SYNDROME DE DYSFONCTIONNEMENT DE L’ARTICULATION TEMPORO-

MANDIBULAIRE

plan Introduction Rappels :- anatomique - physiologique Epidémiologie: Diagnostic : anamnèse clinique examens complémentaires Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique Traitement conclusion

introducton

ADAM(Algies et Dysfonctions de l’Appareil Manducateur)puis SADAM(Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur), plus récemment «DCM» (Dysfonctions Cranio-Mandibulaires) ou encore Myoarthropathie (MAP)

LeSADAM est une pathologie douloureuse complexe qui atteint le fonctionnement de plusieurs organes qui forment l’appareil manducateur.

.

Le SADAM est le résultat d’une dysfonction qui

peut être une anomalie ou une perturbation intervenant dans le fonctionnement de l’un

ou de deux, ou de tous les éléments composant cet

appareil.cette pathologie est généralement appelée laDysfonction de l’ATM, car la

symptomatologie est essentiellement localisée au niveau de l’articulation temporomandibulaire.

-Rappel anatomique :

La forme anatomique des constituants de l'articulation temporomandibulaireainsi d'ailleurs que la morphologie dentaire occlusale semblent répondre auxbesoins physiologiques de la mastication, fonction trés variablementdéveloppée au sein du monde animal ; parmi les vertebrés, les mammiféres sedistinguent entre autres par cette articulation .Arrivée à son plein développement vers l‘age de vingt ans, l'articulationtemporo-mandibulaire est constituée de structures osseuses temporales et

mandibulaires recouvertes de fibro-cartilage et unies par un systéme Ligamentaire un disque est interposé entre les surfaces articulaires tapissées par une membrane synoviale . .

De nombreux muscles dits masticateurs s'insérent sur les différentes structures . osseuses, ligamentaires et discales . .

Muscle ptérygoédien externe

Muscle ptérygoedien interne

Muscle masséter

Muscle temporal

Muscles sus-hyoidiens

- PhysiologieSi l'articulation temporo-mandibulaire n‘échappe pas la biomécanique ostéoarticulaire,sa caractéristique principale est d'être couplée de manière rigide maisdynamiquement fonctionnelle . La mandibule est le seul os de l'organismehumain à posséder ses extrémités fonctionnelles deux articulations parfaitement identiques. Cette fonction articulaire très complexe est étroitement liée auxstructures dentaires, aux structures osseuses de l'articulation et ses déterminants neurophysiologiques . Sous l'effet des contractions et des décontractions musculaires déterminées par des influx nerveux d'origines diverses, le condyle mandibulaire coiffé de l'appareil capsulo-discal va effectuer deux types de mouvements : une rotation, qui se produit dans l'articulation disco-condylienne,et une translation antérieure, qui se produit dans l'articulation disco-temporale .L'intensité de ces mouvements est limitée et contrôlée par des récepteursproprio- et nociceptifs . La fonction masticatrice est étroitement liée à l'intégrité fonctionnelle de l'articulation .

Lors de l'ouverture buccale, le condyle effectue, dans un premier temps et sous l'action des muscles abaisseurs, une rotation pure autour d'un axe passant par les pôles internes des deux condyles mandibulaires en relation centrée

Dans un second temps, le condyle effectue, sous l'action des muscles abaisseurs et des ptérygoïdiens externes, non seulement une rotation mais aussi une translation antérieure, ce qui aboutit à une ouverture buccale maximale de 40 à 45 mm,

épidémiologie Ce syndrome, extrêmement fréquent, se rencontre dansles deux sexes et à tout âgeavec toutefois une prépondérance chez la femme jeune (20 à 40 ans). Une personne sur deux en est atteinte, mais une personne sur dixconsulte, essentiellement celle qui souffre facteurs prédisposant =

Facteurs généraux• Génétiques• Hormonaux• Troubles de la posture• Troubles du sommeil

Facteurs psycho-sociaux =• Stress émotionnel• Hyper-vigilance à cause de l’activation du sympathique• Expériences antérieures de la douleur• Dépression• Hyper-anxiétéFacteurs dentaires =• Troubles du développement de la mâchoire• Macro-traumatisme (accidents)• Microtraumatisme (problèmes d’occlusion)• Interventions dentaires

