Surveillance des Infections de site Opératoire

Sylvain DiamantisInfectiologue, Melun

11/12/2014

PLAN

� Définitions� Epidémiologie� Facteurs de risque� Prévention� Antibioprophylaxie

2

Définition�� Inf. superficielle : Inf. superficielle :

•• PrPréésence de pus sence de pus àà ll’’incision ouincision ou

•• PrPréésence de microsence de micro--organismes ouorganismes ou

•• Signes locaux inflammatoire et Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienouverture par le chirurgien

�� Inf. profonde :Inf. profonde :•• ÉÉcoulement purulent (drain)coulement purulent (drain)

•• Signes locaux + ouverture + microSignes locaux + ouverture + micro--organismesorganismes

•• Infection : rInfection : rééintervention ou intervention ou radio/historadio/histo

�� Inf. organe espace :Inf. organe espace :•• Idem, mais touche lIdem, mais touche l’’espace abordespace abordéé

AponAponAponAponéééévrosevrosevrosevrose

Définition�� Inf. superficielle : Inf. superficielle :

•• PrPréésence de pus sence de pus àà ll’’incision ouincision ou

•• PrPréésence de microsence de micro--organismes ouorganismes ou

•• Signes locaux inflammatoire et Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienouverture par le chirurgien

�� Inf. profonde :Inf. profonde :•• ÉÉcoulement purulent (drain)coulement purulent (drain)

•• Signes locaux + ouverture + microSignes locaux + ouverture + micro--organismesorganismes

•• Infection : rInfection : rééintervention ou intervention ou radio/historadio/histo

�� Inf. organe espace :Inf. organe espace :•• Idem, mais touche lIdem, mais touche l’’espace abordespace abordéé

AponAponAponAponéééévrosevrosevrosevrose

Survenue dans les 30 jours post-opératoires, ou dans l’année en cas d’implantation de matériel

Élargissement du champ : IAS

Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge- prise en charge = soin au sens large- notion d’incubation au début de la prise en charge- lien plausible entre prise en charge et infection- concerne patients, professionnels, visiteurs

Élargissement du champ : IAS

Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS.

Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection

Élargissement du champ : IAS

Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention.

Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

Infection du site opératoire

Infection superficielle (révision CTIN 1999)

- Cas 1 : écoulement purulent

- Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct

- Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, etmicro-organismes isolé par culture (ou culture non faite)

- Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

Infection du site opératoire

Infection profonde et de l’organe espace- Regroupement des deux définitions en une seule

- Cas 1 : écoulement purulent

- Cas 2 : - déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien

- Et au moins un signe inflammatoire local ou général

- Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite)

- Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionelle

- Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

ISO superf. après chirurgie cardiaque

ISO après chirurgie du tendon

Médiastinite

PLAN

� Définitions� Epidémiologie� Facteurs de risque� Prévention� Antibioprophylaxie

13

Epidémiologie

� 3ème cause d’infection nosocomiale (environ 10%), � Mais fréquence proche de l’infection urinaire en

chirurgie� 6 à 7 M d’interventions chirurgicales par an en France� Incidence

� Globale : environ 2 %� variable selon la classe de contamination (<1% à plus de 20%)

� Infection superficielle (50%), profonde/organe espace (50%)

� Conséquences :� Létalité : environ 4% (direct ou indirect)� Prolongation de durée d’hospitalisation : 4 à 8 jours

ENP 2006

15

Infections du site opératoire

Épidémiologie microbienne

NNIS CCLIN SE (1999-2001)(1990-96) Total Orthop.Digestive

- S. aureus 20 22 42 11- SCN 14 12 16 7- Autres cocci Gram+ 15 14 8 17- Entérobactéries 22 36 19 44- P. aeruginosa 8 8 9 7

Infections du site opératoire

Épidémiologie microbienne en chirurgie cardiaque

Reg. Paris., 97-98 Trouillet, 1988 BCB 96-2002(7 sces, 198 med) (130 med) (123 med)

- S. aureus 34% 36% 59%- S. coagulase neg. 19% 26% 9%- Autres cocci Gram+ 20% 7% 9%- BGN (Eb, aérobies stricts)26% 26% 21% - Autre 1% 4% 2%- Culture négative 7% 5% 4%

Facteurs de risque

Score ASA� ASA 1 :

� Pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte

� ASA 2 :� Perturbation modérée

d’une grande fonction

� ASA 3 : � Perturbation grave d’une

grande fonction

� ASA 4 : � Risque vital imminent

2,8

7,6

11,2

3,9

0

4

8

12

1 2 3 4

Tau

x d'

ISO

�� Facteurs de risqueFacteurs de risque•• Ages extrêmesAges extrêmes•• diabdiabèète, obte, obéésitsitéé•• ImmunodImmunodéépressionpression•• DDéénutritionnutrition•• Infection Infection àà un autre siteun autre site•• Hospitalisation prolongHospitalisation prolongééee•• Chir en urgenceChir en urgence

Facteurs de risqueClasses de contamination� Classe I (propre)

� Pas de traumatisme, d’inflammation, d’ouverture de viscère creux

� Risque d’ISO : < 2%� Classe II (propre-contaminée)

� Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime, ou rupture minime d’asepsie

� Risque d’ISO : 2-5%� Classe III (contaminée)

� Viscère infectés (urines, bile), traumatisme ouvert < 4h.

� Rupture franche d’asepsie� Risque d’ISO : 5-10%

� Classe IV (sale) :� Pus ou traumatisme ouvert > 4 h.� Risque d’ISO > 10%

2,1

8,49,9

5,7

0

4

8

12

I II III IV

Tau

x d'

ISO

Facteurs de risqueScores de risque (NNIS)� Score ASA > 3 (1 ou 2 = 0 vs 3, 4 ou 5 = 1)� Classe de contamination III ou IV (1 ou 2 = 0 vs 3 ou 4 = 1)� Durée de chirurgie prolongée (Durée > 75ème percentile (0 ou

1)

2,2

12,6

26,7

5,60

10

20

30

0 1 2 3

Tau

x d'

ISO

Surveillance des ISO

6,3

3,4

0

4

8

Ch. Urgente Ch. Programmée

Tau

x d'

ISO

ISO et chirurgie en urgence (CCLIN Paris-Nord, 1998)

Taux d'incidence

22

Taux global : 1,5 %

Soit 100 à 150.000 ISO annuellement

Définition INCISOInfection de la partie superficielle de

l’incisionInfection: � qui survient dans les 30 jours suivant l'intervention,ET� qui touche la peau et le tissu cellulaire sous-cutané,ET� pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :- Cas n°1 : du pus provenant de la partie superficielle de l'incision ;- Cas n°2 : un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et

provenant de la partie superficielle de l'incision ;- Cas n°3 : un signe d'infection (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur...) associé à l'ouverture

délibérée de la partie superficielle de l'incision par le chirurgien sauf si la culture est négative ;- Cas n°4 : le diagnostic d'infection de la partie superficielle de l'incision est porté par le chirurgien

(ou le praticien en charge du patient).N.B. : l'inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit par être

considérée comme infection. La notion de pus est avant tout clinique et peut être éventuellement confirmée par un examen cytologique.

Définition INCISOInfection de la partie profonde de l’incision

Infection1. qui survient dans les 30 jours suivant l'interve ntion,ET2. qui semble liée à l'intervention,ET3. qui touche les tissus mous profonds (fascia, mus cles),ET4. pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :- Cas n°1 : du pus provenant de la partie profonde de l'incision ;- Cas n°2 : la partie profonde de l'incision ouverte spontanément ou délibérément par le chirurgien quand le patient présente un des signes suivants : fièvre > 38°C, douleur ou sensibilité loc alisées, sauf si la culture est négative ;- Cas n°3 : un abcès ou un autre signe évident d'infection de la partie profonde de l'incision estretrouvé à l'examen macroscopique pendant la ré-intervention ou par examen radiologique, ou histo-pathologique ;- Cas n°4 : le diagnostic d'infection de la partie profonde de l'incision est porté par le chirurgien (ou le praticien en charge du patient).

Infection1. qui survient dans les 30 jours suivant l'intervention,ET2. qui semble liée à l'intervention,ET3. qui touche l'organe ou l'espace du site opératoire (toute partie anatomique,

autre que l'incision, ouverte ou manipulée pendant l'intervention),ET4. pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :- Cas n°1 : du pus provenant d'un drain placé dans l'organe ou l'espace ;- Cas n°2 : un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé

aseptiquement et provenant de l'organe ou de l'espace ;- Cas n°3 : un abcès ou un autre signe évident d'infection de l'organe ou de l'espace est

retrouvé à l'examen macroscopique pendant la ré-intervention ou par un examen radiologique ou histopathologique

- Cas n°4 : le diagnostic d'infection de l'organe ou de l'espace est porté par le chirurgien (ou le praticien en charge du patient).

