Sémiologie neurologique du coma.

Dr Pierre Jaquet

Cours DESMIR

Juin 2019

Plan :

1) Conscience, vigilance et coma

2) Examen clinique initial

3) Profondeur du coma

4) Examen clinique

5) Diagnostics différentiels

AnatomieComa, confusion, conscience

>Définitions et Anatomie

>Définitions et Anatomie

Vigilance et conscience

• Vigilance : Etat d’éveil, d’activation cérébrale permettant une réaction aux stimulations extérieures

• Conscience : Connaissance de soi et de l’environnement. (Vigilance et fonctions supérieures)

>Définitions et Anatomie

La vigilance et la conscience

SRAA : partie postérieure du TC

Eveil

CONSCIENCE

>Définitions et Anatomie

Vigilance : Tronc cérébral

>Définitions et Anatomie

• Système réticulée activatrice ascendante (SRAA)

Cycle veille sommeil

• Système neurovégétatif (viscéral, involontaire):

Vasodilatation, sueurs,

Fréquence cardiaque, pression artérielle,

Respiration

• Nerfs crâniens (12 paires):

– Optique (II)

– Oculomoteurs (III, IV, VI)

– Trijumeau sensitif dont cornée (V)

– Facial moteur (VII)

– Cochléovestibulaire (VIII)

– Déglutition, toux (IX,X,XII)

Tronc cérébral

>Définitions et Anatomie

Tronc cérébral

>Définitions et Anatomie

Le siège de la conscience ?

Connexions fonctionnelles à longue distance entre le thalamus et les régions associatives fronto-pariétales

>Définitions et Anatomie

CONSCIENCE

Perceptions, interactions,

communication+

-

VIGILANCE

Éveil, cycle nycthéméral

Eveil orienté

Conscience

>Définitions et Anatomie

Coma

• Etat de non-réponse dans lequel le patient repose

• Les yeux sont fermés et ne peut être éveillé

➔ absence d’éveil

➔ absence de manifestations conscientes

Plum et Posner

>Définitions et Anatomie

Taille de la lésion

>Définitions et Anatomie

CONSCIENCE

Perceptions, interactions,

communication+

-

VIGILANCE

Éveil, cycle nycthéméral

Coma

Coma

>Définitions et Anatomie

>Définitions et Anatomie

L’anesthésie générale

Continuum : conscience>confusion>coma

L’anesthésie générale

>Définitions et Anatomie

Disorders of consciouness

>Définitions et Anatomie

• 66 ans, coma au domicile

ATCD : D2, infarctus ACM droite superficielle / FA

Pneumonie aigue / Levofloxacine

>Retrouvé avec un GCS à 5 à 5h du matin

> Cas clinique

M. S.

Examen clinique initial:

• Les constantes :GlycémieTempératureHémodynamiqueRespiratoire

• Les circonstances :ToxicomanieTraitementsIntoxications (BZD?)Insuffisances respiratoires chroniques

Ex: « The coma cocktail: indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and properroute. » Bartlett et al, J Emerg Nurs. 2004

Glasgow coma scale

>Profondeur du coma Teasdale et al, Lancet 1974

Glasgow < ou = à 8

Sur le lit de l’ongle du pouce

Le coma

>Profondeur du coma>Profondeur du coma Teasdale et al, Lancet 1974

Localisation de l'origine des réflexes du tronc cérébral.

Gradient rostro-caudal

>Profondeur du coma

Four score :"Full Outline of UnResponsiveness"

Patient ventiléSignes d’engagement/TCPrédicteur de mortalité

>Profondeur du coma Wijdicks et al, Ann Neurol 2005>Profondeur du coma Wijdicks et al, Annals of Neurology 2005

>Profondeur du coma

Ventilation

Engagement ?

