Traumatisme externe du larynx

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    18-Jul-2015
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  • Traumatismes externes du larynx

  • PlanIntroductionRappel anatomophysiologiqueEthiopathognieAnatomopathologieClinique : TDD T. ferm chez ladulte jeuneFormes cliniques Diagnostic Evolution / complicationTraitementConclusion

  • IntroductionBien que rares, les traumatismes externes du larynx sont souvent mconnus engageant ainsi le pronostic vital Malgr leur raret leur prise en charge initiale a un impact majeur sur la qualit de vie

  • Rappel anatomophysiologiqueSchmatiquement, le larynx se prsente comme un tube de structure fragile, compos dun squelette de neuf cartilages articuls et mobiles, relis entre eux par des membranes souples et rsistantes et des muscles intrinsques complexes et trs diffrencisSa face interne est recouverte dune muqueuse fine, par endroit aisment dcollable.

  • Directement sous-cutan en avant sur la ligne mdiane, et rpond en arrire presque directement au rachis cervical, en regard de la sixime et de la septime vertbre cervicale.lments contribuent le protger :la structure mme du larynx lui confre un certain degr dlasticitLossification des cartilages laryngs dbute ds la seconde ou troisime dcennie de la vie et modifie la plasticit des cartilages et le type de fracture a la diffrence de celui de lenfant et de ladolescent

  • les muscles sterno-clido-mastodiens exercent une protection latrale, surtout la partie infrieure du larynxla mobilit du larynx, lui permet dans une certaine mesure de fuir devant le traumatismesurtout, la flexion du rachis cervical amne le menton au contact du sternum, interposant ainsi la mandibule.

  • tiopathognieEpidmiologie:Chez ladulte, leur incidence est sensiblement de 1/30 000, reprsentant moins de 1 % des traumatismes aigus. Chez lenfant, leur incidence est encore plus faible. Ils peuvent se rencontrer tout ge, mais plus volontiers chez ladulte jeune, et avec une prdominance masculine variable selon les sries. Taux de mortalit et de morbidit lev

  • PathognieT. ouvertsPlus rares que les traumatismes ferms, ils reprsentent environ 15 20 % des traumatismes laryngs et 0,2 8 % des plaies du cou selon les sries.Mcanismes : autolyse > agressions > accidents du travail > accidents de la circulation haute cintiquePlaies par arme blanchePlaies par arme feu

  • T. ferms80 85% des traumatismes laryngsMcanismes : Accidents de la route 57 %, sports, accidents du travail, chutes, rixes et agressions, autolyse par pendaisonLsions laryngesLsions trachalesLsions associesRisques volutifs

  • Anatomopathologie TRAUMATISMES OUVERTS DU LARYNXPlaies par arme blanche:Elles entranent la plupart du temps des plaies franches.La lame glisse sur les cartilages laryngs et sectionne les zones de moindre rsistance : muscles sous-hyodiens, membrane cricothyrodienne, membrane thyrohyodienne, trache.Laxe vasculaire est protg par les muscles sterno-clidomastodiens.Les plaies par gorgement sont en gnral sus-hyodiennes et nintressent pas le larynx .La section de la membrane thyrohyodienne peut saccompagner dune section de lpiglotte et dune atteinte des nerfs laryngs suprieurs.

  • Les lsions hypopharynges et oesophagiennes sont rares au cours des traumatismes laryngs par arme blanche. Quand elles existent, une atteinte concomitante des gros vaisseaux entrane, le plus souvent, un exitus rapide.Les traumatismes par objets pointus sont trompeurs : les lsions larynges peuvent tre importantes alors que la plaie cutane parat minime. Le risque daggravation secondaire nest pas ngligeable, par emphysme svre et brutal ou hmatome obstructif.Les plaies par arme blanche, entranant en gnral des plaies et des lsions larynges franches et systmatises, posent peu de problmes diagnostiques et thrapeutiques.

  • Plaies par arme feu:lsions complexes avec ou sans perte de substancedes lsions hypopharynges, oesophagiennes, rcurrentielles, posant des problmes thrapeutiques difficiles.Les lsions associes sont habituellesLa vitesse du projectile est le facteur le plus importantle passage dun projectile cre une cavit permanente dun diamtre trois quatre fois suprieur au diamtre du projectile

  • TRAUMATISMES FERMS DU LARYNXLsions larynges: Sans atteinte du squelette laryng:Commotion larynge: Elle reprsente lensemble des manifestations locales et gnrales provoques par le traumatisme, sans lsion macroscopique larynge importante.Le larynx est richement innerv et donc rflexogne : un choc direct au niveau de la membrane thyrohyodienne est susceptible dentraner des manifestations immdiates dorigine bulbaire par rflexe nociceptif point de dpart laryng, allant du laryngospasme la syncope respiratoire ou cardiaque

  • Contusions larynges: Secondaires un traumatisme de violence modre, elles sont caractrises par labsence de fracture ou de luxation, sexpliquant par la souplesse relative du larynx qui absorbe le choc en se dformant sans se rompre.Les lsions sigent au niveau des parties molles prlarynges : ecchymoses, excoriations cutanes, dme, hmatomes musculaires, rupture des muscles sous-hyodiens