DIAGOSTIC POSITIF : le diagnostic du SADAM est un diagnostic d éliminationAnamnèse :C'est un temps capital dans l‘elaboration du diagnosticLa pathologie fonctionnelle est de loin la plus fréquente .Etant donné le rôle des facteurs psychiques et psychosomatiques dans la genèse et dans l'entretien de cette pathologie, le dialogue avec le patient se révèle primordial, afin d‘établir une relation privilégiée . Le moment d'apparition des symptômes - essentiellement douloureux- est souvent déterminant, car il est lié par exemple à une thérapeutique dentaire ou une situation de stress Les caractéristiques des manifestations douloureuses ou des bruits articulaires seront recherchées . Les antécédentspersonnels et familiaux - essentiellement ostéoarticulairesdoivent être notés..

.

La sémiologie clinique est dominée par la douleur et par dessignes directs et indirects d'une perturbation de la dynamiquearticulaire De nombreuses manifestations secondaires constituent aussi autant de signes d'appel de la pathologie articulaire

L’examen clinique le plus simple à réaliser en première intention est le suivant: asseoir le patient bouche fermée, dents en contact (dans lescas extrêmes, le simple contact dentaire est insupportable), se placer derrière lui, poser les index juste en avant des conduits auditifs externes sur la tête du condyle mandibulaire et y exercer une légère pression, demander au patient d’exercer lentement des mouvements d’ouverture-fermeture.Le test positif se traduit par une douleur TOUJOURS unilatérale. Une palpation douloureuse des muscles masticateurs évoquera ce diagnostic. Faire un examen endobuccal , un examen ORL complet et enfin un examen neurologique et somatique général

L’examen clinique:

Signes articulaires : ATM

- Douleur à l’ouverture buccale

- Bruits

- Craquements

- Crépitements

- Ressauts : perceptibles à la palpation

- Trismus

Signes musculaires

- Spasmes musculaires ou sensibilité induite par une

interférence dentaire ou par tension psychique.

- Altération des mouvements mandibulaires avec

limitation de l’ouverture buccale normale 42 mm chez

l’homme et 38 mm chez la femme

Signes dentaires

- Grincements,

- Usures des facettes dentaires

- Tics

- Morsures des joues- Micro-fractures

Les signes neurologiques et autres- Insomnies- Algies faciales- Céphalées- Migraine- Acouphènes- - Cervicalgies, dorsalgies, lombalgies,- Perte d’appétit

examens complementaire:

RADIOLOGIE incidence de Schuller :Elle permet de visualiser l’ATM de profil Elle est réalisée bouche ouverte et ferméeIncidence face de l’ATMCette incidence est moins fréquente. Elle se réalise aussi bouche ouverte et fermée

Orthopantomogramme (OPG):On l’appelle également panoramique dentaire. C’est le cliché de base dans l’investigation radiologique des ATM. Il offre une vision d’ensemble des maxillaires et des dents y compris lesdeux processus condylaires.ArthrographieCette technique invasive nécessitant l’injection de produit de contraste intra-capsulaire permet la visualisation du ménisque

permettent d‘éliminer toute atteinteostéo-articulaire organique.

IRM :C’est la méthode la plus performante car elle est non-invasive,

elle donne une excellente visibilité méniscale dans tous les plans. Les tissus mous sont également bien visibleS de

même que d’éventuels épanchements articulaires.

TDM : Cette technique permet principalement

l‘étude des muscles masticateurs (densité, volume,insertions), du disque (position et densité) et de la pathologie osseuse (ankyloses, malformations, tumeurs )

autres examens :EMG des muscles masticateurs :

est de plus en plus souvent utilisé comme technique d'appoint diagnostique du SADAM. Elle permet de mettre en évidence des troubles de la coordination des activités musculaires masticatrices

DIAGOSTIC DIFFERETIEL

1. Douleurs des muqueuses faciales et

Buccales :

Gingivite ulcéro-nécrotique (stressé ,tabagique)

Abcès parodontal chronique

Péricoronarite (dent de sagesse désincluse ++)

