Troubles de la statique rectale et pelvienne

De la rectopexie à la triple pexie

ASRCC 2012

Marc Papillon

Différents troubles de la statique rectale :

- Prolapsus extériorisé du rectum

- Prolapsus rectal interne

- Rectocèle et Colpocèle postérieure

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Prolapsus extériorisé du rectum

Prolapsus extériorisé du rectum

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Prolapsus rectal interne du rectum

)

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

CCD

IRM d

prolapsus interne INTRA-ANAL du rectum

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Prolapsus interne intra-anal du rectum

Symptômes associés Dyschesie ,faux besoins 57%

Incontinence 44% pesanteur,sens corps etrangé 43% Rectorragie 27%

Johanson G. Dis. Colon Rectum 1985:28,920

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

rectocèle : simple protusion rectale dans le vagin ?

En poussée

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

rectocèle et prolapsus intra-anal du rectum

En évacuation

En poussée

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux

des autres compartiments .

Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler le plus souvent de

colpocèle posterieure ?

entérocèle septale avec PRI

Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle

postérieure ?

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

entérocèle septale avec PRI entérocèle rectale avec RCA

Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle

postérieure ?

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Colpocèle postérieure :

IRM pelvienne dynamique

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

au repos

Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle …

IRM pelvienne dynamique

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au repos en poussée

Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle …

IRM pelvienne dynamique

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

au repos en poussée en evacuation

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

rectocèle ? non : enterocèle

cystoptose et hystéroptose : IRMd

avant évacuation rectale

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux

des autres compartiments .

CCP 3, HP 3, RCA,P desc.

cystoptose et hystéroptose : IRMd

avant évacuation rectale fin d'évacuation rectale

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux

des autres compartiments .

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Faut il traiter preventivement les autres compartiments ?

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Au repos

Faut il traiter preventivement les autres compartiments ?

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Au repos décompensation antérieure En poussée

Faut il traiter preventivement les autres compartiments ?

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

La prise en charge « globale »

La consultation

Les explorations complémentaires

L’indication

La technique

Troubles

urinaires

Troubles sexuels Troubles

anorectaux

Difficultés de

fonction

Dysurie,

pollakiurie,

Troubles de la

perception

Algurie

Troubles de la

continence

Incontinence

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

La consultation : l’anamnèse

Troubles

urinaires

Troubles sexuels Troubles

anorectaux

Difficultés de

fonction

Dysurie,

pollakiurie,

Dyspareunie,

Troubles de la

perception

Algurie Hypo-

anorgasmie,

algies

Troubles de la

continence

Incontinence

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

La consultation : l’anamnèse

Troubles

urinaires

Troubles sexuels Troubles

anorectaux

Difficultés de

fonction

Dysurie,

pollakiurie,

Dyspareunie, Dyschésie,

constipation

Troubles de la

perception

Algurie Hypo-

anorgasmie,

algies

Épreintes,

ténesme,

proctalgie

Troubles de la

continence

Incontinence Incontinence,

impériosités

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

La consultation : l’anamnèse

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

La consultation : l’examen

Les anomalies anatomiques décelées par l’examen clinique

expliquent elles les symptomes décrits ?.

Les explorations complémentaires

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-L’IRM PELVIENNE DYNAMIQUE qui remplace de plus en plus la colpo-cysto-défécographie avec opacification ileale .

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IRM

Pelvienne

dynamique

Les explorations complémentaires

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- Défécographie : si besoin pour affiner les images rectales données par l’IRM

Les explorations complémentaires

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

-Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l’air) - Echo endo-anale

Les explorations complémentaires

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

-Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l’air) - Echo endo-anale

- Bilan Uro Dynamique -Cystoscopie -ECBU

chirurgiens urologue, viscéral, gynécologue, radiologues, médecins fonctionnels, kinésithérapeutes, sexologues

Siproudhis L., Eleonet M. Colon rectum 2008 ; 2 ; 156-160

Prise en charge pluridisciplinaire : le GRCC

Groupe de Perineologie de la Clinique Charcot

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

- 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d’un autre compartiment.

