Spécialités pharmaceutiquesSpécialités pharmaceutiquesen Pneumologie:en Pneumologie:

conditions de remboursementconditions de remboursement

Dr Jean-Benoit MARTINOTDr Jean-Benoit MARTINOT

Service de PneumologieService de Pneumologie

St Elisabeth NamurSt Elisabeth Namur

Spirométrie : les volumes pulmonaires dynamiques

Spirométrie : les volumes pulmonaires dynamiques

VEMS

CV

VEMS / CV=

Index de Tiffeneau

VEMS / CV=

Index de Tiffeneau

1 secondeTemps

Volume (L)

Spirogramme normal et spirogramme typique d’un patient souffrant d’une BPCO

VEMS < VEMSCV < CV

1 seconde1 seconde

Volume (L)Volume (L)

VEMS CV VEMS / CV

NORMAL 4.150 5.200 80%

Patient BPCO

2.350 4.680 50%

Index de Tiffeneau < 70%Index de Tiffeneau < 70%Trouble ventilatoire obstructifTrouble ventilatoire obstructif

Index de Tiffeneau < 70%Index de Tiffeneau < 70%Trouble ventilatoire obstructifTrouble ventilatoire obstructif

TEMPS

DEBIT (L/min)

Vo

lum

e (L

)

Vo

lum

e (L

)

Transposition vers la courbe débit-volume

TEMPS

(L/min)

Transposition vers la courbe débit-volume

DEBIT

Vo

lum

e (L

)

Volume (L)

Volume L

Flo

w :

L /

sec

FEV 1

Pre

Post

Pred

Spirométrie: personne saine

10

8

12

6

4

2

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6

Pred. Meas. % Pred

Spirometry

FVC (L) 4.67 4.29 92

FEV1 (L) 3.65 3.05 83

FEV1/FVC (%) 75 72 95

Lung volumes

SVC (L) 4.87 4.26 88

TLC (L) 7.62 6.43 84

RV (L) 2.52 2.16 86

RV/TLC (%) 38 34

TGV (L) 3.76 3.30 88

Resistance

Raw (kPa/L/s) 0.22 0.16 74

Gaw (L/s/kPa) 10.50 6.13 58

sGaw (1/kPa*sec) 0.85 1.58 185

10

8

12

6

4

2

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 5 64

Flo

w :

L /

sec

Volume L

FEV 1

Pre

Post

Pred

Spirométrie: patient BPCO

Pred. Meas. % Pred

Spirometry

FVC (L) 4.17 3.94 95

FEV1 (L) 3.33 0.90 27

FEV1/FVC (%) 77 23

Lung volumes

SVC (L) 4.17 3.98 96

TLC (L) 6.74 9.39 139

RV (L) 2.27 5.41 239

RV/TLC (%) 36 58

TGV (L) 3.46 7.92 229

Resistance

Raw (kPa/L/s) 2.24 4.60 205

Gaw (L/s/kPa) 4.50 0.22

sGaw (1/kPa*sec) 0.08 0.03 33

Asthme : critères diagnostiquesAsthme : critères diagnostiquesSymptômes de dyspnée, respiration sifflante, Symptômes de dyspnée, respiration sifflante, oppression et touxoppression et toux

ETET

Obstruction rapidement évolutive des voies Obstruction rapidement évolutive des voies respiratoires, mesurée respiratoires, mesurée objectivement objectivement par DP et par DP et spirométriespirométrie– DP + 15 % (60 l/min) après béta2DP + 15 % (60 l/min) après béta2– Variation spontanée DP 20% entre les 2 valeurs min Variation spontanée DP 20% entre les 2 valeurs min

et les 2 valeurs max (sur 2 semaines)et les 2 valeurs max (sur 2 semaines)– Test provocationTest provocation

Inflammation chronique

“Remodeling”

Inflammationaiguë

Temps

Asthme : variation syndromique

Barnes PJ

AsthmeAsthme

1/ Léger intermittent1/ Léger intermittent ∑ < 1X/sem ou nuit ≤ 2X/mois∑ < 1X/sem ou nuit ≤ 2X/mois VEMS NLVEMS NL

