A l’intérieur de ce numéro Auteur · 2015-09-02 · Le SADAM ou Syndrome Algo-Dysfonctionnel de...

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Bulletin semestriel N°21 20,000 yeux sous l'ULMER Janvier 2007

Bulletin semestriel destiné aux adhé-

rents de l’AUVNG (Association des

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A l’intérieur de ce numéro Auteur Page

Hommage au Professeur Raymond GOLA

Erik ULMER 2 À 3

Test de Klockhoff et impédancemétrie : Principe, méthode,

intérêt dans les acouphènes

Raymond GOLA

4 À 7

Gain duVOR lors du HIT : Cas cliniques en vidéographie

Erik ULMER 8 À 12

Droits réservés : reproduction même partielle strictement interdite N°21 janvier 2007

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Bulletin semestriel N°21 20,000 yeux sous l'ULMER janvier 2007

Hommage au Professeur Raymond GOLA (Par Erik ULMER)

Travailleur, méthodique, passionné, original, et cou-rageux, tels sont des qualificatifs qui décrivent la personnalité du Professeur Raymond GOLA, chef du Service de Stomatologie à l’Hôpital Nord de Marseille, qui vient hélas de nous quitter à l’âge de 66 ans. Travailleur, il en a fait la preuve par ses résultats dès le début de sa scolarité, et ensuite tout au long de sa vie. Malgré le prestige de ses titres et de ses distinctions, il estimait n’en savoir jamais assez et les livres, les papiers, et les stylos, gravitaient au-tour de lui aussi naturellement que les planètes au-tour des astres. Et tout comme on entasse près des fondations les matériaux qui vont servir à bâtir la maison, son bureau était sans cesse encombré de pi-les de documents et d’ouvrages divers. Seule, sur ce bureau, restait libre la surface nécessaire à la feuille

de papier sur laquelle il bâtissait sans relâche. Cumulant la compétence de l’architecte avec la force et le savoir-faire du maçon, il a érigé de nombreux édifices intellectuels, dont certains se distinguent par des théories d’une extrême originalité. Son champ d’activité en Médecine couvrait quatre spécialités : La Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale, la Chirurgie orbito-palpébrale, la Chirurgie Plastique et Esthétique, et l’Oto-Rhino-Laryngologie. Méthodique il l’était au sens cartésien d’une démarche ordonnée et rationnelle orientée dans le sens d’une recherche de la vérité. Cette vérité, il ne la recherchait pas seule-ment dans le champ de son activité médico-chirurgicale, mais aussi dans tous les do-maines scientifiques, artistiques, philosophiques, politiques, et religieux, où il péné-trait. Passionné, il ne l’était pas au sens d’une emprise passive dont le caractère exclusif fait perdre la raison, mais au sens d’un dévouement agissant au service de toute cause qui lui paraissait juste. Et il avait tant à donner qu’il était capable de se dévouer pour plu-sieurs causes simultanément, en y sacrifiant ses temps de sommeil ou de loisirs, sans soucis des conséquences sur sa propre santé. Original, il l’était parce qu’après avoir fait l’effort d’assimiler tout ce qui avait été dit jusque là sur un sujet, il entreprenait toujours un travail personnel de synthèse et de ré-flexion. Et ce travail critique l’amenait souvent à considérer que certains faits rappor-tés, ou bien résultants de ses propres observations, n’étaient pas ou insuffisamment ex-pliqués par les diverses théories proposées. C’est ainsi que, sa passion et son intelli-gence aidants, il était amené à élaborer une théorie personnelle. Il n’était donc pas mû comme certains par le simple besoin d’être original, mais il était souvent contraint à l’originalité par la nécessité de comprendre afin de progresser.

