SYNDROMES CANALAIRES

entrapment neuropathy

JY SALLE – JC DAVIET

Médecine physique et réadaptation

Limoges

Etiopathogénies des

paralysies périphériques du

Membres supérieures

Narakas A

EPIDEMIOLOGIE

en Médecine générale

• Enquête épidémiologique

– 253 généralistes UK : 1,83 millions de patients

– Année 2000

Incidence of common compressive neuropathies in primary

care. Latinovic. JNNP 2006;77:263-65.

H F

– Canal carpien : 88 193

– Morton : 52 87

– Ulnaire : 25 19

– Méralgie paresth : 10 13

– Radiale : 3 1

Incidence of common compressive neuropathies in primary care.

Latinovic. JNNP 2006;77:263-65.

•Âge de présentation 55-64

•CC : 45-54

•Radial : 75-85

•Nouveaux cas pour 100000 habitants

• Conflit contenu / contenant

– Un tronc nerveux périphérique

– Région anatomique particulière

• Irritation du nerf

• Épaississement localisé du nerf

• Clinique

– Facteurs favorisants : profession, sport, ATCD

traumatiques, endocriniens, idiopathiques

– Douleurs, dysesthésies, paresthésies, nocturne, territoire

radiculaire

– Tinel (tardif)

GENERALITES

• Paraclinique

– EMG

– Echographie – (Walker FO. Clin Neurophysiol 2004)

– (le coude microtraumatique, Masson 2006)

– Radio

• Thérapeutiques

– Médicales

– Chirurgicales

– Traiter les facteurs favorisants

GENERALITES

Nerf médian

Syndrome du canal carpien

– Facteurs favorisants

• Séquelles traumatiques

• béquillage

• Ténosynovites

• Amylose

• Diabète

• PR

• Grossesse

• Hypothyroïdie

• Congénital et muscles surnuméraire

INCIDENCE

0,1 à 1% de la population,

(125 à 515 pour 100000)

ETIOLOGIES

Idiopathiques : 95% des formes féminines,

Secondaires :

1. Anomalies du contenant : Kyste synovial, cal vicieux,

2. Anomalies du contenu : PR, dépôts d’origine

goutteuse, d’amylose..

3. Anomalies endocriniennes : Diabète, grossesse,

hypothyroïdie…

4. Microtraumatismes répétés en pathologie

professionnelle

Syndrome du Canal Carpien

Syndrome du canal carpien

ENMG et DIAGNOSTIC

Sur une population régionale de 170000 habitants de Suède

• Symptômes évocateurs : 14,5 %

• Clinique certaine: 3,8 %

• Anomalie ENMG: 5 %

• Clinique et ENMG +: 2,7%

• 1/5 des patients symptômatiques

Prevalence of carpal tunnel syndrome in general population. Astroshi I.

JAMA 1999;282:153-158.

CLINIQUE

Tests de provocation :

1. Test de Paley et de Mac Murthry : compression,

par le pouce, du médian à 1cm en amont du pli

de flexion du poignet dans l’axe du 3ème doigt,

pendant 30s,

2. Test de Phalen : Flexion complète du poignet

pendant 60s,

3. Test de Tinel : le moins fiable, percussion de la

zone cutanée de projection du médian,

Syndrome du Canal Carpien

CLINIQUE

Syndrome du Canal Carpien

Sensibilité Spécificité VPP VPN

Phalen 58% 54% 64% 49%

Mc Murthry 49% 54% 59% 43%

Tinel 42% 63% 60% 45%

Monofilaments 41% 40% 46% 35%

Electromyographie

Toujours comparatif, exploration des seules

fibres myélinisées, les plus sensibles à la

compression.

Intérêts :

1. Diagnostic différentiel : Localisation du site

de compression,

2. Diagnostic de gravité : Orientation

thérapeutique,

3. Médico-légal pré chirurgical (Sensibilité 85%,

Spécificité 94%).

Syndrome du Canal Carpien

Electromyographie

Toujours comparatif, exploration des seules

fibres myélinisées,

Paramètres mesurées :

VCS < 45 m/s,

Amplitude potentiels sensitifs,

LMD > 4,5 ms,

Amplitude < 4 mVolts,

Tests pré chirurgical, de gravité (Sensibilité

85%, Spécificité 94%)

Syndrome du Canal Carpien

Electromyographie

Anomalies sur 100 AMP électriquement

définies

Détection anormale : 36%,

LMD anormale : 55%,

VCS anormale : 65%,

Test centimétrique : 98%.

