Suivi de l'hépatite C: Quand référer?

Carmine Nudo, MD CM, FRCPC

Suivi de l'hépatite C:

Quand référer?

2 Conflits d’intérêts potentiels

Abbvie Comité scientifique

Gilead Conferencier, comité scientifique

Intercept Conferencier

Lupin Conferencier, comité Scientifique

Janssen Comité Scientifique

Merck Conferencier

3 Objectifs d'apprentissages

Reconnaître dans quels cas référer un patient présentant avec hépatite c traitée ou non, à un gastro-entérologue ou un hépatologue

Identifier et effectuer les bilans nécessaires préalablement à la consultation auprès du spécialiste

4 50M, VIH/HCV, GT1a…

A. IMC 24kg/m2 , ALT 80 U/L, AST 40 U/L – Plaq 200 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=250 dB/m, E=7 kPa

B. DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L,

– Plaq 175 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=350 dB/m, E=9 kPa

C. IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L

– Plaq 140 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa – Echo abd: masse 2cm

5 History of HCV treatment

Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.

IFN 6 mos

PegIFN/ RBV

12 mos

IFN 12 mos

IFN/RBV 12 mos

PegIFN 12 mos

2001

1998

2011

Standard IFN

RBV

PegIFN

1991

DAAs

PegIFN/ RBV/ DAA

IFN/RBV 6 mos

6

16

34

42 39

55

70+

0

20

40

60

80

100

DAA + RBV ± PegIFN

90+

2013

DAA: SVR Rates > 95% for All Recommended

First-line HCV Regimens

6 Quand référer?

Pré-AAD (Peg-inf / RBV)

– Tous patients

AAD:

– Traitement simplifié

– RVS >95%

– Diminution des effets secondaires

– Traitement transféré des gastro-hépatologues aux médecins généralistes et microbio/infectiologues

7

La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec

8 Hepatitis C

9

Organisation mondiale de la Santé (OMS)

10 Quand référer?

Patients avec ou à risque de fibrose avancée (F3) ou cirrhose (F4)

Autres maladies du foie

12

S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9

13


14


b-hCG

15 HCV Guidelines - Coinfection

Les personnes co-infectées par le VIH / VHC doivent être traitées/retraitées de la même manière que les personnes mono-infectées

– interactions avec les médicaments antirétroviraux

– Taux de RVS similaires à mono-infectée

Risque de réactivation du VHB avec traitement anti-VHC

www.hcvguidelines.org

16 Quand référer?

Co-infection (HBV, VIH) *

Comorbidités multiples (IRC…)

17


18

Factors Associated with Accelerated Fibrosis Progression

Host Viral

Nonmodifiable

• Fibrosis stage

• Inflammation grade

• Older age at time of infection

• Male sex

• Organ transplant

Modifiable

• Alcohol consumption

• Nonalcoholic fatty liver disease

• Obesity

• Insulin resistance

• Genotype 3 infection

• Coinfection with HBV or HIV

www.hcvguidelines.org

19 Cirrhose?

Examen physique:

– Angiomes stellaires, splénomégalie, ascite, l'œdème périphérique, jaunisse…

Anomalies de laboratoire:

– Plaq. < 150 × 10⁹, albumin, bilirubin, INR

– AST/ALT >1

– Echographie

20 L'évaluation de la fibrose

Biopsie du foie – “Gold Standard”

FibroScan

Analyse sanguine

21

Biopsie du foie - fibrose

Le score METAVIR

– Grade (l’activité/inflammation, A0-A4)

– Stade (fibrose, F0-F4)

Fibrose avancée (F3-F4)

Fibrose non-avancée (F0-F2)

22 Elastographie

www.echosens.com

23 CAP

www.echosens.com

24 Tests sanguins

AST to Platelet Ratio (APRI) - AST (/ULN)/platelet (109/L) x 100

FIB-4 - age (yr) x AST [U/L]/(platelets [109/L] x (ALT [U/L])

NAFLD Fibrosis Score (NFS) - (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x

IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])

25 Tests sanguins

AST to Platelet Ratio (APRI) - AST (/ULN)/platelet (109/L) x 100

FIB-4 - age (yr) x AST [U/L]/(platelets [109/L] x (ALT [U/L])

NAFLD Fibrosis Score (NFS) - (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x

IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])

www.mdcalc.com qxmd.com

26 FibroScan

Les tests non invasifs doivent toujours être interprétés selon le:

– contexte clinique, compte tenu des résultats d'autres tests (biochimique, radiologique et endoscopique) et tenir compte des critères de qualité recommandés pour chaque test.

Journal of Hepatology 2015 vol 63, 237-264

27


28

H Shah et al. CMAJ June 04, 2018 190 (22)

, b-hCG

29 Quand référer?

Fibrose avancée

– Référée à un spécialiste.

Stades 3 et 4

– Dépistés pour hépatome.