INCISO 2012

ISO-RAISIN/INCISO 1999 - 2006

29

79.00082.000

110.000 115.000107.000

126.000

150.000

200.000

SURVISO (tableau de bord)

INCISO 2012Description des ISO

INCISO 2012Résultat généraux

�405 ISO diagnostiquées.•138 ISO ont été diagnostiquées entre l’intervention et la sortie du service• 267 après la sortie du service

�Délai médian du diagnostic:10 jours� 70,4% des ISO ont été diagnostiquées avant J 15.�Mortalité: 0,3%�Létalité: 0,5%.�42% de patients ayant eu une ISO ont été ré-hospitalisés. �Reprise pour ISO 30%

INCISO 2012Taux d’ ISO par intervention

INCISO 2012 Antibioprophylaxie

Surveillance prioritaire (patient based)

Modalités:�inclure au moins 100 interventionsconsécutives de la même spécialitéentre janvier et juin, avec 1 mois de surveillancepost-opératoire.� Il ne doit pas y avoir de sélection des interventions.

Objectifs de cette surveillance:�Connaître le niveau de risque infectieux ISO dans leur activité (service,unité, spécialité, …).�Se positionner par rapport à un ensemble de services et de patients comparables.� Améliorer la qualité des soins en favorisant localement la surveillance des ISO.Interventions incluses:Orthopédie:�Prothèse de hanche: Prothèse totale, Prothèse non totale, Reprise�Prothèse de genou: Prothèse de 1ère intention, Reprise

Orthopédie/Traumatologie: Ostéosynthèses de l’extrémité supérieure du fémur

Surveillance agrégée globale (unit based)

Modalités:�Les inclusions se font pendant au moins 2 mois, entre janvier et juin, avec 1 mois de surveillance postopératoire : soit donc 3 mois au total. Il ne doit pas y avoir de sélection des interventions :�toutes les interventions effectuées pendant la période doivent être incluses.

Objectifs de cette surveillance:�Connaître le niveau de risque infectieux ISO dans leur activité (service,unité, spécialité, …).�Analyser des tendances évolutives sur l’ensemble des interventions

Classes de contamination

� Chirurgie propre (classe 1)� pas d'ouverture de viscères creux� Incisions primitivement fermées, non drainées, non traumatiques

� Chirurgie propre - contaminée (classe 2)� Ouverture d'un viscère creux (en l'absence d'infection)� Ruptures minimes d'asepsie

� Chirurgie contaminée (classe 3)� Plaies traumatiques de moins de 4 h, inflammation aigue sans pus� Ouverture d'un viscère creux infecté, rupture majeure d'asepsie� Contamination importante par le contenu du tube digestif

� Chirurgie septique (classe 4)� Plaies traumatiques de plus de 4 h, tissus dévitalisés ou corps étranger� Viscères perforés, inflammation aigue bactérienne, présence de pus

39

Score ASA

40

Durée de suivi

41

Profondeur de l'infection

42

Type de chirurgie et profondeur de l'infection

43

70 - 80 % ISOsuperficielles

50 - 60 % ISOprofondes

44

Taux par interventions traceuses

Evolution C-CLIN Paris Nord

45

Réseaux européens

46

L'Heriteau Hygienes 2008

Microbiologie des ISO (ENP)

47

20062001

Réseaux de surveillance

� D : Krankenhaus Infektions Surveillance System (2001 - 2005)

� NL : Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance (1996 - 2006)

� UK : Surgical Site Infections Surveillance Service (1997-2006)

� USA : National Nosocomial Infections Surveillance (1992-2004) ⇒ National Healthcare Safety Network (2006 - 7)

48

http://helics.univ-lyon1.fr

49

Taux d'incidence européen

L'Heriteau Hygienes 2008

Ou se faire poser une PTH ?

51

Faut voir !

52

Alternatives à la surveillance

� Surveillance des reprises chirurgicales� Détection des ISO à partir du DIM ou

d'algorithmes complexes� Détection à partir des données bactériologiques

ISOsurvenant après l'hospitalisation ?