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Courageux, il l’a été dans de nombreux domaines. Très athlétique, excellent gar-dien de but dans son équipe de football, il aimait relever les défis sportifs. Mais du courage, il lui en a fallu aussi beaucoup dans sa vie professionnelle. Rares sont en effet les êtres capables d’affronter en solitaire un public, en sachant d’avance que ce public sera hostile au discours qu’ils ont l’intention de tenir. Face à une telle perspective, nombreux sont ceux qui rentrent dans le rang et se font applaudir en tronquant les aspérités du discours, et en le réduisant à des convenances. Raymond GOLA n’était pas de ceux là. Sa passion pour la vérité, la force de ses convictions, la solidité de son argumentation, et l’étendue de ses connaissances, lui permettaient de répondre instantanément à toute objection. Si bien que même ceux qui n’applau-dissaient pas l’idée finissaient au moins par applaudir l’homme. Raymond GOLA survit à présent par ses nombreux écrits, ainsi que dans la mé-moire de ceux qui l’ont connu et qui l’ont aimé. Ses théories, pour celles qui n’ont pas encore été admises, fleuriront le moment venu, pour rappeler à tous qu’il fut un bâtisseur honnête et courageux, qui a donné à sa vie son sens le plus noble : celui du dévouement aux autres.

Livres : L’énucléé R. GOLA, J.B. SARACCO, P. GASTAUD Paris, DGDL et Maloine, 1983 ( premier livre en langue française sur ce sujet) La chirurgie des paupières et de leurs annexes M. STRICKER, R. GOLA avec la collaboration de C. CHOSSEGROS et P.Y. WALLER Paris, Masson Edit 1990, 270 pages ( premier livre en langue française sur ce sujet) Le SADAM ou Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’appareil Manducateur R. GOLA, C. CHOSSEGROS, J.D. ORTHLIEB Paris, Masson Edit. 1992, 288p ( premier livre en langue française sur ce sujet) Ptosis, Atlas de diagnostic clinique et de thérapeutique R. GOLA, avec la collaboration de F. CHEYNET et C. CHOSSEGROS Masson Edit. 1995 ( premier livre en langue française sur ce sujet) Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique R. GOLA, avec la collaboration de F. CHEYNET et L. GUYOT Paris, Edit Springer-Verlag 2000, 360p Chirurgie Esthétique et Fonctionnelle de la face R. GOLA Paris, Ed. Springer-Verlag 2006 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil, R. GOLA Paris, Ed. Springer-Verlag 2006

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(1) Service de stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la face. CHU Nord, Chemin des Bourrelys, 13015 Marseille

Résumé Lorsque les patients se plaignent d’acouphènes, et que les bilans audiométriques et impédancemétriques traditionnels sont normaux, il est alors souvent difficile de for-muler, et plus encore d’étayer, une hypothèse étiopathogénique. Cette hypothèse est cependant nécessaire à la mise en place d’une stratégie thérapeutique adaptée. Or de tels acouphènes sont fréquemment associés aux dysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM). Objectif : nous recherchons, chez les patients porteurs d’un DAM, les moyens d’ob-jectiver l’hypothèse d’acouphènes induits par la diffusion du spasme du muscle pte-rygoidus medialis aux muscles tensor veli et surtout tensor tympani. Methode : chaque patient porteur d’un DAM associé à des manifestations otologi-ques uni ou bilatérales subit un examen audio-labyrinthique traditionnel complet. Cet examen est complété par l’étude impédancemétrique du réflexe du muscle du marteau, stimulé selon la technique décrite par Klockhoff. Pour standardiser cette étude, nous avons réalisé un dispositif original de stimulation (lunettes de Gola). Résultats : nous constatons, chez les patients porteurs d’un DAM unilatéral, une di-minution ou une abolition ipsilatérale du réflexe de Klockhoff. Et dans le cas de DAM bilatéraux une diminution ou une abolition bilatérale de ce même réflexe. Mots clefs : Acouphènes, Klockhoff, impédancemétrie, réflexe du marteau Introduction De nombreux auteurs ont insisté sur la fréquence des manifestations otologiques dans les dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Les symptômes les plus fré-quemment rapportés sont des otalgies, des acouphènes, et des sensations d’oreille bouchée. Les acouphènes sont décrits comme des bourdonnements (sons continu de timbre grave), ou des sifflements (sons continus de timbre aigu). Après élimination d’une affection audio-labyrinthique, le diagnostic de D.A.M. doit être évoqué, sa-chant que la coexistence des deux affections est relativement fréquente. Les autres symptômes tels que les otalgies, par spasme de l’appareil tenseur du dis-que et/ou du muscle pterygoideus medialis, ainsi que les troubles de l’équilibre par perturbation du système tonique postural, ne sont pas évoqués ici. Hypothèse étiopathogénique A partir de l’appareil tenseur du disque, le spasme diffuse vers les différents muscles manducateurs, et en particulier tensor veli et tensor tympani. Cette diffusion est fa-vorisée par l’origine embryologique commune des muscles tensor veli et tensor tym-

