Post on 07-Jul-2020
La pratique en cancérologie des
VADSDr martine PRESSOIR
Anesthésiste –Réanimateur
Nutrionniste en cancérologie
Hôpital de CARCASSONNE
Septembre 2015
Diagnosticde Cancer
Diagnostic d’évolution locale ou de première métastase
Diagnostic d’entrée en phase terminale
PÉRIODE CURATIVE PÉRIODE PALLIATIVE
Espoir de Guérison Période palliative initiale
Période palliative terminale
SOINS ONCOLOGIQUESSOINS ONCOLOGIQUESSPECIFIQUESSPECIFIQUES
SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORTSOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT
Rappel anatomique
Regroupentles cavités aériennes et digestives:
� Cavité buccale� Fosses nasales� Sinus� Pharynx� Larynx� Bouche œsophagienne
Cavité buccale /oropharynx
4ème cancer chez l’homme (16855 nouveaux cas par an)
5 ème cause de mortalité masculin6309 décès par an
Femmes prennent le relais ++++Alcool+ tabac
piercing buccal
Cancer VADS
Cancer VADS
Retenir adénocarcinome de l’ethmoïde
� Cancer rare
� Travailleurs du bois (maladie professionnelle)
�Obstruction nasale, saignements denez, douleurs
� Extension vers la base du crâne
Cancer sinus
Cancer rhinopharynx
cavum
Cancers cavité buccale,oropharynx, hypopharynx, larynx
et bouche œsophagienne
Cancers épidermoïdes
Facteurs de risque: tabac et alcool +++
Cancer buccal
Douleur a alimentation et la traction de la langue
Amygdale en laryngoscopie
Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques (3> semaines) = cancer
Odynophagie (douleur mangeant)
Otalgie réflexe +++
Adénopathies cervicales
Cancers cavité buccale,oropharynx, hypopharynx, larynx
et bouche oesophagienne
Les 4 “d “ : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie a noter
Amaigrissement à noter ….%
Adénopathie cervicale
Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie
Cancer du larynx
Tumeur du larynx étendue
Dysphonie –Douleur-DysphagieDyspnée : tirage nasal et thoracique
Cancer de hypopharynx
Odynophagie (douleurmangeant)Dysphagie (gêne pour avaler)Dysphonie (gêne pour parler)Otalgie réflexe +++Adénopathies cervicales
Bilan d’extension
�Extension locale tumeur: Endoscopie sous anesthésie générale plus biopsies pour examen pan-endoscopie avec œsophagoscope pour biopsies ( anat path)
�Fibroscopie bronchique et fibro-gastrique
(recherche de lésions synchrones)
� Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies ) et thoraciques�Echographie hépatique ou scanner (métastases)
� PET scanner selon les cas
Annonce et décisionthérapeutique : RCP
Moyens Thérapeutiques
Chirurgie , chimiothérapie , radiothérapie
Souvent associées….concomitante
Chirurgie larynx : cs annonce
1. Savoir repérer les addictions : tabac et alcool ,alimentation 2. Déterminer l’Etat nutritionnel: poids actuel – lui demander son poids habituel 6mois –1 mois 3. Le diriger vers une diététicienne ou nutritionniste si dénutri PDP>10%, calcul de IMC 4. Connaitre ses conditions sociaux économiques : ex vit seul , dans la rue etc => assistance sociale 5. Etat buccaux dentaires pour les traitements RTE CHIMIO 6. Profil psychologique : effondrement !!! La vie est en jeu ! 7. Evaluer la douleur . EVA 0-10 le diriger vers l’alcoologue 8. Expliquer les différentes phases de son hospitalisation, qu’est ce qu’on va lui faire, ses séquelles : phonation, déglutition ,perte de la respiration bucco-nasale9. Expliquer les soins infirmiers: aspiration buccale et bronchique, le monitoring SA02, Oxygène ,aérosols, redons ,changement de canule, les différentes canules qui va avoir .10. Conseiller une ardoise magique pour communiquer 11. S’assurer du bilan biologique : groupe RAI hémostase …=> réserver dusang
Démystifier le patient et son entourage : le rassurer Association des mutilés de la voix .Faire éducation thérapeutique
Pourcentage de perte de poids est un bon marqueur des complications
� En chirurgie carcinologique Pd P > 10%
� En oncologie médicale P d P > 5 %
facteur de mauvais pronostic
� à la morbila morbi--mortalitmortalitéé post post --opopéératoireratoire�� aux toxicitaux toxicitéés de la radioths de la radiothéérapie ou chimiothrapie ou chimiothéérapierapie�� àà l augmentation de la durl augmentation de la duréée d hospitalisation e d hospitalisation �� àà la diminution de la survie globalela diminution de la survie globale�� AltAltéération de la Qualitration de la Qualitéé de viede vie