2/ Léger persistant2/ Léger persistant >1X/sem, ou nuit >2X/mois>1X/sem, ou nuit >2X/mois VEMS NLVEMS NL

3/Modéré persistant3/Modéré persistant Sympt./jour ou nuit > 1X/semSympt./jour ou nuit > 1X/sem VEMS < 80%VEMS < 80%

4/Sévère4/Sévère PermanentsPermanents VEMS <60%VEMS <60%

Recommandations Internationales dans l’ Asthme

Stade Asthme

•Gina reviewed 2002•National Heart, lung, and Blood Institute•World Health Organization

Symptomesrespiratoires

VEMS( % des valeurs prédites )

DEPvariabilité %

1Intermittent

Diurnes< 1 / sem

Nocturnes 2 / mois

80 %

< 20 %

2Persistant

léger

Diurnes< 1 / jour 1 / semNocturnes> 2 / mois

80 %

20 à 30 %

3Persistant

modéré

Diurnes 1 / jour

Nocturnes> 1 x / sem

60% < 80%

> 30 %

4Persistant

sévère

Symptomespermanents

tantnocturnes

que diurnes

60%

> 30 %

Recommandations Internationales dans l’ Asthme

•Gina reviewed 2002•National Heart, lung, and Blood Institute•World Health Organization

Traitement de fond

1Intermittent

ß2 agonistesEn cas de besoin

4Persistant

sévère

Stéroïdes inhalés>500 µg BDP

+ ß2 longue durée

+ Antileucotriènes

± Théophylline LA

± Stéroïde oral

Autres options

2Persistant

léger

Stéroïdes inhalés 500 µg BDP

AntileucotriènesThéophylline LA

3Persistant

modéré

Stéroïdes inhalés200-1000 µg BDP+ ß2 longue durée

Stéroïdes inhalés200-1000 µg BDP

+ Antileucotriènes

Stade Asthme

National Institutes of Health, Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop Report 2002

GINA TREATMENT GUIDELINES 2002

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4

Intermittent asthma

Mild Moderate Severe

Persistent asthma

ICS

LABA

LTRA

Corticoïdes inhalésCorticoïdes inhalés

Pas de conditions de remboursement Pas de conditions de remboursement demandées sauf:demandées sauf:

Flixotide-Pulmicort Flixotide-Pulmicort ®® (flapules) (flapules)– Pendant 12 mois max. SSI:Pendant 12 mois max. SSI:

1.1. Asthme ou laryngite striduleuse chez Asthme ou laryngite striduleuse chez enfant < 5 ansenfant < 5 ans

2.2. Asthme bronchique chez Asthme bronchique chez handicapéshandicapés (mental ou (mental ou moteur), non capables d’utiliser correctement des moteur), non capables d’utiliser correctement des inhalateurs à poudre ou aérosols doseurs.inhalateurs à poudre ou aérosols doseurs.

Rapport par pneumologue, interniste ou pédiatreRapport par pneumologue, interniste ou pédiatre..

Stéroïdes inhalés : équivalence des dosages

800 g budésonide 500 g fluticasone 1600 g budésonide 1000 g fluticasone

Béclomethasonedipropionate 200 - 500 µg200 - 500 µg 500 - 1,000 µg500 - 1,000 µg > 1,000 µg> 1,000 µg

Budésonide 200 - 400 µg200 - 400 µg 400 - 800 µg400 - 800 µg > 800 µg> 800 µg

Fluticasone 100 - 250 µg100 - 250 µg 250 - 500 µg250 - 500 µg > 500 µg> 500 µg

Faible dose Dose modérée Haute dose

Bronchodilatateurs à LongueBronchodilatateurs à LongueDurée d’ActionDurée d’Action

SEREVENT SEREVENT ®(Salmétérol)®(Salmétérol) - OXIS - OXIS ®® - - FORADIL FORADIL ®(Formotérol)®(Formotérol)

Dans l’asthme bronchique :Dans l’asthme bronchique :