Test de Klockhoff et impédancemétrie : Principe, méthode, intérêt dans les acouphènes

Par le Professeur Raymond GOLA (1)

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pani, qui sont issus du 1er arc branchial, tout comme les muscles de l’appareil mandu-cateur dont ils partagent l’innervation (V). Le muscle du marteau se présente ainsi comme le ventre postérieur d’un muscle di-gastrique dont le ventre antérieur est le muscle tensor veli. Le tendon du muscle du marteau se fixe à l’extrémité supéro-interne du manche du marteau, de sorte que la contraction de ce muscle enfonce le marteau vers l’intérieur de la caisse. Cet enfon-cement du marteau provoque à son tour une augmentation de la rigidité de la mem-brane tympanique. Le réflexe du muscle du marteau : technique de Klockhoff Klockhoff a proposé de stimuler le réflexe du muscle du marteau en dirigeant soudai-nement un jet d’air vers l’œil ipsilatéral. Le réflexe obtenu est une contraction transi-toire très brève, dont l’amplitude diminue rapidement en cas de répétition du stimu-lus. Il est donc très important, pour comparer l’amplitude du réflexe d’un côté par rapport à l’autre, soit de ne considérer que la toute première stimulation, soit de lais-ser passer au moins une minute avant de procéder à un second test. Pour rendre la stimulation reproductible et symétrique nous avons réalisé un disposi-tif reproduit sur la figure 1. Cette dernière montre qu’il s’agit d’une paire de lunettes à monture épaisse. Cette monture est percée à droite et à gauche pour permettre à

deux tubes souples, dont le diamètre interne est de 2mm, de la traverser. La position et la direction des perçages sont tels que chaque tube a une extrémité orientée vers le canthus interne de l’œil correspondant. Ces tubes sont en effet destinés à diriger vers l’œil un flux d’air, ce dernier étant obtenu sous une pression et un débit constants par

(Suite page 6)

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exemple grâce à un simple compresseur d’aérographe. Enfin un robinet à trois voies permet soit d’interrompre le flux d’air, soit de le diriger vers l’œil droit ou l’œil gauche. Le patient, équipé du dispositif décrit au chapitre précédent, est assis calmement tête droite. Une sonde impédancemétrique est placée dans le CAE de l’oreille à tes-ter. On commence par réaliser une impédancemétrie classique pour vérifier la nor-malité de la souplesse du tympan, de la pression de caisse, et des réflexes stapé-diens. Puis, à un moment imprévisible pour le patient, l’opérateur ouvre le robinet à trois voies de façon à diriger le flux d’air vers l’œil ipsilatéral à la sonde impé-dancemétrique. On note l’amplitude de la variation transitoire de compliance du tympan. Enfin on répète la procédure sur l’oreille controlatérale. Résultats Nous avons retenu pour cette étude 10 patients porteurs d’un D.A.M. à prédomi-nance unilatérale, et qui se plaignaient d’acouphènes ipsilatéraux parfois associés à une sensation d’oreille bouchée. Chez tous ces patients l’otoscopie était normale, et les résultats des mesures impédancemétriques étaient normaux et symétriques au niveau de la souplesse du tympan, de la pression de caisse, et des réflexes stapé-diens. Or, chez tous ces patients, l’amplitude du réflexe de Klockhoff était dimi-nuée de plus de 50% du côté des acouphènes, allant parfois jusqu‘à l‘abolition du réflexe. Enfin, chez deux patients porteurs d’un D.A.M. bilatéral nous avons constaté l’ab-sence bilatérale concomitante des réflexes de Klockhoff.