Seror P.Rev. Rhum. 1993;60:591-5.

Syndrome du Canal Carpien

Syndrome du canal carpien

• Clinique

– Stade I : examen neurologique normal => TTT médical

– Stade II : troubles sensitifs

– Stade III : atteinte motrice => TTT chirurgical

• Traitements médicaux

– Orthèses de repos de poignet

• Porté environ 3 mois

• 70% de bons résultats à 5 ans

– Corticoïdes locaux

Rapports ANAES 2000

Traitements Conservateurs

QUI ? Les formes non chirurgicales, sans signe de

gravité clinique ou électromyographique.

PAR QUELS MOYENS ?

Les Infiltrations :

Ne pas dépasser 3 infiltrations par canal carpien,

Méta-analyse : 377 patients infiltrés, le taux de

succés : 74% à un mois,

38% à 6 mois,

36% à 12 mois.

Gerritsen AA. J.Neurol.2002;249:272-80.

Syndrome du Canal Carpien

Traitements Conservateurs

PAR QUELS MOYENS ?

L’Orthèse de Repos :

Port nocturne,

Patients « améliorés » : 100% à 1 mois,

85% à moyen et long terme.

Goodman HV. Ann. Phys. Med. 1962;6:287-94.

Traitement de première intention au USA.

Syndrome du Canal Carpien

Traitements Conservateurs

COMMENT ?

Les Infiltrations : par action anti-

inflammatoire sur la ténosynovite, aigüe

ou chronique, des fléchisseurs.

L’Orthèse de poignet : par action sur les

pressions intra-canalaires.

Syndrome du Canal Carpien

Traitements Conservateurs

COMMENT ?

L’Orthèse de poignet :

Pression en position neutre :

• N : 0 à 5 mmHg contre 25 à 50 mmHg SCC,

Pression en flexion maximale :

• N : moy 30 mmHg contre moy 100 mmHg

SCC.

Gelberman RH. J.Bone Joint Surg. 1981;63A:380-4.

Syndrome du Canal Carpien

Histoire Naturelle !

Histoire naturelle : (189 patients) (Ortiz-Corredor, clin

Neurophysiol 2008)

– 30% d’intervention, 24,3% d’aggravation clinique,

– Pour le reste : clinique comparable voir améliorer,

– 7,5% d’EMG en aggravation,

Facteurs prédictifs péjoratifs :

– Longue durée d’évolution des symptômes : -23% de

chance d’amélioration par année d’évolution (Padua,

Muscle Nerve 2010),

– Présence d’un test de Phalen positif,

– Atteinte des 2 mains.

Le syndrome du canal carpien est une

affection professionnelle reconnue le plus

souvent !

Le syndrome du canal carpien est une affection professionnelle reconnue : tableau n° 57 du régime général : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail.

La reconnaissance en maladie professionnelle exige :

1) La conséquence DIRECTE de l’ exposition à un risque lié au travail,

2) Liste limitative des travaux : Une exposition à des travaux susceptibles de provoquer la maladie, exposée dans le tableau 57 : liste limitative,

3) Durée d’exposition : non préciser pour le syndrome du canal carpien.

4) Un délai de prise en charge, après arrêt de l'activité source des sollicitations possiblement pathologiques, de 30 jours pour le syndrome canalaire carpien.

Syndrome du canal carpien

et travail

327 F avec CC UK

Le CC est chez les femmes travaillant

• moins fréquent,

• mieux toléré,

• moins sévère et

• moins souvent chirurgical

Association of obesity, gender, age

and occupation with carpal tunnel

syndrome. Lam N. Aust N Z J Surg

1998;68:190-93.

Carpal tunnel syndrome and work. Dias

JJ. J Hand Surg 2004;29:329-333.

