THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES DE LA TROISIÈME VAGUE

DES THÉRAPIES À LA MODEDES THÉRAPIES MODE DE VIE

• Manon Quesnel B.s.c de Université de Montréal• Line Roy M.s.c de Université de Montréal

sollicitent votre attention bienveillante. Merci à l’hôpital Sacré-Coeur de Montréal pour la participation financière.

PLAN DE LA PRÉSENTATION

• HISTORIQUE• THÉORIES• THÉORICIENS• CLIENTÈLE-CIBLE• VALIDITÉ• APPLICATION CLINIQUE• IMPRESSIONS DES CLINICIENNES

PREMIÈRE VAGUE

PREMIÈRE VAGUE

• Entre les années 1950 et 1980 • Les thérapies béhaviorales sont issues de

théories de l’apprentissage• Le conditionnement répondant de WASTON

1924• Le conditionnement opérant de SKINNER

1938

• L

SELON SKINNER

• Est l’instigateur du béhaviorisme radical• Le comportement est controlé par ses

conséquences• Les comportements désirés sont renforcés

par des artifices, des privilèges: jetons,cigarettes, sorties…..

• Surtout utile dans les milieux éducatifs et institutionnels;

SUITE SKINNER

• Plus utile auprès de clientèle atteinte de déficience , autisme,schizoprènie sévère

• Les limites de cette approche en clinique est qu`il ne s’agit pas de psychothérapie “ par la parole”

• Applications limités=institutions• Non applicable avec les clientèle de la

psychiatrie générale.

WATSON

Fondateur d’un béhaviorisme méthodologique ces travaux ont donné lieu à la désensibilisation systématique de Wolpe(1958,1975) .

Technique vise la modification des comporte- ment.L’individu apprend par associations. Essentielle dans le tx des phobies diverses,et l’anxiété.

• Des chercheurs et des “modificateurs de comportement” comme Lazarus ,Rachman ,Eysenck et Shapiro sont des figures significatives du courant plus méthodologique

• Tous regroupés sous l’appelation thérapies béhaviorales .

• Critiques grandissantes:Accorder plus d’importance aux aspects mentaux de l’individu.

DEUXIÈME VAGUE

LA RÉVOLUTION COGNITIVE

• ALBERT ELLIS 1962• AARON BECK 1964• SONT LES PÈRES DES THÉRAPIES COGNITIVO-

COMPORTEMENTALES.• MÉLANGE HARMONIEUX DE LA THÉRAPIE

ÉMOTIVO-RATIONELLE.• ET DE LA THÉRAPIES COGNITIVE SANS PERDRE

LES ACQUIS DU BÉHAVIORISME• Naissance en 1970 T.CC.

BASES THÉORIQUES

• Le client est à observer les événements /émotions /pensées / de comprendre les biais cognitifs . Les pensées dysfonctionnelles ,les croyances irréalistes, afin d’atténuer les réponses émotionnelles

trop intenses et de réduire les comportements problématiques.

T.C.C.

• Les grilles d’auto-observations.• L’analyse des pensées automatiques.• Le questionnement socratique.• Les tableaux d’expériences comportementales.• L’activation comportementale .• Les échelles de mesure de la dépression deBECK.• Les échelles de mesure de l’anxiété de BECK.

• L’exposition systématique in vivo,aide le client à se confronter à ses craintes en diminuant progressivement

ses comportements d’évitement..De nombreux guides de pratique indiquent étapes par étapes, la démarche thérapeutique.

T.C.C.

• La restructuration cognitive vise à modifier le dialogue intérieur et permet de prendre conscience des schémas dysfonctionnels.

• Les thérapeutes sont des “coach” qui enseignent des moyens différents de percevoir les événements ou de modifier les comportements.