Chalfine ICHE 2006

Impact d'une surveillance post sortie

L'Heriteau Hygienes 2008

Physiopathologie

� Le plus souvent : contamination du site opératoire durant l’intervention :� Présente avant l’incision (CC II, III ou IV)� Apportée par le geste opératoire (Chirurgie de CC I, propre)� Association portage nasal de S. aureus – ISO à S. aureus� Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps

étranger, ischémie

� Plus rarement : post-opératoire :� « Lâchage de sutures » de viscère creux, � Foyer non fermé en fin de chirurgie (perte de substance)� Très rarement : pansements, voie hématogène

� Transmission :� Aéroportée ? Manuportée ? Contamination de contiguïté ?

Transmission par l’environnement

Hépatites B après transplantation cardiaque� 10 ans (juillet 1984 – mai 1994) : 770 TC, 86 conversions Ag

HBs (taux d’attaque : 11.2%)

0

5

10

15

20

25

1984

1985

1986

1987

1988

1999

1990

1991

1992

1993

1994

1995

Rosenheim M, Bull Epidémiol Hebdo, 1997

8 génotypes différents, responsables de 3 à 24 cas groupés

Facteurs de risque :- Même Nbre de biopsies- Croisement de patients AgHBS+ : 10.3 (C) vs 8.5 (T)

CONTAMINATION AERIENNE AU BLOC OP.

Bichat - Cl. Bernard, PAC x 3

1

10

100

1000

10000

100000

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141

Temps successifs de prélèvement

Nbr

e de

par

t>0.

5um

/L

part>0,5um

poseKTC

incision etouverture sternale

pontage pose drains

prél veine mammaire

fermeture

Diagnostic

� Délais habituels : J5 – J20 post-opératoire� Signes locaux inflammatoires, puis écoulement purulent

� Infection superficielle : diagnostic microbiologique non nécessaire

� Fièvre inconstante, mais parfois isolée (infection organe-espace) :� Exploration radiographiques� Ponctions dirigée (échographie, TDM) : diagnostic

microbiologique indispensable� Diagnostic différentiel d’une fièvre en post-opératoire :

thrombophlébite, fièvre post-transfusion, autre infection nosocomiale (urines, cathéter)

Traitement curatif

� ISO superficielle : � Débridement, cicatrisation dirigée (pansements)

� Pas d’antibiothérapie

� Évacuer les collection abcédées

� Antibiothérapie � En cas d’ISO profonde ou organe-espace

� Prélèvements avant antibiothérapie

� Discuter l’ablation du matériel

Prévention

En pré-opératoire� Durée courte d’hospitalisation pré-op

� Traiter les infections pré-existantes

� Renutrition, kinésithérapie

� Douche antiseptique juste avant l’intervention

� Dépilation :� Ne pas en faire autant que possible

� Jamais de rasage, toujours la tondeuse

Rasoir ou tondeuse ?

PREVENTION DES ISOMéthode de dépilation �1013 patients, chirurgie générale�Randomisation, stratification par classe de chirurgie (I vs II+III)

Alexander et al, Arch Surg, 1983

5,2

6,4

4

1,8

0 2 4 6 8

Rasage>2h.

Rasage pré-op

Tonte>2h.

Tonte pré-op

Dépilation

Les faits� L’absence de dépilation est la meilleure méthode

(Taux d’ISO, %) 0 Tonte Rasage

� Cruse (1980) 0.9 1.4 2.5� Court-Brown (1981) 7.8 7.9 12.4� Mishriki (1990) 6.4 9.2� Horgan (1997) 3.3 6.9� Ratanalert (1998) 3.7 6.5� Moro (1998) 1.5 4.6� CCLIN SE (2001) 0.5 1.1 1.2

Dépilation

Les faits� Choix de la méthode de dépilation, si nécessaire :

(Taux d’ISO, %) Crème Tonte Rasage

� Seropian (1971) 0.6 5.9� Westermann (1979) 2.0 8.5� Alexander (1983) 5.5 9.4� Sellick (1991) 0.2 1.2� Ko (1992) 0.6 1.3� CCLIN SE (2001) 0.8 1.1 1.2

� Délai de la dépilation :Le jour La veille

� Seropian 3.2 8.2� Mehta 4.9 12.4

Dépilation

Recommandations� Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à

condition de ne pas nuire aux impératifs per- et post-opératoires (B-1)

� Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1)

� Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention (E-1)

Désinfection cutanée au bloc opératoire

Recommandations� Il est fortement recommandé de pratiquer une

détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A-1)

� La phase de détersion doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage avant la désinfection (B-3)

� Il est recommandé de privilégier la désinfection avec un antiseptique alcoolique (B-3)

� Il est recommandé d’attendre le séchage spontanécomplet du champ opératoire avant le collage des champs (B-3)

Désinfection cutanée au bloc opératoire

Recommandations� Il est déconseillé de recourir à une préparation

quelconque du champ opératoire la veille de l’intervention (technique dite de l’emballage) (D-3)

� Il est déconseillé de dépiler le patient en salle d’opération (D-3)

� Il est déconseillé d’essuyer le produit antiseptique avant séchage (D-3)

� Au final : trois ou quatre applications d’antiseptique (vs 5 dans les « 100 recommandations »)

Prévention

Au bloc opératoire� Préparation cutanée :

� Détersion� Puis antisepsie avec antiseptique alcoolique� Champs stériles

� Equipe chirurgicale :� Lavage ou friction chirurgicale des mains� Habillage chirurgical (masque, charlotte, casaques, gants stériles)

� Entretien des salles opératoires� Traitement de l’air (filtration absolue, surpression)� Respect des règles d’hygiène et de la discipline en salle

opératoire

Nouveaux moyens de prévention

� Normothermie� Ventilation en FiO2 > 80%� Contrôle de la glycémie

� Plus grande fréquence des ISO � En raison du diabète � En raison de facteurs associés (âge, état nutritionnel, maladie

concomitante)� Relation hyperglycémie – ISO :

� Etudiée uniquement en postopératoire ou péri-opératoire � 2 fois plus d’ISO si glycémie > 2g/L (chirurgie cardiaque)

� Il est recommandé de maintenir une glycémie < 2g/L pendant la période post-opératoire (48 heures) (A-1)

� Mais difficultés de mise en œuvre et de surveillance

Impact of NI surveillance

914

1926

18

-27

-35-31

-35-32

-40

-20

0

20

40

LRTI SSI UTI BSI All

SENIC Project (1970-1975)Relative changes of NI rates

Without infection control programs

With infection control programsHaley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

Surveillance des ISO

1,1

0,90,83

0,730,68

0,58

0

0,4

0,8

1,2

1995 1996 1997 1998 1999 2000

SS

I rat

e

Surgical site infection• Patients at very low risk for SSI (NNIS=0, < 60 years, scheduled surgery, hosp. < 24 h.)

Savey A et al, HygièneS, 2002

Portage de S. aureus

Épidémiologie du portage nasal

�Portage dans la population générale :� stable : ~ 20%� intermittent : ~ 50%� absent : ~ 30%� enquêtes de prévalence : 20 à 50%

�Portage plus fréquent :� patients diabétiques sous insuline� patients en dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)� toxicomanes intraveineux� présence de lésions cutanées chroniques� patients atteints de SIDA

Kluytmans et coll. Clin Microb Rev, 1997

Portage – Infection à S. aureus

Épidémiologie du portage et infection à SASM

Sce %Port Risque Identité P-I Inf P/non P� Wertheim (2004) Non Ch 24 3.0 80% 50%/50%� Kluytmans (1995) Ch. Card 9.6� Jakob (2000) Ch. Card 2.3 76%� Perl (2002) Ch. Gen 23 85% 47%/53%

� Kalmeijer (2002) Orthop. 29 3.1

Portage de S. aureus

Les faits� Portage de SARM

� Portage nasal avant chirurgie très variable, mais pouvant atteindre 10% dans certaines populations

� Facteurs associés au portage de SARM :� Individuels : antécédents d'hospitalisation dans des secteurs à risque,

lésions cutanées, ...� Collectifs : situation épidémiologie locale

� Plus de la moitié des ISO sont dues au SARM, alors que son portage nasal est 4 à 5 fois moins fréquent que celui de SASM,

� Les raisons en sont multiples, parmi lesquelles l’absence d’antibiprophylaxie efficace sur ces souches (C1G ou C2G)

Décontamination de S. aureus

Mupirocine (Bactroban®)�Produit de fermentation de Pseudomonas fluorescens�Active sur staphylocoques et streptocoques�Utilisable uniquement sous forme topique (nasal et récemment

cutané)