Poids actuel – poids habituel x 100 = pourcentage de perte de poidsPoids
Indice de Masse Corporelle
• IMC = poids (en Kg) / Taille2 (en mètre)
– 14 à 15 Kg/m2 ⇒ Mortalité
– < 18,5 Kg/m2 Maigreur
– > 25 Kg/m2 Surpoids
– > 30 Kg/m2 Obésité
– > 40 Kg/m2 Obésité Morbide
EVALUER L’ETAT NUTRTIONNEL
- Mesures physiques Mesures biologiques
IMC< 18,5 chez l’adulte
< 21 chez les personnes âgées
TauxAlbuminémie < 35 g/l onco med
<30g/l chirugie
Perte de poids� 5 % du pds du corps en 1 mois
� 10 % du pds du corps en 6 mois
NRI:
1.519 x albuminémie + 0.417 x (pds actuel/pds habituel) x 100Signes cliniques
Vêtement ou bijoux trop grands
� Fonte musculaire
� Peau squameuse gardant le pli
Infirmière /aide soignante Médecin
- COMMENT RENOURRIR LES PATIENTS ?
A - EVALUER LES BESOINS NUTRITIONNELS
Enquête diététique Prise en charge
Calcul des ingesta
� Energie :
30-35 Kcal/kg/jour
� Protéines :
1 – 1,5 g/kg/jour
Diététicienne Médecin
Ingestats
DEPISTER
LA DENUTRITION
�Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino -énergétiques de l organisme
� Pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères ( PS)et compromettre
l’efficacité et la tolérance des traitements
Prise en charge
TousTousDDéépistage pistage ±± éévaluation valuation
nutritionnelle + Conseils nutritionnelle + Conseils didiééttéétiques tiques && Hyg. vieHyg. vie±± ComplComplééments orauxments oraux ApportsApports
insuffisantsinsuffisants
± Nutritionparentérale
±± Nutrition entNutrition ent ééralerale(si TD fonctionnel)(si TD fonctionnel) Indication de Indication de
nutritionnutritionartificielleartificielle
curatifcuratif
RRééalisationalisationtraitementtraitement
palliatifpalliatif
QualitQualit ééde viede vie
Différentes présentations CNO
• Boissons lactées
• Boissons à base de jus de fruits
• Soupes enrichies
• Crèmes flans
• Compotes
• Purées enrichies
• Plats mixés
• Biscuits
Nutrition entérale: si tube digestif fonctionnel
8-12f
A Sonde naso-gastrique
< 1 mois
(pré ou post-pylorique)
débit < 250 ml/H
B Sonde de gastrostomie
C Sonde de jéjunostomie
6-8f débit < 150 ml/H
Produit iso osmolaire
Abords du tube digestif
Dispositifs médicaux
1. Informer le patient : médecin + infirmière
2. Prescription médicale qualitative et quantitative
3. Matériel : soin du nez, gants non stériles, sonde, matériel de fixation
4. Pose de la sonde : infirmière ou médecin
5. Pose à jeun, personne consciente, position demi-assise : narines lavées, anesthésiées
6. Position de la sonde : contrôle radio
7. Fixer la sonde, repère indélébile, longueur externe de la sonde
8. Assurer les soins d’hygiène buccale
9. Position demi-assise obligatoire pendant et deux heures après (sonde naso-gastrique et gastrostomie)
10.Rincer la sonde avec de l’eau à chaque manipulation
11.Noter le volume de rinçage
12.Administrer les médicaments par la sonde dans le respect de la forme galénique (avis du pharmacien)
13.Connaître les complications et les prévenir (ANAES 2000)
14. Avant mise en place, s’assurer BES obligatoire
Comité éducationnel et de pratique clinique de la SFNEPhttp://www.sfnep.orgBouteloup C., Nutrition clinique et métabolisme 23 (2009) 80–82
Abords de la NE : SNG
• Contrôle radiologique
• Surveillance rigoureuse position
Modalités d’administration
• Position de la sonde correcte et vérifiée
• Avec régulateur de débit
• Asepsie rigoureuse
• Rinçage soigneux a chaque manipulation
• Assise ou demi assise au lit pendant le passage
• Rester ½ assise 1h après le passage
Complications : abords NE
• Immédiates de la SNG
– Malposition, échec
– Douleurs oropharynx ,otalgie
– Saignement nez
• Différées SNG et gastrostomie
– Perte
– Fuites
– Obstruction
– Surinfection stomie ou des ailes du nez
– Bourgeon muqueux de la gastrosotomie
Complications : administration NE
• Diarrhées : 2-63%– Eliminer infection, erreur débit ., fausse constipation,
causes médicamenteuses ; antibiotiques …. Mauvaise position
– Persiste ? : réduire par palier de 20ml le débit/ h, fibres,
– Observance ++++ tracé dans le dossier infirmier
Complications : administration NE
• Nausées-Vomissements : 20%– Risque Inhalation : résidus gastrique ?