• Avec des outils pratiques :l’analyse des coûts –bénifices, vérification de la preuve, technique de la flèche

ascendante, réattribution/tarte des blâmes et plus,,,,,,,,

CHERCHEURS ET CLINICIENSouvrent la voie à l’ intégration

RAY HODSON et STANLEY RACHMAN en se basant sur les travaux de LANG(1963,1968,1970)ont développé une théorie de l’approche des trois systèmes;ComportementauxCognitifs-affectifsPhysiologiques.Ce qui est très vrai dans le traitement des maladies affectives.Rachman1996

CLIENTÈLE - CIBLE

• En thérapie individuelle ou de groupe.• Dépression unipolaire ou bipolaire.• Avec les psychotiques.• Dans la majorité des troubles

anxieux;Tag,Ps ,Toc .et les phobies, ESPT.• Avec les troubles alimentaires.

VALIDITÉ

• LA T.C.C.est la thérapie qui bénificie duplus d’appui empirique (Roth etFonagy 2005)

• La T.C.C. est efficace pour diminuer l’intensité des symptômes associés aux troubles psychotiques (Morrison2002)

• Lecomte et Leclerc en2004 ont reçu une subvention des instituts de recherche en santé, pour une T.C.C des premiers épisodes.

LE PRINCIPAL PROBLÈME AVEC LA T.C.C L’ ACCESSIBILITÉ

• Dans LE CLINICIEN nov/déc/2009 : Savard ,Bugeaud,Dao,Turcotte,tous psychiatres au HSC notent que si la T.C.C. n’est pas offertes soient le traitement pharmacologique devra probablement être prolongés ou la médication augmentée.

VALIDITÉ

• INSTITUT DE SANTÉ PUBLIC DU QUÉBEC OFFRENT AVEC L’ÉQUIPE DE HÉLÈNE BROUILLET (2008-2009):DES FORMATIONS AUX CLINICIENS EN PREMIÈRE LIGNE DES GUIDES DES MEILLEURS PRATIQUES.

• PROJET CIBLE-QUALITÉ• QUALAXIA.ORG

CRITIQUE DE LA 2ieme vague

• Plusieurs la trouve beaucoup trop RATIONELLE.• Les cibles sont la diminution des symptômes sans se soucier

de leurs fonctions .• L’étude du processus de la pensée n’a pas fait l’objet d’une

analyse rigoureuse en recherche .• Voir Hayes et al,1999 • Hayes,Luoma,Bond,Masuda et Lillis,2006 remettent en

questions des prémisses de base.• Trop mécaniste ,la T.C.C ne tient pas suffisament compte du

contexte,intégration des expériences intimes.

TROISIÈME VAGUE

VIGNETTE CLINIQUE

• R.M. • HOMME DE 60 ANS • POLICIER• ARRÊT DE TRAVAIL DEPUIS 6ANS ,BLESSÉ• AU TRAVAIL DANS L’EXERCICE DE SES

FONCTIONS ET PAR SES DIFFICULTÉS À ÊTRE EN RELATION AVEC AUTRUI

• DÉPRESSION ,DÉSILLUSION,SYNDROME DOULOUREUX,TAG SÉVÈRE,ISOLÉ.

TRAITEMENT ACTUEL

• RENCONTRE INDIVIDUELLE PLUS DE 20• TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE EN

ACCORD AVEC LES RECOMMENDATIONS DU CANMAT

• PSYCHIATRE PRÉSENT ET ATTENTIF • BONNE ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE• MOTIVÉ,FAIT LES LECTURES SUGGÉRÉES AINSI

QUE LES EXPOSITIONS PLANIFIÉES.

ET LE DOUTE S’INSTALLE

• JE NE SUIS PAS DOUÉE.• EST-CE LA BONNE APPROCHE ??• La TCC est parfois trop rationnelle.• La théorie de Bandura :certains clients refusent

de suivre les directives de crainte de leurs capacités à les appliquer correctement(1976).

• L’impuissance apprise voir les travaux de Seligman (1975).

QUESTION MAJEURE

• EST- CE-QUE CE CLIENT CROIT AVOIR LE CONTRÔLE DE SA VIE OU CROIT IL QUE LA GUÉRISON =LE MIEUX –ÊTRE OU EST-CE L’EFFET DU HASARD ,DE LA CHANCE ,DU DESTIN ,OU DE CROYANCES EN UN CONTRÔLE EXTERNE VERSUS CROIT IL QU’IL EST LA CONSÉQUENCE DE SA PROPRE ACTIVITÉ.????

