Post on 28-Jul-2018
Elodie Crétel Durand
Unité Transversale d’Oncogériatrie (UTOG)
Service de Médecine Interne, Gériatrie et Thérapeutique
Hôpital de la Timone
• Mme K. Edmonde, 86 ans, 26 mars 2015
• Evaluation Gériatrique cancer sein
• Tumeur apparue depuis 4 mois sein gauche
• Mammo/Echo 01/2015: opacité rétro-aréolaire gauche
classée ACR 5
• Biopsie: Adénocarcinome lobulaire indifférencié RE 100%
RP 10%, HER 2-
• IRM mammaire: masse de 72 X 48 X 66 mm,
pas d’ ADP axillaire
• Proposition: mastectomie sous AL sans geste axillaire.
Cas clinique
• Antécédents:
– Maladie d’Alzheimer depuis 2010
– Cancer rein gauche opéré en 2010
– G2P2, ménopause à 48 ans
– Vaccin anti-grippal à jour
• Traitement
– Mémantine 10 mg: 1 cp/j, Risperidone ½ cp le soir
– Delical CNO: 1/j
• Examen: mastite sein gauche / sein rétracté,
Candidose buccale / syndrome extra-pyramidal
Cas clinique
• Mode de vie :
– Époux, personne de confiance
– 2 enfants habitant à proximité / un petit-fils proche
– Aide-ménagère : 4 h/semaine (A.P.A)
– IDE: tous les matins
• Autonomie: ADL 3/6, IADL 0,5/8
• Cognition et humeur: MMSE et GDS irréalisable :
démence sévère, pas de troubles de l’humeur,
patiente calme
• Nutrition : poids 52 kg, poids de forme 50 kg, taille 1,52
m, IMC 22, Échelle MNA à 19,5/30, : à risque de
dénutrition.
Evaluation gérontologique standardisée
• Statut fonctionnel: vitesse de marche 0,5 m/s, station
unipodale impossible, pas de chute: fragile
• Statut sensoriel: déficit auditif léger, pas de déficit visuel
• Douleurs : pas de douleurs
• Biologie:
– NFS plaquettes normale, lymphocytes 1,5 G/l,
– créatininémie 80,5 µmol/L soit un DFG à 58 ml/min
– Ionogramme sanguin normal, CRP 20 mg/l
– TSH 1,35, vitamine B12 361 pmol/l, folates 16,3 nmol/l
• Scanner cérébral = atrophie cortico-sous-corticale,
leuco-araïose
Evaluation gérontologique standardisée
• Conclusion : patiente fragile MA sévère, fragilité fonctionnelle, risque de dénutrition,
• Risque: perte d’autonomie, syndrome confusionnel
• Recommandations:
– Chambre seule / mari
– Mesures de prévention syndrome confusionnel
– Éviter molécules à risque: atarax, acupan, tramadol à forte dose
– Si confusion, appel de l’EMG
– Mobilisation précoce post-opératoire
Evaluation gérontologique standardisée
• Mastectomie: Adénocarcinome très peu différencié de type
lobulaire, de grade II, RE 100%, RP 10%, 6 cm, Ki67: 30%, limites saines
• Indication théorique de CT adjuvante
• HDJ oncogériatrique
– Bonne récupération, cicatrice propre, poids 53 kg
– Perte d’autonomie, fragilité fonctionnelle,
désadaptation démence
– Poursuite mesures diététiques
– Kinésithérapie
– Scanner cérébral et TAP: atrophie cortico-sous-
corticale, 2 nodules pulmonaires à surveiller.
Cas clinique
• Indication théorique de CT adjuvante
• RCP oncogériatrique : pas de chimiothérapie,
radiothérapie et Hormonothérapie
• Proposition de Radiothérapie et hormonothérapie
• Refus de la famille de la patiente d’un traitement par
radiothérapie et hormonothérapie
Cas clinique
Patients de + 75 ans : 115 310 nouveaux cas
• 1/3 des cancers diagnostiqués tous âges confondus
• 52% de la totalité des décès par cancer
• Projection: 50% de la totalité des nouveaux cas en 2050
Patients de + de 85 ans : 35 928 nouveaux cas
• 10 % des cancers diagnostiqués
• 22% de la totalité des décès par cancer
40 % des patients avec cancer ≥ 75 ans
Épidémiologie en France (2012)
InVS, Rapport INCa « État des lieux et perspectives en oncogériatrie »
Epidémiologie : les perspectives
OMS : âge de la retraite : 65 ans
INCa : 75 ans
Pratique : 75 ans
Polypathologique
Définition du sujet âgé
Questionnaire à 8 items
Anormal si ≤ 14
Faire EGS complète
75 ans
Oncodage (G8)
Augmentation du risque de maladies chroniques
incluant le cancer
Détérioration fonctionnelle
Vieillissement différentiel avec grande variabilité
clinico-biologique au sein de la population âgée
L’espérance de vie n’est pas la même selon les
fragilités quelque soit l’âge
Problématiques (1)
Diagnostic tardif
Tendance au sous-traitement des sujets âgés avec
impact négatif sur la survie
Sous-représentation dans les essais cliniques
Taux d’acceptation identique
Problématiques (2)
Pathologie curable ? Situation palliative ?
