Séminaires de l’ECN 2012Séminaires de l’ECN 2012RhumatologieRhumatologie

Professeur Christian Roux Rhumatologie B, Cochin

Arthrite / arthralgie

Mono / polyarthrite

Articulaire / extra-articulaire

ARTHRITEARTHRITE

• Éliminer• Chercher• Classer

un sepsisdes cristaux en mécanique/inflammatoire

PATHOLOGIE ARTICULAIRE PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENTL ’EPANCHEMENT

• Tout liquide articulaire doit être ponctionné• Tout liquide ponctionné doit être analysé

• Règles d ’asepsie+++

Contre-indication ?

ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIREANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE

Mécanique

Arthritemicrocristalline

Arthriteinflammatoire

Arthrite septique

Hémarthrose

clairvisqueux

troublefluide

troublefluide

Purulent

Sanglant

-

-

-

< 1 000

> 2 000

> 2 000

> 2 000

< 25 %

> 50 %

> 50 %

> 50 %

Aspect CristauxNbre decellules

% polynucléairesneutrophiles

( )

Fréquence, terrain (sexe féminin)

Polyarthrite

Chronique, bilatérale et symétrique,

Distale : atteinte élective des mains et des pieds (avec épargne des IPD).

Nue : Pas d'élément clinique ni biologique pour une connectivite, pas d'élément clinique pour une spondylarthropathie notamment psoriasique, sérologies virales négatives.

(tabac)

POLYARTHRITE RHUMATOIDE :POLYARTHRITE RHUMATOIDE :DiagnosticDiagnostic

POLYARTHRITE RHUMATOIDEPOLYARTHRITE RHUMATOIDEDiagnosticDiagnostic

Symptômes

Synovites ?

NON

Pas de PR

OUI

Signes extra articulaires

OUI NON

érosion

NON OUI

PR ? PR certaine

?

?

FIEVRE (le ZERO ?)

Intolérance solaire, alopécie….

Pleuro-péricardite

Leucopénie, protéinurie

Bouche sèche…

Reflux, rétraction cutanée…

Biarthrite de cheville ?

SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :ConnectivitesConnectivites

Biologie

Syndrome inflammatoire inconstant !

CCP, facteur rhumatoïde : PR

FAN : connectivite

Anti-DNA natifs : lupus

Radios

Erosions : PR

(rhumatisme psoriasique)

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

Polyarthrite érosive, asymétrique, atteinte axiale, touchant IPD……..

FORMES PRECOCES PR…. FORMES PRECOCES PR…. «urgence »«urgence »

Avis spécialisé:

• > 3 articulations gonflées

• Atteinte MCP ou MTP (MT infl +++)

• Raideur matinale > 30 minutes

Mauvais pronostic :Forme polyarticulaire d’embléeHaut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP)Titre élevé de facteur rhumatoïdePrésence d’anticorps anti-CCPPrésence des allèles DR1*01, 04 (surtout homozygote)

PAS D’EROSION !

- Prescription

0,3 mg / kg / semaine (jour +++)

SPECIAFOLDINE

- Conseils : efficacité

- Conseils: tolérance

Infection

Fièvre, dyspnée, toux

- GROSSESSE!!!!

- Surveillance biologique (TRANSAMINASES)

METHOTREXATEMETHOTREXATE

- Infections : foyers, ATCD

- Vaccins

- Tuberculose : IDR, quantiféron, Rx thorax

- Sérologies virales HIV, hépatites

- Néoplasies : dépistage habituel

- SEP

- Insuffisance cardiaque

BILAN PRE ANTI - TNFBILAN PRE ANTI - TNF

Terrain - Homme jeune

Rachialgie inflammatoire

Talalgie

Psoriasis

Diarrhée (Crohn)

Uvéite : urgence !

SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SpondylarthropathiesSpondylarthropathies

• Lombalgie inflammatoire• Synovite• Enthésite (talalgie)• Uvéite• Dactylite• Psoriasis, entérocolite• Réponse aux AINS• Histoire familiale de SpA• HLA B27• CRP augmentée

SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESDiagnosticDiagnostic

• Lombalgie ≥ 3 mois• Ayant débuté avant 45 ans

Sacroiliite+1 signe

HLA B27+2 signes ou

SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESExempleExemple

• Lombalgie chronique inflammatoire• RN, RM• Efficacité des AINS

• Uvéite• Psoriasis• Entérocolite• Synovite• Enthésite

• CRP• Rx bassin• IRM

• Allergie (+ sulfamides)

• ulcère gastroduodenal évolutif

• asthme à l ’aspirine

• insuffisance rénale, hépatique, cardiaque

• grossesse et allaitement

(toujours à partir du 6ème mois)