• CROYANCES EN UN CONTRÔLE INTERNE????.

• Pouvons- nous intervenir différemment avec la souffrance?

LA SAISON DES CONGRÈS

• Frédérick Dionne et Marie-Claude Blais nous ont fait la démonstration que l’activation comportementale et l’ACT ont plus de plus de “pouvoir” puisque ses plus récentes thérapies ciblent le coeur des personnes souffrantes.

• 25 mai 2013 à L’ACTCC

ET J’APPRENDS ENCORE………….

• Faire et faire faire des expériences de VIE:• VIVRE• INTÉGRALEMENT • L’EXPÉRIENCE• Sortir de l’intellectualisation,de la parole et

ses pièges pour revenir à la relation,pour revenir à l’action engagée,et être dans le moment présent.

POUR CE CLIENT-PATIENT

• Remplacer l’estime de soi par la compassion pour soi comme le définit la psychologue Kristin Neff 2003.

• Apprivoiser la souffrance;le vivre avec ,ne jamais JAMAIS JAMAIS L’ABORDER EN NOMMANT L’ACCEPTATION.

• Remplacer ses MAIS par des ET.• Utiliser plus de métaphores et relire les techniques

des livres/cf.bibliographie• Connaitre les hameçons de la souffrance.

LA PRATIQUE DE LA TROISIÈME VAGUE

• Favorisent l’acceptation• Créent une distanciation par rapport aux

pensées• Utilisent la pleine conscience• Augmentent le contact avec le moment

présent• Intègrent le corps en psychothérapie• Mettent l’accent sur la relation thérapeutique

TROISIÈME VAGUE Modèles basés sur l’acceptation:

• Thérapie de l’acceptation et de l’engagement (Hayes, 1999,2004,Eifert,2005)

• Thérapie cognitive basée sur la méditation(Segal 2004)

• Thérapie comportementale basée sur l’acceptation du TAG (Roemer,2004 ,2005)

• Thérapie dialectique-comportementale(Linehan,1993)

TROISIÈME VAGUE suite

Thérapie de couple comportementale intégrative( Jacobson,1996)

Prévention de la rechute basée sur la méditation(Marlatt,2005)

Psychothérapie fonctionnelle analytique (Kohlenberg,1991,2004)

THÉRAPIE COGNITIVE BASÉE SUR LA MÉDITATION(SEGAL,WILLIAMS ET TEASDALE,2002)

BUT;diminuer les rechutes dépressives. Dépressions majeures récurrente

Suicides(Williams)Bipolaire(Palmer)

VALIDITÉ MBCT (TEASDALE,2000)

• Étude controlée multicentrique• TCBMvs traitement de routine• n=145 (63vs69)• f/u=60 semaines • 8 sessions de 2h,12clients/groupe• Clients avec 3 épisodes ou plus TCMB diminue

le taux de rechute de moitié:66%vs37%

PLEINE CONSCIENCE Le principal objectif est d’enseigner aux

personnes un mode actif d’auto-soins.Un traitement de la souffrance de plusieurs

troubles du DSM-IV.Nous invitons les personnes à s’engager avec

curiosité dans la méditation sans croire à un soulagement,ni à guérir,ni à relaxer.

Thérapie de groupe et pratique individuelle ; p.r.n.

Les groupes à BOIS de BOULOGNE sont depuis 2003Groupe de 8 à 12 personnes.1 fois par semaine de 120 minutes qui

s’engagent comme leurs thérapeutes à pratiquer.

6 jours par semaine.45 minutes par jour.8 semaines.

COMMENTChaque groupe débute par une méditation et

se termine par une méditation.Une expérience de méditations en

mangeant /bougeant/marchant ou en contemplant sont expérimentés en groupe.

