Post on 30-Sep-2020
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université d’Oran 1 « Ahmed Ben Bella »
N° d’ordre……. Faculté de Médecine
Département de médecine
THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES
Dr. LABDOUNI Mohammed El Habib
Maitre-Assistant en Maladies Infectieuses
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la CoïnfectionTuberculose /VIH chez les Patients Suivis dans le Centre de Référence de Prise en
Charge des Patients Vivant avec le VIH dans l’Ouest Algérien
Soutenue publiquement le 25 mars 2019
Composition du Jury
Professeur LELLOU Salah Président Faculté de Médecine d’Oran
Professeur NAIM Malek Assesseur Faculté de Médecine d’Alger
Professeur AIDAOUIMekki Assesseur Faculté de Médecine d’Annaba
MCA DALI-ALI Abdessamad Assesseur Faculté de Médecine d’Oran
Professeur BENABDELLAH Anwar Directeur de Thèse Faculté de Médecine de Tlemcen
Année 2019
ii
Au nom de Dieu, Clément et Miséricordieux,
Nous remercions infiniment notre Maitre et Directeur de thèse Monsieur Le Professeur
Anwar BENABDELLAH Médecin chef de service des Maladies infectieuses du CHU.
Tlemcen.
Vous nous faites l’insigne honneur en acceptant de diriger notre travail et de veiller à son
élaboration malgré vos multiples taches. Merci de nous avoir fait bénéficier de votre temps et
de votre savoir.
Votre intérêt pour le VIH et les pathologies associées, votre grande connaissance en
Infectiologie votre exigence scientifique et votre perfection, sont un gage de rigueur et de
fiabilité pour ce travail de thèse.
Nous vous témoignons beaucoup de reconnaissance pour les continuels efforts sans réserve
dans la réalisation et l’accomplissement de ce travail.
Que cette thèse soit, pour un témoignage de l’infinie reconnaissance que je vous dois.
Nous adressons nos sincères remerciements à notre maitre et président de jury Monsieur
le professeur Salah LELLOU Médecin chef de service de Pneumo-phtysiologie de
l’EHU.Oran.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer toute notre gratitude et notre respect que vous avez
aimablement accepté de présider le jury de cette thèse et de juger de notre travail. Vous nous
avez honorés.
Nous exprimons beaucoup d’estime à vos qualités humaines et nous n’oublierons jamais vos
encouragements quant à la finalisation de ce travail.
Votre disponibilité permanente, vos remarquables connaissances scientifiques et votre
simplicité nous ont toujours impressionnés.
iii
Veuillez trouver ici Monsieur notre haute considération de notre profond respect.
Je tiens à remercier chaleureusement Monsieur le Professeur Mekki AIDAOUI chef de
service des Maladies Infectieuses du CHU Annaba.
Vos remarques pertinentes et d’une rare qualité scientifique resteront à jamais gravées dans
ma mémoire.
Cher maitre votre rigueur pour le travail bien fait, votre simplicité font de vous un pédagogue
émérite. Cher professeur, que vous trouvez ici l’expression de mon respect, ma profonde
gratitude et de mon infinie reconnaissance.
Mes vifs remerciements vont aussi au Professeur Abdessamad DALI-ALI. Nous sommes
très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de faire partie de notre jury.
Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre attention, votre accompagnement et
votre rigueur à corriger ce travail qui nous ont été d’une aide précieuse.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre profond respect à votre égard.
Je remercie également l’ensemble du personnel du service des maladies infectieuses du CHU.
Oran pour leur soutien moral et plus particulièrement Madame le professeur Nadjet
MOUFFOK Chef de service des Maladies Infectieuses du CHU Oran, pour son
encouragement continue, son aide, ses conseils ainsi que ses critiques constructifs.
iv
Je dédie cette thèse à :
La mémoire de mon défunt père.
Ma mère en témoignage de son affection, son courage, sa présence et ses sacrifices infinis.
Mon meilleur ami Abdel Djalil Bouhezam merci pour ton encouragement et pour ta fraternité
précieuse.
Ma femme que je tiens également à lui remercier, pour son aide inestimable ainsi que pour
son soutien moral et sa patience durant toutes les phases de réalisation de cette thèse.
A mes enfants Radjaa, Abdelmalik, Mohammed el Amine et Khadidja.
A tous mes frères et sœurs.
A tous mes neveux et nièces spécialement Imène et Bouchera.
Au Professeur Mustapha MOHAMMED BENKADA pour son soutien continu et son
encouragement.
Au défunt, Monsieur le Professeur Maamar LAOUAR, ex chef de service des maladies
infectieuses du CHU Annaba qui vient de nous quitter ce 30 décembre 2018.
Que votre âme repose en paix.
v
TABLE DES MATIERES
Intitulés des chapitres et sous chapitres Page
Remerciements
Abréviations et acronymes
Liste des tableaux
Liste des graphiques et figures
Liste des annexes
i
xviii
xxii
xxv
xxx
PREMIERE PARTE : ETUDE THEORIQUE 1
CHAPITRE I : INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE 2
CHAPITRE II : INFECTION A VIH 5
1.- Historique de l’infection par le VIH 6
2.- Epidémiologie synthétique 8
2.1.- Au niveau mondial 8
2.2- En Europe 13
2.3.-En Afrique et en Asie 13
2.4.-En Algérie 14
2.4.1.- Cas de sida 14
2.4.2.- Cas de séropositivité 15
3.-Epidémiologie analytique : 16
3.1.-Agent infectieux 16
3.1.1.-Classification 16
3.1.2.- Structure du VIH 17
3.1.3.- Organisation du génome du VIH 18
3.1.4.- Variabilité génétique du VIH 19
3.1.5.- Cycle de réplication du VIH 20
3.2.-Mode de transmission 22
3.2.1-La transmission sexuelle 22
3.2.2-La transmission verticale mère enfant 22
vi
3.2.3-La transmission par voie sanguine 23
3.3.-Histoire naturelle du VIH 24
3.3.1.- Primo-infection 24
3.3.1.1.-Biologiquement 24
3.3.1.2.-Cliniquement 24
3.3.2.- Phase asymptomatique 25
3.3.2.1.-Biologiquement 26
3.3.2.2.-Cliniquement 26
3.3.3.- Phase symptomatique mineure 26
4.-Physiopathologie du VIH 27
5.-Classification clinique de l’infection à VIH 28
5.1.-La classification des CDC 28
5.1.1.-La catégorie A 28
5.1.2. -La catégorie B 28
5.1.3.-La catégorie C 29
5.2.-La classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 30
5.2.1.- Le stade clinique 1 30
5.2.2.-Le stade clinique 2 30
5.2.3.-Le stade clinique 3 30
5.2.4.-Le stade clinique 4 30
5.3.-Particularité de l’infection à VIH chez l’enfant 31
5.3.1.-Définition du stade clinique chez l'enfant 32
5.3.1.1.-Stade clinique 1 32
5.3.1.2.-Stade clinique 2 32
vii
5.3.1.3.-Stade clinique 3 32
5.3.1.4.-Stade clinique 4 33
5.3.2.-Définition du stade immunologique chez l'enfant 34
6.-Le Diagnostic de l’infection à VIH 34
6.1.- Le diagnostic biologique de l’infection VIH 34
6.1.1.- Diagnostic de la primo-infection VIH 34
6.1.1.1.- La recherche de L’ARN VIH plasmatique : 34
6.1.1.2.- L’antigénémie p24 : 34
6.1.1.3- Les anticorps sériques anti-VIH : 35
6.2.- le dépistage du VIH 36
6.2.1.- Enfant né de mère séropositive : 36
7. Le traitement antirétroviral et ses indications 36
7.1.-Initiation d’un premier traitement antirétroviral 37
7.1.1.-Personnes asymptomatiques 37
7.1.1.1.-Impact sur la Réduction du risque de transmission du VIH 38
7.1.1.2.-Inconvénients potentiels d’une initiation précoce du traitement ARV 38
7.1.2.-Personnes diagnostiquées en primo-infection 39
7.2.-Choix du premier traitement antirétroviral 39
7.2.1-Bilan initial pré thérapeutique d’un adulte infecté par le VIH 39
7.2.2.-Objectifs du premier traitement 40
7.2.3-Considérations pour le choix du premier traitement antirétroviral 41
7.2.4-Schémas recommandés comme premier traitement antirétroviral 42
7.2.4.1.-Choix des deux inhibiteurs nucléosidiques nucléotidiques de la trithérapie 42
viii
7.2.4.1.1.-Association ténofovirDF/emtricitabine 43
7.2.4.1.2.-Association abacavir/lamivudine 43
7.2.4.1.3.-Association zidovudine/lamivudine 44
7.2.4.1.4.-Autres associations de deux INTI 44
7.2.4.2.-Trithérapie avec IP comme 3e agent 44
7.2.4.2.1.-Atazanavir/r 44
7.2.4.2.2.-Darunavir/r 45
7.2.4.2.3.-Lopinavir/r 45
7.2.4.3.-Trithérapie avec un INNTI comme 3e agent 45
7.2.4.3.1.-Efavirenz 45
7.2.4.3.2.-Névirapine 46
7.2.4.4.-Trithérapie avec INI comme 3e agent 46
7.2.4.4.1.-Raltégravir 46
7.2.4.4.2.-Dolutégravir 47
7.3.-Recommandation algériennespour le traitement des PV VIH 47
7.3.1.- En première ligne 47
7.3.2-En deuxième ligne 47
7.3..3.- Traitement de 3ème ligne 48
8.- Résistance du VIH aux ARV 49
9.-Définitions des différents critères évolutifs 50
9.1.- La non-réponse au traitement 50
9.2.-L’échec initial 50
9.3.-Le rebond virologique 51
9.4.-.Le blip de la CV 51
ix
9.5.-Evaluation d’un échec virologique 51
CHAPITRE III : L’INFCTION TUBERCULEUSE 53
1.- Historique de La tuberculose 54
2.- Epidémiologie synthétique de la tuberculose 58
2.1.- Au niveau mondial 60
2.1- L’incidence mondiale et la mortalité de la tuberculose : 61
2.2- En Europe 62
2.3.-au niveau de l’Afrique et du Maghreb 63
2.4.-au niveau de l’Algérie 64
3.-Epidémiologie analytique : 68
3.1.-Mode de transmission 68
4.-Histoire naturelle et pathogénie 68
4.1.-L’infection tuberculeuse latente (ITL) 70
4.2.-Aspects cliniques actuels de la tuberculose maladie 71
4.2.1.-Formes pulmonaires 71
4.2.2.-Formes extra-pulmonaires 72
4.2.2.1.-Formes neuro-méningées 72
4.2.2.2.-Formes ganglionnaires 72
4.2.2.3.-Formes ostéo-articulaires 73
4.2.2.3.-Formes urinaires 73
4.2.2.4.-Formes génitales 73
4.2.2.5.-Formes iléocæcales 73
4.2.2.6.-Péricardites 73
4.2.2.7.-Formes oculaires 73
x
4.2.2.8.-Formes cutanées 74
4.2.3.-Formes disséminées 74
4.2.4.-Formes asymptomatiques 74
5. Stratégie de l’OMS de lutte anti-tuberculeuse 74
5.1.-la stratégie DOTS 1995 75
5.2.- Stratégie Halte à la tuberculose (2006—2015) 75
6.-Diagnostic de la TB 76
6.1. Examen microscopique 76
6.2. Culture en milieu solide ou liquide 78
6.3. Les nouvelles méthodes antigéniques par immuno-chromatographie 79
6.4. Identification des mycobactéries par spectrométrie de masse 79
6.5. Détermination de la sensibilité aux antituberculeux par méthode
phénotypique
80
6.6. Méthodes génotypiques 80
6.6.1. Diagnostic direct par amplification génique 81
6.6.2. Test d’hybridation inverse sur bandelettes (MTBDR®plus,
HainLifeScience)
81
6.6.3. Test Xpert MTB/RIF® 83
6.7.-tests immunologiques 84
6.8.-Diagnostic histologique ou anatomopathologique 84
7.- Tuberculose multirésistante : 85
8.-Définition révisées par OMS 88
8.1.- Définitions de cas 88
8.1.1.- Classification fondée sur le site anatomique de la maladie 89
8.1.2.- Classification fondée sur la résistance aux médicaments 89
8.2.- Définitions des résultats thérapeutiques 90
xi
8.2.1.-Traitement terminé 91
8.2.2.-Échec thérapeutique 91
8.2.3.-Décès 91
8.2.4.-Perdu de vue 91
8.2.5.-Interrompu 91
8.2.6.-Non évalué 91
8.2.7.-Succès thérapeutique 91
CHAPITRE IV : La coïnfection tuberculose VIH 92
1.-Epidémiologie de la coïnfection TB-VIH 93
2.-Physiopathologie de la coïnfection TB-VIH 95
3.-Clinique de l’infection tuberculeuse chez les PV VIH 97
3.1-Tuberculose pulmonaire 97
3.2-Tuberculose extra pulmonaire et/ou disséminée 98
4.-Diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH 99
4.1.-Tuberculose pulmonaire à frottis positif 99
4.2.-Tuberculose pulmonaire à frottis négatif 99
4.3.-l’IDR à la tuberculine 99
5.-Traitement de la tuberculose chez les PVVIH 103
5.1.-Le Traitement Curatif 103
5.2.- Indications de la corticothérapie 105
5.3.-Interactions avec les antirétroviraux 105
5.4.-Traitement préventif de la tuberculose chez les PV VIH 106
5.5.-Traitement anti tuberculeux d’épreuve 107
5.6.-Effets secondaires du traitement antituberculeux 108
xii
6.-Le traitement antirétroviral au cours de la coïnfection VIH-TB 109
6.1.-principes généraux 109
6.2.-effets secondaires du Traitement Antirétroviral 111
6.2.1.- La toxicité mitochondriale /Acidose lactique 104
6.2.2.- Pancréatite 105
6.2.3.- Neuropathie périphérique 105
6.2.4.- Anémie 105
6.2.5.- Hépatite 105
6.2.6.- Myopathie 106
6.2.7.- Néphrolithiase 106
6.3.-Le Syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire ou IRIS 106
6.3.1.-Définitions 112
6.3.2.-Les facteurs de risque de l’ IRIS 113
6.4.-Programme e l’OMS de la prise en charge de la tuberculose chez les PVVIH 113
6.5.-Recomendation de l’OMS concernant l’initiation du TARV chez les patients
coïnfectés TB -VIH
114
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE 117
CHAPITRE I : HYPOTHES ET OBJECTIFS DU TRAVAIL 119
1.-HYPOTHES ET PROBLEMATIQUE 119
2.- Objectif principal de l’étude 119
3.-Objectifs secondaires 119
CHAPITRE II : PATIENTS ET METHOOLOGIE 119
1.- Population et type d’étude 119
2.- Définition des cas 120
2.1.- Critères d’éligibilité 120
xiii
3.-Le recueil et saisie des données 121
4.- Analyse des données et application des tests statistiques 121
4.1.-Analyse unifactorielle 122
4.2.-Analyse multifactorielle 122
4.3.-Analyse de courbe de survie 124
Chapitre VIIRESULTATS 125
I. Etude descriptive des cas de coïnfection TB-VIH 126
I.1.-Caracteristiques générales sociodémographiques et épidémiologiques 126
1.2.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale 127
1.2.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la wilaya de résidence 128
1.2.3.-Répartition selon le sexe des cas de coïnfection TB-VIH 128
1.2.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale
croisée au sexe
129
1.2.5.-Répartition des cas de coïnfections TB-VIH selon de l’âge 130
1.2.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées 131
I.2.7-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées
croisée au sexe :
132
1.2.8-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat 134
I.3.-Analyse des aspects cliniques 135
I.3.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose
est révélatrice ou pas de l’infection à VIH
124
I.3.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon lesmanifestations
cliniques du VIH
136
I.3.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon type de TB 137
I.3.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB
croisée au sexe
138
I.3.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du
diagnostic de confirmation de TB
139
I.3.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du
diagnostic de confirmation de TB croisée au sexe
141
I.3.7-Les différents signes cliniques de la tuberculose chez les PVVIH 142
xiv
I.3.8-Répartition des cas de coïnfection en fonction de la température
croisée au sexe
143
I.3.9- Formes cliniques de la tuberculose rencontrée chez les patients
coïnfectés TB-VIH:
144
I.3.9.1.-La tuberculose pulmonaire stricte 145
I.3.9.2-La tuberculose multiviscérale 145
I.3.9.2.1- Formes avec localisations séreuses 147
I.3.9.2.2.-Forme avec localisations viscerales 148
I.3.9.2.3.- Forme avec localisations ganglionnaires 148
I.3.9.2.3.1.-Répartition des localisations ganglionnaires croisées au
sexe
149
I.3.9.2.4.- Forme avec localisations hématopoïétiques
I.3.10.-Les différentes manifestations opportunistes associées à la
coïnfection TB-VIH
152
I.3.11-Les différentes manifestations opportunistes associées à la
coïnfection TB-VIH croisée au sexe
153
1.4.-Analyse des aspects paracliniques de la coïnfection TB-VIH 155
1.4.1.-Les aspects biologiques de la coïnfection TB-VIH 155
1.4.1.1.-Fréquences des signes biologiques 155
1.4.1.2.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les
différentes anomalies hématologiques associés
156
1.4.1.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les
différentes anomalies hépato-rénaux et ioniques au cours de la coïnfection TB-VIH
157
1.4.1.4.-croisement au sexe des signes biologiques associés à la coïnfection TB-VIH 157
1.4.1.5.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux
CD 4
158
1.4.1.6.-Répartion des cas de coïnfection TB VIH selon le type de
tuberculose et la présence d’une hyponatrémie
160
1.4.1.7.-Répartion des cas de coïnfection TB VIH selon le type de
tuberculose et la présence d’une hypokaliémie
160
1.4.1.8.-Répartion des cas de coïnfection TB VIH selon le type de
tuberculose et la présence d’une cytolyse hépatique
161
1.4.1.9.-Répartion des cas de coïnfection TB VIH selon le type de
tuberculose et la présence d’une insuffisance rénale
161
1.4.2.-Analyse des signes radiologiques au cours de la coïnfection TB-VIH 162
1.4.2.1.-Les signes radiologiques de la tuberculose observés à la
radiographie pulmonaire
162
xv
1.4.2.2.-Les signes à l’échographie abdominale 163
1.4.2.3.-Les signes à la TDM cérébrale 164
I.5.-Aspects thérapeutiques 165
I.5.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
Thérapeutique ARV
165
I.5.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
Thérapeutique anti TB
166
I.5.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du
traitement antituberculeux
167
I.5.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous
corticothérapie
168
I.5.5.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au
traitement antituberculeux
170
I.5.6.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au
traitement ARV
171
I.5.7.-Complications liées au traitement anti TB (principaux effets
secondaires des anti TB) chez les patients coïnfectés TB -VIH 172
I.5.8.-Les principaux effets secondaires liés au traitement
antituberculeux croisés au sexe
174
I.6.-Aspects évolutifs 177
I.6.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif
de la tuberculose
177
I.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif
de la tuberculose croisée au sexe
178
I.6.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
évolutif de la tuberculose croisé au type de tuberculose
180
I.6.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif
du VIH
181
I.6.5.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif
du VIH croisée au sexe
181
I.6.6.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les
complications liées à la maladie tuberculeuse
183
I.6.6.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue
d’un syndrome de restauration immunitaire
183
I.6.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue
d’un syndrome de restauration immunitaire croisée au sexe
184
I.6.6.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire croisé au type de tuberculose
184
I.6.6.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonles signes cliniques du
syndrome de restauration immunitaire
185
xvi
I.6.6.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle traitement du syndrome
de restauration immunitaire
185
I.6.6.6- Les autres complications observées au cours de la coïnfection TB
VIH
186
II. Etude analytique des courbes de survie 187
ANALYSE DE SURVIE 187
II.1.-Analyse de survie selon les schémas thérapeutiques 188
II.2.-Analyse de survie selon le délai entre anti TB et ARV 190
II.3.-Courbe de survie selon la présence d’hypokaliémie 191
II.4.-Courbe de survie selon la présence d’hyponatrémie 192
II.5.-Courbe de survie selon la présence de troubles hématologiques 193
II.5.1.-Courbe de survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe
de Kaplan-Meier)
193
II.5.2.-Courbe de survie selon la présence d’une leucothrombopénie 194
II.5.3.-Courbe de survie selon la présence d’une thrombopénie 195
II.5.4.-Courbe de survie selon la présence de leucopénie 196
II.6.-Courbe de Survie selon la présence d’un IRIS 197
II.7.-Courbe de Survie selon la présence d’adénopathie péritonéale 198
II.8.- Courbe de survie selon le type de tuberculose 199
II.9.Analyse de survie selon la régression de cox 201
CHAPITRE IV : DISCUSSION 202
CHAPITRE V : CONCLUSION 215
CHAPITRE VI : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 218
CHAPITRE VII : Annexes 224
RESUMES 232
xvii
ACRONYMES ET ABREVEATIONS
3TC : lamivudine
ABC : abacavir
ADP : adénopathie
AEG : altération de l’état général
AES : Accident d’exposition au sang
AIDS:Acquired Immune Deficiency Syndrome
ALAT : alanine aminotransférase
aMDRD : formulé abrégée du débit de filtration glo,érulaire
ARV: antirétroviral
ASAT: aspartateamino-transférase
ATV: atazanavir
AZT : zidovudine
BKC Bacille de Koch culture.
BKD Bacille de Koch Directe.
CDC: Centers for Disease Control
CESES : Centre européen pour la surveillance épidémiologique du sida
CMV: cytomégalovirus
COBI : cobicistat
CT : cholestérol total
cTAR : combinaison detraitements antirétroviraux
CV : charge virale (ARN VIH)
d4T : stavudine
DDC :zalicitabine
ddI : didanosine
DFGe : débit de filtration glomérulaire
DLV: delavirdine
DOTS (Directly Observed Therapy Short course)
DRH : diarrhée
DRV :darunavir
ECG : électrocardiogramme
EFV :éfavirenz
xviii
ACRONYMES ET ABREVEATIONS
ENF : enfuvirtide
ETV :étravirine
EVG elvitégravir
FDA:Food and Drug Administration
FPV: fosamprénavir
FTC: emtricitabine
GRID:Gay Related Immune
HDL-c :HDLcholestérol
HIVAN :néphropathieassociéeauVIH
HSH : hommes ayant desrelations sexuelles avecles hommes
HSR : réaction d‘hypersensibilité
HTLV-1: human T-celllymphotropic virus type 1
HTLV-2:human T-celllymphotropic virus type 2
IDM : infarctus du myocarde
IDR : intradermo réaction
IDV : indinavir
IF : inhibiteur de fusion
IGRA:interferon-gamma release Assay
INH:isoniazide
INI : inhibiteur d‘intégrase
INNTI : inhibiteur nonnucléos(t)idique
INTI : inhibiteurnucléos(t)idique
IP : inhibiteur de la protéase
IP/r : inhibiteur de la protéaseles hommes
IR : insuffisance rénale
IRC : insuffisance rénale chronique
IRIS : syndrome inflammatoire de la reconstitutionimmunitaire
IST : infection sexuellement transmissible
ITL infection tuberculeuse latente
IV : intraveineux
LAV :LymphadenopathyAssociated Virus
LCR : liquide céphalo-rachidien
xix
ACRONYMES ET ABREVEATIONS
LDL-c : LDL-cholestérol
LPV :lopinavir
MCT : mycobactéries du complexe tuberculosis
MDRD:modification of diet in renaldisease
MT : mycobacteriumtuberculosis
MVC : maraviroc
NFS : numération formule sanguine
NVP : nevirapinepotentialisé par le ritonavir
OMS : Organisation Mondiale de La Santé
ONUSIDA : Organisation des Nations unies /syndrome d’immunodéficience humaines
acquise
PAL:phosphatase alcaline
PIT primo-infection tuberculeuse
PO :peros
PrEP :préexposition prophylaxie
PVD : pays en voie de développement
RAL : raltégravir
RMP : rifampicine
RPV : rilpivirine
RT : radiographie thoracique
RTV : ritonavir
SBA :SidiBelabbes
SIV : Virus d'Immunodéficience Simienne*
SNC : système nerveux central
SQV : saquinavir
TA : tension artérielle
TARV : traitement antirétroviral
TB-UR :tuberculoseultrarésistante
xx
ACRONYMES ET ABREVEATIONS
TDF: ténofovir
TG: triglycérides
TLC: totallymphocyte count
TLC: totallymphocyte count
TPV: tipranavir
UDIV : utilisation de drogue intraveineuse
VHB : virus de l’hépatite B
VIH : Virus d'Immunodéficience Humaine
WB:western blot
WHO: World Health Organization
ZDV:zidovudineaminotransférase
xxi
Liste des tableaux
NUMERO INTITULES PAGE
Tableau I Nombre de personnes ayant accès aux ARV selon les régions 2000-
2016 OMS
10
Tableau II Répartition des cas de sida en Algérie selon l’âge et le sexe 14
Tableau III Répartition des cas de sida en Algérie selon le lieu de résidence 14
Tableau IV Répartition des cas de séropositivité pour le VIH selon l’âge et le sexe 15
Tableau V Répartition des cas de séropositivité pour le VIH selon le lieu de
résidence.