Conclusion

En pratique quotidienne les acouphènes représentent un motif de consultation dont la fréquence est considérable. Après élimination d’une affection audio-labyrinthique, le diagnostic de D.A.M. doit alors être évoqué. Chez les patients porteurs d’un D.A.M. nous pensons en effet que ces acouphènes sont en rapport avec l’extension du spasme du muscle pterygoideus medialis aux muscles tensor veli et tensor tympani. Pour objectiver ce spasme nous proposons, lors de l’impé-dancemétrie, de rechercher la présence et la symétrie du réflexe de Klockhoff. En-fin, pour simplifier et standardiser la stimulation de ce réflexe, nous proposons le dispositif que nous avons décrit sous le nom de “ lunettes de Gola ”.

Bibliographie

Bernhart O. & Coll Signs of temporomendibular disorders in tinnitus patients and in a population-based group of volunteers : re-sults of a study of Health in Pomerania J. Oral Rehabil. 2004 Apr ;31 (4) :311-9 Boniver R. Temporomandibular joint dysfunction in whiplash injuries : association with Tinnitus and vertigo Int Tinnitus J. 2002 ;8(2) :129-31. Review Salvinelli and Coll Subjective tinnitus, temporomandibular joint dysfunction, and serotonin modulation of neural plasticity : cau-sal or casual triad ? Med Hypotheses. 2003 Oct ;61(4) :446-8

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Peroz I. Dysfunctions of the stomatognatic system in tinnitus patients compared to controls HNO. 2003 Jul ;51(7) :544-9. Epub 2003 Apr 09. German Tuz HH, Onder EM, Kisnisci RS Prevalence of otologic complaints in patients with temporomendibular disorder Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 jun ;123(6) : 620-3 Bjorne A, Agerberg G. Reduction in sick leave and costs to society of patients with Meniere’s desease after treatment of temporomendi-bular and cervical spine disorders : a controlled six-year cost-benefit study Cranio. 2003 Jan ;21(1) :50-60 Seedorf H & Coll The Costen syndrome : which Symptoms Suggest that the patient may benefit from dental therapy. Laryngorhinootologie. 2002 Apr ;81(4) : 268-75. Review. German Hordijk GJ. Temporomandibular diorders. The role of the otolaryngologist Ned Tijdschr Tandheelkd. 1996 Jul ;103(7) :273-4. Review . Dutch Peroz I. Otalgia and tinnitus in patients with craniomandibular dysfunctions HNO. 2001 Sep ;49(9) :713-8 German Lam DK, Lawrence HP, Tenenbaum HC Aural symptoms in temporomandibular disorder patients attending a craniofacial pain unit. J. Orofac Pain. 2001 Spring ; 15(2) : 146-57 Wright EF, Syms CA 3rd, Bifano SL. Tinnitus, Dizziness, and monotologic otalgia improvement through temporomendibular disorder therapy Mil Med. 2000 Oct ;165(10) :733-6 Abel MD, Levine RA. Muscle contractions and auditory perception in tinnitus patients and nonclinical subjects Cranio. 2004 Jul ;22(3) :181-91 Levine RA, Abel M, Cheng H. CNS somatosensory-auditory intercations élicit or modulate tinnitus. Exp Brain Res. 2003 Dec ; 153(4) :643-8. Epub 2003 Nov 05. Levine RA. Somatic (craniocerviacl) tinnitus and the dorsal cochlear nucleus hypothesis Am J Otolaryngol. 1999 Nov-Dec ; 20(6) :351-62 Cacace AT. Expending the biological basis of tinnitus : crossmodal origins ans the role of neuroplasticity Hear Res. 2003 Jan ;175(1-2) :112-32. Review Yamamoto E., Nishimura H., Iwagana M. Tinnitus and/or hearing loss elicited by facial mimetic movement Laryngoscope. 1985 Aug ; 95(8) :966. 70 Klockhoff I, Lindholm L, Westerberg C E : Spontaneous impedance fluctuation : a "tensor tympani syndrome" with special reference to tension headache, Nord. Med., 1971, 85, 577. Gola R, Chossegros C, Cheynet F : Les ligaments oto-mandibulaires : ligaments disco-malléaire et malléo-mandibulaire, Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1997, 98, 66-71. Gola R, Chossegros C, Orthlieb J D : Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur Masson, Paris, 1992 et 1995, 2ème édit.