AINS CONTRE INDICATIONSAINS CONTRE INDICATIONS

• Dose, durée, heure de prise +++

• antalgiques associés

• risque digestif (>65 ans, ATCD UGD, Anticoag)

• coxib

• AINS + IPP

• hydratation

• précautions

• poids

• éruption

• douleurs abdominales

• auto prescription

AINS AINS

Voie = orale, IV, articulaire, locale

Posologie :• dose minimale efficace +++• 1mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée…• 0,5mg/kg : Horton• 5 à 10mg/j en rhumatologie

Horaire :• matin • soir • 1 ou 2 prises

CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (1)EN PRATIQUE (1)

CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (2)EN PRATIQUE (2)

Régime

• riche : en protéines, en calcium, en potassium

• pauvre : en sel

en sucre

Traitements associés

• Potassium

• calcium, vitamine D

• bisphosphonate à discuter +++

Surveillance

• clinique

• et biologique : Kaliémie, Glycémie.

LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?

- Oublier l’arthrite septique…..

- URGENCE THERAPEUTIQUE +++

- Identifier le GERME

- CCA !!

ARTHRITE SEPTIQUE (1)ARTHRITE SEPTIQUE (1)

- Signes de gravité ?

- Signes généraux (choc), souffle cardiaque

- PONCTION

- Porte d ’entrée+++ NFS, VS, Rx T, hémocultures

- Facteurs favorisants (local, général)

(arthropathie sous-jacente +++ prothèse)

- Traitement général ?

- Antibiotiques….ne pas perdre de points…

- Quel autre traitement ? Gagner des points

- Préserver l’articulation !

- Immobilisation, décharge, drainage/lavage, chirurgie, rééducation

ARTHRITE SEPTIQUE (2)ARTHRITE SEPTIQUE (2)

• Talon ? inférieur/postérieur ?

• Avant-pied (MTP) ?

• Orteil ? Lequel ??

• Racine du gros orteil ?

ATTEINTE DU PIEDATTEINTE DU PIED

LA GOUTTELA GOUTTE- Distinguer GOUTTE et hyperuricémie !

Tous les goutteux sont hyperuricémiquesTous les hyperuricémiques ne sont pas goutteux

- Homme > 420µmol/l (70mg/l)- Femmes > 360µmol/l (60mg/l)

- Distinguer goutte primitive et secondaire !

Gouttes primitives (90 % des cas)gouttes secondaires - insuffisance rénale

- hémopathies- médicaments - DIURETIQUES

- CHIMIO

TRAITER LA GOUTTETRAITER LA GOUTTE• Diététique

• ARRET : diurétiques (aspirine faible dose ???)

• Traitement de fond : Allopurinol

5 règles1 - après 2 à 3 semaines de colchicine ou AINS2 - avec colchicine ou AINS ( 3 mois)3 - posologie progressive (début à 100mg/jour)4 - adhésion5 - éruption !

• F de Risque CARDIOVASCULAIRES +++

= le ZERO de la question

RACHIALGIESRACHIALGIES

1. Syndrome rachidien ?

2. Horaire inflammatoire ?

3. Evènement aigu ?

RACHIALGIESRACHIALGIES

• Absence de syndrome rachidien• Ulcère gastrique• anévrisme de l ’aorte• tumeurs• adénopathies prévertébrales• fibrose rétropéritonéale

• Dorsalgie +++

RACHIALGIESRACHIALGIES

• Horaire inflammatoire– syndrome rachidien clinique

– Infection• jeunes

– SPA– neurinome– ostéome ostéoïde– ostéoblastomes

• âgés– métastases– myelome

• Pathologie commune/secondaire– interrogatoire

• Eliminer une pathologie maligne– âge– antécédent de cancer– poids– pas d’amélioration par le décubitus ou le traitement

• Douleurs mécaniques du myélome…

RACHIALGIESRACHIALGIES

LOMBALGIELOMBALGIE

• Inflammatoire – Raideur globale, fièvre– Endocardite, porte d’entrée…

• Toxicomanie

RACHIALGIESRACHIALGIES

LS par hernie discale

• impulsivité

• signe de Lasègue

• signe de Lasègue croisé

• sonnette

• radiculalgie en hyperextension Fracture

Evènement aigü ?

EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUEEXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE

IRMIRM

– intensité de la douleur/radiculalgie

– Durée arrêt de travail initial

– Facteurs médico-légaux : Accident de travail, litiges

– Insatisfaction / conflits au travail

– Facteurs socio- économiques : bas niveau d’éducation, ressources faibles

– Tabac (?)