Et y a t’il un traitement ayant un intérêt sur la survie et/ou
la qualité de vie ?
Est-ce que le patient va avoir des douleurs ou une
incapacité à cause de son cancer ?
Est-ce que le patient est capable de tolérer un
traitement agressif prolongeant la vie ? Et à quel prix ?
Indicateurs pertinents ?
Survie ? Qualité de vie ? Contrôle des symptômes ?
Problématiques (3)
Exploration de la situation d’une personne âgée à l’aide d’outils validés
Démarche diagnostique de pathologies sous diagnostiquées
Mise en place d’un plan de soins
Évaluer l’âge fonctionnel
Comment anticiper la tolérance des traitements du cancer ?
ADL PS
IADL
Appui
monopodal
Vitesse de marche
dépister les fragilités, évaluer l’état fonctionnel, prévenir la
iatrogénie, plan d’action médico-psychosocial
Statut fonctionnel physique
Autonomie
Co-morbidités Charlson / CIRS-G
Conditions socio-économiques
Aides / Aidants
Etat psychologique
Humeur
GDS
Etat nutritionnel Poids IMC MNA Amaigrissement
Albumine
Médicaments
Polymédication?
Iatrogénie ?
Fonctions cognitives
MMS
Vue Audition
Evaluation Gérontologique Standardisée
Méta-analyse 4959 sujets / 4912 sujets contrôles
•Programmes d’EGS
•avec contrôle des recommandations médicales
•Avec suivi ambulatoire rapproché
① amélioration survie ( risque de mortalité de 14 à 35%)
② amélioration statut fonctionnel (OR = 1,7)
③ Prolongement du maintien à domicile (OR=1,8)
④ réadmissions à l’hôpital
Stuck AE et al. Lancet 1993; 342: 1032-36
Évaluation en gériatrie
Vigoureux
Vulnérables
Fragiles
Walter LC, Covinsky KE. JAMA 2001;285:2750–6
Questionnaire à 8 items
Anormal si ≤ 14
Faire EGS complète
75 ans
Oncodage (G8)
Kenis C et al. J Clin Oncol. 2014 Jan 1;32(1):19-26.
G8
Kenis C et al. J Clin Oncol. 2014 Jan 1;32(1):19-26.
• Impact Evaluation Gériatrique Standardisée :
• Identification de problèmes inconnus dans 51%
• Impact sur la décision thérapeutique: 25%
• plan d’intervention pour 25% des patients
Prédire la morbidité post-opératoire: MMS < 24
Dépendance dans les ADL / IADL
Dénutrition / Perte de poids
Prédire le risque de confusion post-opératoire: MMS < 24 à 26
Age > 80 ans ASA 3-4
Prédire le risque de mortalité Perte de poids
Co-morbidités
Chirurgie en urgence
Impact: réhabilitation pré-opératoire, renutrition,
Prévention
EGS pré-opératoire
Mesures spécifiques
Volonté du patient ?
Acceptation du traitement ne diffère pas selon
l’âge
Volonté d’indépendance fonctionnelle
Volonté de qualité de vie
Communication Annonce
Repérer les fragilités d’un sujet âgé
Décider conjointement avec l’oncologue/ le
chirurgien du traitement le plus adapté
En accord avec le sujet et sa famille
Approche éthique dans la prise en charge
principe de bienfaisance
principe d’autonomie
Oncogériatrie
En 2012, 28 Unités de
coordination en
oncogériatrie (UCOG) labellisées par l’INCa
1-Améliorer la prise en charge clinique des patients
âgés atteints de cancer
mieux adapter les traitements des patients âgés
atteints de cancer par des décisions conjointes
oncologues-gériatres ;
promouvoir la prise en charge de ces patients dans
la région afin de la rendre accessible à tous;
2-Recherche en oncogériatrie
3-Formation
http://www.oncopaca.org/fr/cancer-sujets-ages/
Unité de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG) PACA-OUEST
Patient ≥ 75 ans = G8
G8 > 14
Traitement Oncogériatre ?
G8 ≤ 14
Autonomie ADL ?
OUI NON
Station Unipodale < 5
sec ?
FRAGILE Dénutri ?
ATTENTION
Merci pour
votre attention