Alvéolite sèche après extraction

2. Douleurs musculo-squelettales:

– douleurs myo-fasciales

– Myosite

– Fibromyalgie

3 .autres pathologies douloureuses des ATM

– Arthrose activée

_ Arthrites inflammatoires (P.R., S.P.A, psoriasique )

Arthrites micro-cristallines (pseudo-goutte)

Chrondromatose synoviale

4. Douleurs orofaciales originaires de structures voisines tel que cou, yeux ,oreilles , cavum.5. Douleurs neurovasculaires

.Douleurs neuropathiques chroniques• Névrome traumatique• Névralgie trigéminale traumatique• Herpès Zoster

4. Douleurs orofaciales originaires de structures voisines tel que mâchoires, cou, yeux ,oreilles , cavum.

5. Douleurs neurovasculaires .Douleurs neuropathiques chroniques• Névrome traumatique• Névralgie trigéminale traumatique• Herpès Zoster

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

L’étiologie du SADAM se définit comme tout élément perturbateur de l’équilibre

physiologique de l’ATM. 1. Etiologies occlusales- Les édentassions non compensées

sont à l’origine du SADAM dans 25 % des cas

- Les malpositions dentaires :. Rotation,. Version,. Obturations défectueuses, mal faites

. Prothèses mal posées et mal adaptées,

. DDM et DDD (Dysharmonies Dento-Maxilliaires et

Dento-Dentaires).ingressions d’une ou de plusieurs dents,- Les réductions de fractures ne respectant

pas l’occlusion- Altération du trajet de propulsion et de

diduction

2 Etiologies psychologiquesLa tension psychique due aux frustrations

sociales.

Ces patients ne présentent généralement pas de causes

occlusales et leur symptomatologie est dominée par les :

- Craquements

- Algies faciales

- Algies cervicales et dorsales

- Insomnies,

TRAITEMENTDeux volets entrent dans le traitement du SADAM :1. Volet prophylactique2. Volet curatif. Traitement prophylactique1. Au niveau occlusal- Faire des reconstitutions correctes, des obturations

etdes prothèses qui respectent l’articulé dentaire,- Limiter autant que possible les extractions dentaires,- Faire les extractions des dents de sagesse en

mauvaiseposition,- Corriger les DDM chez les enfants

Au niveau psychologique- Eviter de serrer les dents parce qu’on

a des «soucis»- Eviter les tics (morsures labiales et

jugales)- Eviter les interpositions d’objet entre

les dents (cigarettes, fils de couture, etc...).

Les dents dans leur position de repos ne doivent pas rentrer en contact serré celles du haut et celles du bas, il y a toujours un espace à respecter

Traitement curatif Au niveau occlusal- Meulages sélectifs des facettes d’usure,- Port de gouttière occlusale nocturne - Corriger les dysharmonies,- Réaliser des prothèses pour les

édentés.

Traitement médical- Myorelaxant,- Anxiolytique,- Infiltration d’anesthésique local dans

la zone rétro molaire du haut.PsychothérapieSoit en dirigeant le malade vers :- Le psychologue,- Le psychiatre,- Le neurologue,

Soit : une intervention féministe ayant pour objectif le rétablissement de l’estime de soi et la confiance de la femme pour une meilleure affirmation de sa personnalité et de son autodétermination, c’est le processus de la dé victimisation

CONCLUSIONLe SADAM est un syndrome douloureux. Soigner unmalade souffrant de cette pathologie c’est avant tout lesoulager de la douleur.Le traitement du SADAM est donc d’abord le traitementde la douleur, on le sait : la douleur n’est pas qu’unphénomène physiologique. Elle se situe d’une manièreparticulière entre le sujet, sa personnalité et sa culture etinterpelle le soignant dans sa relation thérapeutique etdans sa relation à des questions aussi délicates quel’acharnement thérapeutique et les fondements du

système social dans lequel il vit.

Dans le traitement du SADAM, nous savons donner de bons soins dentaires, nous savons prescrire les myorelaxants,les anxiolytiques et les anesthésiques, mais le volet psychologique le facteur favorisant le plus important dont nous devons absolument prendre en compte devant une malade ne présentant aucune étiologie occlusale et la diriger vers un spécialiste en psychothérapie ou vers un traitement de dévictimisation