– Prévention: 30-45° proclive,, position sonde
– Réduire débit,
– prokinétiques ( medical )
• Constipation ( eau , fibres ,magnesium)
• Administration médicaments pilés bien dilué dans la seringue de rinçage et rajouter une autre seringue d’eau .
Choisir les sirops , gouttes ,
……allo pharmacien pour les formes prolongéss inefficaces et les obstructions possibles (avoir un pillon)
• Nutrition entérale
– Physiologique
– Efficacité
– ↓ complications
– ↓ coûts
Nutrition entérale/parentérale
• Nutrition parentérale
– Shunt du tube digestif
– Infectieux
– Efficace si respect
– ↑ complications
– ↑ coûts
– Contraintes
Nutrition parentérale IV
• PARENTERALE
• OSMOLARITE
• VVP <800 MNOLE
• VVC
• SITE IMPLANTABLE –PICC-LINE
Abords centraux NP :
VVP < 800 mOsm/L
osmolarité
La ligne veineuse APSETIE
Complications : abords PN
• Immédiates– Malposition, échec
– Lésions structures voisinage
– Hématomes, saignement
• Différées– Perte, déplacement, fracture,
Extravasation
Reflux sanguin ?
Complications secondaires
• Extravasation
Complications secondaires
• Migration extrémité distale
Infections locales
• Prévention
• Superficielles : soins locaux, antiseptiques
• Profondes : Ablation ± Antibiotiques généraux
Lors du passage de la NP� pompe régulateur de débit�Palier en début et en fin �Durée de perfusion 12h à 24 h �Ne jamais accélérer la perfusion
Rinçage du cathéter du CCI�Avec du sérum physiologique�Entre chaque traitement IV�Avant et après l’utilisation de la VVC�Rinçage en pression positive discontinue�Au moins 10 ml ou 20 ml (sang-NP)�Eviter prélèvement de sang , la transfusion�Pansement sec , bien occlusif�Surveiller hygiène du patient �Faire une boucle de sécurité
Rinçage en pression positive discontinue
Modalités d’administration
• Durée
– Continue 24h/24 (réanimation / soins intensifs)– Cyclique (domicile) sur 12 heures
• Nocturne• Fréquence hebdomadaire variable• Avec une pompe à perfusion
– Régulateur de débit électrique
• En fin de perfusion:
– Rinçage du cathéter en pression positive avec du sérum salé à 9 0/00
– Rinçage pulsé +++++++ discontinue
• Nutrition = eau + éléments nutritifs
Énergie :- acides aminés- glucides- lipides
IonsVitaminesOligo-élémentsÉléments « essentiels »
- acides aminés- lipides
Pesée, œdèmes, CV, pertes dig., ∆
Hyper-trigly- céridémie. Carences
Hyperglycémie,hypoglycémie
Principes de surveillance
Complications• Complications liées au cathéter
– Mécaniques 11-48%– Thromboses 20%– Septiques 4%
• Complications métaboliques (30 %)– Hypertriglycéridémie– Hyperglycémie– Surcharge hydrique
• Complications hépato-vésiculaires (25 – 100 %)
• Altération du système lymphoïde intestinal, appauvrissement de la flore intestinale, augmentation de la perméabilité intestinale et de la translocation bactérienne
• Coût élevé
LA CHIRURGIE
� Intérêt d’une renutrition pré-opératoire si patient dénutri� Niveau de preuve A (conférence de consensus)
� Toujours privilégier la NE � Durée : si dénutrition moyenne, pas plus de 7
jours ; si dénutrition grave 10 à 14 jours� Attention au syndrome de renutrition si
patient très dénutriPourquoi �Diminuer les complications post op : lâchage ,
fistules , infections �Diminuer les DMS �Améliorer la QV et de survie
