Réseau GPIC, cancérologie :

de l’action à l’amélioration des taux

Dr Pierre BERGER,

Institut paoli-calmettes

GPIC

GPIC

Groupe pour la Prévention

des Infections en Cancérologie

Groupe collaboratif de la Fédération UNICANCER

17 CLCC

La raison d’être du GPIC

Unir nos compétences et nos expériences

Diminuer plus efficacement les IAS

Chez les patients atteints de cancer

Agréger nos données

� Indicateurs communs

� Actions de prévention communes

� Initier des travaux de recherche clinique

� Actions de formation spécifiques en cancérologie

Les constats historiques

4

Les constats historiques

Tous les CLCC :

organisaient une surveillance des ISO ciblée prioritaire

Pratiquaient la chirurgie mammaire

Questionnaire complémentaire SURVISO (ISO RAISIN)

Nombreux échanges � limiter les « interprétations »

Prise en compte facteurs de risques :

� spécifiques à la chirurgie carcinologique

� spécifiques à la chirurgie mammaire

� plus généraux…

� Analyses uni- multivariées

score pronostique…

Projet de surveillance commune

élaboré dès 2007

GPIC - Enquête SURVISO 2008 9

14 CLCC participants1820 chirurgies

Angers 99 Nancy 191

Bordeaux 137 Nantes 94

Caen 224 Paris 116

Dijon 103 Reims 99

Lyon 166 Rouen 97

Marseille 101 Toulouse 101

Montpellier 147 Villejuif 145

1743 fiches CCLIN exploités dans ces résultats

Exclusion de 57 fiches (++ chirurgies non carcinolo giques)

GPIC - Enquête SURVISO 2008 10

Distribution des tauxobservés d'ISO par centre

A B C D E F G H I J K L M N0

2

4

6

8

10

N=17434,4%

(IC95% 3,5%-5,5%)

Tau

x d'

ISO

(%

)

76 ISO / 1686

4,5%

(IC95% 3,6 %– 5,6%)

4,1% pour les ISO 30

GPIC - Enquête SURVISO 2008

11

Antécédentsn=1686

• Autre cancer 323 19%

• Chimiothérapie 300 18%

• Radiothérapie 224 13%

• Actes diag. invasifs 1220 73%

si oui, nombre : 1 (631), 2 (414), 3+ (170)

• Chirurgie 172 10%

GPIC - Enquête SURVISO 2008

12

Codes CCAMn=1686

Exérèses partielles 898 53%

Mastectomies totales 522 31%

Mastectomies totales élargies 2 <1%

Reconstructions 263 16%

(1er, 2ème temps)

Autres 1 <1%

Analyse multivariée

Variables OR IC 95% p

ATCD Radiothérapie 1,90 0,93 – 3,88 0,077

Chirurgie même sein 3, 69 1,38 – 9,90 0,009

ASA 3-4 1,28 0,52 – 3,14 0,586

Chirurgie > 30 mn 2,22 0,77 – 6,36 0,139

NNISS 1-2 1,29 0,64 – 2,58 0,473

Drainage per op 0,92 0,51 – 1,65 0,774

Ponctions / Lymphocèles post op 2,27 1,33 – 3,84 0,002

Score pronostique

Nombre de facteurs de risque N ISO 30 IC 95%

Aucun 1186 1,9% 1,2 – 2,9

1 ou 2 488 9,2% 6,8 – 12,1

Disparités dans les CLCC concernant :

- la prise en charge des ponctions itératives

- pratiques antibioprophylaxie chirurgicale en cas de

reprises chirurgicales

���� Sécurisation des ponctions : port de masques

systématiques, formation des internes…

���� Antibioprophylaxie

pour les reprises chirurgicales < 30 jours

Conclusions SURVISO 2008

Suivi d’une grande nouvelle enquête SURVISO à distance…

Enquête SURVISO-GPIC

2011

18

Types d’intervention

intégrant la notion de curage

chirurgie initiale 1ère reprise 2ème reprise total Exérèse partielle sans curage 1,163 48 5 1,216 Exérèse totale sans curage 226 12 1 239 RMI 118 2 1 121 Plastie 293 0 0 293 Reconstruction 2aire 170 0 0 170 Curage avec/sans exérèse 761 18 1 780 2,731 80 8 2,819

Enquête SURVISO-GPIC 2011 19

Actes invasifs

post-opératoires & curage

Le curage est associé à davantage de ponctions

d’hématome et de lymphocèle

Ponction d’hématome Ponction de lymphocèle

non oui non oui

Pas de curage 1998 (98%) 41 (2%) 1732 (85%) 307 (15%)

Curage 750 (96%) 30 (4%) 462 (59%) 318 (41%)