16
Tableau VI Niveau d’immunodépression en fonction des CD 4 et TLC 31
Tableau VII Taux des CD4 en fonction de l'âge et de l'état immunitaire des
nourrissons et enfants
34
Tableau VIII Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses
immunitaires spécifiques au cours de la primo-infection
35
Tableau IX Récapitulatif des Associations Thérapeutiques Recommandées 48
Tableau X Molécules ARV pour combinaisons alternatives 49
Tableau XI Charge estimée de la tuberculose, 2012 (taux pour 100 000 habitants) 61
Tableau XII Principaux antibiotiques utilisés en traitement antituberculeux
disponibles en France en 2007
88
Tableau XIII Activités Conjointes Tuberculose VIH Recommandées 114
Tableau XIV Démarrage du TAR de première intentionen fonction du début du
traitement antituberculeux selon l’OMS
116
Tableau XV Les différentes caractéristiques sociodémographiques des patients TB-
VIH
126
Tableau XVI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation
matrimoniale
127
Tableau XVII Répartition selon le sexe des cas de coïnfection TB-VIH 128
Tableau XVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation
matrimoniale croisée au sexe
129
Tableau XIX Répartition des cas de coïnfections TB-VIH en fonction de l’âge 130
Tableau XX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités 131
xxii
Tableau XXI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités
associées croisée au sexe
132
Tableau XXII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions
d’habitat
134
Tableau XXIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est
révélatrice ou pas de l’infection à VIH
135
Tableau XXIV Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations
cliniques du VIH
136
Tableau XXV Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon type de TB 137
Tableau XXVI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB
croisée au sexe
138
Tableau XXVII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le diagnostic de TB 140
Tableau XXVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le diagnostic de
confirmation de TB croisée au sexe
141
Tableau XXIX Les signes cliniques de la tuberculose chez les PV VIH 142
Tableau XXX Répartition des cas de coïnfection selon la température croisée au sexe 143
Tableau XXXI Les différentes localisations de la tuberculose chez les
patientscoïnfectés TB-VIH
145
Tableau XXXII Les différentes localisations séreuses de la tuberculose au cours de la
coïnfection TB-VIH
147
Tableau XXXIII Répartition des différents sites ganglionnaires atteints au cours de la
coïnfection TB-VIH
148
Tableau XXXIV Répartition des différents sites ganglionnaires atteints au cours de la
coïnfection TB-VIH croisés au sexe
151
Tableau XXXV Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH 152
Tableau XXXVI Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH
croisée au sexe
153
Tableau XXXVII Les différents troubles biologiques associés à la coïnfection 155
Tableau XXXVIII Répartition des cas de coïnfection selon le taux des CD 4 158
Tableau XXXIX Répartition des cas coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose
croisé taux des CD 4
159
Tableau XL Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose
et la présence d’une hyponatrémie
160
xxiii
Tableau XLI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose
et la présence d’une hypokaliémie
160
Tableau XLII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose
et la présence d’une cytolyse hépatique
161
Tableau XLIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose
et la présence d’une insuffisance rénale
161
Tableau XLIV Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire 162
Tableau XLV Images à l’échographie abdominale 163
Tableau XLVI Les signes à la TDM cérébrale 164
TableauXLVII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
thérapeutique ARV
165
Tableau XLVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les schémas
thérapeutiques antituberculeux utilisés
166
Tableau XLIX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement
antituberculeux
167
Tableau L Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous
corticothérapie.
168
Tableau LI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de
tuberculose et la mise sous corticothérapie.
170
Tableau LII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au
traitement anti TB
170
Tableau LIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au
traitement ARV
171
Tableau LIV Principaux effets secondaires au traitement anti TB 172
Tableau LV Fréquence des effets secondaires au traitement anti TB selon le sexe 174
Tableau LVI Fréquence des effets secondaires au traitement anti TB selon le type de
tuberculose
175
Tableau LVII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose
177
Tableau LVIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose croisée au sexe
178
Tableau LIX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose croisé au type de tuberculose
180
xxiv
Tableau LX Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du
VIH et les délais thérapeutiques
180
Tableau LXI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du
VIH croisée au sexe
181
Tableau LXII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du
VIH croisée au type de tuberculose
182
Tableau LXIII Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire
183
Tableau LXIV Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire croisés au type de tuberculose
184
Tableau LXV Répartition des cas de coïnfection TB-VIHselon les signes cliniques du
syndrome de restauration immunitaire
185
Tableau LXVI Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle traitement du
syndrome de restauration immunitaire
185
Tableau LXVII Taux de survie chez les patients TB-VIH selon le choix du TARV 188
Tableau LXVIII Récapitulatif des différentes études intéressant la coïnfectionTB-
VIH(revue de la littérature)
214
Tableau LXIX Analyse de survie selon la régression de Cox
Liste des graphiques et figures
NUMERO INTITULES Page
Figure 1 Les estimations générales de l’infection VIH selon les régions de l’OMS 9
Figure 2 Répartition de la couverture au traitement ARV des adultes selon le sexe 10
Figure 3 Nombre d’enfants recevant un TARV selon les régions OMS 2000-2015 11
Figure 4 Nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH selon l’OMS 12
Figure 5 Prévalence de l’infection VIH dans le monde 12
Figure 6 Schéma légendé de la structure du VIH 18
Figure 7 Schéma légendé de l’organisation du génome du VIH 19
Figure 8 Schéma représentant le tropisme du VIH 20
xxv
Figure 9 Le cycle de vie du VIH et son mécanisme d’infection 21
Figure 10 Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires
spécifiques au cours de la primo-infection
35
Figure 11 Schéma représentant le site d’action des antirétroviraux 41
Figure 12 Appositions périostées sur la face viscérale d’une côte chez un enfant de la
nécropole romaine impériale
57
Figure 13 Ganglion tuberculeux provenant d’un squelette tardo-antique de la villa
Médicis à Rome
57
Figure 14 Taux d’incidence de la tuberculose dans le monde en 2010 60
Figure 15 Taux d’incidence de la tuberculose déclarée, région OMS de l’Europe, 1995–
2000.
62
Figure 16 Taux d’incidence de la tuberculose par 100,000 habitants et par an en Algérie
et quelques pays africains entre 2000-2008
65
Figure 17 Evolution du nombre des nouveaux cas de tuberculose déclarés en Algérie
entre 1982 et 2010
65
Figure 18 Données rapportéesparl’OMS concernant la TB en Algérie 67
Figure 19 Schéma de la pathogénie de l’infection tuberculeuse 69
Figure 20 Défense contre le Mycobacteriumtuberculosis 70
Figure 21 MT au microscope optique sous forme de bâtonnets rouges 77
Figure 22 Colonies jaunes rugueuses de Mycobacteriumtuberculosisen culture sur
milieu solide
78
Figure 23 Principe de la recherche de mutation dans le gène rpoB par hybridation 82
Figure 24 Algorithme du diagnostic bactériologique de la tuberculose maladie 83
Figure 25 Aspect histologique de tuberculose 85
Figure 26 L’incidence de la tuberculose chez les PV VIH sous TARV selon l’OMS
2014 Rapport des activités conjointes TB-VIH
94
Figure 27 Incidence de lacoïnfection TB-VIH en Algérie 94
Figure 28 l'incidence et les cas déclarés de la coïnfection TB-VIH 95
Figure 29 Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patientsséropositifs
pour le VIH pris en charge en ambulatoire
101
Figure 30 Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients 102
xxvi
séropositifs pour le VIH et gravement malades
Figure 31 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale 127
Figure 32 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la wilaya de résidence 128
Figure 33 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le Sexe 129
Figure 34 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale
croisée au sexe
130
Figure 35 Répartition des cas de coïnfections TB-VIH en fonction de l’âge 131
Figure 36 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées 132
Figure 37 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées
croisées au sexe
133
Figure 38 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat 134
Figure 39 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est
révélatrice ou pas de l’infection à VIH
135
Figure 40 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques
du VIH
137
Figure 41 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB 138
Figure 42 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB croisé au
sexe
139
Figure 43 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic
de TB
140
Figure 44 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic
de TB croisée au sexe
141
Figure45 les différents signes cliniques de la tuberculose chez les coïnfectés TB-VIH 143
Figure 46 Répartition des cas de coïnfection selon la température croisée au sexe 144
Figure 47 Les différentes localisations de la coïnfection TB-VIH 146
Figure 48 Les différentes localisations séreuses de la tuberculose au cours de la
coïnfection TB/VIH
147
Figure 49 Les différentes localisations des adénites tuberculeuses chez les patients
coïnfectés TB-VIH
149
Figure 50 Répartition selon le sexe des différents sites ganglionnaires atteints au cours
de la coïnfection TB-VIH
151
Figure 51 Les manifestations opportunistes associées à la tuberculose 153
xxvii
Figure 52 Les manifestations opportunistes associées à la tuberculosecroisées au sexe 154
Figure 53 Les différents troubles hématologiques associés à la coïnfection TB-VIH 156
Figure 54 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes anomalies
hépato-rénales et ioniques
157
Figure 55 Croisement au sexe des signes biologiques associés à la coïnfection 158
Figure 56 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux des CD4 159
Figure 57 Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire 163
Figure 58 Images à l’échographie abdominale 164
Figure 59 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil thérapeutique ARV 166
Figure 60 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les schémas thérapeutiques
antituberculeux utilisés
167
Figure61 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement
antituberculeux
168
Figure 62 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous corticothérapie. 169
Figure 63 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au traitement
antituberculeux
171
Figure 64 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au traitement
ARV
172
Figure 65 Principaux des effets secondaires au traitement anti TB 173
Figure 66 Principaux des effets secondaires aux anti TB selon le sexe 175
Figure 67 Principaux des effets secondaires aux anti TB selon le type de tuberculose 176
Figure 68 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose
178
Figure 69 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose croisée au sexe
179
Figure 70 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH 181
Figure 71 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH
croisée au sexe
182
Figure 72 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un syndrome
de restauration immunitaire
183
Figure 73 Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un syndrome
de restauration immunitaire croisée au sexe
184
xxviii
Figure74 Survie selon le Schéma ARV (Courbe de Kaplan-Meier) 189
Figure 75 Survie selon le délai entre anti TB et ARV (Courbe de Kaplan-Meier) 190
Figure 76 Survie selon la présence d’hypokaliémie (Courbe de Kaplan-Meier) 191
Figure 77 Survie selon la présence d’hyponatrémie (Courbe de Kaplan-Meier) 192
Figure 78 Survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe de Kaplan-Meier) 193
Figure 79 Survie selon la présence d’une leucothrombopénie (Courbe de Kaplan-
Meier)
194
Figure 80 Survie selon la présence d’une thrombopénie (Courbe de Kaplan-Meier) 195
Figure 81 Survie selon la présence de leucopénie (Courbe de Kaplan-Meier) 196
Figure 82 Survie selon la présence d’un IRIS (Courbe de Kaplan-Meier) 197
Figure 83 Courbe de Survie selon la présence d’adénopathie péritonéale (Courbe de
Kaplan-Meier)
198
Figure 84 Courbe de Survie selon le type de tuberculose (Courbe de Kaplan-Meier) 199
Liste des Annexes
NUMERO INTITULES Page
Annexe I Questionnaire de l’étude 203
Annexe II Analogues Nucléotidiques et Nucléotidiques 206
Annexe III Les autres inhibiteurs du VIH 207
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
1
PREMIERE PARTIE
ETUDE THEORIQUE
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
2
CHAPITRE I
INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
3
La coïnfection tuberculose-virus de l’immunodéficience humaine (TB-VIH) est la
coexistence de deux types d’infections, l’une d’origine bactérienne à Mycobacterium
Tuberculosis, l’autre d’origine virale au virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
La (TB) demeure toujours un problème de santé public d’actualité, malgré les progrès
continus des plans internationaux tels que les programmes de l’organisation mondiale de la
santé (OMS) : Directly Observed Therapy Short course (DOTS) et des stratégies stop TB
depuis 1995. Certes, une diminution de 18% de l’incidence globale de TB a été noté entre
2000 et 2014, cependant le nombre total de nouveaux cas en 2014, estimé à 9.6 millions,
reste élevé [1, 2, 3].
De ce fait, la tuberculose demeure un énorme défi mondial de santé publique. La
tuberculose continue à entraîner des décès et la mortalité est estimée à 1.5 million en 2014 [1,
2, 4, 5].
Par ailleurs, la pandémie mondiale du VIH est actuellement en pleine extension, selon les
dernières estimations de l’organisation des nations unies (ONU) SIDA/OMS plus de 40
millions de personnes pour la majorité en Afrique, vivent avec le VIH/SIDA [6]. Environ 1.2
million de personnes à travers le monde sont touchées par la coïnfection TB-VIH, cette
dernière a engendré à peu près 400 000 décès en 2014 [1, 2, 4, 5].
La TB et le VIH donc forment un couple meurtrier. Le VIH augmenterait le nombre des
tuberculeux et la coïnfection au VIH influencerait leur issue [7].
Cette relation est aujourd'hui bien établie [8]. En effet, la tuberculose affecte spécifiquement
29 fois [26-31] plus les personnes vivant avec le VIH (PV VIH) [1, 2, 4, 5].
De plus, le traitement curatif de la tuberculose chez les PVVIH pose un véritable
problème d’interactions médicamenteuses entre le traitement antirétroviral (TARV) et anti
TB. Le TARV dans cette situation expose aux phénomènes paradoxaux qui sont liés à la
restauration immunitaire, sur lequel s’ajoute le problème d’émergence de souches résistantes
de bacilles de Koch (BK), en l’occurrence chez les PV VIH. Cette résistance est estimée
jusqu'à 60% dans certaines cohortes [9].
En Algérie, la tuberculose demeure encore un véritable problème de santé publique. On
assiste à une recrudescence de cette pathologie. Effectivement, environ 20343 nouveaux cas
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
4
de TB ont été déclarés à l’OMS en 2013, dont 7489 confirmés bactériologiquement. En
parallèle, l’infection au VIH est en pleine extension surtout dans la région de l’ouest algérien.
On dénombre plus de 500 nouveaux cas VIH/an, selon les statistiques du centre de référence
régional de l’ouest (CDR) Oran.
La coïnfection TB/VIH chez les patients suivis au CDR d’Oran est assez fréquente, elle se
voit avec une prévalence de 10.45% selon certaines études.
Cette étude s’intègre dans ce cadre- là, en ayant comme objectif de décrire les aspects
épidémiologiques cliniques, biologiques, mais aussi thérapeutiques et évolutifs de cette
coïnfection. Ainsi que d’évaluer deux types d’indications aux TARV:ARV précoce versus
ARV tardif et ce par rapport au délai entre les anti TB et les ARV.
Une profonde réflexion donc s’impose sur le moment propice de l’introduction du TARV, et
son impact sur l’évolutivité de ces deux infections et sur la mortalité. C’est à cette
problématique que ce travail essaye de répondre.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
5
CHAPITRE II
INFECTION AU VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
6
CHAPITRE II : INFECTION A VIH
1.- Historique de l’infection au VIH :
C’est le 5 juin 1981 que l’histoire du VIH commença. Aux Etats Unis d’Amérique (USA),
les Centers for Disease Control d'Atlanta (CDC) rapportent quelques cas d'une forme rare de
pneumonie, touchant spécifiquement de jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des
hommes (HSH). Ce constat a permis de recenser en 15 jours seulement 31 cas identiques. La
maladie est dénommée : "gay syndrome", Gay Related Immune Deficiency (GRID). A la fin
de cette même année, on savait que la maladie provoque une immunodéficience, et qu'elle
peut se transmettre par voie sexuelle et sanguine. Qu’elle touche non seulement les HSH,
mais aussi les usagers de drogues intraveineuses (UDI) et les transfusés [1, 2, 4, 5].
� En 1982, la maladie fut découverte ailleurs qu’aux USA. Plusieurs chercheurs à travers le
monde s’y intéressent. Le nom de « Acquired Immune Deficiency Syndrome » (AIDS) (SIDA
en français) est utilisé pour la première fois par le scientifique Bruce Voeller.
� En mai 1983, l'équipe de Jean-Claude Chermann de l'Institut Pasteur de Paris en France,
décrit pour la première fois, le virus responsable de la maladie qu'on nomme
« Lymphadenopathy Associated Virus » ou LAV (futur VIH-1). Quelques mois après des
chercheurs démontrent le lien de causalité entre ce virus et la maladie. Ils travaillent alors sur
un test de dépistage. Les premiers travaux sur la transmission possible du virus chez des
chimpanzés sont entrepris. Il y a désormais 1300 cas de SIDA aux USA, et 460 personnes
sont décédées de la maladie [7].
� En 1984 les activités antirétrovirales de la zidovudine (AZT) sont mises en évidence.
� En 1985, un second virus est isolé à partir d'un patient originaire de l'Afrique de l'Ouest, le
LAV-2 (futur VIH-2). Un test de dépistage de la maladie du LAV-1 est commercialisé [7].
� En 1986, la communauté scientifique adopte le nom de « Virus de
l’Immunodéficience Humaine » (VIH). La première thérapie à base d'AZT est disponible. Le
premier programme de lutte contre le SIDA est élaboré par les Nations Unies [7].
� En 1987, le test de dépistage du VIH-2 est mis au point par "Diagnostics Pasteur". La
« Déclaration universelle des droits des malades et des séropositifs » est établie en France.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
7
Sept ans après le début de la maladie, les USA décident également de fermer leurs frontières
aux immigrants et touristes affectés par le VIH [1].
� C'est en 1988 que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) proclame, à New-York, le
1er décembre comme la journée mondiale de lutte contre le SIDA.
� En 1991, Franck Moore, un peintre New-Yorkais, crée un ruban rouge en guise de
compassion et de solidarité pour la cause du sida, inspiré de porteurs du ruban jaune soutenant
les militaires durant la guerre du Golf. Une nouvelle molécule anti VIH, la zalicitabine
(DDC) est commercialisée. Dix millions de personnes sont infectées par le VIH à l'échelle
planétaire.
� En 1994, apparait une combinaison de deux médicaments lamivudine et zidovudine (3TC
et AZT) qui se révèle plus efficace que la prise d'un seul médicament. La réduction de la
transmission du virus de la mère au fœtus en utilisant de l'AZT est démontrée par un essai
thérapeutique franco-américain.
� En 1996, on entame l’utilisation de la trithérapie [1].
� En 1997, environ 90% des personnes infectées dans le monde sont des pays en voie de
développement (PVD). Il y a désormais 8 500 personnes infectées par jour, 23 millions de
personnes infectées sur la planète dont 14 millions en provenance de l'Afrique noire. Il y a
également une expansion des cas en Asie-Pacifique.
� En 2008, le sida a provoqué plus de 25 millions de morts. L'ONUSIDA annonçait en
novembre 2007 que « De nouvelles données montrent que la prévalence mondiale du VIH
s’est stabilisée et que le nombre de nouvelles infections a chuté, partiellement en raison de
l’impact des programmes de lutte contre le VIH » [1].
� En 2009, l’ONUSIDA met en place un programme pour l’élimination complète de la
transmission du VIH de la mère à l'enfant, jusqu’à 2015[1].
� En 2011, trente ans après la découverte de la maladie, le magazine Science a publié les
résultats d’une étude qui a démontré que le TARV chez des couples hétérosexuels
sérodiscordants pouvait considérablement réduire les risques de transmission [1].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
8
� En 2012, le premier test rapide à domicile pour le VIH ainsi que la prophylaxie
préexposition (PrEP) par le Truvada est approuvée par l’agence américaine des produits
alimentaires et médicamenteux Food and Drug Administration (FDA).
� En 2015, l’essai clinique d’envergure, START, conclut que l’initiation du traitement peu
après le diagnostic de VIH réduit le risque de maladies graves et de mortalité. A cet effet,
l’OMS a publié des lignes directrices mises à jour qui recommandent de traiter toutes les
PV VIH, peu importe leur taux de CD4 [1].
Les résultats de l’étude PROUD menée en Angleterre confirment que la PrEP par Truvada est
très efficace chez les HSH dans un contexte de «vrai vie» [1].
2.-Epidémiologie synthétique :
2.1.- Au niveau mondial :
Selon les dernières estimations de l’ONUSIDA/OMS, plus de 40 millions de personnes
provenant en majorité de l’Afrique subsaharienne, vivaient avec le VIH/SIDA [2].
Cependant, la situation de la pandémie mondiale du VIH revête de grandes disparités entre
les différentes régions du monde (Figure 1.-) [3]. Concernant les dynamiques actuelles des
épidémies et les progrès accomplis dans la lutte contre le VIH. Néanmoins un point reste
toutefois commun à tous les pays qui est le retard du dépistage et de la prise en charge de
l’infection au VIH [4]. Le dernier rapport de l’ONUSIDA de l’an 2017 sur la pandémie du
VIH a fournis les statistiques suivantes:
20,9 millions de personnes avaient accès au traitement 2017 ;
36,7 millions [30,8 millions - 42,9 millions] de personnes dans le monde vivent avec
le VIH en 2016 ;
- infectées au
VIH en 2016 ;
1 million [830 000 - 1,2 million] de personnes sont mortes de maladies liées au sida en
2016 ;
76,1 millions [65,2 millions - 88,0 millions] de personnes ont infectées au VIH
depuis le début de l'épidémie [5] ;
35,0 millions [28,9 millions - 41,5 millions] de personnes sont aux suites de
maladies liées au sida depuis le début de l'épidémie ;
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
9
34,5 millions [28,8 millions - 40,2 millions] d’adultes dont 17,8 millions [15,4
millions - 20,3 millions] de femmes ( de plus de 15 ans) [5].
Les estimations générales de l’infection, VIH selon les régions de l’OMS sont
représentées par la figure suivante :
Fig 1.- Les estimations générales de l’infection VIH selon les régions de l’OMS [6].
La situation épidémiologique dans les pays d’Amérique du Nord et de l’Europe de l’Ouest
se ressemble fortement, on note une réduction considérable de la transmission du VIH chez
les UDI, à l’invers une épidémie chez les HSH hors de contrôle
Le nombre des PV est en constante
augmentation, puisqu’ en -
, versus 17,1 millions [15,1
millions - 17,8 millions] en 2015 et 7,7 millions [6,8 millions - 8,0 millions] en 2010. En
2016, 53 % [39 - 65 %] des PV VIH avaient accès au traitement 2016 [5].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
10
Tableau I.- Nombre de personnes ayant accès aux ARV selon les régions 2000-2016 OMS
[7].
En 2016, environ 76 % [60 - 88 %] de
des médicaments ARV pour prévenir la tran nfants [5].
Fig 2.- Répartition de la couverture au traitement ARV des adultes selon le sexe [8]
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
11
Il faut noter que seulement 43 % [30 - 54 %] des enfants âgés 14 ans avaient accès
aux ARV [5, 9] , ce qui représente 2,1 millions [1,7 million - 2,6 millions] d’enfants (< 15 ans)
[7].
Fig 3.- Nombre d’enfants recevant un TARV selon les régions OMS 2000-2015 [9]
Depuis 2010, les nouvelles infections au VIH
11 - 1,7 million [1,4 million de 1,9
million], ce chiffre reste à peu près stable puisque on compte dans le monde entier, 1,8 million
[1,6 million - 2,1 millions] de personnes qui nouvellement infectées au VIH. Chez les
enfants, les nouvelles infections au VIH ont aussi 47 %,
- 160 000 [100 000 - 220 000] en 2016 [9]
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
12
Fig 4.-: Nombre de personnes nouvellement infectées au VIH selon l’OMS
En parallèle, on a observé une baisse de la mortalité liée au VIH
2005, en 2016, 1 millions de personnes [830 000 - 1,2 million] sont mortes de
suite des maladies liées au sida dans le monde, versus 1,9 million [1,7 million 2,2 millions] en
2005 et 1,5 million [1,3 million -1,7 million] en 2010 [10, 15, 18]
Fig 5.- Prévalence de l’infection VIH dans le monde
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
13
2.2.- En Europe :
En Europe de l’Est et en Asie centrale, l’épidémie reste très active chez les UDI et leurs
partenaires, faute de programmes de prévention ciblant cette population clé. La prévalence de
l’infection au VIH chez les UDI s’élève à plus de 20 % en Ukraine et en Russie, et à plus
50% en Estonie pour une prévalence supérieure à 1 % en population générale [4, 10].
