Post on 04-Apr-2015
SCLÉROSE EN PLAQUESSCLÉROSE EN PLAQUES
1 - Formes à poussées régressives
- Traitement de la poussée- Prévention des poussées
2 - Formes progressives et secondairement progressives
TRAITEMENTTRAITEMENT
TRAITEMENT DE LA POUSSÉETRAITEMENT DE LA POUSSÉE
1. Repos
2. ACTH
- Étude multicentrique américaine (1976)
- Névrite optique (Rawson, 1966)
3. Méthylprednisolone par voie intraveineuse
- Cures courtes
- Fortes posologies
- Bonne tolérance
4. Corticoïdes par voie orale(Barnes, Lancet 1997, 902-6)
SCLÉROSE EN PLAQUESSCLÉROSE EN PLAQUESTRAITEMENTTRAITEMENT
1 - Formes à poussées régressives
- Traitement de la poussée- Prévention des poussées
2 - Formes progressives et secondairement progressives
FORMES BÉNIGNESFORMES BÉNIGNESScore EDSS < 3 à 10 ans (Mac Alpine)
3325
20
10 20 30 ans
%
42
11
58
89
débutavant20 ans
débutaprès50 ans
TRAITEMENT DE FONDTRAITEMENT DE FOND(Formes à poussées régressives)(Formes à poussées régressives)
• Immuno-modulation interférons
• Immunothérapie spécifique copolymère
• Immunosuppression cytostatiques
INTERFÉRON INTERFÉRON 1 b 1 bBétaféronBétaféron®®
[IFNB MA Study Group, Neurology, 1993]
Comparaison contre placebo de 2 doses 1.6 et 8 M UI.
Clinique • Réduction du nombre de poussées (30 % à 2 ans/ 8 MU)
• Stabilité à 3 ans (73 % contre 61 % placebo)
IRM• Diminution du nombre de nouvelles lésions en IRM
17.1 % placebo 1.1 % 1.6 MU 6.2 % 8 MU
3 ans
0.45
0.32
0.23
0
0.5
Placebo 1.6 M 8 MU
Nombre annuel de poussées
p = 0.002
IFN 1 b
POURCENTAGE DE PATIENTS EXEMPTS DE POURCENTAGE DE PATIENTS EXEMPTS DE POUSSÉESPOUSSÉES
16%14%
21%
18%
31%
22%
35%
Placebo 1.6 M 8 M
2 ans
3 ans
IFN 1 b
p = 0.097 NS
p = 0.007
IFN IFN 1 b TOLÉRANCE CLINIQUE 1 b TOLÉRANCE CLINIQUE
31ers mois 6 moissuivants
1. Réactions au site d'injection 79 % 47 %
Syndrome pseudo-grippal 51 % 4 %
2. Biologie Neutropénie 18 %
Transaminases > 5 N 19 %
INTERFÉRON INTERFÉRON 1b1b
• Effets secondaires
– Cutanés (nodules point d'injection)
– États grippaux
• Perte d'efficacité avec le temps
• Absence d'effet sur le handicap (EDSS)
• Présence d'anticorps neutralisants (58 % à 3 ans)
INTERFÉRON INTERFÉRON 1 a 1 aAvonexAvonex®
Jacobs et al, Ann Neurol 1996 : 285-94
• 301 patients 6 MU vs placebo
• Efficacité clinique
– 30 % du nombre de poussées
– retard de l'aggravation du handicap
• 35 % patients placebo
• 22 % patients traités
• Efficacité IRM
– Réduction du nombre de lésions
INTERFÉRON INTERFÉRON 1 a 1 aRebifRebif®
PRISMS, Lancet 1998 : 1498-504
• 560 patients 22 vs 44 g vs placebo
• Efficacité clinique
– + 30 % du nombre de poussées
– retard de l'aggravation du handicap
• 39 % patients placebo
• 27 % patients traités (44 g)
• Efficacité IRM
– Réduction du nombre de lésions
INTERFÉRONSINTERFÉRONS
• Tolérance à long terme ?