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En 1988 les auteurs australiens Curthoys et Halmagyi décrivent le principe d’un test clinique, le Head Impulse test (HIT), qui permet sans aucun matériel et en quelques secondes de repérer le déficit d’un canal semi-circulaire. Le protocole en est simple : le patient est instruit de fixer volontairement une cible tandis que le praticien lui maintient la tête et y imprime, à des ins-tants imprévisibles, des mouvements passifs brefs et rapides dans le plan d’un couple de ca-naux semi-circulaires. Au cours de tels mouvements passifs, pour que le regard ne quitte pas la cible il faut non seulement que le mouvement des yeux soit dirigé à contresens du mouvement de la tête, mais encore et surtout qu‘il soit parfaitement synchrone. En théorie ce synchronisme dépend à la fois du réflexe vestibulo-oculaire (VOR) et du réflexe optocinétique. Mais le prati-cien procède de façon que le mouvement de la tête présente une accélération suffisante pour rendre le réflexe optocinétique inopérant, si bien que le synchronisme ne dépend plus que du seul canal semi-circulaire concerné par la direction du mouvement. Dans ces conditions le test est positif si le praticien observe un retard du mouvement des yeux par rapport au mouvement de la tête. Bien que ce test soit facile à interpréter et simple à réaliser, très peu de praticiens ORL l’ont cependant inclus dans leur pratique quotidienne en raison d’une trop grande fréquence des ré-sultats douteux, en particulier pour les canaux verticaux. Depuis cinq ans nous développons un dispositif dit « Vidéo HIT » basé sur l‘analyse automati-que des images du visage du patient filmé par une vidéocaméra, et ce dispositif permet de le-ver les doutes sur le HIT à deux niveaux : - au niveau de l’exécution du test en garantissant que le mouvement réalisé y abolit effective-ment toute participation du réflexe optocinétique, - au niveau de l’interprétation en établissant un document qui permet, sans le moindre doute, non seulement d’observer mais encore de quantifier l’asynchronisme entre les mouvements de la tête et des yeux.