La prévalence de l’infection au VIH chez les HSH est estimée à plus de 10% en Espagne,
en Grèce, au Portugal et en Allemagne et à plus de 15 % aux États-Unis, au Canada et aux
Pays-Bas, l’incidence ne diminue pas, notamment au Royaume-Uni, et est supérieure à 1 %
aux Pays-Bas et aux États-Unis, où l’augmentation du nombre de nouvelles infections chez
les jeunes HSH afro-américains est alarmante [4].
2.3.-En Afrique et en Asie :
L’Afrique est actuellement le continent le plus touché, ceci est dû à d’énormes problèmes
de prévention dans ce continent, les pays africains ploient sous le fardeau de la maladie et des
décès à grande échelle. En fin 2001, l’Afrique abritait 70 % des adultes et 80 % des enfants
vivant avec le VIH dans le monde, soit 28,1 millions et à cette date plus de 20 millions de
personnes y sont décédées. De plus , le nombre de femmes infectées y dépasse celui des
hommes infectés, ce qui témoignent du caractère dominant de la transmission hétérosexuelle
en Afrique [2].
En effet, des données récentes concernant l’Afrique du Nord et le Moyen-Orient montrent
des épidémies émergentes et croissantes dans certains groupes de population [2].
La prévalence de l’infection au VIH chez les UDI a atteint 7 % en Égypte, 15 % en Iran,
38 % au Pakistan et 87 % en Libye. Chez les HSH, elle varie entre 5 % et 10 % en Égypte, au
Maroc, au Pakistan, au Soudan, en Tunisie et au Yémen, et est estimée à environ 5 % chez les
travailleuses du sexe dans certaines régions de Somalie, du Maroc, de la Libye et du Soudan
[4].
L’accès au ARV et à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH est faible dans
ces deux régions du monde, où les lois et pratiques punitives à l’encontre de certains groupes
de population n’incitent pas au dépistage et entravent la lutte contre le VIH [4].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
14
2.4.-En Algérie :
2.4.1.- Cas de sida
Le nombre cumulé de cas de sida en Algérie, confirmé par le Laboratoire National de
Référence (LNR) de 1985 au 31 décembre 2008 a atteint (897) cas, soit une cinquantaine de
nouveaux cas en moyenne de sida par an. On note une augmentation du nombre de patients
de sexe féminin ce qui représente près de 50% des cas [11].
Tableau II.- Répartition des cas de sida en Algérie selon l’âge et le sexe
Sexe Période 1985 à 2008 Année 2008
Tranche
d’age
M F Sexe non
précisé
Total M F Sexe non
précisé
Total
0-14 16 12 0 28 1 1 0 2
15 ans et
+
538 264 8 810 27 26 3 56
Age non
précisé
32 25 2 59 1 1 0 2
Total
(Nbre)
586 301 10 897 29 28 3 60
Total% 65,32 35,56 01,11 100,00 48,33 46,66 5,00 100,00
La répartition géographique des cas de sida déclarés par le LNR, notamment pour 2008
indique que certaines wilayas de la région ouest (Mascara, Tiaret et Sidi Bel Abbes)
présentent les taux d‘incidence les plus élevés du pays [11].
Tableau III.- Répartition des cas de sida en Algérie selon le lieu de résidence
Région Centre Est Ouest Sud est Sud ouest Etranger Non Total
précisé
Période
1985-2008
NB 232 129 229 132 30 130 15 897
% 25,86 14,38 25,53 14 ,71 3,34 14,49 1,67 100
Année
2008
NB 3 5 39 9 0 0 0 60
% 5,0 8,33 65,0 15,00 0 0 0 100
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
15
En ce qui concerne l’analyse des cas de sida selon le mode de contamination, il est à
signaler que les cas sont essentiellement à transmission sexuelle (51,16 % pour la période
1985-2008 et 43,33 % pour l’année 2008 ) [11].
2.4.2.- Cas de séropositivité
Au 31 décembre 2008, le nombre cumulé de personnes séropositives confirmé depuis
1985 est de (3495) cas dont (585) nouveaux cas au cours de l’année 2008.
Durant la période 1985 – 2008, la répartition des cas de séropositivité pour le VIH selon le
sexe montre que le nombre de personnes de sexe masculin est légèrement supérieur à celui
des personnes de sexe féminin, soit (1727), 49,41 % versus (1315), 37,62 % [11],
durant l’année 2008 le nombre de patients séropositifs était de (308), soit 52,65 % versus
(234), soit 40,0 %. Les enfants de moins de 15 ans ne représentent que 4,09 % pour la période
1985 – 2008 et 4,61 % pour l’année 2008 [11].
Tableau IV.- Répartition des cas de séropositivité pour le VIH en Algérie selon l’âge et le sexe
Sexe Période 1985 0 2008 Année 2008
Tranche d’age
M F Sexe non précisé
Total M F Sexe non précisé
Total
0-14 81 56 6 143 15 11 1 27 15 ans et +
922 743 66 1731 194 162 14 370
Age non précisé
724 516 381 1621 99 61 28 188
Total (Nbre)
1727 1315 453 3495 308 234 43 585
Total% 49,41 37,62 12,96 100 52,65 40,00 7,35 100,00
Concernant la répartition des cas de séropositivité par région, il est à signaler que les
régions centres (dont Alger) et Ouest (dont Mascara, Saida, Sidi Bel Abbès et Tiaret)
déclarent le plus de cas.
En 2008, selon le bilan du LNR, Tamanrasset, Alger et certaines wilayas de la région ouest
sont les wilayas qui ont déclaré le plus de cas de séropositivité pour le VIH. Tamanrasset, à
elle seule, a enregistré une incidence de 0,12 ‰, suivie par Saida (0.10 ‰ ), Mascara ( 0,06
‰ ), Alger ( 0,06 ‰ ) et Tiaret ( 0,03 ‰ ) [11].
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
16
Tableau V.- Répartition des cas de séropositivité pour le VIH en Algérie selon le lieu de
résidence en 2008.
Région Centre Est Ouest Sud est Sud ouest Etranger Non Total
précisé
Période
1985-2008
NB 1161 234 1010 550 40 217 283 3495 % 33,21 66,95 28,89 15,73 1,14 62,09 8,09 100,00
Année 2008
NB 216 33 192 16 9 19 0 585 % 36,92 5,64 32 ,82 19,82 1,53 2,35 0 100,00
Concernant la répartition des cas de séropositivité selon le mode de transmission , on note
que les relations sexuelles sont le mode de transmission le plus fréquent : 16,67 % des cas
pour la période 1985-2008 et 22,26% pour l’année 2008 [11].
3.-Epidémiologie analytique :
3.1.-Agent infectieux :
Les études en virologie et en pathogénie du VIH sont constamment en développement, les
connaissances et la compréhension de la structure du VIH, ses aspects virologiques et la
physiopathologie de cette infection sont cruciales [12], non seulement pour développer de
nouvelles molécules antirétrovirales, mais aussi pour définir des stratégies nouvelles dans
le diagnostic du laboratoire qui est en constante progression, selon les découvertes récentes
de caractéristiques de la réplication virale [12, 13].
3.1.1.- Classification :
Le VIH appartient à la famille des rétrovirus, définis essentiellement par leur mode de
réplication. Ces virus possèdent un ARN de haut poids moléculaire qui se transcrit en ADN
«proviral» grâce à une transcriptase inverse (TI) contenue dans le virion [14].
Le VIH est actuellement regroupé en deux groupes : VIH-type 1(VIH-1) et VIH-type 2
(VIH -2). L’agent le plus répandu dans le monde et responsable du SIDA est le VIH-1,
alors que VIH-2 est limité à certaines régions de l’Afrique de l’ouest [12].
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
17
La famille des rétrovirus comprend des particules virales, possédant toutes une TI et
regroupées en 3 sous-familles [12, 13].
3.1.1.1.– Les oncovirus : ce sont les rétrovirus les plus répandus, ils sont dits
transformant, car associés à des tumeurs et à des leucémiestels que « human T-cell
lymphotropic virus type 1 » (HTLV-1) et « human T-cell lymphotropic virus type 2 »
( HTLV-2);
3.1.1.2.– les lentivirus : ce sont des virus cytopathogènes responsables de maladies
à évolution lente ; le VIH-1 répandu sur l’ensemble des continents, le VIH-2 présent surtout
en Afrique de l’Ouest, et le Virus d'Immunodéficience Simienne ( SIV) chez le singe ;
3.1.1.3. – les spumavirus : virus non pathogènes chez l’homme et l’animal [12, 13].
3.1.2.- Structure du VIH :
Le VIH possède une enveloppe externe spéculée, contenant : les protéines de surface
(gp120 et gp41) , une nucléocapside dense constituée d’ARN viral, des protéines internes du
virus et la TI (Fig 6.- ) [14].
L’enveloppe du VIH est sphérique, elle est composée d’un fragment de membrane de la
cellule infectée, incluant des glycoprotéines d’enveloppe (env), elles-mêmes constituées d’une
sous-unité de surface (gp120) et d’une sous-unité transmembranaire (gp41). A l’intérieur de
l’enveloppe se trouve une matrice protéique composée de protéines (p17), qui comporte en
son sein la capside (ca) composée de protéines (p 2) accompagnée d’enzymes [15] :
la transcriptase inverse (TI), qui transcrit l’ARN viral en ADN proviral ;
l’intégrase, qui intègre l’ADN viral à l’ADN cellulaire ;
la protéase, qui participe à l’assemblage du virus en clivant les précurseurs pro téiques
Gag p55 et Gag-Pol p160 [15].
Ces trois enzymes sont les principales cibles des ARV, car elles sont spécifiques aux
rétrovirus [15].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
18
Fig 6.- Schéma légendé de la structure du VIH [14]
3.1.3.- Organisation du génome du VIH :
Le génome du VIH comporte 3 régions : gag, pol et env, qui codent respectivement pour
les antigènes de la nucléocapside, les enzymes nécessaires à la réplication virale :
rétrotranscriptase ( RT), intégrase et protéase , ainsi que les protéines de surface du virion [12],
ces trois régions sont identiques pour les deux type du VIH [12].
Il faut savoir que les protéines de la nucléocapside, codées par le gène gag sont désignées
selon leur poids moléculaire par (p 25), (p 18) et (p 13).
Les produits du gène env dérivent d’un précurseur (gp160) clivé en (gp120) (glycoprotéine
externe) et gp41 (glycoprotéine transmembranaire). Les protéines de l’enveloppe jouent un
rôle physiopathologique important dans la reconnaissance hôte-pathogène et sont spécifiques
de chaque sous-type viral VIH-1 [12, 13].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
19
Le génome du VIH est schématisé dans la figure suivante :
Fig 7.-Schéma légendé de l’organisation du génome du VIH [12]
A) Genome VIH-1;B) Genome VIH-2
3.1.4.- Variabilité génétique du VIH :
Le VIH est très variable génétiquement, cela concerne essentiellement le gène env, par
conséquent le VIH-1 est classé en trois groupes distincts [14] :
– le groupe M :majoritaire, regroupant 9 sous-types VIH-1 (A-D,F-H, J et K) au niveau
mondial, les sous-types C sont majoritaires, en France, c’est le sous-type B qui est majoritaire
[14, 15] , le sous-type B est prédominant aussi au nord de l’Algérie [11] ;
– le groupe O :(outlier) identifié au Gabon et au Cameroun [14, 15] ;
– le groupe N : identifié au Cameroun [14, 15] .
La coïnfection par des sous-types VIH-1 différents est possible et à l’origine de nouveaux
virus recombinants, cette grande variabilité génétique des virus explique en partie les
difficultés à l’élaboration d’un vaccin [14, 16].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
20
3.1.5.- Cycle de la réplication du VIH :
La connaissance du cycle réplicatif est essentielle à la compréhension de la
physiopathologie de l’infection au VIH et des stratégies thérapeutiques [14]. Chez l’homme,
cette réplication a lieu dans tous les tissus : (ganglions, intestin, cerveau…) et liquides
biologiques (sang, sperme…), dans lesquels, les cellules cibles sont présentes [14]. Ce sont
toutes les cellules qui expriment les récepteurs membranaires CD 4 (Fig 8) [12].
Fig 8.- Schéma représentant le tropisme du VIH
M-tropisme VIH monocyte/macrophage
T-tropisme VIH: T-lymphocyte Replication
Cette réplication peut être résumée en six étapes : 1) Fusion et pénétration ; 2)
désagrégation ; 3) la transcription inverse ; 4) intégration du provirus ; 5) synthèse et
assemblage des protéines virales ; 6) bourgeonnement [12].
La pénétration du VIH peut être divisée en deux évènements majeurs : attachement du virus à
la cellule l’activation, et la fusion (Figure 9) [17].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
21
Après reconnaissance par l’enveloppe virale (gp120) de récepteurs spécifiques : l’antigène
CD4 ayant une forte affinité pour la gp120, se produit une modification de la conformation de
cette glycoprotéine, permettant ainsi la reconnaissance et la liaison de cette molécule aux
corécepteurs CCR-5 et CXCR-4 et par conséquent, la fusion cellulaire du VIH qui pénètre
dans la cellule cible [14,17].
Dans le cytoplasme, la capside se désagrège et libère le génome viral, l’ADN proviral est
ensuite produit par la copie de l’ARN viral via la TI. Grâce à l’intégrase virale, cet ADN est
ensuite intégré au génome de la cellule hôte. Les étapes suivantes conduisent à la production
de nouvelles particules virales :
Fig 9.- le cycle de vie du VIH et son mécanisme d’infection [17]
la transcription du provirus en ARN messager, la synthèse de protéines virales, l’assemblage
des polyprotéines virales clivées, l’encapsidation de l’ARN viral et la conséquence en est la
formation de nouvelles particules.
Comme tous les rétrovirus, les VIH-1 et VIH-2 sont produits par bourgeonnement à la
surface des cellules infectées [14].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
22
ces virions sont ainsi libérés dans le milieu extracellulaire, afin d’infecter de nouvelles
cellules humaines [14].
3.2.-Mode de transmission :
Trois principaux modes de transmission sont actuellement responsables de l’extension de
l’épidémie du VIH [2].
3.2.1.-La transmission sexuelle :
Quatre-vingt pour cent des infections dans le monde sont transmises suite à des rapports
sexuels non protégés, hétérosexuels dans 70 % des cas et homosexuels pour 5 à 10% des cas,
cette transmission se fait par l’intermédiaire des muqueuses ; muqueuse du vagin, du pénis,
du rectum ou de la bouche, lors d’un contact avec des secrétions sexuelles ou du sang
contenant du virus. Le risque de transmission dépend en fait du type de relation sexuelle [2].
Il augmente avec la CV plasmatique [17], mais aussi avec la quantité du virus présent dans le
sperme ou les sécrétions vaginales [2].
Dans le sperme le VIH est présent non seulement sous forme de particules virales libres,
mais aussi d’ADN proviral intégré dans les cellules infectées. La quantité du virus présente
dans ces sécrétions génitales suit globalement la CV plasmatique du VIH [2].
Les facteurs qui augmentent le risque de transmission sexuelle sont donc bien codifiés.
L’infectiosité est maximale lors de la primo- infection et au stade SIDA, de même toutes les
Infections Sexuellement transmissibles (IST) occasionnant des érosions de la muqueuse
génitale ; telles que l’herpès, la syphilis, le chancre mou et d’autres pathogènes tels que , le
gonocoque, les chlamydia, ou les bactéries responsables de vaginite mycoplasme, Gardnerella
vaginilis. Ceci justifie un renforcement du dépistage et du traitement systématique de toutes
IST [2, 18] .
3.2.2.-La transmission verticale mère enfant :
Cette transmission peut survenir à des moments différents, soit in utéro dans les semaines
précédant l’accouchement dans 1/3 des cas, soit au moment de l’accouchement, dans 2/3 des
cas, ou pendant l’allaitement [2, 18].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
23
L’absence quasi constante d’infection précoce in utéro chez le fœtus, et ce malgré la
présence de molécule CD4 sur les lymphocytes T dès la dixième ou la douzième semaine de
vie, est maintenant bien établie [2, 18].
Avant l’introduction des traitements préventifs, le taux de cette transmission a été estimé
à 20%. L’allaitement maternel constitue un risque évalué entre 5 et 7 % selon les études,
ainsi pour le VIH-1, le risque global de transmission a été estimé de l’ordre de 20 à 25 %,
tandis qu’il n’est que de l’ordre de 1 % pour le VIH-2 [2].
Le risque de transmission verticale est très multifactoriel et variable d’une femme à une
autre. En effet, les différents facteurs pronostiques sont multiples ; des facteurs maternels tels
qu’un stade cliniques SIDA, un taux de lymphocyte CD 4+ <200/mm3 ou une CV élevée
dans le plasma, favorise la transmission ; toutefois, aucun seuil de CV au-dessous duquel le
risque de transmission serait éliminé, n’a pu être défini [2].
A noter que le virus peut se transmettre sous forme de particules virales libres, et aussi
sous formes de cellules infectées, qu’il s’agisse de transmission à partir du sang lors des
échanges sanguins fœto-maternels en fin de grossesse, au cours de l’accouchement ou à partir
du lait maternel [2].
3.2.3.-La transmission par voie sanguine :
Ce mode de transmission concerne principalement trois groupes de populations : les
UDIV, les hémophiles et les autres malades ayant reçu une transfusion de sang ou des dérivés
de sang. Chez les UDIV, certaines pratiques sont à haut risque de contamination pour l’VIH
ainsi que pour les virus des hépatites tels que HBV et HCV, à savoir le partage de seringues
et / ou des aiguilles d’injections et le partage de la préparation de drogue.
En France, 20 % des UDIV sont infectés par l’VIH et 60 % par le virus de l’hépatite C.
depuis 1987, des programmes de réduction des risques ont été mis en place.
Dans certains pays, tel que l’Europe de l’est, l’épidémie a diffusé largement dans cette
population à risque. De plus, l’absence de matériel d’injection jetable a été à l’origine de
véritables épidémies nosocomiales, en particulier parmi des enfants de Roumanie [2].
L’infection par l’VIH des hémophiles et de transfusés était la conséquence de l’utilisation
de facteurs de coagulation et de sang contaminés et administrés dans les années 80. La mise
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
24
en place de dépistage systématique des anticorps sur tout don de sang réduit le risque
d’infection par l’VIH lors d’une transfusion sanguine, notamment en Algérie.
Le risque résiduel a chuté à 1 pour 1,5 millions de dons avant la mise en place des techniques
de détection du génome de l’VIH sur tout don de sang en France en aout 2001[2].
La diffusion de l’épidémie de l’VIH par la transfusion sanguine n’est actuellement pas
totalement contrôlée dans le monde, du fait de grandes différences, des politiques de
dépistages systématiques dans certaines régions du monde.
Enfin, il faut citer que les AES ne constituent que rarement une voie de transmission
du VIH, selon une étude cas témoin, le risque est accu devant la profondeur de la blessure,
au stade de l’infection chez le patient source. Le bénéfice d’une prophylaxie par bithérapie ou
trithérapie antirétrovirale, après exposition à l’VIH d’un personnel soignant a été bien
démontré [2].
3.3.-Histoire naturelle du VIH :
3.3.1.-Primo-infection :
La primo-infection au VIH correspond à la phase d’invasion du virus dans l’organisme,
peu après la contamination. Elle s’accompagne dans 50 à 80% des cas, de symptômes
survenant entre une et huit semaines après la contamination et disparaissant en quelques
semaines.
3.3.1.1.-Biologiquement :
La primo- infection au VIH active l'ensemble du système inflammatoire. Le pic de virémie
s'accompagne souvent d'une lymphopénie transitoire, avec une baisse des lymphocytes CD 4
et CD 8 cytotoxiques, suivie d'une augmentation rapide des lymphocytes CD 8 mémoires, en
4 à 6 semaines et d'une remontée lente sur 6 à 8 mois des lymphocytes CD 4 naïfs, inversant
ainsi le rapport CD4/CD8. Dans cette phase, on observe une leucopénie puis un syndrome
mononucléosique et une augmentation modérée des transaminases (dans 50% des cas).
3.3.1.2.-Cliniquement :
La symptomatologie, semblable à celle de beaucoup d’autres infections virales, est la
même chez les deux sexes et se résume à :
De la fièvre ;
Des adénopathies ;
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
25
Des douleurs musculaires et des arthralgies ;
Un rash cutané (l’éruption cutanée est composée de lésions maculo-papulaires non
prurigineuses de moins de 1 cm de diamètre, localisées préférentiellement sur le tronc et le
visage) ;
Une dysphagie douloureuse ;
Des manifestations digestives (diarrhées, douleurs abdominales) ;
Des ulcérations buccales ou génitales ;
Des manifestations neurologiques aiguës (méningite, encéphalite, paralysie faciale,
myélopathie, neuropathie périphérique).
Le manque de spécificité des symptômes entraîne souvent un retard de diagnostic, à ce
stade précoce d’infection, le diagnostic est basé sur les tests ELISA « duo » qui permettent
de détecter en même temps les anticorps anti-VIH et l’antigène p 24. En l’absence de test duo,
si la sérologie est négative, la recherche d’une antigénémie p 24 reste d’actualité, si la mesure
de l’ARN VIH n’est pas rapidement réalisable [24].
Le rapport sur la prise en charge thérapeutique des PV VIH du 2006 [97], préconise certaines
recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge de la primo-infection de
l’infection au VIH :
effectuer un test de dépistage du VIH, devant toute IST et toute prise de risque ;
réaliser un test génotypique de résistance en cas de diagnostic de primo-infection ;
prescrire rapidement un TARV comportant un inhibiteur de protéase, associé à une
faible dose de ritonavir (IP/r) aux patients ayant des symptômes sévères et durables
et/ou en cas de déficit immunitaire avec des CD4 inférieurs à 350/mm3. Il est proposé
de traiter les patients pendant une durée de 18 à 24 mois, jusqu’à l’obtention d’une
réponse immunologique stable avec des CD4 supérieurs à 500/mm3.
Le traitement sera repris ultérieurement en fonction du niveau de CD4 au cours du suivi,
comme dans l’infection chronique ;
insister sur le risque élevé de transmission du VIH au moment de la primoinfection et
sur les modalités de prévention [24].
3.3.2.- Phase asymptomatique :
Il s’agit de la phase d’infection chronique, cliniquement latente (à l’exception des
adénopathies), mais biologiquement active puisqu’elle correspond à la phase de multiplication
du virus. Sa durée est très variable (de 1 à 8 ans), dépendant de l' état général et des résistances
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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26
immunitaires du patient.
Au niveau biologique, on assiste à la mise en place des réponses immunitaires.
3.3.2.1.-Biologiquement :
Des anticorps anti-VIH sont détectés dans le sang du sujet, deux semaines à quelques
mois après la contamination.
La présence d’anticorps anti-VIH définit le caractère séropositif du sujet pour le VIH.
Ces anticorps sont spécifiques de certaines protéines virales.
Ils peuvent bloquer la pénétration du virus dans les cellules saines.
Ils sont inefficaces sur des cellules déjà infectées.
Des lymphocytes T cytotoxiques apparaissent dans le sang du sujet contaminé. Ils sont
dirigés contre les cellules infectées par VIH.
La phase asymptomatique oppose une apparente stabilité, à l’échelle de l’organisme, à
d’importantes modifications à l’échelle cellulaire.
Les défenses immunitaires peuvent rester actives pendant plusieurs années.
Le virus continue à se multiplier.
La population de LT4 diminue progressivement, au rythme moyen de 30 à 100
lymphocytes CD4 par mm3 par an, conduisant au sida en 10 ans.
3.3.2.2.-Cliniquement :
Quel que soit le sexe, on retrouve dans la moitié des cas un syndrome nommé
« lymphadénopathie généralisée persistante », constitué d’adénopathies en général
symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous
maxillaires ou occipitales.
3.3.3.- Phase symptomatique mineur :
Sur le plan biologique, on observe une augmentation de la CV jusqu’à 40.000 copies
/millilitre de sang et une chute du taux de TCD4.Sur le plan clinique, l’infection se traduit
généralement par : la survenue de symptômes d’allure banale comme des maladies bénignes
de la peau ou des muqueuses, ou des lésions plus spécifiques de l’infection au VIH,
accompagnés de symptômes généraux.
Les principales affections cutanéo-muqueuses sont d’origine fongique ou virale, leur
apparition sans facteur favorisant connu doit faire inciter le médecin à rechercher une
infection à VIH.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
27
Les affections cutanéo-muqueuses associées au VIH/sida sont : la dermite séborrhéique de la
face, du cuir chevelu et plus rarement du torse, le prurigo d’évolution chronique ou
récidivante, les folliculites, le zona, les verrues, les condylomes, le molluscum contagiosum,
les candidoses buccales ou génitales et la leucoplasie chevelue de la langue.