�Répond aux critères de sélection d’une molécule en décontamination

�Indications de l’AMM� décontamination nasale des patients ou des personnels porteurs

de SARM� éradication du portage nasal en dialyse� éradication du portage nasal au cours des staphylococcies

récidivantes

PORTAGE DE S. AUREUS

Portage nasal, portage cutané�Le portage cutané dépend de l’inoculum nasal :

�> 105 UFC : 44%�< 105 UFC : 4%

�Impact de la décontamination nasale sur le portage cutané :Pers. de soins, porteur stable Mupirocine Placebo

(n=34) (n= 34)Eradication du portage nasal :

- fin de traitement 97% 3% < 0.001- 12ème semaine 71% 18% < 0.001

Absence de portage cutané- initial 71% 50% 0.14- fin de traitement 92% 42% < 0.001

Reagan et coll. Ann Intern Med, 1991

Décontamination de S. aureus

Efficacité de la Mupirocine�Etude multicentrique, chez 339 soignants porteurs stables de S. aureus, mupirocine 2/j. x 5 j. vs placebo

Doebbeling et coll, Clin Infect Dis 1993, Arch Intern Med 1994

91

74

5247

0

25

50

75

100

J+3 S4 M6 M12

Taux d'éradication

Décontamination de S. aureus

Efficacité de la mupirocine en prévention des ISO

�Disponible depuis plus de 10 ans, mais�Seulement 5 études en chirurgie :

� deux en chirurgie cardiaque� une en orthopédie� une en chirurgie générale� une en chirurgie digestive

Décontamination de S. aureus

Mupirocine en prévention des ISO en chirurgie générale

�Etude randomisée en double aveugle, monocentrique�3864 patients : chirurgies cardiaque (19%), neurologique (19%),

générale (62%)

�Taux de portage pré-opératoire de S. aureus : 23%�Eradication du portage avec Mupi : 83.4% (vs 27.4% avec

placebo)

� ≥ 6 doses (3 jours) : 93.3%� 3 à 5 doses : 81.3%�< 3 doses (17.4% des patients) : ?

Perl et coll., N Engl J Med 2002

Décontamination de S. aureus

Mupirocine en prévention des ISO en chirurgie générale

8,5

11,6

7,99,9

0

10

20

Ttes ISO Ttes ISO, PortSa+

ISO Sa ISO à Sa, PortSa+

Ttes IN, PortSa+

Placebo

Mupi

NS

Perl et coll., N Engl J Med 2002

3864 (100%) 894 (23%)

NS

Décontamination de S. aureus

Mupirocine en prévention des ISO en chirurgie générale

8,5

11,6

2,4

5,97,9

9,9

2,33,7

0

10

20

Ttes ISO Ttes ISO, PortSa+

ISO Sa ISO à Sa, PortSa+

Ttes IN, PortSa+

Placebo

Mupi

NSP = 0.12

Perl et coll., N Engl J Med 2002

4030 (100%) 894 (23%)

NS

NS

Décontamination de S. aureus

Mupirocine en prévention des ISO en chirurgie générale

8,5

11,6

2,4

5,97,77,9

9,9

2,33,7 4

0

10

20

Ttes ISO Ttes ISO, PortSa+

ISO Sa ISO à Sa, PortSa+

Ttes IN, PortSa+

Placebo

Mupi

NSP = 0.12

Perl et coll., N Engl J Med 2002

4030 (100%) 894 (23%)

NS

NS OR= 0.49, P = 0.02

A qui proposer une décontamination ?

Pays bas, étude multicentrique�Etude randomisée en double aveugle, �Dépistage rapide de S. aureus (PCR) à l’admission�Inclusion de seuls porteurs de S. aureus : mupi (5 jours) + CHG (toilettes + bains de bouche) vs placebo

Remerciements : J Kluytmans (ICAAC 2008)

A qui proposer une décontamination ?