Contes et poèmesL’écoute des sons et du silence est

apprivoisées

QUOINous aimons la définition de Kabat-Zinn 1990

qui s’en servit pour sa clinique de réduction du stress par la méditation Massachussetts USA

Où tu vas, tu es

Des questionnaires pré et post groupe sont remis et corrigésBeck dépressionBeck anxiétéQIPS inquiétudeEII inquiétude/incertitudeDAS attitudes dysfonctionnellesRéponse à la dépression

commentChaque participant méditant reçoit

gratuitement:Un guide écritQuatre disques compacts de méditation:

1 CD Scan corporel 1 CD de méditation assise 2 CD de yoga

QUI Actuellement les ateliers de TCC basée sur la

méditation sont offerts par Dr Thanh-Lan Ngô & Manon Quesnel, inf.

Par le passé une équipe de 3 psychiatres animaient le groupe : Dr Larouche, Dr Gauthier, Dr Ngô

COMMENT

• « Être pleinement conscient » veut dire: porter une attention spéciale:

• INTENTIONNELLEMENT,•AU MOMENT PRÉSENT,•ET SANS JUGEMENT.

Jon Kabat-Zinn.

COMMENTUn journal d’auto-observations soutient la

pratique.Les commentaires des méditants sont

attendus et partagés en groupe.

COMMENTAinsi la personne est amenée à ÊTRE plutôt

qu’à FAIRE ou réagir.Elle est le témoin privilégié de son moment

présent, autrefois consacré par le fameux: ICI MAINTENANT.

COMMENTPenséesÉmotionsSensations corporellesDistractions sont observés SANS JUGEMENT

et dans L’ACCEPTATION.

COMMENTLa pleine conscience cherche à se

familiariser avec les sensations corporelles même désagréables qui peuvent avoir comme bienfait d’unir LE CORPS / ESPRIT.

Dans cette optique:sont pratiqués Yoga,étirements,marche lente.Scan corporel=balayage corporel

Segal&al 2002

COMMENTLes pensées sont vus comme des pensées:

des événements mentaux qui vont et viennentQui sont transitoires.On peut choisir de;Réagir ou non aux penséesLes délaisser ,acceuillir,Se féliciter de s’en être aperçu et reprendre avec attention les respirations.

COMMENT• Le focus est mis intentionnellement sur la

respiration, le moment présent.• Germer C 2006 dans Why meditate?

Meditation in psychotherapy, Boston

• Nous rappelle de rester tranquille• De laisser tranquilles les pensées et les

émotions qui agitent l’esprit.Sanskrit

COMMENT

IL FAUT QUE LA THÉORIE SOIT MISE EN PRATIQUE

COMMENTDans la MBCT de la dépression le but:

Diminuer les ruminations incessantesDans la MBCT du trouble bipolaire ont ajoute

de ralentir, de moins faire, d’être en non-action d’être avec sa respiration/de faire des pauses

COMMENT• Dans l’approche dialectique comportementale

des troubles de la personnalité de Martha Linehan (1993) la pleine conscience favorise une approche sans jugement avec plus de compassion.

• L’écoute des cinq sens permet (odorat, vision, ouïe, toucher, goûter) de distraire et d’apaiser la réactivité.

• Elle diminue l’impulsivité, améliore la sobriété en enseignant la tolérance à la détresse.

VIVRE L’EXPÉRIENCE

ET SI ON TENTE ICI DE MÉDITER

BibliographieRevue Québécoise de psychologie; la

troisième génération de thérapie comportementale et cognitive, sous la direction de Frédérick Dionne volume 31 numéro 3, 2010.

La thérapie d’ acceptation et d’engagement; guide clinique, Benjamin Schoendorff, Jana Grand, Marie-France Bolduc de boeck 1ere édition 2011.

La théorie cognitivo-comportementale; théorie et pratique, Louis Chaloult et coll. Thanh Lan Ngo, Jean Goulet et Pierre Cousineau. Gaétan Morin éditeur

Suite BibliographieMéditer 108 leçons de pleine conscience, Jon

Kabat-Zinn éditions les arènes, 2010.Le piège du bonheur, Russ Harris, les

Éditions de l’Homme, 2009Méditer pour ne plus déprimer; la pleine

conscience, une méthode pour vivre mieux. Mark Williams, John Teasdale, Zindel Segal, Jon Kabat- Zinn. Collection Odile Jacob, 2009.

Méditer jour après jour. Christophe André, collections l’iconoclaste 2011.