4.-Physiopathologie du VIH :
Le VIH est un rétrovirus du groupe des lentivirus, virus à ARN s'intégrant dans le génome
de la cellule cible par une enzyme TI. Cette intégration est définitive et la cellule infectée
produit des virions infectant ainsi les autres cellules. La capacité du virus à infecter une
cellule, ou tropisme cellulaire a permis de distinguer plusieurs types : les virus à tropisme T
(comme lymphocyte T) et les virus à tropisme M (comme macrophage) ; ces derniers
prédominent au début de l'infection et sont progressivement remplacés par des virus à
tropisme T. Tous les types infectent les cellules cibles principales qui sont les lymphocytes T
helper (auxiliaires) d'immunophénotype CD4+.
La molécule CD4 est le récepteur membranaire qui permet la fixation du virus par sa
glycoprotéine gp120. D'autres cellules peuvent aussi être infectées, les macrophages
constituant un véritable réservoir de virus, cellules de Langerhans et autres cellules
dendritiques, cellules nerveuses, certains lymphocytes B en culture. Des corécepteurs sont
nécessaires à l'entrée du virus dans la cellule, ce sont des récepteurs de chimiokines (CXCR4
pour virus à tropisme T dits X4, CCR5 pour virus à tropisme M et T dits R5) [19].
La résistance de certains sujets à l'infection par le virus VIH a été associée à des
phénotypes particuliers de CCR5 ou de ligands pour CXCR4.
La destruction des lymphocytes CD4+ provoque une immunodépression cellulaire,
responsable des infections opportunistes et de certaines néoplasies. Le VIH a été parfaitement
identifié, son génome se compose de trois fragments : GAG (codant la synthèse des protéines
du core viral p25, p24, p18, etc.), POL (codant la TI) et ENV (codant les glycoprotéines
d'enveloppe gp 4l, gp 110 ou 120, etc.) [19].
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28
5.-Classification clinique de l’infection au VIH :
5.1.-La classification des CDC :
Afin de décrire la progression de l’infection au VIH, deux types de classifications ont été
adoptées, sur des bases des manifestations cliniques et des anomalies biologiques. Les Centres
de contrôle et de prévention des maladies CDC d’Atlanta aux USA ont révisé la définition du
sida qu’ils avaient proposée avec l’OMS en 1987, afin d’y inclure les adultes et les
adolescents VIH-positifs présentant un taux de lymphocytes CD4 < 200 par mm3, qu’ils
soient symptomatiques ou non [20] . De plus, trois pathologies indicatrices supplémentaires ont
été prises en compte. Il s’agit de la tuberculose pulmonaire, des pneumonies récidivantes dans
une période de 12 mois et du cancer invasif du col de l’utérus [20].
Cette nouvelle définition des CDC a été mise en place aux Etats-Unis le 1er janvier 1993, elle
comprend trois catégories :
5.1.1.-La catégorie A :
Un adulte ou un adolescent infecté au VIH appartient à la catégorie A, s’il présente un ou
plusieurs des critères suivants et qu'il n'existe aucun des critères des Catégories B et C,
Séropositivité aux anticorps du VIH, en l'absence de symptômes (avant 1993, la
Séropositivité asymptomatique ne rentrait pas dans la classification "sida").
lymphadénopathie généralisée persistante.
Primo-infection symptomatique [20].
5.1.2.-La catégorie B :
Elle correspond à la présence de manifestations cliniques, ne faisant pas partie de la
catégorie C et qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes.
Angiomatose bacillaire.
Candidose oro-pharyngée.
Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement ;
Dysplasie du col, carcinome in situ.
Syndrome constitutionnel : fièvre (38,5°C) ou diarrhée d’une durée supérieure à un
mois.
Leucoplasie chevelue de la langue [20].
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29
Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome.
Purpura thrombocytopénique idiopathique.
Salpingite.
Neuropathie périphérique.
Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de la classification de l’OMS
5.1.3.-La catégorie C :
Elle correspond à la définition du sida chez l’adulte. Les critères cliniques sont les mêmes
que le stade clinique 4 de l’OMS. Lorsqu'un sujet présente une des pathologies de cette liste,
il est classé définitivement dans la catégorie C :
Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire.
Candidose œsophagienne.
Cancer invasif du col.
coccidioïdomycose.
Cryptococcose extrapulmonaire.
Cryptosporidiose intestinale d’une durée supérieure à un mois.
Infection à cytomégalovirus (autre que foie, rate, ganglions).
Rétinite à cytomégalovirus (avec perte de la vision).
Encéphalopathie due au VIH.
Infection herpétique, ulcères chroniques d’une durée supérieure à un mois
Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire.
Isosporidiose intestinale chronique d’une durée supérieure à un mois.
Sarcome de Kaposi.
Lymphome de Burkitt.
Lymphome immunoblastique.
Lymphome cérébral primaire.
Infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire.
Infection à Mycobacterium tuberculosis quel que soit le site.
Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire.
Pneumonie à pneumocystis jirovecii.
Pneumopathie bactérienne récurrente.
Leuco-encéphalopathie multifocale progressive [20].
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30
Septicémie à salmonelle non typhi récurrente.
Syndrome cachectique dû au VIH.
Pour chaque catégorie clinique, il existe trois niveaux en fonction du nombre de TCD4 ou
cellules T-helper qui sont la première cible du virus de l’immunodéficience humaine
5.2.-La classification de l’OMS :
Le groupe d’experts épidémiologistes du Centre européen pour la surveillance
épidémiologique du sida (CESES) avec le bureau régional de l’OMS pour l’Europe, ainsi
qu’un nombre important de pays européens n’étaient pas d’accord pour inclure les critères
biologiques définis par les CDC, dans la définition du sida pour l’Europe, mais ont considéré
que l’inclusion des trois pathologies indicatrices supplémentaires était justifiée [20].
Le CESES a donc modifié la définition du sida de 1987 et y a inclus la tuberculose
pulmonaire, les pneumonies récurrentes et le cancer invasif du col de l’utérus. Une définition
commune à toute l’Europe facilite ainsi les études comparatives [21].
Cette classification est divisée en 4 stades cliniques :
5.2.1.-Le stade clinique 1 :
Au cours duquel, le patient après une phase asymptomatique présente des adénopathies
persistantes généralisées.
5.2.2.-Le stade clinique 2 :
Est caractérisé par une perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel, des
manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales
récidivantes), un zona au cours des 5 dernières années, des infections récidivantes des voies
respiratoires supérieures .
5.2.3.-Le stade clinique 3 :
Est défini par une perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel, une diarrhée
chronique, sans étiologie pendant plus d’un mois, une fièvre prolongée inexpliquée pendant
plus d’un mois, une candidose buccale, une leucoplasie chevelue buccale, une tuberculose
pulmonaire dans l’année précédente, des infections bactériennes sévères (pneumopathies par
exemple)
5.2.4.-Le stade clinique 4 :
Est atteint lorsque le patient présente une pneumocystose, une toxoplasmose cérébrale, une
maladie de Kaposi, un lymphome, une mycobactériose atypique généralisée et plus
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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généralement toute affection grave, apparaissant chez un patient infecté au VIH, ayant une
baisse importante de son immunité (taux lymphocytes CD4 < 200 par mm3) [21].
D’autres classifications de l’infection au VIH ont été proposées, telle que la définition de
Caracas proposée par la Pan American Health Organization [22], mais n’ont pas été retenues
[20]. L’OMS a proposé aussi une classification immunologique de l’infection au VIH résumé
dans le tableau VI [21].
D’autres études ont démontré l’association entre la numération lymphocytaire
totallymphocyte count (TLC) et le nombre absolu de CD4, étant donné que la numération
lymphocytaire est le plus souvent disponible surtout dans les PVD, il a été suggéré de l'utiliser
pour décider du moment de l'instauration du TARV [23]. Lorsque les TLC sont < 1200/μl, la
probabilité que le nombre de ses CD4 soit < 200/μl est > 90%. Certains auteurs estiment qu'une
TLC supérieure (< 1400 ou 1500) donne un meilleur compromis entre sensibilité et spécificité.
L'OMS a publié des recommandations sur l'instauration du TARV dans les environnements
limités en ressources dans lesquels on ne peut pas déterminer le nombre des CD4 [23].
Tableau VI.- Niveau d’immunodépression en fonction des CD 4 et TLC [23].
Nombre de CD4 et TLC par rapport à l’immunosuppression
Pas d’immunosuppression significative CD4 >500/mm3
Immunosuppression modérée CD4 350-499/mm3
Immunosuppression avancée CD4 200-349/mm3 TLC < 1800
Immunosuppression sévère CD4 < 200/mm3 TLC < 1500
5.3.-Particularité de l’infection au VIH chez l’enfant
L’évolution de l’infection pédiatrique est marquée par une proportion croissante
d’adolescents. Des difficultés de prise en charge thérapeutique et psychologique à cet âge ,
constituent généralement un obstacle au suivis des enfants VIH. En l’absence de traitement,
la maladie de l’enfant est d’évolution bimodale : soit une forme évolutive précoce et sévère,
chez environ 15 % des enfants infectés, souvent associée à une encéphalopathie, soit un profil
évolutif peu différent de celui de l’adulte avec un risque cumulé de Sida de l’ordre de 4 à 5 %
par an. Environ 2 % des enfants ont un profil de non progresseurs à long terme
(à 10 ans) [24]. La classification CDC utilisée en pédiatrie est résumée dans le tableau III.
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32
5.3.1.-Définition du stade clinique chez l'enfant
5.3.1.1.-Stade clinique 1 :
Asymptomatique.
Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG).
5.3.1.2.-Stade clinique 2 :
Hépatosplénomégalie.
Eruptions maculopapuleuses prurigineuses.
Dermatite séborrhéique.
Infections fongiques des ongles.
Chéilite angulaire.
Erythème linéaire gingival (ELG).
Infection par le virus du papillome humain étendue ou infection à Molluscum
contagiosum (>5% de la surface corporelle) [23] .
Ulcérations buccales récidivantes (2 épisodes ou > en 6 mois).
Hypertrophie parotidienne.
Herpes zoster (2 épisodes ou > en 6 mois).
Infections des voies respiratoires supérieures chroniques ou récidivantes otite
moyenne, sinusite (2 épisodes ou > sur n'importe quelle période de 6 mois).
5.3.1.3.-Stade clinique 3 :
Un diagnostic de présomption est accepté devant :
Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas adéquatement au traitement
standard.
Diarrhée persistante inexpliquée (>14 jours).
Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, pendant >1 mois).
Candidose orale (en dehors de la période néonatale).
Leucoplasie orale chevelue.
Tuberculose pulmonaire.
Pneumonie sévère récidivante présumée bactérienne (2 épisodes ou > en 6 mois).
Angine fuso-spirillaire aiguë, gingivite ou parodontite [23] .
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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33
Un diagnostic de confirmation est nécessaire devant :
Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL).
Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie.
Anémie inexpliquée (<8gm/dl), neutropénie (<1.000/mm3) ou thrombocytopénie.
(<30.000/ mm3) pendant > 1 mois [23].
5.3.1.4.-Stade 4 :
Un diagnostic clinique est accepté devant :
Perte de poids ou malnutrition sévères inexpliquées.
Pneumonie à Pneumocystis pneumonia.
Infections sévères récidivantes présumées bactériennes (2 épisodes ou > sur un an, par
exemple empyème, pyomyosite, infection des os ou des articulations, méningite, mais
à l’exception de la pneumonie).
Infection par l'herpès simplex cutané ou oro- labial chronique (ou > 1mois).
Tuberculose extrapulmonaire.
Maladie de Kaposi.
Candidose œsophagienne.
Toxoplasmose cérébrale.
Encéphalopathie au VIH [23].
Un diagnostic de confirmation est nécessaire devant :
Rétinite à CMV ou infection à cytomégalovirus touchant un organe autre que le foie,
la rate ou les ganglions lymphatiques (apparition à l'âge >1 mois).
Méningite cryptococcique.
N'importe quelle mycose disséminée endémique (par exemple cryptococcose
extrapulmonaire, histoplasmose, coccidiomycose, pénicilliose).
Cryptosporidiose ou isosporidiose (avec diarrhée > 1 mois).
Maladie mycobactérienne disséminée autre que la tuberculose.
Candida au niveau de la trachée, des bronches ou des poumons.
Infection viscérale par l'herpès simplex.
Fistule rectale associée au VIH.
Lymphome cérébral ou lymphome non hodjkinien à cellules B.
Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP).
Cardiomyopathie liée au VIH ou néphropathie liée au VIH.
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34
5.3.2.-Définition du stade immunologique chez l'enfant :
Comme chez l’adulte, il est également possible d'évaluer la sévérité de l'immunosuppression
par la numération des CD4. Chez l'enfant la numération absolue des CD4 et dans une
moindre mesure, le pourcentage de CD4 varient avec l'âge [23].
Les différents stades immunologiques chez l’enfant sont résumés dans le tableau VII
Tableau VII.- Taux des CD4 en fonction de l'âge et de l'état immunitaire des nourrissons et
enfants
Taux des CD4 en fonction de l’âge et de l’état immunitaire des nourrissons et des enfants
<12 mois 12-35 mois 36-59 mois >5 ans
Immunosuppression
non significative
>35% >30% >25% >500/mm3
Immunosuppression
légère
30-35% 25-30% 20-25% 350-499/mm3
Immunosuppression
modérée
25-29% 20-24% 15-19% 200-349/mm3
Immunosuppression
sévère
<25% <20% <15% <200/mm3
6.- Le Diagnostic de l’infection au VIH
6.1.-Le diagnostic biologique de l’infection au VIH :
L’infection au VIH peut être confirmée par des méthodes directes ou indirectes, faisant
l’objet de recommandations selon les situations cliniques rencontrées.
6.1.1.- Diagnostic de la primo-infection VIH :
Trois tests sanguins peuvent conduire au diagnostic.
6.1.1.1.- La recherche de L’ARN VIH plasmatique :
(Encore appelé charge virale VIH) est détectable 10 jours après la contamination, cette
charge virale est habituellement très élevée initialement et atteint son plateau d’équilibre en 4
à 6 mois.
6.1.1.2.- L’antigénémie p24 :
Est le 1er antigène viral détectable, généralement dans les 15 j qui suivent la
contamination, il se négative en 1 à 2 semaines.
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35
6.1.1.3.- Les anticorps sériques anti -VIH :
Les anticorps anti VIH deviennent détectables par des tests ELISA 3 à 6 semaines après le
contage. La confirmation par un western blot permet de suivre la cinétique d’apparition de ces
anticorps : ceux dirigés contre les protéines d’enveloppe (gp120, gp140, gp41) sont les
premiers à apparaître avec l’anticorps anti-p24 [23].
Tableau VIII.- Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires
spécifiques au cours de la primo-infection [23].
La cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires spécifiques au
cours de la primo-infection sont représentées dans la figure suivante.
Fig 10.- Cinétique d’apparition des marqueurs du VIH et des réponses immunitaires
spécifiques au cours de la primo-infection [23]
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36
6.2.- le dépistage du VIH :
Le dépistage en population générale : le test de dépistage doit être pratiqué après
consentement de la personne. Toute attitude de dépistage doit être orientée vers la recherche
de facteurs de risque de contamination : rapports sexuels non protégés, utilisation de matériel
d’injection non unique et transfusions avant 1985[23].
Le dépistage doit s’effectuer par de tests diagnostiques indirects : utilisation de méthodes
immuno-enzymatiques ; telles que les tests Elisa, la pratique de deux méthodes ELISA
distinctes permettant d’éliminer les faux négatifs. Il existe actuellement des tests dits de 4e
génération qui détectent simultanément l’Ag p24 et les anticorps anti-VIH, permettant de
diagnostiquer l’infection au VIH de plus en plus tôt après le contage (délai de 3 à 4 semaines
[23].Si le résultat des 2 tests est dissocié ou si les 2 tests sont positifs, un western blot pratiqué
sur un 2e prélèvement confirme ou pas la séropositivité.
6.2.1.- Enfant né de mère séropositive :
Les anticorps maternels persistent durant les 12 à 18 premiers mois de vie, ne permettant
pas de diagnostiquer une infection chez l’enfant ; Il faut donc utiliser des tests directs :
isolement viral par culture de cellules ou amplification génique du génome du VIH [25].
7.-Le traitement antirétroviral et ses indications:
Le développement des ARV a rendu l’infection au VIH une maladie chronique traitable
[26] ; dans la collaboration européenne de cohortes COHERE, la mortalité des hommes ayant
un nombre de CD4 > 500/mm3 depuis plus de 3 ans est comparable à celle des hommes de la
population générale [22].
L’objectif principal du traitement antirétroviral (ARV) est d’empêcher la progression vers
le sida et le décès, en maintenant ou en restaurant un nombre de CD4 >500/mm3 [22].
Pour ce fait, le TARV doit rendre la CV plasmatique indétectable (<50 copies/mL), ce qui
maximalise la restauration immunitaire, minimalise le risque de sélection de virus résistants et
réduit la morbidité associée au VIH., d’autres objectifs doivent être aussi recherchés [27] :
– la meilleure tolérance possible, clinique et biologique, à court, moyen et long termes ;
– l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie ;
– la diminution du risque de transmission du VIH.
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37
7.1.-Initiation d’un premier traitement antirétroviral:
7.1.1.-Personnes asymptomatiques
La décision d’initier un TARV chez une personne asymptomatique doit tenir compte à la
fois : des bénéfices escomptes du contrôle de la réplication virale, tant en termes de réduction
de morbimortalité liée à l’infection au VIH, qu’en termes de réduction de risque de
transmission du VIH, des contraintes et complications associées au traitement [22, 27].
Plusieurs études de cohortes ont montré un bénéfice en termes de mortalité et/ ou de
progression vers le stade sida, de l’initiation d’un traitement ARV a un nombre de CD4
compris entre 350 et 500/mm3 par rapport à un nombre de CD4 <350 CD4/mm3 [22, 27].
En outres, chez les PV VIH ayant un nombre de CD4 >500/mm3, un bénéfice sur la
mortalité ou la progression clinique est mis en évidence dans certaines cohortes, cependant
cette question restait encore débattue et n’était pas formellement tranchée en 2016 selon les
résultats de l’essai international START [22, 27].
Cet essai randomisé, compare chez des personnes asymptomatiques ayant plus de 500
CD4/mm3 l’instauration du premier traitement ARV, immédiatement ou après baisse des
CD4 a moins de 350/mm3. Un traitement ARV, indépendamment du nombre de CD4, dans
les situations suivantes : CV > 5 log copies/ml, âge> 50 ans, coïnfection VIH/VHB ou VIH/
VHC, comorbidités évolutives (pathologie tumorale, néphropathie, atteinte neurologique,
cardiovasculaire…) [22, 27].
Il a par ailleurs été montré que l’initiation précoce d’un traitement est associée à une
meilleure préservation du système immunitaire : maintien ou restauration d’un nombre de
CD4 >500/mm3, d’un rapport CD4/CD8 >1, préservation des lymphocytes CD4 mémoires
centrales, de la diversité du répertoire T, notamment de la réponse T spécifique anti-VIH,
réduction de la fibrose des tissus lymphoïdes, elle est aussi associée à une réduction de
l’inflammation systémique chronique, dont les conséquences délétères au cours de l’infection
VIH non contrôlée ont été établies sur le plan cardiovasculaire, métabolique, osseux et
neurologique , dont certains marqueurs (en particulier le CD14 soluble) ont été associés de
façon indépendante à la mortalité [22, 27].
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7.1.1.1.-Impact sur la Réduction du risque de transmission du VIH
Le TARV constitue un outil performant de réduction du risque de transmission du VIH.
En effet plusieurs études observationnelles ont démontré une réduction du risque de
transmission sexuelle du VIH, chez les personnes sous traitement ARV ; dans une étude
longitudinale au sein d’une cohorte de couples sérodifferents en Afrique, on a pu calculer que
l’efficacité protectrice du TARV du partenaire infecté vis-à-vis du partenaire non infecté est
de 92 % ( [IC] à 95 % : 43 %-99,8 %) [26, 27].
L’institut national américain de sante INS a conduit l’essai HPTN 052 chez 1 763 couples
sérodifférents, les conjoints vivants avec le VIH étaient randomisés, pour débuter un
traitement ARV dès la randomisation ou après diminution du nombre de CD4 sous le seuil
d’initiation du TARV ou apparition de symptômes liés au VIH [26],[27], cet essai a été
interrompu après un temps médian de suivi de 1,7 an en raison de la démonstration d’une
réduction du risque de transmission du VIH au conjoint de 96 % (IC 95 % : 73 %-99 %).
L’objectif de réduire le risque de transmission sexuelle du VIH, constitue donc désormais
un argument supplémentaire pour l’initiation d’un traitement ARV, tant à l’échelon individuel
que collectif [28]. Cette information doit être portée à la connaissance des patients [22, 27].
7.1.1.2.-Inconvénients potentiels d’une initiation précoce du traitement ARV
Les ARV actuellement disponibles permettent presque toujours de construire un traitement
simple et bien supporté [29].
Il faut cependant prendre en compte les risques d’un défaut d’observance d’un TARV précoce
dont les bénéfices seraient mal perçus [23], avec l’exposition des patients à un contrôle
imparfait de leur réplication virale et donc à un risque d’émergence de virus résistants, ce qui
limiterai les options thérapeutiques futures [29].
Les nouvelles recommandations concernant le TARV préconise d’instaurer un traitement
ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit le nombre de CD4, y compris s’il
est > 500 /mm3. Le niveau de preuve du bénéfice individuel du traitement ARV en termes de
mortalité ou de progression vers le sida diffère selon les strates de CD4. L’initiation précoce
du TARV quel que soit le nombre de CD4 est associée à d’autres bénéfices : cliniques
(réduction des comorbidités associées à l’infection au VIH), et immunologiques, réduction du
risque de transmission du VIH.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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39
Le TARV peut être différer en cas de non-adhésion immédiate du patient au projet
thérapeutique si le niveau de CD4 est > 500/mm3 et stable. Le médecin, en lien avec une
équipe d’éducation thérapeutique et/ou un groupe de soutient, s’efforcera alors de préparer le
patient à la mise en route ultérieure du traitement.
7.1.2.-Personnes diagnostiquées en primo-infection
L’initiation immédiate du TARV au cours de la primo-infection (définie par une sérologie
VIH négative ou faiblement positive avec un Western-blot négatif ou incomplet (≤1
anticorps) et un ARN-VIH positif et/ou un Ag p24 positif) est recommandée , cette
recommandation concerne les primo-infections symptomatiques, mais aussi les formes
asymptomatiques, quel que soit le niveau des CD4 et de la CV [27].
7.2.-Choix du premier traitement antirétroviral
Le choix du premier traitement ARV doit être effectué par un médecin expérimenté dans la
prise en charge des PV VIH. Le patient doit être préparé à l’initiation du traitement :
éducation thérapeutique, recommandations hygiéno-diététiques et bilan paraclinique initial[27].
7.2.1.-Bilan initial pré thérapeutique d’un adulte infecté au VIH :
Sérologie VIH : deux tests ELISA sur deux prélèvements différents avec un test de
confirmation par méthode de WesternblotVIH1 (VIH2 si contexte épidémiologique
évocateur) .
Typage lymphocytaires T CD4/CD8.
Dosage de l’ARN VIH plasmatique (charge virale).
Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et
détermination du sous-type VIH-1 (la Recherche de mutations de résistance à
l’intégrasse et le test de tropisme ne sont pas recommandes a ce stade).
Recherche de du groupage HLA-B*5701.
Hémogramme avec plaquettes.
Transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée.
Créatininemie et estimation du DFG par la méthode de MDRD.
Glycémie à jeun.
Phosphorémie.
Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL [30] .
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
40
Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport
protéinurie/créatininémie ;
Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc ;
Sérologie de l’hépatite virale C.
Sérologie de l’hépatite virale A (IgG).
Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL).
Sérologie de la toxoplasmose.
Sérologie CMV.
Test IGRA (Quantiferon ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente [27] ;
Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse :
radiographie thoracique.
Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l’antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et
réalisation d’un fond d’œil (si sérologie CMV positive) [27] .
Chez les femmes, une consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervico-
vaginal est recommandée.
Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, une consultation
proctologique sera proposée pour le dépistage des lésions précancéreuses de l’anus [27].
7.2.2.-Objectifs du premier traitement :
Le premier TARV doit permettre de rendre la CV indétectable (< 50 copies ARN VIH /mL)
en 6 mois. Au cours des premiers mois de traitement, il convient de réaliser une mesure de la
CV :[10, 27]
– à M1, date à laquelle la charge virale plasmatique (CV) doit avoir baisse d’au moins 2 log
copies/mL ;
– à M3, date à laquelle la CV doit être < 400 copies/mL ;
– à M6, date à laquelle la CV doit être < 50 copies/mL.
La non-atteinte de ces objectifs intermédiaires nécessite de rechercher systématiquement
une mauvaise observance, des interactions médicamenteuses, ou un sous-dosage des ARV
(notamment par dosage plasmatique de certaines classes de médicaments) et de corriger sans
délai la cause identifiée [27, 33].