Laryngectomie totale
TRACHEOTOMIE :pas de modification structure anatomique
TRACHEOSTOMIEtrachéostomie
Risques encourus et surveillance
Hématome :diamètre du cou Hémorragies : artérielles ou veineuses : noter volumes des redons Ischémie et nécrose de la trachée : vérifier la pression du ballonnetObstruction de la trachée par bouchon muqueux liée a humidification de l’air insuffisante : - humidificateur +++ avec nez artificiel, aérosol Réaction à la FR 14 cycles /mn ou 8 cycles , SAO2 <90 %, sueurs, écarlate, conscience Sentir l’air sortir de sa trachée Qualité et quantité des secrétions
Fièvre TA , pouls ,SA02,FRDiurèse EVA connaitre les effets secondaires des morphiniques +++ prévoir les antidotes et la ventilation si apnéeSoins locaux et aspiration endotrachéaleSoins voie veineuse Changement de canule le bon matériel d intubation et de canule à porter
Tolérance morphiniques en SSPI et en chambre : échelle analogique verbale
Tolérance morphinique
Surveillance morphinique
Traçabilité ++++
• COMPLICATIONS
PHARYNGOSTOMECOMPRESSION COU AVEC GASTROSTOMIE
SITUATION D URGENCE
• SOINS QUOTIDIENS
Matériel :
Masque Protection : tablier Gants non stériles Sonde d’aspiration à usage unique Sérum salé isotonique Aspiration murale SaturomètreBien l oxygéné avant l’acte d’aspiration
Le système d’aspiration murale est changé tous les jours
Aspiration endo-trachéale
Aspirations endo-trachéale
Soins
Prévenir le patient – TETE SANS OREILLER Lavage des mains –gants non stérile – tablier – masque Aspirer (10 sec) dans la canule ou trachéotomie Réitérer l’aspiration Jeter gants , sonde d aspiration , lavage des mains
Noter dans le dossier infirmier l abondance , couleur ; odeur des sécrétions Toujours en surveillant au début la SA02toutes les 3H minimum aspiration , éduquer à s’aspirer
CHANGEMENT DE CANULE
RADIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE
Cou cartonné
Trismus
chimiothérapie
Chimiothérapie à surveiller �SIV ET SES COMPLICATIONS Infections ++++, thrombose, état de la peau …..
�MUCITES : noter le grade 0.1.2.3.4
�NAUSEES, VOMISSEMENT : évaluer , traiter
�DIARRHEES : noter le nombre , la couleur , l odeur
�PERTE DU GOUT -MANGE PLUS
�TROUBLES HEMATOLOGIQUES / neutropénie , thrombopénie� RISQUE : RENAL ET CARDIAQUE �NEUROPATHIES�Débit de la chimiothérapie
MUCITES
Savoir Savoir
• Signes fonctionnels
• Comorbidité facteurs de risque
• Socio psychologique
• % POIDS et sa prise en charge .
• évaluer la douleur
• Connaitre les complications des différents traitements anti-néoplasiques pour leur expliquer
• Leur traitement habituel ( attention interférence)
• Soins INFIRMIERS signe pancarte
• vvp-vvc-siv +++• Soins locaux +++• Aspiration endotrachéales • Changement de canules • Paramètres de surveillance
ORL • Douleur +++• Nutrition artificielle et ses
complications
• Soins INFIRMIERS signe pancarte
• vvp-vvc-siv +++• Soins locaux +++• Aspiration endotrachéales • Changement de canules • Paramètres de surveillance
ORL • Douleur +++• Nutrition artificielle et ses
complications
Cancer pour le combattre
Tabac
Soins infirmiers de trachéotomie et sa surveillance
HAS cancer VADS
Plan cancer des VADS
DISCUSSIONS
Merci de votre écoute