Le matériel Le matériel fait appel à une caméra vidéo N&B à hautes résolution et sensibilité à la lumière. L’éclairage est confié à une source de lumière infrarouge, placée de sorte à générer un reflet cornéen. Ce sont les variations des coordonnées de ce reflet par rapport à celles du centre pu-pillaire qui vont définir les variations de la direction du regard. La double nécessité d’éliminer les reflets parasites et d’optimiser le calcul du centre pupillaire a conduit à préférer la caméra N&B plutôt que la couleur en lumière visible, théoriquement compatible avec ce type de test. Le film du visage du patient est acheminé via un port USB2 vers un micro-ordinateur et les images sont traitées en temps réel. En utilisant les variations de distances entre les contours contrastés dont l’ensemble compose l’image du visage, le logiciel calcule entre chaque image la direction et la vitesse des mouve-ments de la tête. Si, dans une direction donnée, la vitesse et l’accélération du mouvement sont tels que le réflexe optocinétique est aboli, alors : - le logiciel déduit automatiquement le canal interrogé à partir de la direction et du sens du mouvement de la tête. Des messages vocaux et trois icônes de détection directionnelle permet-tent à l’opérateur de vérifier la conformité de cette déduction. La nécessité de tourner la tête de 45° pour tester les canaux verticaux fait que l’un des deux yeux est en avant plan. Le logiciel reconnaît cet œil et remplit de couleur bleue l’icône correspondante. La figure ci-contre montre ainsi que l’œil gauche est détecté en avant plan: la tête est donc tournée à droite. Dans ce cas une impulsion en avant permet de reconnaître automa-tiquement l’interrogation du canal antérieur gauche, tandis qu’une impul-sion en arrière reconnaît le postérieur droit. Des étiquettes désignant le ca-nal interrogé sont automatiquement placées aux instants correspondants sur le graphe qui traduit l’évolution des mouvements de la tête.

Mesure du gain du VOR en vidéographie lors du Head Im-pulse test : matériel, méthode, cas cliniques (Par Erik ULMER)

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- Le logiciel capture une rafale de cinq images successives, toutes séparées de 40 millisecondes. La pre-mière de ces images correspond au tout début du mouvement impulsionnel. Cette rafale permet de véri-

fier les conditions de fiabilité des mesures automatiques. Sous chaque image de la rafale on peut lire un chiffre qui représente la vitesse de rotation de la tête à l’instant considéré. Ainsi peut on lire en dessous de la quatrième image 297°/sec. La couleur rouge du chiffre indique que cette image a été sélectionnée pour d’éventuelles mesures manuelles - le logiciel calcule les rapports d’amplitude entre les déviations du regard et de la tête, et exprime le ré-sultat sur un diagramme qui montre immédiatement si le résultat est normal ou anormal pour le canal considéré, et le cas échéant dans quelles proportions il est anormal. Ainsi, dans la figure ci-contre, les cercles concentriques représentent des pas de 20% répartis entre 0 et 100%. La moitié droite du graphe est affectée à l’oreille gauche et réciproquement. Les canaux antérieurs (ANT), latéraux (LAT), et posté-rieurs (POST) sont représentés de chaque côté en respectant au mieux leur distribution anatomique. Dans la surface ainsi définie la zone verte centrale, répartie entre 0 et 40%, représente la surface de norma-lité telle qu’elle apparaît dans une population dont l’âge moyen est de 60 ans. Chaque mesure de VOR, dans l’axe du canal considéré, est re-présentée par un point dont la coordonnée est de 100*R/T. Dans cette formule R représente l’angle de rotation du regard, et T celui de la tête, considérés entre la première et la quatrième image de la rafale, c‘est-à-dire dans un intervalle de temps de 120 millisecondes. Les points nor-maux sont en bleus, et les résultats pathologiques en rouge. Une aréflexie se traduit par un point rouge situé sur le cercle le plus externe, correspondant à 100%. Le point le plus gros correspond à la mesure en cours. Ainsi la figure ci-dessus permet de conclure immédiatement à la normalité de l’oreille droite, tan-dis que l’oreille gauche présente une aréflexie des canaux latéral et antérieur, le canal postérieur restant cependant fonctionnel. - Enfin le logiciel fournit au praticien des outils offrant, sur les rafales capturées, la possibilité de mesures manuelles particulièrement précises. Ces mesures permettent, au besoin, d’affiner ou de corriger les me-sures automatiques de sorte que les résultats soient incontestables.

