Carmine Nudo, MD CM, FRCPC

Suivi de l'hépatite C:

Quand référer?

2 Conflits d’intérêts potentiels

Abbvie Comité scientifique

Gilead Conferencier, comité scientifique

Intercept Conferencier

Lupin Conferencier, comité Scientifique

Janssen Comité Scientifique

Merck Conferencier

3 Objectifs d'apprentissages

Reconnaître dans quels cas référer un patient présentant avec hépatite c traitée ou non, à un gastro-entérologue ou un hépatologue

Identifier et effectuer les bilans nécessaires préalablement à la consultation auprès du spécialiste

4 50M, VIH/HCV, GT1a…

A. IMC 24kg/m2 , ALT 80 U/L, AST 40 U/L – Plaq 200 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=250 dB/m, E=7 kPa

B. DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L,

– Plaq 175 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=350 dB/m, E=9 kPa

C. IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L

– Plaq 140 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa – Echo abd: masse 2cm

5 History of HCV treatment

Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.

IFN 6 mos

PegIFN/ RBV

12 mos

IFN 12 mos

IFN/RBV 12 mos

PegIFN 12 mos

2001

1998

2011

Standard IFN

RBV

PegIFN

1991

DAAs

PegIFN/ RBV/ DAA

IFN/RBV 6 mos

6

16

34

42 39

55

70+

0

20

40

60

80

100

DAA + RBV ± PegIFN

90+

2013

DAA: SVR Rates > 95% for All Recommended

First-line HCV Regimens

6 Quand référer?

Pré-AAD (Peg-inf / RBV)

– Tous patients

AAD:

– Traitement simplifié

– RVS >95%

– Diminution des effets secondaires

– Traitement transféré des gastro-hépatologues aux médecins généralistes et microbio/infectiologues

7

La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec

8 Hepatitis C

9

Organisation mondiale de la Santé (OMS)

10 Quand référer?

Patients avec ou à risque de fibrose avancée (F3) ou cirrhose (F4)

Autres maladies du foie

11

12

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

13

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

14

La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec

b-hCG

15 HCV Guidelines - Coinfection

Les personnes co-infectées par le VIH / VHC doivent être traitées/retraitées de la même manière que les personnes mono-infectées

– interactions avec les médicaments antirétroviraux

– Taux de RVS similaires à mono-infectée

Risque de réactivation du VHB avec traitement anti-VHC

www.hcvguidelines.org

16 Quand référer?

Co-infection (HBV, VIH) *

Comorbidités multiples (IRC…)

17

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

18

Factors Associated with Accelerated Fibrosis Progression

Host Viral

Nonmodifiable

• Fibrosis stage

• Inflammation grade

• Older age at time of infection

• Male sex

• Organ transplant

Modifiable

• Alcohol consumption

• Nonalcoholic fatty liver disease

• Obesity

• Insulin resistance

• Genotype 3 infection

• Coinfection with HBV or HIV

www.hcvguidelines.org

19 Cirrhose?

Examen physique:

– Angiomes stellaires, splénomégalie, ascite, l'œdème périphérique, jaunisse…

Anomalies de laboratoire:

– Plaq. < 150 × 10⁹, albumin, bilirubin, INR

– AST/ALT >1

– Echographie

20 L'évaluation de la fibrose

Biopsie du foie – “Gold Standard”

FibroScan

Analyse sanguine

21

Biopsie du foie - fibrose

Le score METAVIR

– Grade (l’activité/inflammation, A0-A4)

– Stade (fibrose, F0-F4)

Fibrose avancée (F3-F4)

Fibrose non-avancée (F0-F2)

22 Elastographie

www.echosens.com

23 CAP

www.echosens.com

24 Tests sanguins

AST to Platelet Ratio (APRI) - AST (/ULN)/platelet (109/L) x 100

FIB-4 - age (yr) x AST [U/L]/(platelets [109/L] x (ALT [U/L])

NAFLD Fibrosis Score (NFS) - (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x

IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])

25 Tests sanguins

AST to Platelet Ratio (APRI) - AST (/ULN)/platelet (109/L) x 100

FIB-4 - age (yr) x AST [U/L]/(platelets [109/L] x (ALT [U/L])

NAFLD Fibrosis Score (NFS) - (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x

IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])

www.mdcalc.com qxmd.com

26 FibroScan

Les tests non invasifs doivent toujours être interprétés selon le:

– contexte clinique, compte tenu des résultats d'autres tests (biochimique, radiologique et endoscopique) et tenir compte des critères de qualité recommandés pour chaque test.

Journal of Hepatology 2015 vol 63, 237-264

27

La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec

28

H Shah et al. CMAJ June 04, 2018 190 (22)

, b-hCG

29 Quand référer?

Fibrose avancée

– Référée à un spécialiste.

Stades 3 et 4

– Dépistés pour hépatome.