Chez certains patients, cet objectif n’est pas atteint à cette échéance et la CV ne devient
indétectable qu’après plus de 6 mois de traitement ceci s’observe, notamment lorsque la CV
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
41
initiale est > 5 log copies/mL ou les CD4 < 200/mm3. Chez ces patients, si la CV est< 200
copies/mL à 6 mois et en décroissance régulière, il est possible d’attendre l’indétectabilité)
sous surveillance rapprochée pendant 4 à 6 mois, sans intervention supplémentaire [24].
En revanche, si une fois obtenu le succès virologique (CV < 50 copies/ml), que ce soit
après une première ligne de traitement ou un traitement de relais, une modification du TARV
peut s'avérer utile, la simplification du TARV doit être discutée avec le patient , en fonction
de son histoire thérapeutique, de son mode de vie [24].
7.2.3.-Considérations pour le choix du premier traitement antirétroviral
Plus de 20 ARV dans six classes médicamenteuses sont actuellement disponibles :
– inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) ;
– inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) ;
– inhibiteurs de la protéase (IP) ;
– inhibiteurs de l’intégrase (INI) ;
– inhibiteurs de la fusion (IF) ;
– antagonistes du CCR5 (anti-CCR5) [16, 27, 31].
Les antirétroviraux actuels agissent au niveau des trois enzymes nécessaires à la réplication
du VIH et au niveau de l’entrée du virus dans la cellule [16]
Fig11.- Schéma représentant le site d’action des antirétroviraux [22]
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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42
En 2013, une trithérapie de première ligne reste une association de 2 INTI avec un 3eagent.
Il existe de nombreuses options validées en termes d’efficacité immunovirologique [27] .
Selon le Guide national de prise en charge thérapeutique de l’infection VIH/ sida et des
infections opportunistes, la stratégie du TARV repose sur l’association de 3 ARV ou
trithérapie antirétrovirale qui est indispensable pour assurer l’efficacité du traitement ; les
schémas thérapeutiques recommandés sont :
l’association soit 02 INTI + 01 INNTI, soit 02 INTI + 01 IP [32]
Le choix du premier traitement doit être individualisé avec le patient qui doit pouvoir
participer à ce choix, l’objectif étant d’atteindre un niveau maximal d’observance, ce choix
dépend de la puissance antirétrovirale, du profil de tolérance à court et long terme, de la
facilité de prise , des risques d’interactions médicamenteuse, des effets secondaires potentiel,
du terrain ou de l’existence des comorbidités et enfin de la barrière génétique du virus [27] :
– les comorbidités du patient, en particulier cardiovasculaire, rénale, hépatique, les conduites
addictives et les troubles psychiatriques, l’existence d’une tuberculose;
– les résultats du test de résistance génotypique pré-thérapeutique ;
– les conséquences d’un échec sur les options thérapeutiques ultérieures ;
– les résultats de la recherche de l’allèle HLA-B*5701 ;
– le cout du traitement.
Il faut par ailleurs avoir conscience que :
– la réponse thérapeutique au premier TARV conditionne l’évolution thérapeutique
ultérieure [27].
– aucun traitement ne peut être optimal pour tous les patients, sa composition pourra être
adaptée en fonction de la tolérance et de la réponse virologique.
7.2.4.-Schémas recommandés comme premier traitement antirétroviral :
Traitement ARV 1ière ligne.
Traitement ARV 2ième ligne.
Traitement ARV 3ième ligne [32].
7.2.4.1.-Choix des deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la
trithérapie:
Deux associations fixes d’INTI sont recommandées préférentie llement, en raison de leur
efficacité, leur tolérance, et leur simplicité d’emploi (un comprimé par jour) : ténofovir
disoproxilfumarate/emtricitabine et Abacavir/lamivudine [27].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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43
7.2.4.1.1.-Association ténofovirDF/emtricitabine :
Elle est plus efficace tant sur le plan virologique qu’immunologique et mieux tolérée que
l’association zidovudine/lamivudine en association avec efavirenz. C’est l’association la plus
souvent utilisée dans les essais de développement de nouveaux 3e agents (Raltégravir,
rilpivirine, elvitegravir/cobicistat) [27, 30].
La néphrotoxicite du ténofovirDF peut se manifester par une diminution du débit de
filtration glomérulaire (DFG) calculé et/ou une tubulopathie proximale avec protéinurie,
glycosurie et hypophosphorémie. Ce risque est plus important chez les patients ayant une
infection au VIH à un stade avancé, une néphropathie préexistante (HIVIAN en particulier) et
un traitement comportant un IP/r ou le cobicistat.
Il est donc recommandé de calculer la clairance de la créatinine, chez tous les patients
avant l’initiation du traitement par ténofovirDF et de surveiller régulièrement la fonction
rénale. Chez les patients présentant un risque d’insuffisance rénale, il faut discuter la
prescription d’autres ARV et effectuer une surveillance rapprochée de la fonction rénale.
Le ténofovirDF doit être évité lorsque le DFG est ≤ 60 ml/min, confirmé sur deux
prélèvements consécutifs, s’il est utilisé, il est recommandé d’effectuer un dosage de ténofovir
et de réduire la dose en cas de concentration élevée. La prescription du ténofovirDF devra être
interrompue définitivement en cas de survenue d’insuffisance rénale aigue, de syndrome de
Fanconi ou de dégradation du DFG imputable au médicament [27].
Il est recommandé d’avoir précisé le statut sérologique VHB du patient, vu que les deux
médicaments de l’association (emtricitabine et ténofovir) ayant une activité anti-VHB avant
de la prescrire [27].
7.2.4.1.2.-Association Abacavir/lamivudine:
Elle offre aussi l’avantage de la simplicité de prise et de la tolérance. Le risque de
survenue de syndrome d’hypersensibilité à l’Abacavir (incidence de 5 % environ) est le
principal inconvénient de cette association, mais ce risque peut être quasiment annulé par la
recherche de l’allèle HLA-B*5701 [27]. Son efficacité et sa tolérance ont été confirmés dans
plusieurs essais, en association avec efavirenz, atazanavir/r ou lopinavir/r [27].
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44
Dans l’essai ACTG5202, avant la mise sous traitement, Abacavir/lamivudine s’est avéré
moins efficace que ténofovirDF/emtricitabine, chez les personnes ayant une CV > 5 log
copies/mL.
Le délai de survenue d’un effet indésirable et ou avant modification du traitement était
plus court avec Abacavir/lamivudinevs ténofovirDF/emtricitabine (majoritairement en raison
d’hypersensibilité retardée à l’Abacavir) [27].
Plusieurs études ont exploré le lien entre Abacavir et infarctus du myocarde, avec des résultats
discordants ; le mécanisme physiopathologique par lequel l’Abacavir pourrait augmenter le
risque d’infarctus du myocarde reste inconnu.
7.2.4.1.3.-Association zidovudine/lamivudine :
De très nombreux essais ont démontré l’efficacité de cette association au sein de
multiples trithérapies. Elle existe sous la forme d’une association fixe à la dose d’un
comprimé deux fois par jour, les effets indésirables les plus fréquents sont ceux de la
zidovudine (intolérance digestive, céphalées, anémie, myopathie et toxicité mitochondriale).
La toxicité mitochondriale de l’AZT s’exprime cliniquement par une plus grande fréquence
de syndrome lipoatrophique comparativement à l’association tenofovirDF/emtricitabine. Cette
molécule ne devrait plus être utilisée en première intention, sauf dans des cas bien
individualisés (femme enceinte, encéphalite au VIH) [27].
7.2.4.1.4.-Autres associations de deux INTI:
Ce sont des associations qui présentent un profil moins favorable en termes d’efficacité et
de tolérance, ne doivent plus être choisies en première intention. Il en est de même de la
trithérapie fixe zidovudine/lamivudine/Abacavir.
7.2.4.2.-Trithérapie avec IP comme 3e agent:
L’utilisation d’un IP ne peut se concevoir que potentialisé par l’addition d’une faible dose
de ritonavir (100 à 200 mg/j) (IP/r). Du fait que le VIH a une barrière génétique plus élevée
vis-à-vis des IP que des INNTI, les IP n’entrainent que rarement des résistances précoces à
l’ensemble des médicaments de la classe, et ce quand les concentrations plasmatiques sont
insuffisantes (notamment du fait d’une observance imparfaite) [27].
7.2.4.2.1.-Atazanavir/r:
L’atazanavir/r a été comparé au lopinavir/r dans l’essai CASTLE chez 833 patients naïfs, à
la dose de 300/100 mg une fois par jour en association avec tenofovirDF/emtricitabine. En
termes d’efficacité virologique, la non- infériorité d’atazanavir a été démontrée, et la réponse
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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45
immunologique à 48 semaines est identique dans les deux bras. La tolérance lipidique est un
peu meilleure pour atazanavir/r.
7.2.4.2.2.-Darunavir/r:
Le darunavir/r a été comparé au lopinavir/r dans l’essai randomisé ARTEMIS chez 689
patients naifs, à la dose de 800/100 mg une fois par jour. Sur le plan de l’efficacité
virologique, la non infériorité du darunavir a été démontrée, une efficacité virologique
supérieure a également été démontrée dans le sous-groupe des patients ayant une CV initiale
> 5 log copies/mL. L’efficacité immunologique est identique. La tolérance clinique,
notamment digestive et la tolérance lipidique sont meilleures [27].
7.2.4.2.3.-Lopinavir/r:
Le lopinavir est conformé avec le ritonavir (200/50 mg ou 100/25 mg par comprime). La
dose standard chez l’adulte est de 400/100 mg deux fois par jour. Un schéma en une prise par
jour (800/200 mg x 1) a également eu l’AMM, avec la même efficacité immunovirologique
que le schéma conventionnel .Il est recommandé donc d’utiliser préférentiellement
atazanavir/r ou darunavir/r si on choisit un IP/r comme 3e agent.
7.2.4.3.-Trithérapie avec un INNTI comme 3ème agent:
L’efficacité de trithérapies avec INNTI a été démontrée dans de nombreux essais
thérapeutiques. Trois INNTI peuvent être utilisés dans des schémas de première ligne :
efavirenz, névirapine et rilpivirine. Ce type de schéma à deux inconvénients principaux :
– le taux de résistance primaire aux INNTI (7,1 % en 2012 dans la cohorte Primo), qui impose
la connaissance du résultat du test génotypique de résistance avant d’entreprendre un tel
schéma thérapeutique ;
Néanmoins, la faible barrière génétique du VIH vis-a-vis des INNTI, qui expose au
risque de sélection rapide de virus résistants non seulement aux médicaments utilisés, mais a
l’ensemble des INNTI de première génération (efavirenz, nevirapine) et aux INTI (notamment
lamivudine et emtricitabine) présents dans le schéma thérapeutique [27].
7.2.4.3.1.-Efavirenz:
L’essai ACTG A5142 a comparé une trithérapie avec efavirenz avec une trithérapie avec
lopinavir/r : le taux de réponse virologique était meilleur dans le bras efavirenz, mais dans le
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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46
bras lopinavir/r, l’essai a conclu qu’il y avait une meilleure réponse immunologique, moins de
résistance en cas d’échec et moins de lipodystrophie.
Un autre essai a comparé en double aveugle efavirenz et atazanavir/r soit
Abacavir/lamivudine, soit ténofovirDF/emtricitabine. Chez les patients ayant une CV <
100000 copies/ml, il n’y avait pas de différence d’efficacité virologique entre atazanavir/r et
efavirenz, que ce soit en association avec ténofovirDF/ emtricitabine ou avec
Abacavir/lamivudine. En association avec Abacavir/lamivudine, association avec
ténofovirDF/emtricitabine,
L’augmentation des CD4 à S48 et S96 était meilleure avec atazanavir/r qu’avec efavirenz [27].
L’efavirenz expose à des effets indésirables neurosensoriels fréquents, mais qui restent en
général transitoires en début de traitement et peut induire un syndrome dépressif. Son
utilisation est contre- indiquée pendant le premier trimestre de la grossesse.
7.2.4.3.2.-Névirapine
L’essai ARTEN a comparé en ouvert névirapine avec atazanavir/r dans le cadre d’une
tritherapie avec tenofovirDF/emtricitabine, dans le respect des recommandations d’utilisation
de névirapine chez le patient naïf (CD4 < 250/mm3 chez les femmes et < 400/mm3 chez les
hommes,). En termes d’efficacité virologique, la non-infériorité de la névirapine a été
démontrée, Cependant Il faut respecter quelques règles pour diminuer le risque
d’hypersensibilité : ne pas utiliser la névirapine si le nombre de CD4 est supérieur à 400/mm3
chez les hommes et 250/mm3 chez les femmes. cette molécule est utilisée à la mie dose
pendant les deux premières semaines puis à la dose totale après, soit 1 cp 2 fois /jour [27].
7.2.4.4.-Trithérapie avec INI comme 3ème agent :
7.2.4.4.1.-Raltégravir
Le Raltégravir est le premier représentant de la classe des INI, il s’administre en deux
prises par jour. Le Raltégravir a la dose de 400 mg deux fois par jour a été comparé à
l’efavirenz en association avec ténofovirDF/emtricitabine chez 566 patients naïfs dans le
cadre de l’essai randomise en double aveugle STARTMRK. La non-infériorité du Raltégravir
a été démontrée en termes d’efficacité virologique [33].
La tolérance du traitement avec le Raltégravir était significativement meilleure que celle
du traitement avec l’efavirenz. La rapidité de décroissance de la CV était plus importante avec
le altégravir qu’avec l’efavirenz [27].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
47
Des effets indésirables graves ont été rapportés de façon rare : éruption cutanée,
syndrome d’hypersensibilité, myosite et rhabdomyolyse, dépression. Enfin, le prix du
Raltégravir reste plus élevé que celui des autres troisièmes agents actuellement disponibles
[27].
7.2.4.4.2.-Dolutégravir :
Le dolutégravir est un INI administré en une prise quotidienne de 50 mg sans
potentialisateur Pharmacologique.
. Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées dans deux essais randomisés en double
aveugle versus placebo : SPRING-2 et SINGLE. SPRING-2 comparait dolutégravir (50 mg
une fois par jour) et Raltégravir (400 mg deux fois par jour) en association avec
ténofovirDF/emtricitabine ou Abacavir/lamivudine chez 822 patients naïfs. La non-infériorité
virologique du dolutégravir a S48 a été démontrée. le bras dolutégravir/Abacavir/lamivudine
que dans le bras ténofovirDF/emtricitabine/ [27].
7.3.-Recommandations algériennes pour le traitement des PV VIH
7.3.1.- En première ligne
La trithérapie repose sur l’association de 02 IN + 01 INN selon les combinaisons suivantes
: AZT + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV en cas de problème hématologique,
AZT + 3TC + NVP chez la femme en âge de procréer.
NB : l’association ABC + NVP est à utiliser avec précaution [32].
7.3.2-En deuxième ligne
Le traitement de 2eme ligne est indiqué en cas d’échec thérapeutique de 1iere ligne ; il
consiste à changer au moins 02 molécules.
L’échec thérapeutique doit faire distinguer trois éventualités : l’échec clinique, l’échec
Immunologique ou l’échec virologique, la conduite est d’évaluer l’observance et de s’assurer
qu’elle est correcte, procéder au changement de la combinaison thérapeutique initiale qui est
02 IN+1INN par une nouvelle combinaison 2IN + 1IP qui consiste à changer au moins 02
molécules : par l’introduction d’une (01) IP [32].
2 INTI 1 INNTI
AZT + 3TC EFV (barrière génétique fragile)
ABC + 3TC si problème hématologique EFV ((barrière génétique fragile)
AZT + 3TC NVP ((barrière génétique fragile) [32].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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48
À la place de l’INN et le changement d’une (01) IN selon les combinaisons suivantes :
Exemple : ABC par TDF ou 3TC par TDF et l’INNT par l’IP/r TDF + 3TC + LPV/rtv
TDF + FTC (association fixe) + LPV/ rtv ou ATV [32].
7.3..3.- Traitement de 3ème ligne
Le traitement de 3eme ligne est indiqué en cas d’échec thérapeutique de 2 ème ligne ; il
consiste à changer au moins 02 molécules. L’échec thérapeutique doit faire distinguer trois
éventualités : l’échec clinique, l’échec immunologique ou l’échec virologique
Les différentes associations recommandées d’ARV selon le consensus national sont
récapitulées dans les deux tableaux suivants[32].
Tableau IX.- Récapitulatif des Associations Thérapeutiques Recommandées [27]
Une molécule de la colonne A doit être combinée avec celles de la colonne B
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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49
Les molécules qntrirétrovirales utilisées en alternative sont résumées dans le tableau suivant
Tableau X.- Molécules ARV pour combinaisons alternatives
8. Résistance du VIH aux ARV :
L’émergence de résistance du VIH aux ARV a commencé depuis l’utilisation de ces
derniers, les premiers cas de résistance ont été rapporté en 1989, chez des patients traités par
la zidovudine en monothérapie/ [27]. Plusieurs études américaine, espagnole et française ont
mesuré à près de 80 % la proportion de patients en échec, porteurs de virus résistants à au
moins un antirétroviral [27].
Ces situations d’échec virologique doivent être détectées par des contrôles réguliers de la
CV (M1,M3, M6 puis tous les 6 mois) [34], les causes sont identifiées et corrigées précocement
pour rétablir le succès virologique et prévenir l’accumulation de mutations de résistance.
L’émergence de mutations résistant est principalement retrouvés chez des PVVIH ayant des
antécédents thérapeutiques anciens et complexes [34, 35].
En effet, la très grande variabilité des rétrovirus, en particulier celle du VIH, est liée à
plusieurs facteurs ; la TI fait des erreurs, qui ne peuvent être corrigées, lorsqu’elle recopie
l’ARN génomique en ADN viral. Le taux d’erreurs est d’environ un nucléotide par génome
par cycle de réplication. Ainsi, chaque génome nouvellement formé diffère du virus parental
au niveau d’un des 9600 nucléotides qui le composent [27].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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50
En plus, il existe des recombinaisons génétiques entre différents virus infectant la même
cellule. Ces mutations peuvent êtres neutres ou létales pour le virus. Mais, elles peuvent aussi
entraîner des modifications des protéines cibles (RT, protéase, gp41.) permettant au virus de
continuer de se répliquer en présence d’ARV. C’est la pression de sélection des ARV qui va
sélectionner ces virus. Chez des sujets n’ayant jamais reçus d’ARV, on peut retrouver un
génome viral sur 1000 copies d’ARN portant déjà une mutation de résistance contre la
lamivudine ou un INNTI [27].
La résistance est liée à la sélection de quasi espèces comportant des mutations dans les
gènes de la transcriptase inverse, de la protéase de la gp 41 ou de l’intégrase, lorsque la
réplication virale persiste en présence de l’ARV. La sélection des mutations de résistance
dépend de facteurs pharmacologiques, de la puissance du traitement antiviral et de la «
barrière génétique ». Certains ARV ont ce que l’on appelle une faible barrière génétiq ue,
c’est-à-dire qu’une seule mutation entraîne un haut niveau de résistance à la molécule :
comme la mutation M184V qui confère un haut niveau de résistance au 3TC et au FTC et des
mutations K103R, K100N qui confèrent un haut niveau de résistance à la classe des INNTI de
« première génération» névirapine et efavirenz [27].
Le suivi biologique des patients infectés au VIH est devenu de plus en plus précis ces
dernières années, avec la mesure de la charge virale, la connaissance des sous-types du VIH,
la détection des résistances aux traitements et les dosages pharmacologiques. L’ensemble de
ces données permet une optimisation des traitements existants et contribue ainsi, grâce à une
prise en charge multidisciplinaire, à améliorer la survie des patients [27].
9.-Définitions des différents critères évolutifs :
9.1.-La non-réponse au traitement :
Est une réduction de la CV de moins de 2 log copies/ml, un mois après l’introduction du
1er traitement.
9.2.-L’échec initial :
Définit comme la persistance d’une CV > 50 copies/ml, au-delà de 6 mois après
l’instauration du TARV. Néanmoins, le délai pour l’obtention d’une CV indétectable peut
aller jusqu’ à 12 mois, dans certaines situations particulière telle qu’une CV initiale très
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51
élevée, le délai acceptable pour l’obtention d’une CV indétectable donc peut être porté, sous
réserve d’une CV <200 copies/ml à 6 mois et d’une cinétique de décroissance régulière.
9.3.-Le rebond virologique :
Se définit par une CV > 50 copies/ml, après une période de succès virologique, confirmée
sur deux prélèvements consécutifs [35].
9.4.-Le blip de la CV :
Se définit comme une virémie transitoire de faible amplitude (< 1000 copies/ml) sur un
prélèvement unique, non confirmée sur le prélèvement de contrôle au cours du mois suivant,
ce blip correspond habituellement à un accident réplicatif ponctuel, parfois associé à un
épisode infectieux intercurrent sans conséquences cliniques [34].
9.5.-Evaluation d’un échec virologique :
Devant toute situation d'échec virologique, il convient de :
• Confirmer l’échec virologique : toute CV détectable doit être contrôlée dans un délai
maximum d’un mois ; une 2ème mesure détectable confirme l'échec et le distingue d'un blip.
• Connaître l’état immunologique du sujet : état clinique, nadir des CD4, dernière mesure
des CD4.
• Évaluer l’observance, rechercher des facteurs associés à une moins bonne observance :
effets indésirables du traitement ; difficultés psychologiques ; troubles neurocognitifs ;
addictions ; précarité sociale…
• Réaliser une évaluation pharmacologique : adéquation des doses, respect des horaires de
prise, notamment vis à vis des repas; recherche d’interactions médicamenteuses; dosages des
concentrations plasmatiques résiduelles d’ARV.
• Reconstituer l’histoire thérapeutique complète et analyser les échecs précédents [34, 35].
La persistance d’une réplication virale > 200 copies/ml, sous pression de sélection
thérapeutique expose au risque de sélection et d’accumulation de mutations pouvant conduire
à une progression clinique et à une augmentation du risque de transmission du VIH.
Les tests génotypiques recherchent les mutations des gènes de la TI et de la protéase
associées à la résistance. Ces mutations diminuent la sensibilité du virus aux ARV concernés,
ce qui est analysé par les tests phénotypiques où le virus est cultivé [35].Une intervention
rapide, dans les semaines suivant la mise en évidence de l’échec virologique, est nécessaire
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52
quel que soit le niveau de CD4. actifs, sur la base de l’historique thérapeutique et du génotype
cumulé, réinterprété avec l’algorithme le plus récent [35].
Le TARV doit être changé en choisissant un ARV appartenant soit à une classe non
encore utilisée, soit déjà utilisée, mais pour lequel le(s) génotype(s) de résistance actuel et
cumulés permettent de penser que cet ARV est actif. Le nouveau traitement associera de
préférence un IP/r actif (essentiellement darunavir/r ; exceptionnellement le tipranavir/r),
associé à deux autres ARV actifs à choisir parmi :
• l’étravirine (qui reste fréquemment active même en cas de résistance à éfavirenz et/ou
névirapine, alors qu’il existe une résistance croisée avec rilpivirine) ;
• le Raltégravir (en particulier en association au darunavir/r et à l’étravirine) ;
• le dolutégravir qui reste généralement actif, à la posologie de 50 mg x2/j, en cas de
mutations de résistance au Raltégravir ou à l’elvitégravir [8]. L'association du dolutégravir
avec l’étravirine ne doit pas être utilisée, sauf en association à un IP/r pour compenser l’effet
inducteur enzymatique de l’étravirine sur le métabolisme du dolutégravir [35].
La résistance du VIH aux antirétroviraux est donc un réel problème thérapeutique,
souvent difficile à résoudre, la transmission, voire la persistance de souches virales résistantes
est possible. Tout cela, justifient la réalisation systématique d’un test génotypique avant de
commencer un TARV [35].
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CHAPITRE.III : L’INFCTION
TUBERCULEUSE
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CHAPITRE.III : L’INFCTION TUBERCULEUSE
1.- Historique de La tuberculose :
La tuberculose, autrefois communément appelée phtisie (du grec phthisis, consomption) [36]
ou peste blanche[37] est une maladie infectieuse, provoquant des nécroses, causée par un
bacille (mycobacterium tuberculosis) [36].
Elle a toujours existé, depuis le temps très reculé ou les hommes commencèrent à vivre
groupés en sociaux compacts CALMETTE [38] , elle affecte particulièrement les poumons,
mais peut s'étendre à tous les organes.
Ses symptômes sont la fièvre, la fatigue, l'anorexie et des manifestations spécifiques
(fistules, hémoptysie). Maladie chronique à évolution lente, elle peut aussi être fatale
rapidement et est connue depuis l'Antiquité; on lui attribuait alors des causes morphologiques
ou héréditaires [36, 38].
Son étiologie, resta toutefois confuse jusqu'aux XVIe-XVIIe siècle, lorsque le
développement de l'anatomie permit de décrire les caractéristiques des lésions tuberculeuses.
