Pr Pierre Mordant

Service de chirurgie vasculaire, thoracique

et de transplantation pulmonaire du Pr Castier

Hôpital Bichat

TECHNIQUES D’EXPLORATION

THORACO-PULMONAIRES

ANATOMIE (1)

2 POUMONS5 Lobes : 3 droits, 2 gauches

Scissures, orientation des lobes

Parenchyme pulmonaire

PLEVRESPariétale – Viscérale

Espace virtuel

Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique

ANATOMIE (2)

ARBRE TRACHEO-

BRONCHIQUE

Carène

BSG

LSG

LIG

BSD

LSD

Tronc Intermédiaire

LM

LID

Eperons lobaires

ANATOMIE (3)

MEDIASTINSituation anatomique

Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière

Crosse Aortique : repère de haut en bas

Masse médiastinale

Arbre Trachéo-bronchique Crosse Aorte

Carène

Masse médiastinale

Médiastin antéro-supérieur

Masse médiastinale

Kystes bronchogéniques sous carinaire

Médiastin moyen

la tonalité hydrique de la masse ne laisse pas planer le doute sur sa nature kystique

Kyste

bronchogénique

Masses régulières, arrondies, de contenu

liquidien au contact de l’arbre bronchique

Masse médiastinale

Masse médiastinale post, paravertébrale

Neurinome de la gouttière costovertébrale gauche

ANATOMIE (4)

DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE

GANGLIONS ou NŒUDS

LYMPHATIQUES

Intrapulmonaire

Hilaire

Médiastinal

-Paratrachéal gauhe

-Paratrachéal droit

- Intertrachéobronchique

EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?

° Parenchyme pulmonaire

° Bronche souche, lobaire,

segmentaire

° Liquide pleural et/ou Plèvre

°Adénopathie

° Elément anormal du médiastin

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Médical – Radiologique

Patient vigile

Chirurgicale

Anesthésie générale

Bloc opératoire

Asepsie rigoureuse

° Fibroscopie Bronchique

° Echo-endoscopie bronchique

° Ponction guidée sous-scanner

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

°Médiastinoscopie

° Thoracoscopie

° Thoracotomie

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Médical – Radiologique

Patient vigile

° Fibroscopie Bronchique

° Echo-endoscopie bronchique

° Ponction guidée sous-scanner

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)

Anesthésie Locale

Non stérile

Unité d’hospitalisation

Pneumologue +++

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)

Fibroscope

Vision lumière froide

Aspirateur - Irrigateur

Canal opérateur

Orientation de l’extrémité

Pince à Biopsie

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)

° Observation de l’arbre trachéo-

bronchique (corps étranger,

tumeur, sténose, sang ..)

° Prélèvements biopsiques

° Prélèvements microbiologiques

° Prélèvements cytologiques

° LBA

LBA

LBA

- Bloque le Fibroscope dans un

bronche segmentaire ou sous-

segmentaire

- 3 X 50 ml de sérum

physiologique

- Récupère le liquide

- Analyse biochimique,

cytologique, bactériologique,

virologique

ANALYSE CYTOLOGIQUE

Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur

Macrophages : 90 %

Lymphocytes : 10 +/- 5%

Neutrophiles : 1 à 3 %

Eosinophiles : < 1%

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)

ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)

Ponction à l’aiguille à l’aveugle (haut) des adénopathies au contact de la trachée ou sous guidage échographique (bas) par une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope (écho-endoscopie bronchique)

ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)

Intérêt

Ponction-biopsie ADP

Si échec,

technique plus invasive

Médiastinoscopie

Thoracoscopie

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)

Epanchement pleural gauche

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)

Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien

° Tumoral ?

° Infectieux ?

° Inflammatoire ?

Evacuation d’un épanchement pleural liquidien

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

°Analyse du liquide pleural

- Biochimique

- Bactériologique, virologique

- Cytologie

° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique

Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une

thoracoscopie

PONCTION guidée par SCANNER (1)

- Anesthésie locale

- Radiologie

- Examen anatomopathologique et bactériologique

PONCTION guidée par SCANNER (2)

Intérêt dans le diagnostic d’une opacité

pulmonaire inaccessible en fibroscopie

(périphérique)

° Tumorale

° Infectieuse (tuberculome, mycose,

nocardiose)

° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Chirurgicale

Anesthésie générale

Bloc opératoire

Asepsie rigoureuse

°Médiastinoscopie

° Thoracoscopie

° Thoracotomie

MEDIASTINOSCOPIE (1)

Intérêt pour le prélévement

- d’une adénopathie au niveau

paratrachéal, non accessible à

l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine

X, staging d’un KcBP)

- d’une masse médiastinale

MEDIASTINOSCOPIE (2)

Installation du patient

Anesthésie générale

Instruments

MEDIASTINOSCOPIE (3)

Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée

MEDIASTINOSCOPIE (4)

Adénopathies typiquement accessibles à la

médiastinoscopie

= paratrachéale droite (Loge de Baréty)

Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire

Intubation sélective

Sonde de Carlens

THORACOSCOPIE (1)

Anesthésie générale

3 orifices de trocardCaméra

Pinces endoscopiques

Colonne vidéo

THORACOSCOPIE (2)

Adénopathie fenêtre

aorto-pulmonaire

Biopsie Parenchyme

pulmonaire

Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur

médiastinale postérieure

THORACOTOMIE (1)

Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est

devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme

moyen d’exploration (diagnostique)

En pratique THORACOTOMIE = Association à

une procédure THERAPEUTIQUE

THORACOTOMIE (2)

1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable

Homme 65 ans

Tabagisme 50 PA

Emphysème majeur

Hémoptysie

Aspect spiculé au scanner thoracique

Lob sup droit

Taille > 2cm

Fixation intense au TEP Scanner

CI à la ponction sous scanner

Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique

extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)

CONCLUSION

Médical – Radiologique

Patient vigile

Chirurgicale

Anesthésie générale

Bloc opératoire

Asepsie rigoureuse

° Fibroscopie Bronchique

° Echo-endoscopie bronchique

° Ponction guidée sous-scanner

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

°Médiastinoscopie

° Thoracoscopie

° Thoracotomie