Stéatose hépatique: la vérité sur le foie gras

Jean Delwaide

CHU Sart Tilman

Liège

Stéatose hépatique

• Extrêmement banale

• Extrêmement bénigne

• Extrêmement mortelle

NAFLD

Non Alcoholic Fatty Liver Disease

Diagnostic: 1) Stéatose à l’échographie (ou à l’histologie) 2) Sans alcool, sans médication pouvant entraîner de la

stéatose, sans maladie héréditaire

NAFLD

Non Alcoholic Fatty Liver Disease

Diagnostic: 1) Stéatose à l’échographie (ou à l’histologie) 2) Sans alcool, sans médication pouvant entraîner de la

stéatose, sans maladie héréditaire

Dans la majorité des cas: obésité, diabète, dyslipémie

STEATOHEPATITIS (NASH) Hepatic cell injury

+ Inflammation

STEATOSIS (NAFL)

NAFLD

Different clinical outcome

Alone or non-specific inflammation

Caractérisation histologique

Stéatose sans autres signes histologiques (parfois inflammation minime aspécifique)

Stéatose isolée

Stéatose

Stéatohépatite

Signes de souffrance hépatocytaire Ballonisation,

inflammation/nécrose

lobulaire,

Mallory, PNN

ballonisation

fibrose portale

fibrose

en pont

cirrhose

fibrose peri

sinusoidale

Usual diagnostic circumstances for NAFLD

Liver tests + Ultrasound

Liver tests + Metabolic Risk Factors

Increased ferritin

Cirrhosis X

Metabolic Risk Factors + Normal ALT

NASH

Key points : presence of steatosis (ultrasound, markers) presence of metabolic risk factors

Prevalence of NAFLD/NASH/Fibrosis in asymptomatic outpatients

Williams, Gastroenterology 2011

US Army personnel N=328

NAFLD 46%

NASH 13%

Advanced fibrosis 3%

(23% of NASH)

Personnes d’âge moyen

Définition échographique

Définition histologique

Population Population générale

Chirurgie bariatrique

Diabète 2 Dyslipémie

NAFLD 46% 90% 69% 50%

NASH 13%

Cirrhose 3% 5%

Maladies associées à NAFLD, sans obésité Hypothyroïdie Hypopituitarisme Hypogonadisme Apnée du sommeil Syndrome des ovaires polykystiques Résection duodeno-pancréatique

Stéatoses médicamenteuses

• Amiodarone

• Méthotrexate

• Tamoxifène

• Corticoïdes

• …

NAFLD and Alcohol can coexist

and HCV

and HBV

and Hemochromatosis (ferritin; transferrin saturation) And autoimmune hepatitis: NB 21% of NAFLD have ANA or ASMA

NAFLD SHOULD NO LONGER BE A DIAGNOSIS OF EXCLUSION

Consommation significative d’alcool= > 21 verres /sem chez homme > 14 verres /sem chez femme

AASLD Practice guideline Hepatology 2012

NAFLD

Secondary

PRIMARY Metabolic Risk Factors

• Alcohol • Drugs (amiodarone, metothrexate, tamoxifen, corticosteroids) • A/hypo betalipoprotéinémia • Chronic HCV (genotype 3) • Maladie de Wilson •Parenteral nutrition • Severe malnutrition • Toxiques industriels • Lipodystrophies • Cholesteryl ester storage disease • Microvesicular steatosis (Reye’s syndrome, medications (valproate, antiretroviral medicines), acute fatty liver of pregnancy, HELPP syndrome)

Définition 2005 du syndrome métabolique Présence d’au moins 3 des critères suivants - Circonférence de taille >102 cm chez H,

88 cm chez F - TG > 150 mg/dl - HDLc < 40 mg/dl chez H, <50 chez F - PA systolique > 130 ou diastolique >85 - Glycémie à jeun >110 mg/dl

Bilan initial

Diagnostic échographique

Si tests hépatiques normaux: syndrome dysmétabolique, alcool, médicaments. Si tests hépatiques anormaux: bilan général de hépatopathies (HCV, HBV, …)

NAFLD

Steatosis alone

Steatosis & inflammation

NASH

NAFL NASH

Potential for progression

STEATOSIS STEATOHEPATITIS

NAFLD

F0

F1

F2

F3

F4 Cirrhosis

No or minimal fibrosis

Impact of inflammation on disease progression

Pais, J Hepatol 2013

Argo, J Hepatol 2009

NASH : effect on survival

STEATOSIS NASH

No histological progression

Cirrhosis : an independent risk factor of death

Liver-related mortality

Survival vs. the general population

Cardiovascular mortality

Chalasani AASLD practice guideline NAFLD Hepatology 2012

BMI and Cause-specific mortality

PSC, Lancet 2009 Death by liver cancer HR 1.47 (1.26-1.71)

57 prospective studies including 900,000 adults (Europe, NorthAm)

Hazard Ratios for Death from Cancer in Diabetics vs. Non-diabetics at baseline

HR of death from liver cancer in diabetics : 2.16 (1.9-2.74) ERFC, NEJM 2011

HCC and diabetes mellitus

170,000

patients

650,000 patients

No patient had chronic liver disease recorded

before or during the first year of follow-up

El-Serag H: Gastroenterology 2004;

126:460-468

of

HC

C

Mortality for cancer according to Body-Mass Index

(prospective cohort study of 900,000 individuals; 16-year follow-up)

Calle et al. N Engl J Med 2003; 348: 1625-1638

Women 1.68

Hazard Ratios for Death from Non-cancer Non-vascular causes

HR of death from non-cancer, non-CV in diabetics : 2.28 (1.9-2.74)

ERFC, NEJM 2011

35,781 primary LT in the US from 2001-2009 1959 for NASH

• NASH increased from 1.2% in 2001 to 9.7% in 2009 • 3rd most common indication for LT in the US

Charlton, Gastroenterology 2011

NAFLD fibrosis score online calculator (nafldscore.com)

Recommandations américaines (Hepatology 2012)

• Biopsie hépatique si risque augmenté de NASH et fibrose avancée

• La présence d’un syndrome métabolique et le NAFLD fibrosis score peuvent être utilisés pour identifier ces patients à risque

Prise en charge

NAFLD – Center stage of the metabolic syndrome ?

NAFLD

Hypertension

Diabetes

Cardiovascular

• Endothelial & coronary dysfunction • Carotid plaques • Impaired ventricular fct and metabolism • CV events

Incident diabetes

Insulin requirements

Prevalence essential HTN