Stade 4 (cirrhose)

– Dépistée pour l'hypertension portale / varices / osteoporose

30

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

31

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

32 Suivi après guérison

Stade F0-F2 avant le traitement:

– n’ont plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C

– suivis de la même façon que s’ils n’avaient jamais été infectés

Stade F3-F4

– RVS chez le sujet cirrhotique réduit, mais n’élimine pas entièrement, le risque de carcinome hépatique.

– Dépistage q 6 mois du carcinome hépatocellulaire reste nécessaire chez les F3-F4 (Echo abd +/- AFP)

La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec

33 Non traitée ou échec

Surveillance à long terme

– limiter les cofacteurs qui favorisent la progression de la fibrose hépatique

– dépister l’évolution vers une cirrhose

– réévaluer la possibilité de traitement

– Bilan hep, INR, FSC q 6-12 mois

Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec. www.hcvguidelines.org

34 50M, VIH/HCV, GT1a… (A)

IMC 24kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L Plaq 200 x 10⁹/L FibroScan: CAP=250 dB/M, E=7.2 kPa

– APRI: 0.5

– FIB-4: 1.12

– FibroScan: S1-S2, F1-F2

Tx avec AAD, SVR 12/24

– ALT 30, AST 20

Plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C. Risque de réinfection?

35 50M, VIH/HCV, GT1a… (B)

DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L, Plaq 175 x 10⁹/L FibroScan: CAP=350 dB/M, E=9 kPa

– APRI: 0.6

– FIB-4: 1.28

– FibroScan: S3, F2

Tx avec AAD, SVR 12/24

– ALT 70, AST 35

36

Persistently altered liver test results in hepatitis C patients after sustained virological response with direct-acting antivirals.

Prospective study of HCV-infected patients and SVR after DAA. – N=1112, 70.8% males, (median age 53 y) – 38.8% cirrhosis, 56.8% HIV-coinfected

- Persistent alteration of liver tests at SVR12/24 - Previously diagnosed liver disease were excluded - Causes were determined according to standard clinical practice

Persistent alteration of liver tests:

– 11.7% all patients – 9.4% HCV-monoinfected – 13.5% HIV-coinfected (P = .046)

Main etiologies:

– 36.2% Nonalcoholic fatty liver disease – 23.1 % Alcohol – 14.6 % Drugs

A Olveira et al. J Viral Hepat. 2018 Jul;25(7):818-824

37

R Myers et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015

Glucose, lipids, TSH

38

Hepatic steatosis (HS) progresses faster in HIV mono-infected than HIV/HCV co-infected patients and is associated with liver fibrosis.

(LIVEHIV) LIVEr disease in HIV - Canadian prospective cohort study using TE and CAP to screen for HS and liver fibrosis, in unselected HIV-infected adults.

726 HIV-infected patients (22.7% HCV co-infected) – 313 patients followed for a median 15.4 months – HS

- 36.1% in HIV mono-infected - 38.6% in HIV/HCV co-infected

– HS progression - 37.8% per 100 person-years in HIV mono-infection - 21.9 in HIV/HCV co-infection

HS progresses faster / associated with liver fibrosis progression

in HIV mono-infection – but not in HIV/HCV co-infection.

T Pembroke et al. J Hepatol. 2017 Oct;67(4):801-808

39 50M, VIH/HCV, GT1a… (B)

DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L, Plaq 175 x 10⁹/L FibroScan: CAP=350 dB/M, E=9 kPa

– APRI: 0.6

– FIB-4: 1.28

– FibroScan: S3, F2

Tx avec AAD, SVR 12/24

– ALT 70, AST 35

40

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

*If F0-F2

41 50M, VIH/HCV, GT1a… (C)

IMC 28 kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L Plaq 140 x 10⁹/L FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa Echo abd: masse 2 cm

– APRI: 1.2

– FIB-4: 2.4

– FibroScan: S3, F4

42 F3-F4

J Marrero et al. Hepatology. 68(2). 2018

43 Diagnostic d’Hépatome

Alpha fetoprotéine (AFP ≥ 20ng/mg)

– peut être normal / ou faussement élevé

Scan AP multiphase ou IRM avec Gadolinium

– hypervascularisation artérielle et lavage phase portal et/ou tardif

Biopsie est rarement nécessaire

44 F3-F4

J Marrero et al. Hepatology. 68(2). 2018

45 50M, VIH/HCV, GT1a… (C)

IMC 28 kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L Plaq 140 x 10⁹/L FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa Echo abd: masse 2 cm

– APRI: 1.2

– FIB-4: 2.4

– FibroScan: S3, F4

Scan AP multiphase ou IRM avec Gado AFP

Référer

46 Quand référer?

F3 / cirrhose

Masse hépatique

Co-infection (HBV, VIH) *

Comorbidités multiples (IRC…)

Échec traitement

Enzymes hépatiques élevées malgré RVS

Voulez éliminer autres maladies – NAFLD/NASH, hémochromatose, HAI…

Grossesse, nouveau-né *

47

Investigations

Glucose, lipids, TSH AFP, Scan AP multiphase, IRM avec Gadolinium

48 Questions?