Avant que Robert Koch n’eut découvert l'agent pathogène en 1882 [36, 38, 39].
En fait, c’est le 24 mars 1882 que Rober Koch à Berlin a découvert l’agent causal de la
tuberculose, préparant ainsi le chemin pour le développement du diagnostic spécifique de
cette pathologie et le traitement antituberculeux [39].
La tuberculose a toujours exist6, r6histoire. En
La tuberculose a toujours existé, dès la préhistoire. Elle a touché l'une des civilisations les
plus prestigieuses, où elle n'a épargné ni le petit peuple de l'ancienne Egypte, ni les prêtres, ni
même le Pharaon. Des signes évidents de tuberculose osseuse sont visibles sur des momies
égyptiennes [40].
Elle est depuis longtemps décrite chez les Chinois, les Hindous; on en trouve également
des représentations iconographiques dans l'art précolombien.
Cependant, les témoignages les plus précis qui nous soient parvenus sont, sans aucun doute,
ceux d'Hippocrate et de l'Ecole de Cos (400 av.JC). A cette époque, la phtisie ou consomption
sont des termes génériques décrivant toutes les causes de suppuration pulmonaire [41].
Hippocrate (460-377 av JC) " ... c'est alors une phtisie cachée sur les vertèbres, avec abcès
ossifluents qui viennent s'ouvrir à la hanche..."[41].
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55
Plus tard dans Le monde romain, on trouve l’Arrêtée de Cappadoce (200 après JC) qui a
fait également une description clinique extrêmêment précise de la phtisie et on en retient en
particulier la notion de faciès phtisique: " ... le nez est anémié, pointu, les pommettes saillantes et
empourprées, les yeux caves, transparents, brillants; la face est pâle, décharnée, quelquefois comme
bouffie, livide. Les lèvres sont tendues sur les dents comme dans le rire. L'aspect de ces malades
rappelle en tous points celui des cadavres..."[41]
Toutes ses découvertes historiques sont faites grâce aux études de paléopathologie
macroscopique qui consiste en l’étude médicale des restes humains anciens [42] et à
L’épidémiologie génétique, ce qui a permis à l’enrichissement continue des connaissance de
l’histoire de la tuberculose.
La bactérie est omniprésente : au Danemark dès le néolithique, à l’époque proto-
dynastique et paléochrétienne au Soudan (El Adaïma), en Égypte tout au long de son histoire,
en Jordanie et sur les bords de la mer Baltique à l’âge du bronze, en Thaïlande et en Lituanie à
l’âge du fer, à l’époque byzantine dans le désert du Néguev (Palestine), en Norvège au haut
Moyen Âge, à l’époque médiévale dans toute l’Europe occidentale et centrale ainsi que sur le
continent américain.
Les derniers développements de la paléogénétique semblent nous indiquer une origine
africaine, plus précisément somalienne du MT [42]. Tandis que pour certains auteurs, la
tuberculose est une maladie d’origine américaine, née dans les déserts du Chili et du Pérou,
dans les plaines centrales des États-Unis et près du lac Onta- rio au Canada [42].
Il est fort probable, cependant, que la formidable expansion de la maladie n’eut lieu que
lorsque les conditions démographiques permirent cette explosion épidémique, c’est- à-dire
après le XVe siècle après J.C. Cette expansion s’intensifie au début du XXe siècle lorsque, à
l’accroissement de la population, s’ajoutèrent de profonds changements culturels, à
commencer par le relogement de certaines tribus d’Indiens dans des réserves ou dans des
habitations modernes de mauvaise qualité. La tuberculose était donc présente en Amérique
avant l’arrivée des conquistadores. El-Najjar suggère d’ailleurs que la tuberculose n’a été,
avant la conquête espagnole, qu’une maladie endémique, responsable majoritairement de
lésions limitées. [36]
Entre la fin du XVIIIe s. et la première moitié du XIXe s. le romantisme répandit une
vision idéalisée de la tuberculose, l'élevant au rang de maladie de l'âme; le phtisique devint un
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héros tragique dans la littérature et les arts. La révolution industrielle et l'urbanisation
favorisèrent la propagation du bacille, dont la virulence était proportionnelle au degré
d'insalubrité et de promiscuité; dès les années 1880, en Suisse, comme dans les pays
limitrophes, la maladie prit un caractère épidémique (Epidémies; 16 842 décès en 1895-1896,
18 385 en 1905-1906). Elle frappa surtout les cantons urbains [36].
La lutte contre ce mal progressa: diagnostic bactériologique et radiologique, mesures
prophylactiques d'hygiène, recherche et découverte d'un traitement (streptomycine, 1943) [36]
Résumé des différentes étapes historique de la tuberculose
� Etude de marqueurs génétiques: le complexe tuberculosis actuel aurait 40000 ans, c'est-à-
dire qu'il serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique
� La souche originelle serait apparue en Afrique de l’Est. EGYPTE : Pharaon
� L'enfant roi, Toutankhamon, sacré pharaon à 10 ans mourut à 19 ans par tuberculose.
� Son tombeau fut retrouvé en 1922, dans la Vallée des Rois, par l’archéologue H. Carter.
� Autopsie d'une momie: tuberculose datant de 2.600 ans découverte au début du 19ème
siècle, selon une étude parue dans la revue britannique : Proceedings of the Royal Society B.
� 1819:Laennec a isolée la tuberculose principal inventeur de la méthode anatomoclinique
[38, 40].
� 1839:Schonlein a réuni en une description unifiée ses manifestations cliniques disparates,
et lui a donné son nom définitif [38].
� 1865: Jean-Antoine Villemin a prouvé la transmission de la tuberculose et montré qu’elle
était due à un microbe invisible. Il a conclu qu'on pouvait donc s'en protéger par des mesures
visant à éviter la contagion [38].
� 1882:Robert Koch1843-1910 médecin allemand lauréat du prix Nobel en 1905 entreprit
ses études sur la tuberculose en 1881 il découvre en 1882 le bacille : le complexe tuberculosis
il serait constitué de deux lignées évolutives différentes [38] :
La première n'infectant que l’homme
La seconde qui serait d'origine animale pouvant aussi infecter l'être humain, mais
affectant surtout d'autres mammifères (bovins, caprins, rongeurs…)
Il s'est illustré par la découverte du bacille de la tuberculose [38, 43] et sa mise en culture [38].
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
57
� La fin du XIX ème et au début du XX ème siècles, les découvertes vont se succéder à un
rythme accéléré : 1891 : découverte du phénomène de Koch (l'inoculation de BK au cobaye
déjà tuberculisé entrainant une réaction locale nécrotique due à la tuberculine secrétée par le
BK) ; 1907 : application par Von, Pirquet du phénomène de Koch au diagnostic de la
tuberculose encore appelé intradermo réaction à la tuberculine (IDRt) [40].
� De 1908 à 1921: BCG par A. Calmette et C. Guérin la mise au point et l’utilisation du
vaccin BCG et la loi de du 05 janvier 1950 qui apporte l’appui indispensable à la diffusion de
la vaccination [38].
� En 1947 Waksman découvre la streptomycine
� La lutte contre la tuberculose a suscité de nombreuses compagnes de sensibilisations,
visant à promouvoir les outils thérapeutiques de l’époque, mais surtout, de délivrer des
messages sanitaires. L’un des meilleurs supports de ces messages chaque année était la carte
postale, la campagne du timbre antituberculeux était l'occasion de diffuser des conseils
sanitaires et de récolter un financement, via la vente par les écolières et les écoliers des
carnets de timbres qui déclinaient des messages simples • « Gaudir... je travaille » (1947),
« Le BCG protège » (1948), « Tôt dépisté, vite guéri» (1949), « Sans repos pas de
guérison» (1950), « La tuberculose est contagieuse donc évitable, Villemin , » (1951) [40].
� En 1998 le génome complet de Mycobacterium tuberculosis est séquencé (4000 gènes
codant) [42, 43].
Fig 12.- Appositions périostées sur la face viscérale d’une côte chez un enfant de la
nécropole romaine impériale (IIe-IIIe siècle après J.-C.) de Viale della Serenissima à
Rome (cliché p. charlier).
Fig13.- Ganglion tuberculeux provenant d’un squelette tardo-antique de la villa
Médicis à Rome (cliché p. charlier).
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58
2.- Epidémiologie synthétique de la tuberculose
2.1.- Introduction :
La tuberculose est toujours d’actualité, puisque en 2015 l’OMS a déclaré que 10.4 million
de patients présentent une tuberculose maladies, environ 60 % de ces cas sont originaires de
6 pays : l’Inde, l’Indonésie, la Chine, le Nigeria, le Pakistan et l’Afrique du sud, 480.000 cas
de tuberculose étaient multirésistantes (MDR-TB) et 100.000 étaient résistantes uniquement à
la Rifampicine, seulement 20 % de ces patients ont eu un traitement adéquat et presque 1,4
Million de personnes sont décédées au cours de l’année 2015 à cause de la tuberculose.
Certes, le nombre des décès imputable à la tuberculose est en nette diminution, depuis
l’année 2000 avec 22 % [39] , cependant la tuberculose reste la pathologie infectieuse la p lus
mortelle selon l’OMS [39], et constitue depuis plusieurs années l’une des 10 premières causes
de mortalité dans le monde [39, 44]. En 2016, 10,4 millions de personnes ont contracté cette
maladie et 1,7 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH).
Plus de 95% des décès dus à la tuberculose, surviennent dans les pays à revenu faible ou
intermédiaire. Sept pays totalisent 64% des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de
la Chine, des Philippines, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud. En 2016, on estime
que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 250 000 en sont morts (à l’exclusion
de ceux ayant le VIH). La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes VIH-
positives: en 2016, 40% des décès de séropositif sont été dus à la tuberculose.
La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la
sécurité sanitaire. L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une
résistance à la rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace – dont
490 000 sont des cas de tuberculose multirésistante. À l’échelle mondiale, l’incidence de la
tuberculose baisse d’environ 2% par an. Néanmoins, il faut accélérer le rythme et atteindre
une chute de 4 à 5% par an afin d’atteindre le jalon intermédiaire fixé pour 2020 par la
Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose. On estime que le diagnostic et le
traitement de la tuberculose ont permis de sauver 53 millions de vies entre 2000 et 2016.
Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 fait partie des cibles pour la santé
indiquées dans les objectifs de développement durable adoptés en 2015.Informations
générales [44].
La tuberculose est due à une bactérie (Mycobacterium tuberculosis ) touchant le plus
souvent les poumons [44]. C’est une maladie que l’on peut éviter et soigner. La tuberculose se
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
59
transmet d’une personne à l’autre par voie aérienne. Quand une personne infectée projette des
bacilles tuberculeux dans l’air.
Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour s’infecter. Environ un quart de la
population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, ce qui signifie que ces personnes
ont été infectées par le bacille tuberculeux, mais ne sont pas (encore) malades et ne peuvent
pas transmettre la maladie.
Sur toute la durée de leur vie, les sujets infectés par le bacille tuberculeux ont 5% de risque de
développer la maladie. En revanche, le risque est beaucoup plus élevé pour ceux qui ont un
système immunitaire déficient, comme les personnes vivant [44].
Avec le VIH, en état de malnutrition ou ayant le diabète. Lorsqu’une tuberculose
évolutive apparaît, les symptômes (toux, fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids) peuvent
rester bénins pendant de nombreux mois, ce qui peut entraîner un retard pour aller consulter et
la transmission du bacille à d’autres. Un sujet ayant une tuberculose évolutive peut infecter10
à 15 autres personnes par an lors de ses contacts proches. En l’absence de traitement [44].
En moyenne 45% des sujets tuberculeux négatifs pour le VIH mourront, de même que
pratiquement tous ceux qui sont aussi séropositifs. Qui est le plus exposé au risque La
tuberculose touche surtout les adultes pendant les années où ils sont le plus productifs, mais le
risque existe pour toutes les tranches d’âges. On recense plus de 95% des cas et des décès
dans les PVD. Les sujets infectés ayant aussi le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de
développer une tuberculose évolutive
Le risque est également plus élevé pour ceux qui souffrent d’autres affections affaiblissant
le système immunitaire. Un million d’enfants (âgés de 0 à 14 ans) ont développé la maladie et
250 000 (à l’exclusion des enfants ayant une tuberculose associée au VIH) en sont morts en
2016.Le tabagisme augmente beaucoup le risque de tuberculose évolutive et de décès.
Il intervient dans 8% des cas de tuberculose dans le monde.
Impact mondial de la tuberculose On l’observe dans toutes les régions du monde. En 2016, il
y a eu le plus grand nombre de cas en Asie, avec 45% des nouveaux cas, suivie de l’Afrique,
avec 25% des nouveaux cas. En 2016, 87% des nouveaux cas se sont produits dans les 30
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
60
pays à forte charge de la tuberculose. Sept pays ont totalisé 64% des nouveaux cas: Inde,
Indonésie, Chine, Philippines, Nigéria, Pakistan et Afrique du Sud. Les progrès mondiaux
dépendent de ceux qui seront faits dans ces pays pour la prévention et les soins de cette
maladie [44].
Fig 14.- Taux d’incidence de la tuberculose dans le monde en 2010
2.2.- Au niveau mondial :
La tuberculose (TB) demeure un problème de santé publique pour une grande partie de
la population mondiale. Il s’agit de la deuxième cause de décès par maladies infectieuses
après l’infection par le virus d’immunodéficience huma ine (VIH). L’OMS, a recensé en 2012,
8,6 millions nouveaux cas de la maladie avec 1,3 million de décès. Le taux d’incidence
mondiale s’élève ainsi à 122 cas pour 100 000 habitants [49].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
61
Près de 85 % des nouveaux cas de TB ont été diagnostiqués en Afrique sub-saharienne et en
Asie du Sud.
2.2.1- L’incidence mondiale et la mortalité de la tuberculose :
La TB est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays du
globe terrestre, puisqu’environ un tiers de la population mondiale est infectée par le BK.
Selon le rapport annuel de l’OMS de 2012 [45], chaque jour, 25 000 personnes développent
une tuberculose active [46].
Le taux d’incidence mondiale de la TB est globalement à la baisse. Il est passé de 137 cas
pour 100 000 habitants en 2009 à 122 cas pour 100 000 habitants en 2012. En 2012, 2,9
millions de cas sont survenus chez des femmes. Le ratio hommes/ femmes était de 1,7 dans le
monde, allant de1,0 à 2,1 entre les six régions de l’OMS.
La plupart des patients (82 %) étaient des adultes âgés de 15 à 64 ans. En 2012, on a estimé à
530 000 le nombre de cas de TB chez les enfants (âgés de < 15 ans), soit 6 % de l’ensemble
des cas notifiés.
Tableau XI.- Charge estimée de la tuberculose, 2012 (taux pour 100 000 habitants) [45].
Région de l’OMS Incidence Prévalence Mortalité Coinfection TB /VIH %
Afrique 255 303 26 36,6
Amériques 29 40 1 ,9 11,4
Asie du Sud Est 187 264 25 4,9
Europe 40 56 3,9 5,2
Méditeranée
orientale
109 180 16 1,8
Pacifique
occidentale
87 128 5,8 1,4
La majorité des cas de tuberculose ont été déclarés dans le tiers monde ; en Asie (58 %) et
en Afrique sub-saharienne (27 %). La région de la méditerranée orientale, la région
européenne et la région des Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8 %,4 %
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
62
et 3 % de l’ensemble des cas mondiaux [45, 47]. Vingt-deux pays sont classés de haute priorité
par l’OMS depuis 2000, ce qui représente 81 % des cas mondiaux. Les cinq pays les plus
touchés de cette affection sont l’Inde (2 à 2,4 millions), la Chine (0,9 à 1,1 millions),
l’Afrique du Sud (0,4 à 0,6 millions), l’Indonésie (0,4 à 0,5 millions) et le Pakistan (0,3 à 0,5
millions). L’Inde et la Chine représentent respectivement 26 % et 12 % des cas mondiaux [45].
2.3.- En Europe :
Depuis le XIXe siècle, la mortalité et la morbidité tuberculeuse décroissent en Europe.
Dans les années 1950, cette baisse s’est accélérée avec la découverte d’antituberculeux
efficaces cependant, la tuberculose n’est toujours pas une pathologie du passé. Elle reste un
problème de santé publique [48].Même les pays les plus développés n’échappe pas à cette
infection puisque en Allemagne l’institut Robert Koch a déclaré 5.915 cas de tuberculose
confirmés en 2016 presque le même chiffre que celui de 2015 (5.852) cependant en nette
augmentation par rapport aux années précédentes (2014: 4.526, 2013: 4.340, 2012: 4.2129)
[43].
Fig 15.-Taux d’incidence de la tuberculose déclarée, région OMS de l’Europe*, 1995–2000.
*Ouest : Union européenne + Andorre, Islande, Malte, Monaco, Norvège, Saint-Marin,
Suisse. Centre : 13 pays d’Europe centrale. Est : 15 pays de l’ex-URS [48].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
63
Le réseau européen de surveillance de la tuberculose (Euro TB) regroupe 51 pays de la
région OMS Europe. En 2000, l’incidence de la tuberculose variait fortement selon 3 zones
géographiques : 13 cas pour 100 000 habitants en Europe de l’Ouest, 40 cas pour 100 000 en
Europe centrale et 90 cas pour 100 000 en Europe de l’Est (Fig. 16). Depuis 1995, le taux de
notification a diminué de 15%en Europe de l’Ouest, alors qu’il est en forte augmentation dans
les pays situés en Europe de l’Est (+57 %) [31, 48].
La prévalence de la résistance aux antituberculeux est un phénomène préoccupant en
Europe de l’Est. Des taux alarmants de multirésistance sont relevés, notamment dans les pays
baltes où environ 10 % des nouveaux cas sont identifiés multirésistants [48].
L’OMS et ses partenaires, en particulier le partenariat Ha lte à la TB, ont lancé diverses
stratégies de lutte contre cette maladie particulièrement à partir des années 1990. La stratégie
DOTS (Directly Observed Therapy Short course) a été lancée en 1995 et dont l’une des clefs
essentielles est la supervision de la prise des médicaments par le patient [49].
2.4.-au niveau de l’Afrique et du Maghreb
C’est la région d’Afrique qui présente les plus forts taux de morbidité avec un taux
d’incidence en 2012 de 255 cas/100 000 habitants. Dans la région d’Afrique, en plus de
l’Afrique du sud (1000/100 000 habitants), les pays les plus touchés sont le Zimbabwe
(562/100 000 habitants), le Botswana (408/100 000 habitants), le Gabon (428/100 000
habitants) et la République démocratique du Congo (327/100 000 habitants). Plusieurs
facteurs pourraient expliquer ces disparités régionales dont l’accroissement démographique,
l’urbanisation sauvage, les migrations humaines, la couverture sanitaire insuffisante et
l’épidémie du VIH. Les conflits armés sont également responsables de ces disparités [45].
Les pays du Maghreb sont actuellement en pleine transition démographique avec une
augmentation sensible de l’espérance de vie de la population, mais aussi en transition
épidémiologique avec l’émergence d’affections chroniques de longue durée et la persistance
de maladies transmissibles, notamment la tuberculose. Ainsi, et malgré l’existence de
programmes de lutte contre la tuberculose depuis les années 1960, la tuberculose demeure
encore un problème majeur de santé publique au niveau des pays du Maghreb. Selon les
données officielles de 2008 des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose au
niveau des ministères de la Santé du Maroc, de l’Algérie et de la Tunisie [50].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
64
Jusqu’en 1986, l’incidence cumulée de la tuberculose, toute forme confondue, était de
l’ordre de 120 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an ; ce qui représentait 26 à 28 000
nouveaux cas chaque année, cette incidence va diminuer sensiblement et depuis 1991pour se
situer aux environs de100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. La prévalence actuelle
est de 61 pour 100 000 habitants en Algérie (20 070 nouveaux cas en 2008) et 82 pour 100
000 habitants au Maroc (25 562 nouveaux cas en 2008). Elle se limite seulement à 20
nouveaux cas pour 100 000 habitants en Tunisie (2242 nouveaux cas en 2008) [50].
Bien que la mortalité de la tuberculose ne soit pas un bon indicateur pour juger de
l’ampleur du problème lié à cette maladie, elle permet néanmoins d’éclairer sur les problèmes
inhérents au diagnostic et à la conduite du traitement. Le taux de létalité, malgré qu’il ait
diminué de manière significative ces dernières années, oscille entre 2,1% (Algérie) et 4%
(Maroc) [50].
Les différentes localisations rencontrées selon les études des formes anatomocliniques
montrent que le poumon reste le lieu privilégié de la localisation tuberculeuse, puisqu’il
représente plus de la moitié des cas enregistrés chaque année ; 85% (Algérie) ,75% (Maroc),
et 68% (Tunisie). Parmi les formes extrapulmonaires, les atteintes pleurales sont les plus
fréquentes (45% des cas) en Algérie et au Maroc alors que les atteintes ganglionnaires (13 %)
et pleurales (10 %) sont plus fréquentes en Tunisie[50].
2.5.-au niveau de l’Algérie
Selon les données statistiques fournies par l’African Health Monitor, l’incidence de la
TB en Algérie est passée de 48 en 2000 à 58 en 2008, des chiffres avoisinants ceux de la
Lybie, environ le double de ceux de la Tunisie et la moitié de l’incidence retrouvée au
Maroc [51]. La situation de l’incidence de la TB dans quelques pays africains est représentée
dans la figure suivante :
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
65
Fig 16.- Taux d’incidence de la tuberculose par 100,000 habitants et par an en Algérie
et quelques pays africains entre 2000-2008 [51]
Fig 17.- Evolution du nombre des nouveaux cas de tuberculose déclarés en Algérie entre
1982 et 2010 [52].
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Sur ces courbes, trois périodes sont à individualiser, la première s’étend de 1982 à 1990
durant cette période l’incidence des cas de tuberculose déclarés diminue régulièrement, grâce
à la supervision des EPSP par des équipes de spécialistes, durant la deuxième période de
1991 à 1999 : l’incidence déclarée de la tuberculose toutes formes, s’élève progressivement
pour atteindre 60 cas pour 100 000 habitants, ceci est dû aux déplacements de populations
vivant dans les zones rurales reculées et l’insécurité empêchant les visites de supervision.
uant à la dernière étape qui va de l’an 2000 à 2010 : après la relance des activités du
programme antituberculeux la tendance globale observée au cours de la décennie 1991-2001
se confirme : stabilisation de l’incidence des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse
autour de 26 cas pour 100 000 habitants et persistance d’un niveau élevé de l’incidence
déclarée des cas de tuberculose extrapulmonaire [52].
Il est à noter la prédominance légère des cas de tuberculose pulmonaire. Pour les années
récentes 83% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire sont à « microscopie positive »,
tandis que plus de 15% sont à « microscopie négative ou non faite » ; la proportion des cas de
tuberculose pulmonaire « à culture positive seulement » est très faible. L’importance
numérique des cas de tuberculose extra pulmonaire se confirme, mais ces cas sont le plus
souvent présumés que prouvés [52].
En Algérie, la prévalence de la résistance bactérienne aux antituberculeux chez les
malades naïfs (ou résistance primaire) primaire a été régulièrement surveillée dans la région,
d’Alger de 1965 à 2010. Elle était de 15 % dans la période 1965-1970 elle est de 3,4% en
2010. Elle a été de 8,2% en 1980 et de 4,5 % en 1997 au cours de deux enquêtes prospectives
menées à 17 ans d’intervalle. Dans la moitié des cas, elle concernait la streptomycine et n’a eu
de ce fait qu’une influence limitée sur les résultats du traitement standardisé appliqué [44].
Concernant le taux de résistance du BK dans la région de l’ouest algérien Les résultats de
l’antibiogramme ont démontré outre la perte de sensibilité à la rifampicine et à l’isoniazide,
la résistance à la streptomycine était observée dans 76% des cas et à l’ethambutol dans 36%
des cas. La perte de sensibilité aux 04 drogues essentielles à la fois RHSE était observée dans
26 % des cas [31]. Un seul patient coinfecté TB-VIH avait une tuberculose résistante ce qui
présente un taux de 1.03% des cas
La létalité de la tuberculose en Algérie est de 2% pour les nouveaux cas de tuberculose
pulmonaire et de 4% pour les cas de tuberculose pulmonaire admis en re-traitement ou
traitement de deuxième ligne [52].
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67
Les différentes données statistiques concernant la tuberculose en Algérie, selon les
déclarations fournies à l’OMS et les estimations sont récapitulées dans la fiche suivante :
Fig 18.-Données rapportées à l’OMS concernant la TB en Algérie
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3.-Epidémiologie analytique :
3.1.-Mode de transmission :
La tuberculose est transmise principalement par voie aérienne, par l’intermédiaire des
gouttelettes de sécrétions respiratoires aérosolisées (1 à 5 μm) expulsées lors de la toux, les
éternuements et la parole. La pénétration de MT dans le poumon entraîne une infection du système
respiratoire, mais peut aussi se propager à d’autres organes comme la plèvre, les ganglions, le
péritoine, les reins, les os ou les méninges, définissant ainsi la tuberculose extra-pulmonaires.