655 CC comparés à la

population générale

•3 fois plus chez la F

•Age > 55 ans

•6 fois plus chez femme

travail manuel

•3 fois plus chez BMI > 25

Syndrome du canal carpien

adaptation poste de travail

Troubles musculo squelettiques des Mb Sup au travail

•aucune adaptation n’a montré son efficacité

•preuves limités pour adaptation du clavier dans le

canal carpien

Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating upper extremity

work related disorders in adults. Verhagen AP. COCHRANE 2004

Syndrome du canal carpien

adaptation poste de travail

Mécanisme multifactoriel, mais à suivre +++

TMS reconnu professionnel : 1/5 perd son emploi

dans les 2 ans et 40% retrouve les mêmes conditions

de travail.

A Bouchaud-Chabot, Rev Rhum (2007)

Syndrome du canal carpien

chirurgie endoscopique vs ciel ouvert

A systematic review of reviews comparing the effectiveness of endoscopic and open carpal tunnel decompression. Thoma A. Plast Reconstr Surg 2005;113:1184-1191.

UNE REVUE DE REVUE !!!

48 articles => 7 retenus, 3

•Pas de différence sur les symptômes

•Le risque de lésion nerveuse permanente ne

diffère pas entre les deux techniques

•Recup. Fonctionnelle et retour au travail ?

=> méta-analyse

Rapport ANAES 2000

135000 interventions par an (2007)

Nerf médian

causes rares de syndrome canalaire

« Pronator syndrome » Supra condylar process

Diagnostic difficile : envisagé souvent après échec chir CC

Nerf médian

causes rares de syndrome canalaire

•Nerf inter osseux antérieur

•Fléchisseur profond du I

•Faisceau ext. du FCP

•Carré pronateur

•Déficit pince pouce index

•ENMG

•TTT : ??

Syndrome du nerf inter osseux antérieur

Nerf cubital

Nerf Ulnaire

Incidence : ulnaire au coude

• Services hospitaliers d’ENMG entre 1995-99

• Population régionale Siena province, Italie

• Incidence annuelle de 21 / 100000 (32 pour les

H et 17 pour les F)

• Surtout H travailleurs manuels

Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the provinceos siena

(Italy). Mondelli M. J Neurol Sci 2005;234:5-10.

Cubital au coude

Gouttière

épitrochléo-olécranienne

épitrochlée

Olécrane

Arcade du cubital ant.

Bandelette

épitrochléo-olécranienne

•Perpétuels mouvements

•Gestes à risque

•Métiers et sports exposés

Cubital au coude

•Traumatique / micro traumatique

•Cubitus valgus

•Luxation du nerf

•Arthropathies, kystes synoviaux

•Béquillage

•POAN

•Idiopathiques :

•10 à 30% (nerf vulnérable)

•post anesthésie

Cubital au coude : post anesthésie

• Etude rétrospective de 1 129 692 patients

consécutifs : anesthésie pour chir. non cardiaque .

Mayo clinic 1957-1991.

• Diagnostic : signes sensitivomoteurs pendant plus

de 3 mois

– 414 atteintes : 1 / 2729 soit 37 / 100000

– Premiers signes cliniques dans les 24 h

– À un an 53% de récup. complète

– Atteinte non liée à la position

– Gravité liée à la durée d’hospitalisation

Ulnar neuropathy. Incidence, outcome and risk factors in sedated or anesthetized

patients. Warner 1994;81:1332-40.

Ulnaire au poignet et à la main

• Rare

• 3 syndromes

– Canal de Guyon :

sensitivomoteur

– Branche motrice

profonde

– Branche sensitive

• mécanisme : compression

ischémie,

• sports : la pelote, le cyclisme,

le motocyclisme

• Clinique :

– atteinte purement motrice avec

respect des hypothénariens,

– même clinique avec atteinte de

hypothénariens pouvant être lésés

par les mêmes

microtraumatismes.

Toujours penser à la fracture de l’apophyse unciforme de l ’os

crochu passée inaperçue

Atteinte de la branche motrice profonde

Diagnostic :

– clinique : – déficit moteur exclusif avec douleurs

– jamais d’atteinte sensitive dorsale : respect de la

branche sensitive dorsale qui naît au dessus du canal

– Signes sensitifs antérieurs inconstants

– EMG : tester un hypothénarien et le 1°

interosseux,

– Radio ? : fracture de l’apophyse unciforme.