– Terrain dépressif

– peurs et croyances sur l’activité physique

– travail jugé pénible par le patient

LOMBALGIE AIGUE :LOMBALGIE AIGUE :Facteurs de chronicité Facteurs de chronicité

GONARTHROSEGONARTHROSE• Age > 50 ans• Douleur mécanique• RADIO

Traitements médicamenteux oraux

• Symptomatiques d'action rapide- antalgiques- AINS

• Symptomatiques d'action lente

Traitements non médicamenteux

• Information• Amaigrissement• Économie articulaire• Rééducation• Appareillage

- chaussage- orthèse- 1 canne- 2 cannes (décharge)

• Soutien psychologique

Gonarthrose

Traitements locaux

• Corticoïdes• Lavage articulaire• Acide hyaluronique

TRAITEMENTS DE LA GONARTHROSETRAITEMENTS DE LA GONARTHROSE

• Début brutal• Douleur mécanique dès le mise en charge, impotence

fonctionnelle• Rx :

– normales au début– ostéocondensation– perte sphéricité/forme– image en coquille d ’œuf sans pincement ni ostéophyte– arthrose ensuite

• IRM :– nécrose (Hypo T1) avec halo oedémateux (Hypo T1, Hyper T2)– épanchement, atteinte controlatérale.

OSTEONECROSEOSTEONECROSE

ONA : ONA : EtiologiesEtiologies

• Traumatisme• Barotraumatisme• Corticoïdes• lupus• Alcool• Hyperlipidémie• Drépanocytose• Maladie de surcharge• Grossesse• Idiopathique

FRACTUREFRACTURE

OSTEOPATHIE FRAGILISANTE

• Maligne ?• Métabolique ?

Ostéoporose

secondaire primitive

Facteur de risque

d’ostéoporose De chute

• Locale ?• Générale ?

FRACTUREFRACTURE

FRACTUREFRACTURE

BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE FRAGILISANTEFRAGILISANTE

Ca

P

Ostéolyse

hyperVit D

Ca

P

Hyperpara

PRIMITIVE ++

Ca

P

Hypopara

Insuffisance rénale

Ca

P

Ostéomalacie

Ostéoporose : calcémie normale

T score rachis – 0,8T score fémur – 3,2

T Score !!!!!Rachis/fémur

INTERPRETATION DE LA DMOINTERPRETATION DE LA DMO

Recommandations de la HAS Juillet 2006Recommandations de la HAS Juillet 2006 Conditions de remboursement de la DMOConditions de remboursement de la DMO

Quel que soit âge et sexe :

• Fracture non tumorale non traumatique

• Maladies et traitements ostéotoxiques

Femme ménopausée :

• ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré

• indice de masse corporelle < 19 kg/m2

• ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause

• antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois

− sexe féminin et âge

− ATCD personnel de fracture : périphérique, vertébrale

− ATCD F ESF mère

− IMC<19

− tabac, alcool

− corticoïdes

− autres traitement ostéotoxiques

− maladies ostéotoxiques

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

1

0

3

2

Fragilité osseuse (DMO)

Fracture

Chutes

Facteurs extrinsèques• environnement• habitat

Facteurs intrinsèques• traitements• co-morbidités• fragilité

Fracture

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSETraitementTraitement

• Col fémoral• Vertèbre• Col humérus• Bassin• …

Densité ?

Chutes

Densité osseuse

Facteurs de risque

Traitement

T < -3

FRACTUREFRACTURETraitementTraitement

1. Local– Chirurgie– Cimentoplastie– Corset

2. Général– Facteurs de risque– Ca – Vit D– traitements

• Clairance• Calcémie• État bucco-dentaire

INCONVENIENTS – AVANTAGESINCONVENIENTS – AVANTAGESDES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUESDES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUES

Inconvénient Avantage

Bisphosphonate Biodisponibilité Médiocre

Condition strictes de prise

tolérance digestive médiocre

Voie orale ou IV

rémanent

Raloxifène Bouffées de chaleur

Phlébite

Voie orale

Prise sans horaire

Seins

Tériparatide Sous cutané Agent ostéoformateur

R Strontium Diarrhée Voie orale

• Mauvais diagnostic initial ?

• Nouvelle maladie ?

• Manque d’efficacité ?

• Adhésion (Echec et MAT)

NOUVELLE FRACTURE NOUVELLE FRACTURE SOUS TRAITEMENTSOUS TRAITEMENT

Il n’est pas nécessaire d’espérer Il n’est pas nécessaire d’espérer pour entreprendre !pour entreprendre !