémembranaire• Aptosecellulaire• Anesthésiegénéraleetcurarisation• Applicationdeplusieursaiguilles• respectdesstructuresvasculairesetbiliaires
Localisationdifficile
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CHCtraitéparhépatectomiedroite,RFenoctobre2013RécidivedansleIV
Tempsartériel TempsartérielTempsportal
Contre-indications• propresàlaponctionhépatiquecoagulopathiessévères,ascite,..• propresàlaRFlimitesproximité<1cmdelaconvergenceoudelavoiebiliaireprincipale• relatives:Pace-makers(CImonopolaire)• précautions:anastomosebiliodigestiveRisque50%abcèssphinctérotomieendoscopique
RésultatsTauxablationcomplètedelaRF:de58 % à 98%
(StangA.EurJCancer2009;45:1748-56)
2.5-3 cm
= 80/90 % = 60/70 % ≤ 50 %
4/5 cm
DebaereT.Radiology2008
RésultatsOS1anChirurgie=RFOS3-5ansChirurgie>RF11meta-analysis
RFversusresectionforearlystageHCCMilancriteriametaanalysisDuanWJSurgOncol2013
RadiofrequencyablationversusresectionforBarcelonacliniclivercancerveryearly/earlystagehepatocellularcarcinoma:asystematicreview2016Zhen-XinHe
Réponsecomplète>90%OSà5ansRésection=RFCHC<2cmDSF5ansRésection>RF
Résultats
Résultats
Size of the colorectal mets ≤ 3cm 3-5 cm > 5cm 237 mets in 100 patients n=135/143 n=62/77 n=10/17
Complete treatment at 29 months 94.4% 80.5% 58.8% Van Tilborg. Br J Radiol 2010.
TAILLEFACTEURPREDICTIF
Gravante J Gastrointest Surg 2011
RFA Hepatic resection
OS 5 years 31.5% 51.3% p < 0.001
DFS 5 years 35.9% 68.5% p < 0.001
MétastasesColorectales
Radiofréquencevs.Resection?
RFpercutanée:4.6%vsChirurgie:17-37%(morbidité)
RFpercutanée:0-0.5%vsChirurgie:0-6.6%(mortalité)
FlandersVl,JVIR2010
RFmoinsinvasive
• Préservationparenchymateuse
• Possibilitédetraitementsrépétés
• Meilleuremorbiditéetmortalitéparrapportàrésection
CHCde2cmnodulessatellitessur10mmautourdelatumeur(10%)envahissementvasculairemicroscopiquedesvxportes(25%)(Kojiro.LiverTranspl2004)
Facteursderisquettincomplet
• RF+CEL
Traitelesmicronodulessatellites
• CEL+RF
aidepourguidageetaugmentelataillededestruction
Augmenterlatailledel’ablation
KangJVIR2009
• 189 patients CHC < 7 cm • TACE –RF( n 94) OS 1 an : 92,6%,OS 2 ans : 66,6% ,OS 3 ans : 61,8% • RF seule ( n 95) OS 1 an : 85,3%,OS 2 ans : 59% ,OS 3 ans : 45,0% • TACE –RF DFS 79.4%, 60.6%, 54.8% • RF seule DFS 66.7%, 44.2%, 38.9%,
Zhen–WeiPengoncology2013
Comparisonofno-touchmulti-bipolarvs.monopolarradiofrequencyablationfor
smallHCC
Seror2017
Augmenterlatailledel’ablationpourobteniruntraitementcomplet
• 362patientsHCC<5cm1DCRFMPet7,2%complicationspour2groupes
• Tauxéchecs1an,3ans,5ans:13.3%,31%36.7%MonoRFAvs0.02%,7.9%,9.2%
MultiRFA
• 5ansOS37.2%MonoRFA<46.4%multiRFA(p = 0.378)
72ansdiabèteIDCHCmoyennementdifférenciésurfoie
stéatosique
34x42mm25x26mm
Janvier201721août2015
Juin2015
33x37mm
15X27mm
24X37mm
40X51mm
10x22mm
Indications
Pour un CHC : se reporter au critères de Barcelone
RFMOIRE
TACE
RF+/TACERFmultipolaireMOIRE
RF+TACERFmultipolaireMO+TACETACE
RFMO
Seror2015
enpremièreintention
CHC<=3cm,<3lésions
l
Traitementspercutanés
CHC<=3cm,<3lésions<5cmAvantTHsidélaiattenteEntraitementdesauvetagesirécidive
Evaluationparimagerie
• Imagerieencoupes+++(TDMouIRM+++avecinjectionmultiphasique)
• intérêtmajeurdessériesensoustraction
-
SansinjectionhyposignalT2,hypersignalT1,dynamiqueszoneavasculaire
Artériel Portal tardif
T1 DiffusionT2
M12
M12
M24
hépatitechroniqueàvirusBtraité depuis 2004 par antivlraux, avec absence de réplication virale segmentVIInodulede36x30mm
M1
M 3 M6
Conclusion
• Diversitédesthermoablations:indicationsélargies
• Améliorationdesmoyensdeguidage:précision
• Priseenchargestructuréemultidisciplinaire
• Faiblemorbidité,courtehospitalisation:coût-
• Importancedel’imageriedesuivi