• Mécanismes responsables de l'apparition des anticorps neutralisants IFN ?
• Durée du traitement ?
• Instauration précoce (dès la 1ère poussée) ?
• Meilleures voies d'administration et doses ?
• Association à d'autres médicaments ?
IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUEIMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE
• Antigène cible de la SEP reste inconnu PBM ?
• Tolérance orale
• Copolymer 1 (Copaxone®®)• Peptide de synthèse (4 a.a de PBM)• nombre de poussées (1.37 / 1.74 placebo)• Progression (score EDSS) NS• IRM : résultats semblent confirmer données
cliniques
Interféron 1 b (Bétaféron®) 8 MU voie SC tous les 2 jours
Interféron 1 a (Avonex®) 6 MU voie IM 1 fois /semaine
Interféron 1 a (Rebif®) 22mg MU voie SC 3 fois /semaine
Copolymer 1 (Copaxone ®) 1 inj. SC tous les jours
médicament d'exception (prise en charge à 100 %)
· maladie
· médicament
2 poussées authentifiées par un neurologue en 2 ans
suivi régulier imposé par l ’agence du médicament (effets secondaires)
IF1B IF1A Copolymer 1
(Bétaféron) (Avonex) (Copaxone)
Réduction des poussées ++ + ++
Effet sur l'EDSS - + +
Effets sur l'IRM ++ + ?
Tolérance des patients + ++ +++
Effets biologiques + - -
Anticorps neutralisants ++ + -
IMMUNOSUPPRESSEURSIMMUNOSUPPRESSEURS
1. Azathioprine• France > Pays Anglo-Saxons• Essais nombreux - comparaison impossible• Méta-analyse 7 essais
légère supériorité / placebo (NS)(taille essais insuffisante - dose -
évaluation IRM)2. Cyclophosphamide
• Intérêt traitement de courte durée (dose faible) ?• Pas d ’intérêt d ’un traitement prolongé
3. Ciclosporine ?4. Mitoxantrone
IMMUNOSUPPRESSIONIMMUNOSUPPRESSION
Pas d'intérêt de l'immunosuppression massive
courte.
Doute sur les effets de l'immunosuppression
prolongée
Préférence aux traitements les mieux tolérés
Formes progressives ++++
MITOXANTRONE MITOXANTRONE (Novantrone(Novantrone®®))
• Formes très actives de SEP (études ouvertes)
réduction du nombre de poussées
diminution du handicap (à partir 2ème mois)
diminution nouvelles lésions (> 50 %) en IRM
• Formes secondairement progressives (dble aveugle)
• Leucopénie - cardiotoxicité dose dépendante
contrôle du processus inflammatoire.
SCLÉROSE EN PLAQUESSCLÉROSE EN PLAQUESTRAITEMENTTRAITEMENT
1 - Formes à poussées régressives
- Traitement de la poussée- Prévention des poussées
2 - Formes progressives et secondairement progressives
INTERFÉRON INTERFÉRON 1 b 1 bBétaféronBétaféron®®
European Study Group, Lancet, 1998, 1491-7
Comparaison 8 MUI vs placebo
Clinique • Réduction du nombre de patients présentant une
aggravation d ’un point sur echelle EDSS
(39 % vs 50 %)• Réduction du nombre de poussées de 30 %
Efficacité Limitation
Corticoïdes IV mensuels ??? ?
Immunosuppresseurs- classiques : ajathioprine, cyclophosphamide, méthotrexate, cyclosporine
Modeste Habituels
- mitoxantrone Formes graves... Cardiaques- cladribine IRM Pluropéricardiques
Immunomodulateurs- IFb1A/copolymer Handicap moteur ? -- Immunoglobulines IV ??? -- Linomide IRM et clinique Cardiaque
Facteurs derégénération/remyélinisation
??? ???