Pays bas, étude multicentriqueMupi + CHG Placebo RR (IC95%)(n= 504) (n= 413)

IN à S. aureus 17 (3.4%) 32 (7.7%) 0.42 (0.23-0.75)Source de l’infection :

endogène 12 25 0.39 (0.20-0.77)Exogène 4 6 0.55 (0.16-1.92)Indéterminé 1 1

Localisation de l’infectionISO profonde (chez opéré) 4 (0.9%) 16 (4.4%) 0.21 (0.07-0.62)ISO superf (chez opéré) 7 (1.6%) 13 (3.5%) 0.45 (0.18-1.11)Pneumopathie 2 2

Autre 4 1Remerciements : J Kluytmans (ICAAC

2008)

Patients opérés : non porteurs de S. aureus

Van Rijen et al, JAC 2008

Patients opérés : porteurs de S. aureusMéta-analyse

Méta-analyse

After pooling the eight studies that compared mupirocin with placebo or with no treatment, there was a statistically significant reduction in the rate of S. aureus infection associated with intranasal mupirocin (RR 0.55, 95% CI 0.43 to 0.70).

A planned subgroup analysis of surgical trials demonstrated a significant reduction in the rate of nosocomial S. aureusinfection rate associated with mupirocin use (RR 0.55, 95% CI 0.34 to 0.89)

The infection rate caused by micro-organisms other than S. aureus was significantly higher in patients treated with mupirocin compared with control patients (RR 1.38, 95% CI 1.12 to 1.72).

Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev, 2008

Recommandations françaises en cours

Prévention de l’infection chez l’opéré (conférence de consensus SFHH 2003)

�Il n’est pas recommandé de dépister à la recherche d’un portage nasal de S. aureus en vue de son éradication préopératoire, quel que soit le type de chirurgie (E-2)

�En cas d’ISO à S. aureus anormalement élevé, en chirurgie de classe I (supérieur à 2%), malgré la mise en œuvre et la vérification de l’application des mesures habituelles de prévention des ISO, il est recommandé de réaliser un dépistage nasal. Dans cette situation, un traitement par la mupirocine est recommandé (B-2)

Décontamination du SASM ?La décontamination est maintenant démontrée comme efficace pour la prévention des infections à S. aureus, au moins en chirurgie propre

�Mais les infections d’origine exogène sont fréquentes (environ 50%)

�En chirurgie propre ou en dialyse :�La tolérance de la décontamination est bonne�Le risque d’émergence de résistance à la mupirocine

est faible�La décontamination est économiquement rentable,

Décontamination du SASM ?Pourquoi la décontamination n’est pas plus utilisée ?�Des explications « françaises » :

�Manque de preuves (mais largement utilisée dans d’autres pays)

�Culture de la prévention�Risque perçu comme faible au regard d’autres qui n’ont étémaîtrisés qu’assez récemment (dépilation, …)

�Stratégie de communication du laboratoire (SARM > SASM)�Organisation en amont de la chirurgie :

�Dépistage, délai de rendu, délivrance du Bactroban®, 5 à 7 jours de décontamination

�PCR + Bactroban® « flash » (Pays bas) ?

SARM et ISO

Fracture du col fémoral�Étude rétrospective (22 centres français, 541 patients)�Taux d’ISO : 5.6% (68% profondes avec reprise)

�SARM : 32% (7/22), 20% et 30% dans deux études en Gde Bretagne

�P. aeruginosa : 23% (5/22)�SCN : 3�SASM : 1

�Antibioprophylaxie :�Céphalosporine dans 86% � tous les patients infectés ont reçu une C1G ou C2G

Merrer J et al, ICHE 2007

Antibioprophylaxie

� Objectif :� Inhiber la croissance de germes pathogènes présents durant le

geste opératoire

� Pour les chirurgies :� Propres-contaminées (Classe II)

� Propres (classe I), en cas de chirurgie longue, de conséquences graves, ou de mise en place de matériel

� Classes de contamination III ou IV : ATB curatifs

SURGICAL PROPHYLAXIS

1 1 1

0,2

0,63

0,89

0

0,25

0,5

0,75

1

Ctrl vs AB 1stGC vs 2ndGC < 2d. vs > 2d.

Odd

s ra

tios

Meta-analysis of 28 randomized trials in cardiothoracic surgery

Impact of antibiotic prophylaxis on surgical wound infections

Kreter et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1992

p < 0.001 P < 0.05

Antibioprophylaxie : quand ?

Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection

•2 à 24h avant

•Moins de 2h avant l'incision

•Durant les 3h après l'injection

•Entre 3h et 24h après l'incision

369

1708

282

488

14 (3,8)*

10 (0,59)

4 (1,4)**

16 (3,3)*

Total 2847 44 (1,5)

* p<0,0001 vs moins de 2h, ** p=0,12 vs moins de 2h Classen et al, NEJM, 1992

A l'induction de l'anesthésie

Antibioprophylaxie

� Caractéristiques des antibiotiques :� Demi-vie longue� Spectre adapté aux germes habituellement retrouvés� Effets indésirables minimes� Coûts modérés� Faibles risque de sélection de résistance� Non utilisés en curatif� Le plus souvent en per-opératoire, jamais plus de 24 heures :

injections dans l’heure précédant l’incision

� Principaux antibiotiques :� Céphalosporines de 1re ou 2nde génération, � avec activité anti-anérobie (cefoxitine) � ou sans activité anti-anérobie (cefazoline, céfamandole)

Antibioprophylaxie : combien de temps ?

� Efficacité de la dose unique démontrée� Chirurgie digestive

(Dipiro, Am J Surg 1986, Song, BJS, 1998)

� Chirurgie orthopédique

� Chirurgie thoracique

� Durée limitée, jamais> 48 heures

� Pas de prolongation pour drainage

Antibioprophylaxie chirurgicale

Harbarth S et al., Circulation, 2000

Risque d’émergence de résistance après pontage coronarien

Antibioprophylaxie en chirurgieprincipes généraux

1) Les recommandations ne couvrent pas et ne peuvent pas couvrir l’ensemble des situations cliniques. De nombreux actes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique. 2)En l’absence de recommandations pour un sujet spécifique, les praticiens peuvent, ou non, choisir de prescrire une ABP en se rapprochant au plus près de pathologies ou techniques similaires. 3)L’antibioprophylaxie (ABP) est une prescription d’antibiotique qui s’applique à certaines chirurgies “propres” ou “propre-contaminées”. 4) L’ABP diminue d’environ 50 % le risque d’infection du site opératoire. 5) La cible bactérienne doit être identifiée et dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation. 6) L’indication de l’ABP est posée lors de la consultation pré-interventionnelle et tracée dans le dossier. 7) L’administration doit précéder le début de l’intervention d’environ 30 minutes. La séquence d’injection des produits d’induction doit être séparée de 5 à 10 minutes de celle de l’ABP. 8) L’application de la « check-list » fait vérifier l’ administration de l’ABP.

9) Chaque équipe doit décider du médecin responsable de la prescription de l’ABP. Celui-ci peut-être le médecin anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le gastroentérologue, l’imageur...10) La dose initiale est le double de la dose usuelle. Chez l’obèse (index de masse corporelle >35kg/m 2 ), même en dehors de la chirurgie bariatrique, la dose de bêtalactamines est encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2).

11)La durée de la prescription doit être la plus court e possible. L’injection d’une dose unique est recommandée et la prescription au-delà de 48 heures est interdite.

12) Les protocoles d’ATB doivent être écrits, cosignés par les anesthésistes-réanimateurs et les opérateurs validés par le Clin et selon l’organisation interne par la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ou par la commission des agents anti-infectieux. 13)Les protocoles doivent être disponibles et éventuellement affichés en salles de consultation pré-anesthésique, en salles d’intervention et en unités de soin.

14)Les patients présentant un risque particulier peuvent bénéficier d’une ABP « à la carte » qui doit éviter autant que faire se peut les molécules à très large spectre antibactérien. 15) Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles et être argumentées

Antibioprophylaxie en Chirurgie Orthopédique SFAR 201

� La fréquence de l’infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire sans ABP est de 3 à 5%.

� L’ABP permet de réduire ce taux à moins de 1%. � L’intérêt de l’ABP locale par ciment imprégné d’antibiotique n’est pas établi. Si

l’opérateur désire utiliser cette technique d’ABP, l’utilisation d’un antibiotique par voie parentérale n’est pas établie.

� Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une ABP différente de l’ABP initiale.

� La vancomycine est recommandée dans cette indication.� Tenir compte des conditions écologiques propres au service: adjonction d’une

molécule antibiotique active sur les Bacilles à Gram négatif hospitaliers. � les reprises tardives (dans un délai d’un an après la chirurgie) pour des causes

mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l’ABP initiale.

� Bactéries cibles : S.aureus, S. epidermidis, Propionobacterium, Streptococcus spp, E.coli, K.pneumoniae

Antibioprophylaxie en Traumatologie

Sylvain DiamantisMelun

11/12/2014

Sylvain.diamantis@ch-melun.fr