Faut-il prescrire un antibiotique Faut-il prescrire un antibiotique au cours de l’exacerbation au cours de l’exacerbation

aiguë de la BPCO (EABPCO)?aiguë de la BPCO (EABPCO)?

Docteur Jean-Benoît MARTINOTPneumologie

Clinique et Maternité Sainte-ElisabethPlace Louise Godin, 15

5000 NAMUR

Diagnostic de la BPCO

Symptômes évocateurs de la BPCO:• Toux chronique• Production constante de sputum• Dyspnée progressive persistante décrite comme une

impression de manquer d’air, accrue à l’effort et durant les surinfections

• Antécédents d’exposition au tabac, à des particules industrielles et/ou chimiques, à la pollution domestique (vapeurs de cuissons e.a.)…

Exacerbation aiguë d’une BPCO

• Augmentation de la dyspnée• Augmentation du volume des expectorations• Augmentation de leur purulence

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Bacterial pathogens in AE of COPD

Pathogen FEV ≥ 50% FEV ≥ 35 - ‹50 FEV ‹35%

S. Pneumoniae and other Gram+ cocci 47% 27% 23%

H. Influenzae and M. catarrhalis 23% 33% 13%

Gram- aerobes 30% 40% 64%

Indication pour une antibiothérapie empirique dans l’exacerbation aiguë de la BPCO (EABPCO)

Sujet à controverse!30-50% des exacerbations non liées à une infection bactérienne

Diagnostic étiologique possible?s/ cliniques/ biologique

Décision antibiothérapie prises/ sévérité de l’exacerbations/ sévérité de la BPCOs/ co-morbidité sous-jacente

« ERS Task Force – ESCMID guideline »

Patients ambulants• Anthonisen Type 1 EABPCO 3/3 critères• Anthonisen Type 2 EABPCO 2/3 critères

dont la purulence sputum

Antibiothérapie recommandéeDegré B

• Anthonisen Type 2 EABPCO 2/3 critèressans purulence sputum

• Anthonisen Type 3 EABPCO 1/3 critère Antibiothérapie non

recommandée

BPCO exacerbation aiguë: facteurs de sévérité

• Age ≥ 65 ans• «Performance status»• Corticothérapie orale• Détérioration fonctionnelle (VEMS ‹ 40%)• Nombre d’exacerbations (nbre › 4/an)• Co-morbidité

Sévérité de la BPCOClassification de GOLDsoit VEMS de l’état stable précédent

• Au plus la BPCO est sévère, au plus la fréquence et la sévérité de l’EABPCO seront grandes

• Au plus la BPCO est sévère stade II → IV, au plus les perturbations fonctionnelles détermineront dans l’EABPCO

la décision d’hospitaliser le choix de l’antibiotique

Recommandations pour une antibiothérapie empirique dans l’EABPCO

GOLD I GOLD II GOLD III OU IV

Anthonisen 3/3 Non/? Oui Oui

Anthonisen 2/3(avec purulence du

sputum)Non/? Oui Oui

Anthonisen 1/3 Non Non Oui

Détresse respiratoire aiguë Oui Oui Oui

Traitement en ambulatoire

• Amoxicilline – acide clavulanique PO 875/125mg TID ou 2000/125 mg BID

• Moxifloxacine PO 400 mg ODsi allergie ou intolérance au β-lactame

• Alternance entre amoxicilline – acide clavulanique et Moxifloxacine si EABPCO fréquentes (par ex. ≥ 3 dans l’année précédente)

Exacerbation aiguë de la BPCOUn antibiotique n’est en général pas indiqué (niveau I, grade A) BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee – édition 2008

SAUF un patient fort malade ou• EFR connue VEMS ‹ 30%, signes d’insuffisance respiratoire• Détérioration état malade malgré R/ non antibiotique maximal• Absence d’amélioration après 3 jours malgré R/ non antibiotique maximal

pour une exacerbation qui était sévère – Dyspnée de repos– Fréquence respiratoire › 25– Fréquence cardiaque › 110– Muscles accessoires– Cyanose en aggravation Hospitalisation

• Absence d’amélioration après 4 jours malgré R/ non antibiotique maximal pour une exacerbation non sévère

Choix de l’antibiotique• En première intention: (level IV, grade C)

– amoxicilline 3g par jour en 3 prises pendant 8 jours

• En cas d’allergie à la pénicilline non IgE médiée: (level IV, grade C)– céfuroxime axétil 1,5g par jour en 3 prises pendant 8 jours

• En cas d’allergie de type I à la pénicilline: (level IV, grade C)– moxifloxacine 400 mg par jour pendant 8 jours

• En cas d’amélioration insuffisante dans les 48 heures avec l’amoxicilline: (level IV, grade C)

Idéalement, la moitié de la dose totale d’amoxicilline devrait être remplacée par de l’amoxicilline clavulanate: 3x [500 mg amoxicilline + 500 mg amoxicilline clavulanate]

Pour des raisons pratiques, le choix de remplacer totalement l’amoxicilline par de l’amoxicilline clavulanate peut être fait: 3x 875 mg amoxicilline clavulanate

BPCO stable

En l’absence d’exacerbation aiguë,bannir toute antibiothérapie

même si une culture de sputum révèle une bactérie (colonisation)

Terrain sur lequel se déroule l’épisode respiratoire aigu

Échelle de dyspnée Spirométrie›

Inflammation systémiqueSaturation O2›

La BPCO elle-même

Co-morbidité

L’exacerbation elle-même

Sa sévérité

Sa sévérité(sa cause)

Questionnaire• Avez-vous les symptômes suivants:

– Majoration de volume des expectorations? oui non– Majoration de la purulence des expectorations? oui non– Majoration de la dyspnée? oui

non

Si aucune des réponses aux 3 questions ci-dessus n’est « oui », le patient ne souffre pas d’EABPCO Si à l’une des 3 questions, on répond par l’affirmative, on poursuit le questionnaire ci-dessous sur « l’intensité de l’exacerbation »

• Le patient a-t-il répondu aux 3 questions ci-dessus par «oui» oui nonSi « oui », le patient souffre d’EABPCO de type 1.

• Le patient a-t-il répondu à 2 questions ci-dessus par «oui» et 1 par «non»? oui nonSi « oui », le patient souffre d’une EABPCO de type 2.

• Le patient n’a-t-il répondu «oui» qu’à 1 seule question? oui nonSi «oui», compléter les questions ci-dessous concernant les symptômes mineurs pouvant être présentés.

Symptômes mineurs:

Le patient a-t-il déjà présenté:– Un mal de gorge avec écoulement nasal? oui non– De la fièvre sans autre cause? oui non– Des râles en augmentation? oui non– Une toux en augmentation? oui non– Une augmentation du rythme respiratoire oui non

> 20% par rapport à l’état basal– Une augmentation du rythme cardiaque oui non

>20% par rapport à l’état basal

Le patient a-t-il répondu par «oui» à au moins 1 question oui nonpar rapport aux symptômes mineurs ci-dessus?

Si «oui», le patient souffre d’EABPCO de type 3.Si «non», le patient ne souffre pas d’EABPCO.