Stade 4 (cirrhose)

– Dépistée pour l'hypertension portale / varices / osteoporose

30


31


32 Suivi après guérison

Stade F0-F2 avant le traitement:

– n’ont plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C

– suivis de la même façon que s’ils n’avaient jamais été infectés

Stade F3-F4

– RVS chez le sujet cirrhotique réduit, mais n’élimine pas entièrement, le risque de carcinome hépatique.

– Dépistage q 6 mois du carcinome hépatocellulaire reste nécessaire chez les F3-F4 (Echo abd +/- AFP)


33 Non traitée ou échec

Surveillance à long terme

– limiter les cofacteurs qui favorisent la progression de la fibrose hépatique

– dépister l’évolution vers une cirrhose

– réévaluer la possibilité de traitement

– Bilan hep, INR, FSC q 6-12 mois

Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec. www.hcvguidelines.org

34 50M, VIH/HCV, GT1a… (A)

IMC 24kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L Plaq 200 x 10⁹/L FibroScan: CAP=250 dB/M, E=7.2 kPa

– APRI: 0.5

– FIB-4: 1.12

– FibroScan: S1-S2, F1-F2

Tx avec AAD, SVR 12/24

– ALT 30, AST 20

Plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C. Risque de réinfection?

35 50M, VIH/HCV, GT1a… (B)

DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L, Plaq 175 x 10⁹/L FibroScan: CAP=350 dB/M, E=9 kPa

– APRI: 0.6

– FIB-4: 1.28

– FibroScan: S3, F2


– ALT 70, AST 35

36

Persistently altered liver test results in hepatitis C patients after sustained virological response with direct-acting antivirals.

Prospective study of HCV-infected patients and SVR after DAA. – N=1112, 70.8% males, (median age 53 y) – 38.8% cirrhosis, 56.8% HIV-coinfected

- Persistent alteration of liver tests at SVR12/24 - Previously diagnosed liver disease were excluded - Causes were determined according to standard clinical practice

Persistent alteration of liver tests:

– 11.7% all patients – 9.4% HCV-monoinfected – 13.5% HIV-coinfected (P = .046)

Main etiologies:

– 36.2% Nonalcoholic fatty liver disease – 23.1 % Alcohol – 14.6 % Drugs

A Olveira et al. J Viral Hepat. 2018 Jul;25(7):818-824

37

R Myers et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015

Glucose, lipids, TSH

38

Hepatic steatosis (HS) progresses faster in HIV mono-infected than HIV/HCV co-infected patients and is associated with liver fibrosis.

(LIVEHIV) LIVEr disease in HIV - Canadian prospective cohort study using TE and CAP to screen for HS and liver fibrosis, in unselected HIV-infected adults.

726 HIV-infected patients (22.7% HCV co-infected) – 313 patients followed for a median 15.4 months – HS

- 36.1% in HIV mono-infected - 38.6% in HIV/HCV co-infected

– HS progression - 37.8% per 100 person-years in HIV mono-infection - 21.9 in HIV/HCV co-infection

HS progresses faster / associated with liver fibrosis progression

in HIV mono-infection – but not in HIV/HCV co-infection.

T Pembroke et al. J Hepatol. 2017 Oct;67(4):801-808

39 50M, VIH/HCV, GT1a… (B)

DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L, Plaq 175 x 10⁹/L FibroScan: CAP=350 dB/M, E=9 kPa

– APRI: 0.6

– FIB-4: 1.28



– ALT 70, AST 35

40


*If F0-F2

41 50M, VIH/HCV, GT1a… (C)

IMC 28 kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L Plaq 140 x 10⁹/L FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa Echo abd: masse 2 cm

– APRI: 1.2

– FIB-4: 2.4


42 F3-F4

J Marrero et al. Hepatology. 68(2). 2018

43 Diagnostic d’Hépatome

Alpha fetoprotéine (AFP ≥ 20ng/mg)

– peut être normal / ou faussement élevé

Scan AP multiphase ou IRM avec Gadolinium

– hypervascularisation artérielle et lavage phase portal et/ou tardif

Biopsie est rarement nécessaire

44 F3-F4

J Marrero et al. Hepatology. 68(2). 2018

45 50M, VIH/HCV, GT1a… (C)

IMC 28 kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L Plaq 140 x 10⁹/L FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa Echo abd: masse 2 cm

– APRI: 1.2

– FIB-4: 2.4


Scan AP multiphase ou IRM avec Gado AFP

Référer

46 Quand référer?

F3 / cirrhose

Masse hépatique

Co-infection (HBV, VIH) *

Comorbidités multiples (IRC…)

Échec traitement

Enzymes hépatiques élevées malgré RVS

Voulez éliminer autres maladies – NAFLD/NASH, hémochromatose, HAI…

Grossesse, nouveau-né *

47

Investigations

Glucose, lipids, TSH AFP, Scan AP multiphase, IRM avec Gadolinium

48 Questions?

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