La méthode Le patient est assis tête droite et il dispose d’une cible visible dans la direction de son regard central. Le praticien se tient debout derrière le patient, dont il tient la tête de sorte à en guider l'orientation. L’instruc-tion est donnée au patient de maintenir continûment son regard fixé sur la cible. Test des canaux horizontaux : Le praticien commence par des mouvements dans le plan horizontal. Ces mouvements, dont l’amplitude est de l’ordre de +/-20°, sont d’abord lents pour tester la souplesse de la nuque et obtenir un bon niveau de décontraction du patient. En même temps ces mouvements permettent, si ce n’est pas déjà le cas, au logiciel de se caler sur la direction horizontale. L’instant de ce calage fait l’objet d’un message vocal, sui-vi d’un symbole visuel qui persiste tant qu’il n’y a pas de changement de direction. A un instant quel-conque le praticien donne une impulsion de mouvement de la tête vers la droite ou la gauche: si cette im-pulsion est suffisante, le logiciel émet un message vocal indiquant quel canal latéral est interrogé. En même temps la rafale d’images est affichée, de même que le résultat du test en cours sur le diagramme déjà décrit. Le test est répété au moins deux fois pour chacun des deux canaux latéraux, puis on passe aux canaux verticaux Test des canaux verticaux : Le praticien tourne la tête du patient au plus près de 45 degrés, par exemple vers la droite. Pour que

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le regard ne soit pas trop excentré le patient est invité à regarder une cible située à 20 degrés vers la droite. La caméra filme dès lors l’œil gauche en avant plan, et le logiciel se servira de cet œil là seulement. Le praticien imprime à la tête des mouvements verticaux, d’abord lents puis, de façon aléatoire, impulsionnels vers l’avant ou l’arrière. Si, la tête étant tournée à droite de 45°, il la pousse en avant dans le plan sagittal alors il stimule le canal antérieur de l’oreille gauche, et s’il pousse en arrière le postérieur de l’oreille droite. Bien entendu ce raisonnement est inversé si la tête est tournée de 45 degrés à gauche. Là encore au moins deux tests sont réalisés pour chaque canal interrogé, ce qui n’empêche pas que l’ensemble des résultats concernant les six canaux sont généralement acquis en moins de deux minutes.

Les résultats Quatre cas cliniques très typiques illustreront les résultats obtenus 1 – Sujet normal. Il se caractérise graphiquement par le fait que l’ensemble des points de me-

sure se trouvent dans la zone verte. Cette normalité gra-phique est confir-mée par la constance de la direction du re-gard lorsqu’on passe d’une rafale à l’au-tre. En effet toutes les rafales restent mémorisées ce qui permet, même en temps très différé, de revenir à volonté sur des mesures pour les affiner ma-nuellement. Pour

réaliser ces mesures manuelles il suffit de cliquer dans une image de la rafale pour la sélection-ner. Cette sélection est matérialisée par la couleur rouge du chiffre indiquant la vitesse, et par l’affichage de l’image dans la fenêtre agrandie à droite du graphe. En cliquant sur cette image agrandie on passe à une image en haute résolution dans laquelle l’opérateur peut, avec des ou-tils appropriés, préciser manuellement les positions respectives des centres pupillaire et du re-flet cornéen. 2 – Aréflexie unilatérale

Il s’agit ici d’une at-teinte unilatérale ai-guë examinée en phase critique chez une femme jeune sans antécédents. Dans de tels cas, un diagnostic précoce est souhaitable devant l’anxiété induite à juste titre par le ca-ractère à la fois brutal et invalidant d’un tel syndrome vertigi-neux, dans lequel

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l’absence de tout signe cochléaire associé ne permet pas au patient de soupçonner l’implication de son oreille interne. Le praticien, quant à lui, est très vite orienté vers cette dernière grâce à l’observation d’un syn-drome harmonieux, ici déficitaire gauche, nettement majoré dans l’obscurité, et ne comportant pas se signes centraux. Cependant il lui reste à faire le diagnostic différentiel entre un déficit gauche et un syndrome irritatif droit aigus, et classiquement il doit recourir pour cela aux épreu-ves caloriques, dont on connaît le caractère chronophage. En objectivant en quelques dizaines de secondes l’aréflexie de l’ensemble des canaux à gauche, la vidéographie permet non seule-ment de conclure à une probable neuronite, mais encore à faire le diagnostic différentiel avec un syndrome de Lindsay ce que l’épreuve calorique est incapable de faire. 3 – Syndrome de Lindsay-Hemmenway De prime abord le problème est le même que dans le cas précédent, c’est-à-dire qu’il s’agit