Ulnaire au poignet et à la main

– Traitement :

• Arrêter le sport, le geste responsable, protection

(gant),

• EMG pronostic,

• chirurgie de libération possible après EMG.

Le syndrome du canal radial

Le syndrome du canal radial

Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le

coude microtraumatique. Masson 2006

Arcade de Frohse

•Compression par bride fibreuse

•Pronosupination et tête radiale

•Compression tumorale (lipome,

kystes synoviaux)

•PR

Le syndrome du canal radial

Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le

coude microtraumatique. Masson 2006

•2 formes cliniques •Motrice pure (rare)

•Déficit ext. active des doigts

•Douloureuse

•Épicondylite chronique rebelle au ttt avec

douleurs nocturnes

•Douleur à l’ext. du 3éme doigt

•Douleur à la supination contrariée

•Le point radial (3 à 5 cm sous l’épicondyle)

Membre inférieur

Atteinte du SPE

De loin le plus fréquent

•Compressif

•Traumatique

•Kyste du SPE : gros nerf palpable

•Kyste synovial

Méralgie paresthésique

•Enquête auprès de MG Rotterdam de

1990-98

•43 / 100000

•Plus fréquent si

•CC: OR 7,7

•grossesse : OR 12

•Dans cette étude pas de relation avec

surpoids, diabète

•79 % idiopathiques

Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in

general practice. Van Slobbe AM. J Neurol 2004;251:294-297.

Méralgie paresthésique

Traitement

• Nerf cutané latéral de la cuisse

Autres syndromes pas toujours

rares en MPR

Tunnel tarsien

Tunnel tarsien

Nerf supra-scapulaire

MORTON

•Femme de 40 à 50 ans

•Bursite ou névrome

•Infiltration

•BRC

•chirurgie

Conclusion

• Rechercher les causes :

– secondaires : rhumatismales, post-fracturaires, …

– primaires : gestes techniques.

• Arrêt du geste nocif, intérêt de l’immobilisation

• Rechercher lésions associées :

– fracture de l ’apophyse unciforme,

– atteinte bipolaire du cubital (poignet-coude),

• Rapport de l’ANAES 2000

• Y Guégan. Syndromes canalaires.

http://www.esculape.com/rhumato/canalaires_syndromes

.html

• C Herisson, J Rodineau. Le coude microtraumatique.

Masson 2006

Nageur Pôle espoir, 28 ans, se plaint d’une

douleur d’épaule gauche avec une gène à

l’abduction d’installation aigüe.

Douleur d’épaule

Douleur d’épaule

Diagnostic :

1. Paralysie du Gand dentélé,

Diagnostic différentiel :

1. Syndrome de Parsonage-Turner

=> Intérêt de L’EMG

Cas clinique

Mme X a été opérée d’un myosarcome de la face postérieure de cuisse gauche, il y 17 ans (TTT : exérèse et radiothérapie).

C’est une ancienne gymnaste.

Ces doléances sont des paresthésies globales du pied gauche avec une sensation de pied lourd.

A l’examen :

– Déficit discret des releveurs du pied,

– Aréflexie achilléenne,

– Absence de douleurs, Hypoesthésie face dorsale du pied et possiblement plantaire,

– Rétraction des IJ avec angle poplité à 110°,

A l’IRM : Absence de signe de récidive

Cas clinique

- Diagnostic : Atteinte post radique :

- Incidence 1,3% des cas en 1992,

- Relation dose-effet : 5% à 5 ans pour 60 Gy, et 50%

à 5 ans pour plus de 75 Gy,

- Chirurgie sanglante associée pouvant aboutir à un

hématome fibrosant,

- Délais de survenue : de 6 mois à 20 ans,

- Aggravation inéluctable,

Cas clinique

- Pas de TTT curatif de référence :

- Rééducation : EVITER tout étirement,

- Médicamenteux :

- Pentoxilifylline (Torental 400 400 mg x2) –tocophérol

(Toco 500 : 500 x2),

- Clodronate (Clastoban 800 : 2cp/j pendant 5 jours sur 7

alterné) avec prednisone (Cortancyl) : 20 mg 2 j sur 7j),

Delanian S. J Neurol Sci 2008, 275:164-166)