13 cond. max SSI:13 cond. max SSI:– Emploi Emploi simultanésimultané d’un corticoïde inhalé d’un corticoïde inhalé– Asthme modéré à sévère (Stade III et IV)Asthme modéré à sévère (Stade III et IV)

Association Corticoïdes inhalés Association Corticoïdes inhalés et et ßß2-Mimétiques-longue action2-Mimétiques-longue action

SYMBICORT SYMBICORT ®(Formotérol-Budésonide)®(Formotérol-Budésonide)

13 cond. max SSI:13 cond. max SSI:– Asthme non contrôlé par faible dose de CIAsthme non contrôlé par faible dose de CI

Association CI et BA-LAAssociation CI et BA-LA

SERETIDESERETIDE®(Salmeterol-Fluticasone)®(Salmeterol-Fluticasone)

13 cond. max SSI:13 cond. max SSI:– Asthme modéré à sévère (III et IV)Asthme modéré à sévère (III et IV)

AntileucotriènesAntileucotriènes

Accolate – Resma- SingulairAccolate – Resma- Singulair

Accord préalable Médecin ConseilAccord préalable Médecin Conseil

Asthme léger à modéré , non contrôlé par Asthme léger à modéré , non contrôlé par B2 mimétique.B2 mimétique.

PAS dans l’asthme sévère.PAS dans l’asthme sévère.

PAS dans la BPCO.PAS dans la BPCO.

BPCO: critères BPCO: critères diagnostiquesdiagnostiques

Symptômes de dyspnée, expectoration et touxSymptômes de dyspnée, expectoration et toux

ET atcd tabagisme (10 paquets-années) ou ET atcd tabagisme (10 paquets-années) ou exposition professionnelle toxiqueexposition professionnelle toxique

ET syndrôme obstructif bronchique fixé , ET syndrôme obstructif bronchique fixé , caractérisé par un VEMS/CV < 0.7 caractérisé par un VEMS/CV < 0.7

BPCOBPCO

Bronchodilatateurs LABronchodilatateurs LA

OXIS- SEREVENT- FORADILOXIS- SEREVENT- FORADIL

13 conditionnements (TPA) par an 13 conditionnements (TPA) par an – Forme asthmatiforme chronique de Forme asthmatiforme chronique de

bronchopathie bronchopathie

ETET– Emploi simultané d’un corticoïde inhalé.Emploi simultané d’un corticoïde inhalé.

BPCOBPCO

Bronchodilatateur LA:Bronchodilatateur LA:

SPIRIVASPIRIVA (Tiotropium) (Tiotropium)

13 conditionnements (TPA) 13 conditionnements (TPA)

– BPCO stade II, III ou IV (GOLD 2003)BPCO stade II, III ou IV (GOLD 2003)

Association LABA- CIAssociation LABA- CI

SERETIDESERETIDE

13 conditionnements TPA 13 conditionnements TPA – Forme asthmatique chronique de Forme asthmatique chronique de

bronchopathiebronchopathie

Association LABA- CIAssociation LABA- CI

SYMBICORT SYMBICORT

13 conditionnements TPA13 conditionnements TPA– BPCO avec VEMS < 50%BPCO avec VEMS < 50%– Exacerbations répétées malgré LAExacerbations répétées malgré LA

ZYBANZYBAN

1 conditionnement de 100 comprimés 1 conditionnement de 100 comprimés – 35 ans min.35 ans min.– BPCO, stade II (VEMS < 80% VP/ Tiffeneau BPCO, stade II (VEMS < 80% VP/ Tiffeneau

<70%)<70%)– Accord pour thérapie comportementale de Accord pour thérapie comportementale de

soutiensoutien– Notion bonne tolérance (18 jours)Notion bonne tolérance (18 jours)– 3 tentatives permises en 5 ans 3 tentatives permises en 5 ans

(intervalle > 6 mois)(intervalle > 6 mois)

Oxygénothérapie au long Oxygénothérapie au long courscours

Conditions de remboursementConditions de remboursement

Modalités pratiques de mise Modalités pratiques de mise en place et suivi du traitement en place et suivi du traitement

à domicileà domicile