d'établir le plus vite possible la relation entre d’une part un syndrome vertigineux aigu associé à un nys-tagmus aigu d’allure périphérique, et d’au-tre part un déficit ca-nalaire unilatéral. Dans le cas considéré les déficits des ca-naux latéral et anté-rieur gauches ne fait aucun doute, ainsi que la normalité du canal postérieur qui définit le syndrome.

La rafale affichée ici interroge le canal antérieur, comme en témoignent la direction verticale et le sens « en avant » du mouvement de la tête. Ce canal antérieur est à gauche comme en témoi-gne la rotation de la tête vers la droite, bien reconnue par le logiciel dans les icônes de détection directionnelle où l’œil gauche, qui est alors en avant-plan, est colorié en bleu. 4 – Déficit partiel des 3 canaux semi-circulaires à droite

Il s’agit du cas d’un patient qui présente un neurinome du VIII droit de 17mm connu et traité au Gammaknife. Tout comme les tests ca-loriques, le HIT permet ici non seu-lement d’objectiver un déficit, mais en-core de préciser si de déficit est homo-gène sur l’ensemble des 3 canaux. La quantification du déficit permet éga-lement d’en suivre

l'évolution, qui selon l‘étiologie peut évoluer dans un sens ou dans l‘autre.

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Délégué Régional :

Dans ce numéro... Test de Klockhoff et impédancemétrie par Raymond GOLA

En conclusion : Le dispositif d’analyse dit « Vidéo HIT » que nous proposons permet dès à présent, et pour chacun des six canaux semi-circulaires pris individuellement, d’objectiver de fa-çon simple, rapide, et fiable, un déficit fonctionnel à haute fréquence. Avec la résolu-tion actuelle de la caméra on distingue déjà des déficits modérés, entre 40 et 60%, moyens de 60 à 80%, et profonds >80%. L’intérêt est dès lors multiple, on peut par exemple citer : - le dépistage des déficits unilatéraux à évolution lente, au premier rang desquels le neu-rinome de l’acoustique, ou le dépistage des déficits bilatéraux, en particulier dans le ca-dre des thérapeutiques potentiellement ototoxiques, - la confirmation de l’efficacité d’une neurotomie chimique ou chirurgicale, - le diagnostic différentiel des syndromes irritatifs ou déficitaires, - le suivi évolutif des syndromes déficitaires, parfois potentiellement réversibles, - la délimitation des syndromes affectant la bande passante du vestibule. Grâce à des caméras à plus haute résolution et plus haute fréquence le Vidéo HIT per-mettra à l’avenir de distinguer davantage de classes de déficit, et de mesurer la latence et la phase du VOR. Enfin le principe même du Vidéo HIT peut s’appliquer à bien d’autres tests à haute fré-quence que celui de Curthoys et Halmagyi. Citons par exemple les test à lecture dyna-mique tel que celui proposé par Gans, ou les tests d’autorotation tel que le VAT décrit par O’Leary.

« La posturographie statique et dynamique est l'une des seules épreuves qui permette d'examiner l'équilibre dans sa globalité, le patient étant debout li-bre de ses mouve-ments. C'est dans ce sens qu'elle étudie la fonction d'équilibra-tion dans les condi-tions habituelles de vie. Avec la gamme SPS, SYNAPSYS vous pro-pose des produits in-novants issus d'une collaboration étroite avec la recherche fon-damentale »

A l’intérieur de ce numéro Auteur · 2015-09-02 · Le SADAM ou Syndrome Algo-Dysfonctionnel de...

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