4.-Histoire naturelle et pathogénie :
La transmission du BK est essentiellement interhumaine, elle se fait par voie aérienne
[53, 54]. Elle réalise une pneumonie focale avec une nécrose caséeuse secondaire. Avant que la
réponse immune cellulaire ne se développe, l’infection peut progresser localement et aller au-
delà du foyer primaire. Une extension des germes par voie lymphatique aux ganglions
hilaires, médiastinaux et une dissémination hématogène, généralement infracliniques
surviennent simultanément.
Certains sites sont préférentiellement secondairement infectés, en particulier les régions
sous- apicales des poumons. Chez 90 à 95 % des sujets [54], une fois les bacilles sont
phagocytés ils sont le plus souvent détruits par les macrophages alvéolaires matures.
Cependant, certain bacilles s’échappent à cette destruction et vont se multiplier à l'intérieur
des macrophages jusqu'à la mort de ces cellules. Cette mort par nécrose et/ou apoptose
permet la prise en charge des débris cellulaires par les CDs ainsi que la libération de facteurs
solubles comme les chimiokines et les cytokines nécessaires à l’activation des réactions
inflammatoires [37, 53].
Les macrophages et/ou les CDs activés par les bacilles migrent vers les ganglions
lymphatiques satellites où ils stimulent les lymphocytes T CD4+ et CD8+, provoquant ainsi le
développement d’une immunité cellulaire T. En effet, ces cellules T CD4+ et T CD8 exercent
leur effet protecteur par une production massive de cytokines, essentiellement l’interféron
gamma (IFN-γ) nécessaire à l’activation des macrophages [53].
Les cellules Th1 induites par l’IL-12, générée par les CDs et les macrophages activés,
secrètent l'IL-2 et l’IFN-γ donnant une action protectrice contre MT [53].
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69
Les cellules du type Th2 secrètent les interleukines IL-4 et IL-10 qui exercent une action
négative sur la réponse immune. Les lymphocytes T antigène-spécifiques migrent vers le site
d’infection concourant à la formation du granulome et ainsi à l’arrêt de la croissance des
bacilles.
Fig 19.-: Schéma de la pathogénie de l’infection tuberculeuse
Le développement de l’immunité aboutit à la cicatrisation des lésions, avec formation de
granulomes pulmonaires et hilaires. La cicatrisation de lésions parenchymateuses plus larges
peut laisser des séquelles fibreuses ou des nodules persistants connus sous le nom de
tuberculomes. Toutes ces lésions peuvent se calcifier [53,54].
Cet état de latence pourrait être interrompu par réactivation, à l’occasion d’ une baisse de
l’immunité lors d’une une infection par le (VIH) par exemple ou encore par une réinfection
par MT [53].
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Fig 20.- Défense contre le mycobacterium tuberculosis Photo en couleur qui montre un macrophage entrain de phagocyter un Mycobacterium
tuberculosis en ( rose) [54].
4.1.-L’infection tuberculeuse latente (ITL) :
La première phase de l’infection par MT est nommée primo-infection tuberculeuse (PIT).
Après inhalation, quelques bacilles parviennent aux alvéoles distales (foyer primaire). Ils sont
phagocytés par les macrophages alvéolaires au sein desquels ils peuvent se multiplier
lentement, avec une division cellulaire se produisant tous les 25 à 32h. Les bacilles sont
ensuite drainés par les macrophages vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire. Le
foyer alvéolaire initial et les ganglions hilaires constituent le complexe primaire qui peut
rester visible sur la radio thorax plusieurs années après la PIT [53].
Mais, avant que l’immunité ne s’installe, un certain nombre de bacilles peut d isséminer dans
tout l’organisme par voie lymphatique puis sanguine (foyers secondaires). Les foyers
secondaires qui contiennent un nombre limité de bacilles sont localisées en particulier dans les
zones les mieux aérées du poumon et les zones les mieux vascularisées des organes cibles
comme le cortex rénal, l’épiphyse des os longs ou les méninges).
Dans les semaines suivant cette infection initiale, la mise en place d’une réponse à
médiation cellulaire permet le plus souvent de limiter la multiplication du BK et se traduit par
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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la formation de granulomes. Ces lésions nodulaires sont constituées par l’accumulation de
lymphocytes T et de macrophages qui créent un micro-environnement pour limiter la
propagation de la mycobactérie.). Ces lésions forment des granulomes épithélio-giganto-
cellulaires. Dans 90% des cas, la maladie ne se développe pas. Chez les personnes ayant un
système immunitaire" adéquat, avec contrôle efficace de l’infection," le granulome se calcifie,
les bacilles restent à l’état quiescent. On parle alors d’« infection tuberculeuse latente » (ITL).
Dans la plupart des cas, la PIT est asymptomatique et passe inaperçue. Elle se traduit par la
positivité de la réaction d’hypersensibilité retardée à la tuberculine [53].
.
4.2.-Aspects cliniques actuels de la tuberculose maladie :
4.2.-1.-Formes pulmonaires :
Le plus souvent, la tuberculose maladie se manifeste par l’installation progressive sur
plusieurs semaines d‘une toux, d’abord sèche puis productive, des douleurs thoraciques. En
premier une pneumopathie banale est évoquée, mais l’interrogatoire retrouve une altération de
l’état général, un amaigrissement, et des sueurs. L’évolution est traînante, les antibiotiques
usuels sont inefficaces [55].
Les hémoptysies sont moins fréquentes, mais ont l’intérêt d’inquiéter le patient, elles
révèlent 10 à 15 % des tuberculoses. Une dyspnée se manifeste dans les formes très étendues.
La radiographie du thorax est évocatrice par la localisation et l’aspect des lésions. Les
anomalies siègent typiquement dans les lobes supérieurs au sommet ou dans le segment apical
du lobe inférieur. Elles sont isolées ou associées, à type d’infiltrat, caverne et nodule, souvent
bilatérales, accompagnées d’une réaction pleurale. Ces manifestations cliniques et
radiographiques doivent conduire à la réalisation d’une IDRT et de prélèvements
bactériologiques.
Les formes actuellement observées chez des patients en situation de précarité se
manifestent moins de 2 ans après la primo-infection souvent comme TB pulmonaires aiguës.
L’atteinte pulmonaire demeure la plus fréquente, mais elle est souvent associée, notamment
chez les sujets originaires d’Afrique et d’Inde à des atteintes ganglionnaires et à un mal de
Pott. Une atteinte pleurale peut être associée, d’évolution aiguë ou chronique
L’analyse du liquide d’aspect sérofibrineux révèle une réaction lymphocytaire [54, 55].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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4.2.2.-Formes extrapulmonaires :
De multiples situations cliniques peuvent être l’objet de manifestations révélatrices
de TEP associées ou non à des atteintes pulmonaires. C’est souvent devant ces tableaux peu
spécifiques que l’analyse des caractéristiques du patient permet d’évoquer plus rapidement le
diagnostic. Depuis l’arrivée du VIH, 20 % des tuberculoses se révèlent par des
extrapulmonaires [55].
4.2.2.1.-Formes neuroméningées :
En 2000, 112 méningites ont été déclarées en France. Elles représentent environ 5 % des
TEP. Cliniquement association de la fièvre, céphalées, raideur méningée, irritabilité,
altération de l’état général, plus rarement troubles de la conscience ou signes neurologiques
de focalisation [55].
Dans une étude rétrospective récente de 19 observations de tuberculose neuroméningée
observées dans les hôpitaux de la banlieue nord-est de Paris, le délai moyen de prise en charge
se situait à 57 jours.12 Trois quarts des patients sont d’origine étrangère. Au plan biologique,
une hyponatrémie par hypersécrétion d’hormone antidiurétique est évocatrice. La ponction
lombaire révèle une hyperlymphocytose hypoglycorachie, hypochlorurorachie et
hyperalbuminorachie. [43,44].
Le Scanner cérébral et imagerie par résonance magnétique visualisent dans deux tiers des cas
un épaississement méningé de la base du crâne, des lésions focales avec œdème périlésionnel
[43,44]. L’analyse bactériologique du liquide céphalorachidien permet de confirmer le
diagnostic.
4.2.2.2.-Formes ganglionnaires
Elles représentent la forme la plus fréquente des TEP (de 20 à 30 %). Les adénopathies
périphériques sont cervicales, rarement axillaires ou inguinales. Dans un premier temps se
développe de façon insidieuse une tuméfaction indolore. Les adénopathies deviennent
indurées, fluctuantes et se fistulisent dans 10 % des cas [56].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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73
4.2.2.3.-Formes ostéoarticulaires
La tuberculose osseuse est la troisième manifestation, de TEP. Elle touche
préférentiellement la colonne vertébrale (50 %), les hanches et les genoux (15 %). Le mal de
Pott et les sacro- iliites s’observent surtout chez les sujets âgés originaires d’Afrique ou
d’Asie. Les signes cliniques d’un mal de Pott, douleurs rachidiennes plus ou moins fébriles,
ne sont pas spécifiques la radiographie du rachis révèle des images destructrices des corps
vertébraux avec tassement cunéiforme associé éventuellement à un processus condensant,
orientent le diagnostic. Un abcès du psoas peut être le révélateur d’une sacroiliite. Scanner ou
imagerie par résonance magnétique permettent actuellement un diagnostic plus précoce. Face
à une localisation ostéoarticulaire inhabituelle (poignet, cheville, coude ...) [56].
4.2.2.3.-Formes urinaires :
Dans les pays occidentaux, la tuberculose urinaire est la quatrième forme de TEP. Le
diagnostic est habituellement tardif. Se manifeste par une cystite rebelle associée à une
hématurie microscopique et à une leucocyturie aseptique peuvent évoquer le diagnostic [56].
4.2.2.4.-Formes génitales :
Épidydimite chez l’homme, salpingite subaiguë ou péritonite chez la femme sont parfois
les manifestations révélatrices d’une TEP [56].
4.2.2.5.-Formes iléocæcales :
Face à des manifestations digestives non spécifiques (tableau pseudo-occlusif), toute
atteinte du bas-fond iléocæcal visualisée à la coloscopie (ulcérations, microabcès, fistules ...)
ou au scanner doivent évoquer ce diagnostic. Il s’agit généralement d’une contamination
alimentaire (Mycobacterium bovis) [56].
4.2.2.6.-Péricardites :
D’installation subaiguë, l’épanchement péricardique sérohématique peut évoluer vers une
péricardite constrictive, c’est la cultures et la biopsie qui confirment le diagnostic [56].
4.2.2.7.-Formes oculaires :
Les atteintes oculaires de la tuberculose sont devenues exceptionnelles. La manifestation la
plus classique est la choroïdite nodulaire, avec l’aspect de nodules jaunâtres localisés au pôle
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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74
postérieur de l’œil (tubercules de Bouchut). Elle est généralement associée aux formes
miliaires ou méningées [56].
4.2.2.8.-Formes cutanées :
En net déclin, la tuberculose cutanée peut se présenter exceptionnellement sous forme d’un
chancre après inoculation locale (tatouage, traumatismes) [56], ou généralement chez les
nourrisson [56] ou parfois sous forme d’une ulcération cutanée ou périorificielle des
muqueuses buccales ou génito-anales. Dans ce cas, elle résulte de l’extension à la peau ou à la
muqueuse d’une infection pulmonaire, intestinale ou urogénitale en évolution [56].
4.2.3.-Formes disséminées :
Du fait de la menace sur le pronostic vital, elles nécessitent un diagnostic précoce. Les
formes disséminées avec ou sans miliaire pulmonaire représentent 10 % des TEP [55]. Les
signes généraux dominent le tableau clinique, à type de fièvre prolongée, altération rapide de
l’état général, hépatosplénomégalie, toux sèche parfois. Les examens biologiques révèlent un
syndrome inflammatoire, une atteinte hépatique (cholestase et/ou cytolyse), avec à
l’hémogramme une possible atteinte des trois lignées. L’analyse fine de la radiographie
permet d’évoquer le diagnostic de miliaire [55].
Le scanner thoracique peut renforcer la présomption diagnostique. Prélèvements
respiratoires, la biopsie hépatique ou médullaire, la myéloculture, les hémocultures sur milieu
spécifique peuvent confirmer le diagnostic [55].
4.2.4.-Formes asymptomatiques :
Les signes cliniques sont absents chez environ 10 à15 % des sujets porteurs d’une
tuberculose. La découverte d’une anomalie sur une radiographie pratiquée pour un autre motif
ou dans le cadre d’un dépistage peut conduire à la découverte d’une tuberculose [56].
5. Stratégie OMS de lutte anti-tuberculeuse :
On observe des progrès significatifs dans la mise en œuvre de ces activités au niveau
mondial, qui auraient permis de sauver, selon les estimations, 1,3 million de vies entre 2005 et
2011. Leurs impacts revêtent une importance critique. Ils nécessitent de disposer d’un [56].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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75
système de suivi et d’évaluation efficient et efficace. Les programmes nationaux et les autres
parties prenantes doivent démontrer de quelle façon ils progressent vers leurs objectifs, ou
bien s’ils n’y parviennent pas [56]. Un suivi et une évaluation efficaces permettent d’instaurer
plus facilement des mécanismes de responsabilisation entre les programmes, la population
qu’ils couvrent et les bailleurs de fonds [56].
5.1-la stratégie DOTS de L’OMS :
Cette stratégie est lancée par l’OMS en 1995 pour être appliquer à l’échelle mondiale, elle se
compose de 5 éléments :
• obtenir un engagement politique accompagné d’un financement adapté et durable ;
• assurer le dépistage précoce des cas de tuberculoses et le diagnostic par un examen
bactériologique de qualité;
• fournir un traitement standardisé accompagné d’une supervision, d’une surveillance et d’un
soutien au patient ;
• mettre en place un système efficace d’approvisionnement et de gestion des médicaments ;
• suivre et évaluer les résultats de l’impact [49].
Le partenariat Halte à la tuberculose a approuvé la cible des OMD et a fixé 2 cibles
supplémentaires : réduire en 2015 les taux de prévalence et de mortalité de la tuberculose de
50 % par rapport à ce qu’ils étaient en 1990 et, dans une perspective d’avenir, éliminer la
tuberculose en tant que problème de santé publique en 2050 [49].
5.2.-Stratégie Halte à la tuberculose (2006—2015)
La stratégie Halte à la tuberculose est lancée en 2006 par l’OMS et l’a recommandée à
l’échelle internationale pour réduire le fardeau de la tuberculose d’ici 2015, dans le sens des
objectifs du millénaire pour le développement et de ceux fixés par le partenariat Halte à la
tuberculose. Cette stratégie comprend 6 composantes essentielles [49]:
•Poursuivre l’extension, le renforcement et l’amélioration de la stratégie DOTS;
• Prendre en charge la coïnfection tuberculose VIH, la tuberculose multirésistante et répondre
aux besoins des populations pauvres et vulnérables ;
• Contribuer au renforcement des systèmes de santé sur la base des soins de santé primaires;
• Impliquer tous les soignants publics, privés bénévoles et promouvoir l’utilisation des normes
internationales pour la prise en charge de la tuberculose [49] ;
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• Par des partenariats, donner les moyens d’agir aux personnes atteintes de tuberculose et aux
communautés ;
• Favoriser et promouvoir la recherche médicale [49] .
6. Diagnostic de la TB :
Le traitement des échantillons pour la recherche de mycobactéries suit toujours le même
processus en vue d’un double objectif :
• d’une part, de pratiquer un examen permettant de fournir une réponse rapide. L’examen
microscopique à la recherche de BAAR est le plus courant. En fonction du contexte, d’autres
méthodes pourront également être mises en œuvre [54].
• d’autre part, de procéder à une mise en culture, avec des délais de réponses prolongées, qui
aura pour mérite de sensibiliser le diagnostic, mais aussi d’isoler la bactérie. Il sera alors
possible de l’identifier, de mesurer sa sensibilité aux antibiotiques et éventuellement de
procéder à des études d’ordre épidémiologique. La manipulation des mycobactéries, en
particulier celles appartenant au complexe tuberculosis, n’est pas dénuée de risque pour le
personnel du laboratoire. Elle doit être faite dans un laboratoire convenablement équipé
répondant à des critères de sécurité adéquats. Les installations de niveau de confinement 3
sont préconisées [57].
6.1. Examen microscopique :
Depuis plus de 125 ans, l’examen microscopique direct demeure un outil très simple et
rapide renseignant sur la présence de BAAR dans les échantillons biologiques Dans la
démarche diagnostique de tuberculose pulmonaire associée à des signes clinico-radiologiques,
voire histologiques [57], l’examen direct renseigne sur le caractère bacillifère et donc
contagieux du patient, permettant ainsi de conforter voire d’imposer l’isolement respiratoire
du patient et de dépister les éventuels contacts [57, 58].
Cette étape clé repose le plus souvent sur une coloration fluorescente à l’auramine, plus
sensible que celle de Ziehl- Neelsen [57, 58]. La lecture après coloration à l’auramine, requiert
un microscope à lampe à mercure, supplantée récemment par l’utilisation de light emitting
diode (LED), moins coûteuse, plus robuste et de performance identique Les BAAR
apparaissent sous forme de bacilles verts fluorescents sur fond rouge pour les frottis colorés à
l’auramine et rosés sur fond bleu après coloration de Ziehl-Neelsen [57].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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Le résultat microscopique est un résultat quantitatif dénombrant le nombre de BAAR par
frottis ou par champ selon la standardisation du centers for disease control and
prevention (CDC), Atlanta, USA. Il est peu sensible car il n’est positif que lorsque la
concentration bacillaire est au moins égale à 104/mL [57].
Fig 21.- Mycobacterium tuberculosis au microscope optique sous forme de bâtonnets rouges.
La sensibilité est variable en fonction du type de prélèvement : 10–20 % pour les
prélèvements extrapulmonaires et 65 % pour les pulmonaires [57, 59].
De ce fait, un examen direct négatif permet d’exclure l’éventualité d’un cas bacillifère ou très
bacillifère, mais n’exclut en aucun cas le fait que le patient puisse être pauci-bacillifère et
donc éventuellement contagieux [57, 59].
De même, il ne prédit pas une guérison dans le cadre d’un suivi de traitement
antituberculeux. En l’absence de clinique ou d’imagerie thoracique en faveur d’une
tuberculose pulmonaire active, ou en l’absence de contact avec un sujet immunodéprimé, ou
encore de notion de tuberculose multirésistante, 3 examens microscopiques négatifs
permettent de lever un isolement respiratoire instauré initialement devant une suspicion de
tuberculose pulmonaire. L’examen microscopique positif présente lui aussi des limites [58].
Les bacilles tuberculeux et mycobactéries atypiques ne peuvent être différenciés. Par
ailleurs, ne renseignant pas sur le caractère vivant ou mort des bacilles, l’examen direct positif
n’est pas un bon marqueur d’efficacité thérapeutique, d’échec thérapeutique ou de rechute
tuberculeuse [57, 59].
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6.2. Culture en milieu solide ou liquide :
Bien que la croissance des mycobactéries du complexe tuberculosis soit très lente, le
diagnostic de tuberculose et la culture demeurent indissociables [58]. La culture permet de faire
l’identification des mycobactéries isolées et de procéder à la mesure de la sensibilité aux
antibiotiques [59].
Associée à une étape préalable de décontamination–fluidification pour les prélèvements
provenant de cavités ouvertes, la culture reste la méthode la plus sensible. Elle permet
également d’isoler la souche, support technique nécessaire à l’identification d’espèce et aux
tests de sensibilité aux antituberculeux. La méthode la plus performante associe culture en
milieu solide et liquide. Le seuil de détection est de 10 à 102 bacilles/mL d’échantillon
biologique. Le délai de culture est fonction de la charge bactérienne. Ce type de culture se
positive en 2 à 6 semaines. La plupart des milieux liquides sont couplés à une détection
automatique de la croissance. L’usage des automates avec incubateurs incorporés développés
fin des années 1990 (mycobacteriag rowth indicator tube Bactec MGIT960®, Becton
Dickinson, VersaTREK® Trek Diagnostics ou BacT/ALERT® BioMérieux) présente
l’avantage de réduire significativement le délai de positivité de 10 à 14 jours [57].
Fig 22.- Colonies jaunes rugueuses de Mycobacterium tuberculosis en culture
sur milieu solide [59].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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79
6.3. Les nouvelles méthodes antigéniques par immunochromatographie :
. La chromatographie gazeuse liée à la spectrométrie de masse (1983) et l'amplification
génique (1990) visent à amé1iorer la détection des mycobactéries dans les pré1evements. Les
premières techniques de culture rapide ont été initiés par Middlebrook en 1977 avec la
réspirométrie radiométrique qui n'a été commercialisée en France qu'en1990 [60].
Il existe deux types de tests immunochromatographiques pour recherche du complexe
tuberculosis.
Le premier test d’identification après culture repose sur la détection de l’antigène MPT64,
protéine incriminée dans la virulence et secrétée par les mycobactéries du complexe
tuberculosis (excepté quelques souches de BCG dont la souche vaccinale Pasteur). Cette
détection sur kit unitaire est réalisée en 15 minutes à partir de culture en milieu solide ou
liquide.
La sensibilité et la spécificité de cette technique sont de l’ordre de 99 %. Ce test permet
d’identifier le complexe tuberculosis, hors BCG, dès la positivité de la culture
Le deuxième test par immunochromatographie réalisé directement sur les urines du patient et
repose sur la détection de lipoarabinomannane (LAM), composant majoritaire de la paroi du
BK. Ce test peu couteux, rapide et facile est utilisé dans les PVD à forte incidence de
coïnfection tuberculose-VIH où il présente une valeur prédictive positive (VPP) de 80 %.
6.4. Identification des mycobactéries par spectrométrie de masse :
La spectrométrie de masse de type matrix assisted laser desorptionionization-time of flight
(MALDI-TOF) permet de faciliter et d’accélérer l’identification des espèces bactériennes.
Cette technique est en cours de développement pour les mycobactéries et permet
l’identification du complexe tuberculosis ainsi que l’identification de la majorité des
mycobactéries atypiques à partir des cultures. L’identification à partir d’un milieu solide
semble supérieure à celle effectuée à partir d’un milieu liquide. L’innocuité de cette technique
a été vérifiée et semblerait être un point important. Les colonies ou la fraction de milieu
liquide utilisées sont prétraitées par choc thermique ou par de l’éthanol .La spectrométrie de
masse de type MALDI-TOF a récemment été couplée dans la technologie iPLEX Gold
(Sequenom) à une analyse de polymorphismes génétiques.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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6.5. Détermination de la sensibilité aux antituberculeux par méthode
phénotypique :
Les antibiogrammes sont désormais le plus souvent réalisés en milieu liquide sur
l’automate Bactec MGIT 960 ou VersaTREK. Ces antibiogrammes sont majoritairement
effectués à partir d’un premier isolat obtenu en milieu liquide, soit en moyenne deux semaines
après la prise en charge initiale du prélèvement. L’intérêt repose sur la diminution
significative du délai de rendu du résultat (10 jours en milieu liquide après une première
culture, contre 3 à 4 semaines en milieu solide).
Les antibiogrammes en milieu liquide automatisé sont très performants à l’exception
toutefois de la détermination de la sensibilité au pyrazinamide, rendue difficile par la
nécessité d’un pH acide et d’un inoculum élevé, entraînant souvent une fausse résistance au
pyrazinamide La détermination de la sensibilité aux antituberculeux majeurs peut également
être réalisée selon la technique microscopic observation drug susceptibility (MODS) qui
repose sur l’observation microscopique quotidienne de BAAR dans des cultures issues
d’expectorations en présence ou non d’antituberculeux.
Cette technique peu coûteuse, est surtout utilisée dans les PVD où elle permet de détecter
rapidement la présence de souche MDR avec une sensibilité et une spécificité respectives de
100 et 94 % Bien qu’il n’existe pas de standardisation, la sensibilité des antituberculeux de 2e
ligne peut également être testée en milieu liquide à l’aide du Bactec MGIT 960 pour ce qui est
de l’amikacine, la capréomycine, l’éthionamide, la kanamycine, l’ofloxacine, la
moxifloxacine, le linézolide, l’acide para-amino salicylique et la rifabutine ou à l’aide de
microplaque Sensititre MYCOTB (Trek Diagnostics) comprenant 8 antibiotiques de 2e
intention en plus des antituberculeux majeurs. Cette technique présente l’avantage de
proposer des concentrations minimales inhibitrices (CMI) permettant d’adapter au mieux le
traitement.
6.6.- Méthodes génotypiques :
Les tests d’amplification génique (appelés NAAT dans la littérature anglo-saxonne pour
Nucleic Acid Amplification Test) visent à multiplier artificiellement le nombre de copies
d’une séquence d’acides nucléiques spécifique afin d’en permettre la détection [58, 59].