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Indication

- 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d’un autre compartiment. - La correction d’un seul compartiment peut décompenser un autre non traité et/ou démasquer un symptôme(IUE). Il faut savoir le traiter préventivement .

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Indication

- Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou par défecographie .

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Indication

- Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie . - en cas d’association ( prolapsus intra-anal ou extériorisé , rectocele ) l’indication de rectopexie premiere doit etre discutée .

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Indication

Parlons de technique .

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Parlons de technique .

Plus de 160 techniques différentes ont été décrites pour

traiter le prolapsus du rectum.

C’est dire qu’aucune n’est parfaite.

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

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Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Rectopexie

- aux fils (directe)

- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

A. d’Hoore : Rectopexie antérieure ,prothétique, sans

dissection rétro rectale

B. Roche : Rectopexie postérieure, aux fils, sans

dissection pré rectale

Avis contradictoires !

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Technique de base

1ère génération 2ème génération 3ème génération

EVOLUTION DE NOTRE TECHNIQUE

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Prothèses agrafées depuis janvier 2001

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Pince Endouniversal

4mm (covidien)

- De janvier 2001 à décembre 2011 - Patients : 198 * dont 8 hommes - Age moyen : 62 ans (20 - 85) - Recul moyen : 91 mois (3 - 122) * Exclusion : 3

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Endométriose intestinale et de la cloison recto vaginale

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- RECTOPEXIE 195

- Seule : 30 (15,5%)

- Associée : 165 (84,5%)

* pexie vag. Post et Ant. 98

* pexie vag. Post. 67

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Type d’intervention

nombre d’applications 458

- Pexie rectale 195

- Pexie vaginale post 165

- Pexie vaginale ant 98

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Utilisation de la pince Endo Universale (4 mm)

per opératoire : 2

post opératoires précoces : 2

post opératoires tardives : 1

Complications

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Complications post op. précoces : Hématome sous péritonéal (1 cas)

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas)

Mme LA., 66 ans

J0 : pexie rect, vag post, ant

J2 H+0 : douleur aigue pelvienne

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas)

Mme LA., 66 ans

J0 : pexie rect, vag post, ant

J2 H+0 : douleur aigue pelvienne

J2 H+3 : coelioscopie

. Micro perforation rect aveuglée

. Ablation prothèses et agrafes

. Rectopexie aux fils

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Complications post op. tardives : 1 cas

- Infection chronique 1* - Exposition prothétique 0

- Infection aigue 0 - Occlusion 0

* abcès chronique, ablation prothèses 32eme mois, pas de perforation

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- Démontage prothèse, récidive 0

- Correction insuffisante : 2

- 2 prolapsus muco-hémorroïdaire résiduel ttt: hémorroidopexie 1 hémorroidectomie 1

Résultats anatomiques

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Résultats sur la continence

Avant rectopexie

Après rectopexie

Incontinent

54 (58 %)

Guéri 54 %

Amélioré 39 %

Stable 7 %

Aggravé 0 %

Tr.continence + tr.statique rectale

= rectopexie

93%

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Résultats sur la constipation

Avant rectopexie

Après rectopexie

Constipé

37

Guéri 19 %

Amélioré 32 %

Stable 46 %

Aggravé 3 %

Non constipé

56

De novo 2 %

97 %

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Résultats sur la dyschésie

Avant rectopexie

Après rectopexie

Dyschésie

43

Guéri 51 %

Amélioré 16 %

Stable 29 %

Aggravé 4 %

Pas de dyschésie

50

De novo 2 %

68 %

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IUE

28 / 33 %

(hors 4 TVT per op)*

Guérie 28,5 %

Améliorée 32 %

Stable 21,5 %

Aggravée (5) 18 %*

IUE

De Novo (3) 5,5 %**

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Résultats sur la fonction urinaire

- La pince ENDO UNIVERSAL 4 mm (Covidien) permet une fixation des prothèses fiable , reproductible et de réalisation aisée.

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Conseils techniques

Le chirurgien vit une époque formidable