Test du Chi 2 p=0.005 p<0.001

Enquête SURVISO-GPIC 2011 20

ISO dans les 30 jours

suivant la chirurgie

• 79 ISO à 30 jours (il s’agit de la définition des ISO, seules sont

prises en compte les fiches initiales des CCLIN)

– Incidence : 2.86 % (IC95% : 2.27 – 3.55 %)

[SURVISO 2008 : 4.1% , IC95% 3.2-5.2%]

– Délai médian de survenue : 16 [4-30] jours

– Variabilité selon le centre : 0 à 4.76%

Réduction de 30%

Enquête SURVISO-GPIC 2011 21

0%0,77%

0,96% 0,98%1,68%

2%

2,22%

2,5%

2,61%3,17%

3,26%

4,03% 4,05%4,37%

4,76%

0

2

4

6

8

10

12

A B C D E F G H I Total J K L M N O

Tau

x d'

ISO

à 3

0 jo

urs

(%,

IC95

%)

ISO à 30 jours par centre

79 ISO30 / 2766 chirurgiesTaux d’ISO30 = 2.86 %

(IC95% [2.27-3.55])

Enquête SURVISO-GPIC 2011 22

ISO à 30 jours par centre

2008 / 2011

Taux d’ISO30 2011 2.86 %

(IC95% [2.27-3.55])

0

2

4

6

8

10

12

14

16

A B C D E F G H I Total J K L M N O P Q

Tau

x d'

ISO

à 3

0 jo

urs

(%,

IC95

%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

A B C D E F G H I Total J K L M N O P Q

Tau

x d'

ISO

à 3

0 jo

urs

(%,

IC95

%)

Taux d’ISO30 2008 4.1 %

(IC95% [3.20-5.15])

Réduction de 30%

23

OR ajusté [95%IC]

Atcdt de chimiothérapie non oui

1 1.20 [0.77-1.88]

Atcdt de radiothérapie non oui

1 1.19 [0.83-1.73]

ASA 1 ASA 2 ASA 3-4

1 1.14 [0.69-1.87] 2.50 [1.21-5.17]

Durée d’intervention (+ 30 min) 1.02 [0.94-1.12] Type d’intervention Tumorectomie sans curage sans ATBP Tumorectomie sans curage avec ATBP Mastectomie sans curage RMI Plastie Reconstruction 2aire Curage +/- tumorectomie sans ATBP Curage +/- tumorectomie avec ATBP Mastectomie avec curage +/- ATBP

1

0.56 [0.18-1.73] 0.92 [0.34-2.49] 3.64 [1.41-9.41] 1.71 [0.64-4.54] 1.47 [0.48-4.45] 4.57 [2.12-9.84] 1.42 [0.56-3.62] 1.12 [0.48-2.58]

Ponction d’hématome non oui

1 3.21 [1.34-7.73]

Ponction de lymphocèle non < 13 jours > 13 jours

1 3.07 [1.73-5.46] 2.90 [1.61-5.22]

Analyse multivariée 2011

Enquête SURVISO-GPIC 2011 24

• Staphylococcus : 58

– Dont Staphylococcus aureus : 51

• Streptococcus : 4

• E. coli : 4

• Klebsiella : 3

• Pseudomonas aeruginosa : 2

• Autre : 5

Germes impliqués dans les ISO

Réduction du taux d’ISO de 30 % :

Les reprises chirurgicales < J30 n’apparaissent plus

comme FR dans l’analyse multivariée ! (ATBp ??)

Et… nouvelles pistes de travail !

���� RMI

���� Curage

���� Toujours les ponctions post-opératoires…

Conclusions SURVISO 2011

A suivre… d’une grande nouvelle enquête …

����RMI ? Chirurgies prothétiques +++

10

2

3

Oui Donnée manquante Non

Etat des lieux : ponctions…

Estimez vous que les ponctions post–op se passent dans de

bonnes conditions dans votre établissement?

PROPOSITIONS

• Préparation cutanée

– Désinfection en 4 temps ?

• Matériel

– Set à usage unique

• Organisation

– Formation des internes pour sensibilisation aux bonnes pratiques

– Protocole

– Cadences trop rapides et opérateur dépendant

– Salle dédiée

• Information patient et médecins traitants

Réorientation de la surveillance prioritaire

���� Chirurgies avec mise en place d’implants

���� Caractère +++ délétère

Certains CLCC proposent désormais

un dépistage ± décolonisation de S. aureus

Evaluer la place des stratégies de dépistage ?

Choix et perspectives…

ISO sein et les CCLIN…

Questionnaire 2014…

Conclusions

Réponse positive et collective aux recommandations RAISIN

(diminution de plus de 25% des ISO)

Ces éléments sont valorisés par certains Centres : DPC / EPP

De l’action

….à l’amélioration des taux

… continue !

A venir… une grande nouvelle enquête ����RMI