  • endolarynges :hmatomes et oedmes se localisent prfrentiellement au niveau des espaces dcollables : sous-glotte, bandes ventriculaires, margelle latrale et/ou postrieure ; ruptures ligamentaires et/ou musculaires : le cartilage thyrode, cras en arrire sur le rachis cervical, se dforme, les ailes thyrodiennes scartent puis reprennent leur forme initiale tirant muscle et ligament thyroarytnodiens qui peuvent se dchirer : le plus souvent rupture au niveau du processus vocal ou dsinsertion au niveau de la commissure antrieure ; lhmatome, source dinfection, sajoute loedme, source dobstruction. Une mauvaise rsorption de ces panchements et/ou une mconnaissance des lsions musculaires ou ligamentaires sous-jacentes peuvent expliquer des squelles phonatoires

  • Avec atteinte du squelette laryng:Fractures :Lventail des fractures peut aller de la simple fissure au fracas laryngotrachal complexe.Une simple fissure ou une fracture minime sans dplacement peut passer inaperue en labsence demphysme sous-cutan traduisant leffraction de la muqueuse et du prichondre.Une fracture, mme minime, peut saccompagner de dchirure des muqueuses et tre lorigine doedme secondaire, do la ncessit dhospitaliser tout traumatisme du larynx pour surveillance

  • Les fractures importantes et/ou dplaces peuvent avoir des rpercussions immdiates sur la filire respiratoire : hmatome, dme, perte de larchitecture larynge avec impaction des fragments cartilagineux dans la lumire laryngotrachale, et sont susceptibles dengager rapidement le pronostic vitalLe cartilage thyrode joue le rle de bouclier. Il est par consquent le plus souvent atteint : 60 % des fractures isolesLes fractures isoles du cartilage cricode sont plus rares (13 %), mais plus graves, engageant immdiatement le pronostic vital pareffondrement de la filire respiratoireUne fracture conjugue des cartilages cricode et thyrode est rencontre dans 27 % des cas environ

  • LuxationsDsinsertion laryngotrachale : Rare mais non exceptionnelleLes lsions associent une fracture comminutive antrieure du cricode, une fracture du chaton cricodien, une dsinsertion de la trache cervicale qui se rtracte denviron 3 cm et descend en position rtrosternale.La rupture peut seffectuer en deux temps. La gaine adventitielle entourant lorgane peut rester dans un premier temps intacte, permettant le passage du flux arien et larrive des blesss lhpital. Cependant, ce conduit trs fragile peut se rompre tout moment, la suite defforts de toux, de la mobilisation du rachis cervical, de tentative dintubation et entraner la mort du bless .

  • Lsions trachales : Ce sont des dchirures des ligaments interannulaires ou des fissurations longitudinales de la membraneuse trachaleElles sont souvent associes des fractures du cricode le risque est une vritable dsinsertion cricotrachale.

  • Lsions associes:Parties molles :emphysme sous cutan, hmatomeOs hyode: rares, elles sigent plus volontiers au niveau des grandes cornes que du corps (pendaison).Pharynx et sophage: traumatismes violentsNerfs rcurrents: Ils peuvent tre tirs (pendaison), contus (fracas thyrodien), sectionns (dsinsertion cricotrachale). Polytraumatismes : La possibilit dun traumatisme laryng doit toujours tre voque chez un bless

  • CLASSIFICATIONClassification de Schaefer et modifie par FuhmannStade I : hmatomes ou lacrations endolarynges mineures, absence de fracture larynge dcelable et altration de la filire respiratoire minime. Stade II : dme, hmatome ou plaies muqueuses mineures sans dnudation des cartilages, altration de la filire respiratoire de degr variable, fracture non dplace.Stade III : dme massif, lacrations muqueuses importantes, dnudation des cartilages, fractures dplaces, immobilit larynge, altration de la filire respiratoire dimportance variable.Stade IV : lsions identiques au stade III, associes une rupture antrieure du larynx ou des fractures larynges instables.Stade V : dsinsertion laryngotrachale.

    O classer les luxations cricoarytnodiennes ? La distinction entre paralysies rcurrentielles uni- ou bilatrales nexiste pas.

  • Clinique TDD : T F du larynx chez un adulte jeunesoit le traumatisme est vident : le bless conscient attire immdiatement lattentionsoit le traumatisme laryng sintgre dans un contexte de polytraumatisme grave latteinte larynge peut alors passer inaperue, masque par une intubation ou une trachotomie ralise en urgence. Le traumatisme se rvle souvent par des squelles stnosantes (dcanulation)

  • Interrogatoire : ge, ATCD, circonstances de laccidents, heure, traitement dj entrepris Signes fonctionnels :Dyspne Immdiate ou retarde, elle conditionne lattitude adopterElle peut revtir laspect dune dyspne larynge, en particulier dans les traumatismes ferms, plus souvent celui du