↗Coma +Mydriase x2

↗ Coma +Mydriase x1

Passage en état de mort encéphalique

Osmothérapie + chirurgie

↗ Coma ++ bradyC+hoquet

>Profondeur du coma

L’interrogatoire

Circonstances : Entourage, environnement, téléphone

Mode d’apparition :Brutal : heure début Progressif : conscience => confusion => coma

L’examen neurologique : signes de localisation

L’examen général

>Examen Clinique

Quelques réflexes

• Signes d’engagement : Osmothérapie (Neurochir)

• Paralysie oculomotrice/asymétrie : AVC (USINV/NRI)

• Sd méningé fébrile/purpura : Antibiothérapie

• Traumatisme cérébral : Minerve, sphincters

• Clonies, saccades oculaires, morsures, urines : Epilepsie

• Toxidromes

>Examen Clinique

• Vigilance, fonctions supérieures• Syndrome méningé• Marche• Tonus• Motricité• Sensibilité• Réflexes • Paires crâniennes• Cervelet

Examen neurologique …faisabilité ?

>Examen Clinique

Examen neurologiquedans le coma

• Vigilance, fonctions supérieures• Syndrome méningé• Marche• Tonus• Motricité• Sensibilité• Réflexes • Paires crâniennes• Cervelet

Asymétrie : 4 membres + face

Réflexes du TC / oculomotricité ++

>Examen Clinique

Les réflexes du tronc cérébral•Réflexe ciliospinal

•Réflexe fronto-orbiculaire : V-VII

•Réflexe oculocéphalique vertical : III

•Réflexe photomoteur : II-III

•Réflexe cornéen : V-VII

•Réflexe oculocaloriques : VIII-VI→III

•Réflexe massétérin : V

•Réflexe oculocéphalique horizontal : VI→ III

•Réflexe oculocardiaque : V-X

•Réflexe de toux : X-XII-Phréniques

>Examen Clinique

• Examen clinique :

Glycémie à 1.5mmol/L=> resucré

Apyrétique, stable sur le plan respi/Hdiq

GCS 9

Déviation des yeux à droite + Hémiparésie G

>Que faites vous ? Que recherchez vous ?

>Cas Clinique

M. S.

Trouver une cause

>Examen Clinique : trouver une cause

Contexte

Mode d’apparition

Signes de localisation

Imagerie injectée

PL

EEG

Toxiques

Atteinte focale : imagerie + EEG

• Vasculaire : Hémorragie, ischémie, PRES

• Traumatique : HSD/HED, embarrure

• Epilepsie partielle (post critique)

• Infectieux : empyème, abcès, encéphalite

• Néoplasie : tumeur maligne ou bénigne, secondaire, hématologique

• Inflammatoire : ADEM, encéphalites…

→ C’est la localisation qui compte pas la taille de la lésion…

>Examen Clinique

Atteinte diffuse : bio + PL + EEG

• Epilepsie, méningite, PRES

• Surtout extraneurologique : – Métabolique : glycémie, natrémie, phosphore,

hypercapnie, hypothermie…

– Toxique : BZD, morphiniques, anesthésie

– Insuffisance : HDiq (ACR), respi, rénale, hépatique, surrénale (urée >40, Ammoniémie > 90)

– Sepsis

– Méningite carcinomateuse

90

>Examen Clinique

Oculomotricité:Ouvrez les yeux !

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique : oculomotricité

Oculomotricité: Ouvrez les yeux !

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique : oculomotricité

IRM normale sauf séquelle infarctusEEG anomalies post-critiques à droitePL normale

Diagnostic ? • Crises convulsives sur séquelles infarctus sylvien droit• Car : hypoglycémie (iatrogène)/quinolones• Signes de localisation post critiques

Réveil progressif…

>Examen Clinique : oculomotricité

>Examen Clinique : oculomotricité

Diagnostic différentiel

• Locked in syndrome : AVC du tronc cérébral, épargnant la réticulée activatrice ascendante (vigilance et conscience +)

• Hystérie (phénomène d’opposition lors de la levée des paupières)

• Tétraplégie périphérique (origine nerveuse : Guillain Barré)

• Mutisme akinétique : lésion bifrontale, yeux ouverts, réactions automatiques

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>Diagnostic différentiel

Merci pour votre attention.

Pierre.jaquet@aphp.fr