Ces tests sont rapides réduisant ainsi le temps qui était nécessaire à la multiplication des
mycobactéries du complexe tuberculosis [58].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
81
Aujourd’hui, l’automatisation et la PCR en temps réel ont supplanté les anciennes
techniques, mais ces tests de biologie moléculaire doivent toujours être associés à une culture
et un antibiogramme par méthode phénotypique.
Les tests d’amplification génique sont caractérisés par leur grande sensibilité, leur spécificité
est élevée et peut être améliorée par l’utilisation de différentes sondes permettant, notamment
la détection de mutation conférant la résistance. [58].
6.6.1.- Diagnostic direct par amplification génique :
De nombreuses techniques, permettant la détection du complexe tuberculosis à partir
d’échantillons biologiques, ont été commercialisées, récemment, de nouveaux tests associant
à la fois détection des MCT et détection de la résistance à certains antituberculeux ont été
développés [58].
La première technique employée, une réaction simple de polymérisation en chaîne (PCR) de
la séquence d’insertion IS6110 avec détection du fragment amplifié sur gel d’agarose, a été
remplacée par des techniques standardisées utilisant des réactifs prêts à l’emploi :
amplification par PCR d’une séquence d’ADN codant pour l’ARN 16S des mycobactéries
(Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test®, Roche), amplification d’une séquence d’ARN
ribosomal via un intermédiaire ADN (Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test®,
Gen Probe, Bio Mérieux) …etc. [59].
6.6.2.- Test d’hybridation inverse sur bandelettes (MTBDR®plus,
HainLifeScience) :
Ces tests correspondent à une amplification multiplex d’ADN couplée à une hybridation
sur bandelettes et sont utilisées à la fois pour l’identification des mycobactéries et à la
détection des résistances du BK. Elle se fait en quelques heures à partir de culture. Le CT peut
être mis en évidence par le kit GenoType® Mycobacterium CM/AS (HainLifeScience) dont
la technologie cible l’ADNr 23S.
L’identification d’espèce au sein du CT par le test GenoType® MTBC est fondée sur
l’analyse du polymorphisme du gène gyrB[57]. Le principe de détection des résistances
repose dans un premier temps sur l’amplification de fractions de gènes codant pour la cible
des antituberculeux et dans un deuxième temps sur l’hybridation avec des sondes
correspondant aux gènes sauvages ou aux gènes mutés présents sur la bandelette [58, 59].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
82
Les kits commercialisés peuvent être utilisés à partir de culture ou d’échantillons positifs à
l’examen microscopique, voire négatifs. Le clinicien peut rapidement être informé sur la
présence de complexe tuberculosis et sur la sensibilité aux deux antituberculeux majeurs
(rifampicine et isoniazide). La première génération de test GenoType® MTBDRplus1.0
permet en quelques heures et en un seul test de détecter le complexe tuberculosis ainsi que le
statut de la résistance à la rifampicine et l’isoniazide, avec une sensibilité de 98 % à la
rifampicine et de 87 % à l’isoniazide [58, 59].
Un screening au niveau d’un fragment de 81 paires de bases (pb) du gène rpoB (rifampicin
resistance determinig region RRDR) permet de mettre en évidence tout type de mutation
connue ou non par le kit. La résistance de bas et haut niveau à l’isoniazide repose sur la
recherche des mutations des gènes inhA et katG. Depuis peu, les prélèvements pulmonaires
non bacillifères peuvent être analysés par la nouvelle génération de test GenoType® MTBDR
plus 2.0 [58].
Fig 23.- Principe de la recherche de mutation dans le gène rpoB par hybridation sur bandelette : INNO-LiPA Rif, TB®
D : Asp ; H : His ; L : Leu ; S : Ser ; Y : Tyr ; V : Val. [59].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
83
6.6.3.- Test Xpert MTB/RIF® :
Le test Xpert MTB/RIF® est un test moléculaire unitaire permetant la détection des
fragments d’ADN du génome des MCT et leur éventuelle résistance à la rifampicine en deux
heures. Il est réalisé sur la plateforme GenXpert® (Cepheid).
Ce test automatisé semi-quantitatif de PCR en temps réel permet de réaliser, à la demande
et dans une seule cartouche, les différentes étapes d’extraction, purification, amplification
d’ADN, hybridation des sondes et détection multiplex. L’amplification génique cible la région
de 81 pb du gène rpoB, qui code la sous-unité _ de l’ARN polymérase et qui héberge les
principales mutations responsables de la résistance à la rifampicine. Cinq sondes de type «
balise moléculaire » couvrent l’ensemble de cette région et s’hybrident avec les séquences
sauvages.
Cette technique Xpert MTB/RIF fournissait une évaluation rapide et fiable de la charge
bactérienne au-dessus d’un seuil de 100 bactéries par échantillon. De ce fait, cette technique
permet d’optimiser un diagnostic rapide de tuberculose sur des prélèvements microscopiques
négatifs en moins de 2 heures.
Fig 24.- Algorithme du diagnostic bactériologique de la tuberculose maladie [58].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
84
La sensibilité par rapport à la culture était de plus de 98 % pour les prélèvements à
microscopie positive, mais de 68 % pour les prélèvements à microscopie négative.
Ce test présente l’avantage d’être simple, rapide, sensible et spécifique pour les
prélèvements pulmonaires à microscopie positive, permettant ainsi d ’accélérer une prise en
charge adéquate des patients en termes d’isolement, mais aussi de traitement antituberculeux
si le patient présente des facteurs de risques d’avoir été en contact avec une souche
multirésistante [57].
6.7.-Tests immunologiques
Les difficultés d’interprétation de l’IDRT a suscité, depuis une dizaine d’années, le
développement de tests in vitro de l’exploration de l’immunité cellulaire. La réponse
immunitaire cellulaire est la composante majeure de la réponse immunitaire, à l’égard de MT,
l’induction d’une réponse protectrice se traduisant par la synthèse de cytokines par les
lymphocytes de type TH1, notamment d’interféron-g (INF- γ) [61].
En utilisant les techniques ELISA (QuantiFERON-TB®, Cellestis Limited) ou ELISPOT (T-
SPOT-TB®, Oxford Immunotec).Les meilleurs résultats sont obtenus avec les antigènes
protéiques spécifiques de MT (antigènes ESAT-6 et CFP10 codés par la région RD1 du
génome de MT absente chez M. bovis , BCG et chez les mycobactéries atypiques). Ces tests
ont une bonne spécificité (90 à 100 %), meilleure que celle du test cutané à la tuberculine
(moins de réactions croisées avec la vaccination BCG et avec les infections à M. avium
complex), avec aussi une meilleure corrélation concernant l’exposition à MT. Lorsque ces
antigènes sont associés, les tests ont en plus, une sensibilité accrue qui peut atteindre 90 %
pour la tuberculose maladie (73 à 90 % selon les études) [59].
6.8.-Diagnostic histologique ou anatomopathologique
Se fait par la mise en évidence du classique follicule épithélio-giganto-cellulaire avec la
nécrose caséeuse [62].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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85
Fig 25.- Aspect histologique de tuberculose
Nécrose granulomateuse. a HES x 10. 1 : cellule géante granulomateuse, 2 : plage de nécrose, 3 : couronne de lymphocytes, 4 : lymphocytes. b HES x 2,5. 1 : capsule glandulaire, 2 : cellules géantes multinucléées, 3 : lymphocytes, 4 : plage de
nécrose [62].
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7.- Tuberculose multirésistante :
Les médicaments antituberculeux sont utilisés depuis des décennies, on constate de plus en
plus la mise en évidence des souches résistantes à un ou plusieurs médicaments dans plusieurs
pays [44, 63]. En effet, le Global Project on Antituberculosis Drug Resistance, dans son
troisième rapport en 2007, a fournis une cartographie des tuberculoses résistantes au monde.
Les précédents rapports, publiés en 1997 et 2001, portaient respectivement sur 35 puis 58
régions du globe. Les données les plus récentes, qui portent cette fois sur 77 régions, ont été
collectées entre 1999 et 2002 et représentent environ 20 % des nouvelles tuberculoses dans le
monde sur cette période [64]. Plus de 90 000 souches cliniques ont ainsi été étudiées entre 1994
et 2002, ce qui renforce la robustesse des données obtenues [64, 65].
Parmi les 55 779 nouveaux cas (premier épisode) de tuberculose sur la période la plus
récente (1999–2002), le taux de résistance à au moins un antituberculeux se situe entre 0 %
(plusieurs pays d’Europe de l’Ouest) et 57,1 % dans le Kazakhstan, avec une médiane à 10,2.
La médiane de cette résistance dite primaire est de 6,3 % pour la streptomycine (STM) ; ,9 %
pour l’INH ; 1,4 % pour la RMP et 0,8 % pour l’éthambutol EMB) [64].
Ces résistance apparaissent quand les médicaments antituberculeux ne sont pas utilisés
convenablement, suite à une mauvaise observance aux anti TB [44].
Le taux de multirésistance primaire (résistance à, au moins, INH et RMP) se situe entre 0 %
(dans huit pays) à 14,2 %, dans le Kazakhstan (51/359 souches testées), l’Estonie (12,2 %) ;
la Lithuanie (9,4 %) ; Latvia (9,3 %). Deux provinces chinoises (Liaoning 10,4 % et Henan
7,8 %) et l’Équateur (6,6 %) se sont glissés dans cette liste fortement dominée par l’ex-URSS.
La médiane du pourcentage de multirésistance primaire dans le Monde est à 1,1 %, proche de
ce qui est rapporté pour la France (0,8 %).
L’Afrique reste relativement préservée par cette émergence de tuberculose multirésistante
signalée dans plusieurs autres régions du globe [64].
On peut néanmoins soigner et guérir la TB-MR avec des médicaments de deuxième
intention. Ces options thérapeutiques sont toutefois plus limitées et nécessitent une
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
87
administration de longue durée (jusqu’à 2 ans de traitement) de médicaments à la et toxiques
dans certains cas, une résistance plus sévère peut se développer.
La tuberculose ultrarésistante (TB-UR) est une forme encore plus grave de TB-MR due à des
bacilles ne répondant pas aux médicaments de deuxième intention [44].
les plus efficaces, laissant souvent les patients sans aucune autre option thérapeutique. En
2016, la tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour
la sécurité sanitaire [44].
L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une résistance à la
rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace – dont 490 000 sont des
cas de tuberculose multirésistante. Le fardeau de la tuberculose-MR pèse en grande partie sur
3 pays, la Chine, la Fédération de Russie et l’Inde représentant ensemble près de la moitié des
cas dans le monde [44].
. En 2016, près de 6,2% des cas de tuberculose-MR avaient enfait une tuberculose-UR.
Actuellement dans le monde, seulement 54% des cas de tuberculose-MR et 34% des cas de
tuberculose-UR sont traités avec succès. En 2016, l’OMS a approuvé l’utilisation d’un
protocole [44].
Thérapeutique bref et standardisé pour les cas de tuberculose-MR qui n’ont pas des souches
résistantes aux médicaments de deuxième intention. Ce schéma thérapeutique, d’une durée de
9 à 12 mois, est bien moins coûteux que le traitement classique, qui peut prendre jusqu’à 2
ans. On ne peut cependant pas l’administrer aux patients ayant une tuberculose-UR ou
résistante aux antituberculeux de seconde intention; il faut alors leur prescrire un protocole
thérapeutique long auquel on peut ajouter l’un des nouveaux médicaments (bédaquiline et
délamanide).
L’OMS a également homologué en 2016 un test de diagnostic rapide pour identifier
rapidement ces patients. Plus de 35 pays en Afrique et en Asie ont commencé à prescrire les
schémas thérapeutiques plus courts pour la tuberculose-MR. En juin2017, 89 pays avaient
introduit la bédaquiline et 54 le délamanide, pour tenter d’améliorer ainsi l’efficacité des
traitements de la tuberculose-MR[44]
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
88
Tableau XII.- Principaux antibiotiques utilisés en traitement antituberculeux disponibles en
France en 2007
8.-Définitions révisées par OMS
L’OMS a révisé les définitions des cas de tuberculose, leur classification et les catégories
de résultats thérapeutiques. L’expression cas présumé de tuberculose désigne un patient qui
présente des symptômes ou des signes évocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de
« cas suspect ») [66].
8.1- Définitions de cas
�On parle de cas de tuberculose confirmé bactériologiquement lorsque la positivité de
l’échantillon biologique a été établie par examen microscopique de frottis, mise en culture ou
TDR approuvé par l’OMS (par exemple Xpert MTB/RIF). Ces cas devraient à chaque fois
être notifiés, que le traitement ait ou non commencé [66].
�Un cas de tuberculose diagnostiqué cliniquement désigne un sujet qui ne remplit pas les
critères de confirmation bactériologique, mais chez qui la forme évolutive a été diagnostiquée
par un clinicien ou un autre praticien médical, lequel a décidé de mettre en place un traitement
antituberculeux complet. Cette définition englobe les cas diagnostiqués sur la base
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
89
d’anomalies radiographiques ou d’une histologie évocatrice et les cas extrapulmonaires non
confirmés en laboratoire [66].
Les cas diagnostiqués cliniquement dont la positivité bactériologique est établie par la suite
(avant ou après la mise en route du traitement) doivent être reclassés avec les cas confirmés
bactériologiquement.
Les cas confirmés bactériologiquement ou diagnostiqués cliniquement sont également classés
en fonction [66] :
−du site anatomique de la maladie ;
−des antécédents thérapeutiques ;
−de la résistance aux médicaments ;
−du statut par rapport au VIH[66].
8.1.1- Classification fondée sur le site anatomique de la maladie
La tuberculose pulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement
ou diagnostiqué cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou l’arbre
trachéobronchique est touché. La tuberculose miliaire est considérée comme une forme
pulmonaire, car elle entraîne des lésions sur les poumons. L’adénopathie tuberculeuse
intrathoracique (médiastinale et/ou hilaire) et l’épanchement pleural tuberculeux, sans
anormalité radiographique des poumons, constituent également des cas de tuberculose
extrapulmonaire. Un patient présentant à la fois une forme pulmonaire et une forme
extrapulmonaire devrait être classé avec les cas de tuberculose pulmonaire [66].
La tuberculose extrapulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé
bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel d’autres organes que les
poumons sont touchés (par exemple la plèvre, les ganglions lymphatiques, l’abdomen, les
voies génito-urinaires, la peau, les articulations et les os, les méninges) [66].
8.1.2- Classification fondée sur la résistance aux médicaments :
Les cas sont classés dans les catégories en fonction de tests de sensibilité aux médicaments
menés sur des isolements cliniques confirmés de M. tuberculosis :
�Monorésistance : résistance à un seul antituberculeux de première intention.
�Polyrésistance : résistance à plus d’un antituberculeux de première intention autre que
l’isoniazide et la rifampicine.
�Multirésistance : résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine [65].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
90
Ultrarésistance : résistance à une fluoroquinolone et à au moins un des trois médicaments
injectables de deuxième intention (amikacine, capréomycine et kanamycine), en plus de la
multirésistance.
�Résistance à la rifampicine : 1 résistance à la rifampicine, détectée au moyen de méthodes
Phénotypiques ou génotypiques, avec ou sans résistance aux autres antituberculeux. Cette
notion inclut toutes les formes de résistance à la rifampicine (monorésistance, multirésistance,
polyrésistance ou ultrarésistance) [65].
Ces catégories ne sont pas toutes entièrement distinctes. Par exemple la tuberculose RR
peut être multirésistante (MR) ou encore ultrarésistante (UR). Même si l’on a généralement
restreint jusqu’à aujourd’hui les définitions de la monorésistance et de la polyrésistance aux
seuls médicaments de première intention, les futurs schémas thérapeutiques imposeront peut-
être de classer les patients en fonction des schémas de résistance des souches aux
fluoroquinolones, aux agents injectables de deuxième intention et à tout autre antituberculeux
pour lequel des tests de sensibilité aux médicaments fiables deviendront
Disponibles [66].
8.2.- Définitions des résultats thérapeutiques :
Deux types de patients sont clairement distingués dans les nouvelles définitions des
résultats thérapeutiques :
−les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux médicaments ;
−les patients qui suivent un traitement de deuxième intention contre la tuberculose résistante
aux médicaments (polychimiothérapie incluant des médicaments autres que ceux du groupe
Ces deux groupes sont strictement distincts. Tout patient chez qui on décèle une tuberculose
résistante aux médicaments et qui est placé en traitement de deuxième intention est retiré de la
cohorte des patients atteints de tuberculose pharmacosensible. Cela signifie qu’il faut
coordonner la gestion du registre standard et du registre du traitement de seconde intention si
l’on veut rendre correctement compte des résultats thérapeutiques [66].
Résultats thérapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients suivant un
traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR).
Un résultat thérapeutique issu de cette liste doit être associé à chaque cas de tuberculose
confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement, sauf aux cas de tuberculose RR
ou de tuberculose MR, qui sont placés sous traitement de deuxième intention [66].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
91
Guérison Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui l’affection a été confirmée
bactériologiquement en début de traitement présente des résultats négatifs (selon l’examen des
frottis ou la mise en culture) au cours du dernier
mois de traitement et au moins une fois auparavant [66].
8.2.1.-Traitement terminé :
Le patient tuberculeux a terminé le traitement sans signe d’échec, mais on ne dispose pas
de données indiquant que les résultats de l’examen des frottis ou de la mise en culture ont été
négatifs au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant soit parce que
les tests n’ont pas été réalisés, soit parce que les résultats ne sont pas disponibles [66].
8.2.2.-Échec thérapeutique :
Le patient tuberculeux continue de présenter des résultats positifs (selon l’examen des frottis
ou la mise en culture) après cinq mois de traitement ou plus.
8.2.3.-Décès :
Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement ou avant de
l’avoir commencé.
8.2.4.-Perdu de vue :
Le patient tuberculeux n’a pas entamé de traitement ou celui-ci a été
8.2.5.-Interrompu :
Pendant deux mois consécutifs ou plus.
8.2.6.-Non évalué :
Patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a été attribué. Cette catégorie inclut
les cas transférés à une autre unité de traitement (« transferts ») et ceux dont les résultats sont
inconnus de l’unité chargée de la notification.
8.2.7.-Succès thérapeutique :
Somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement [66].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
92
CHAPITRE IV
Tuberculose et VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
93
La coïnfection TB-VIH :
La TB, est accrue par l’épidémie du VIH. En effet, une personne coinfectée au VIH-BK
court plus de risques de développer une tuberculose maladie. En 2014, on estimait à 1,2
million le nombre de nouveaux cas de TB chez des personnes vivant avec le VIH, 74 %
d’entre elles étaient en Afrique et près de 1/3 de décès parmi ces personnes étaient dus à la
tuberculose [1, 67] . La TB et le VIH sont donc un couple meurtrier puisque Le VIH
augmenterait le nombre des tuberculeux et la coïnfection au VIH influencerait l’issue des
tuberculeux [1].
La relation entre l'infection au VIH et la tuberculose est aujourd'hui bien établie. Une
coïnfection peut être retrouvée chez 30 à 60 % des cas, particulièrement dans les pays en
développement d'Afrique subsaharienne et d'Asie où l'endémie tuberculeuse est
particulièrement prévalente, mais aussi parmi les groupes à risque socialement défavorisés des
pays riches tels que les USA [68].
Les sujets infectés par la tuberculose et également au VIH ont 20 à 30 fois plus de risque
de développer une tuberculose évolutive que les autres. La tuberculose et le VIH forment une
association meurtrière, chacun accélérant l’évolution de l’autre [68].
1.-Epidémiologie de la coïnfection TB-VIH
En 2016, environ 0,4 million de personnes sont mortes d’une tuberculose associée au
VIH. Environ 40% des décès parmi les personnes vivant avec le VIH ont été dus à la
tuberculose en 2016. Cette même année, on estime qu’il y a eu 1,4 million de nouveaux cas de
tuberculose chez des séropositifs pour le VIH, dont 74% vivaient en Afrique. L’OMS
recommande une approche réunissant 12 composantes pour des activités intégrées contre la
tuberculose et le VIH, avec des actions pour la prévention et le traitement de l’infection et de
la maladie, afin de réduire la mortalité [44]
L'incidence de la tuberculose est représentée dans la figure suivante.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
94
Fig 26.- L’incidence de la tuberculose chez les PV VIH sous TARV selon l’OMS 2014
En France, la coïnfection VIH et tuberculose est aujourd’hui bien établie. Le statut
sérologique pour le VIH est connu pour 42 % des tuberculoses déclarées. La proportion de
sujets positifs pour le VIH parmi les cas de tuberculose s’élève à près de 6 % (5,8 % en
Métropole, 8,3 % en Île-de-France, 10 % dans les DOM-TOM). La proportion de tuberculose
inaugurale du sida représente 12 % sur l’ensemble des cas de sida adultes diagnost iqués
depuis 1987 [68].
En Algérie selon les déclarations fournies à l'OMS montre que l'incidence de la tuberculose
chez les PVVIH est de 0,3 pour 100.000 cas de VIH.
Figure 27.- Incidence de la coinfection TB VIH en Algérie
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
95
La figure suivante résume l'incidence et les cas déclarés de la coïnfection TB-VIH dans le
monde ( ×103)
Fig 28.- L'incidence et les cas déclarés de la coïnfection TB-VIH
En pratique, deux situations sont observées : soit que la tuberculose est révélatrice de
l’infection au VIH, soit qu’elle s’observe après la découverte de la séropositivité, après même
la mise sous TARV.
Dans le premier contexte, elle survient habituellement précocement au cours de l’histoire
naturelle de l’infection au VIH, et le tableau est cliniquement et radiologiquement classique.
La tuberculose doit être évoquée devant tout tableau pulmonaire fébrile simulant parfois celui
d’une pneumocystose, devant tout tableau d’adénopathie périphérique ou profonde,
inflammatoire, unique ou multiple, devant tout tableau d’hépatosplénomégalie fébrile isolée
ou associée à une atteinte hématologique des trois lignées [55].
Le risque de développer une infection à mycobactéries avec bactériémies et atteintes
extrapulmonaires est proportionnel au niveau de la dépression immunitaire [55].
L’incidence estimée des cas de coinfection TB :VIH
Les cas déclarés de coinfection TB VIH
Patients coinfectés TB-VIH recevant des ARV
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
96
2.-Physiopathologie de la coïnfection TB-VIH :
Les patients infectés par le VIH ont un risque accru de primo-infection ou de réactivation
de la tuberculose. Après pénétration dans le tractus respiratoire, MT infecte les macrophages
alors que les lymphocytes T CD4+ et les lymphocytes Tδ produisent de l’interféron gamma
(IFNγ), de l’interleukine 2 du TNFα et du macrophage colony-stimulating factor, qui activent
les macrophages et les cellules cytotoxiques dans le but d’inhiber leur croissance
intracellulaire.
La tuberculose quand la réponse immune induisant le granulome est insuffisante pour limiter
la croissance des mycobactéries. L’IFNγ gamma joue un rôle pivot à ce stade.
Par ailleurs, les patients présentant des déficits responsables d’une diminution de la
production d’ IFNγ ou de son récepteur cellulaire développent une tuberculose sévère, voire
létale. Au cours de l’infection à VIH, on assiste à une diminution de la production d’IFNγ et
ce de façon importante et parallèle avec la chute des lymphocytes T CD4+ aboutissant au
final à un risque important de réactivation ou de réinfection par MT .
La tuberculose a elle aussi une influence sur l’évolution clinique et biologique de
l’infection à VIH ; la production des cytokines pro- inflammatoires (notamment le TNFα) par
le granulome tuberculeux est responsable d’une élévation de la charge virale VIH qui à son
tour peut être responsable d’une immunodépression sévère et entrainer la survenue ou la
réactivation d’autre IO.
3.-Clinique de l’infection tuberculeuse chez les PV VIH :
La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection à VIH, sa présentation
clinique varie en fonction du degré du déficit immunitaire. Lorsqu’elle survient précocement,
quand l’état immunitaire est satisfaisant il s’agit alors d’une tuberculose classique dont la
forme pulmonaire est la plus commune, sans anergie cutanée et d’évolution favorable sous
traitement. L’aspect à la radiologie est celui d’une tuberculose cavitaire et bacillifère.
Cependant, lorsqu’elle survient tardivement, elle se manifeste le plus souvent par des
formes cliniques marquées par la fréquence des localisations extrapulmonaires et disséminées,
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
97
dans ce cas la tuberculose est pauci-symptomatiques sans lésions radiologiques typiques, plus
rarement bacillifères à l’examen direct mais avec des cultures positives et donc de diagnostic
plus difficile.
Au stade d’immunodépression, les réactions tuberculiniques sont le plus souvent
anergiques. Les lésions pulmonaires y sont parfois associées, les localisations
extrapulmonaires les plus fréquentes sont les atteintes ganglionnaires superficielles ou
profondes, les atteintes hépatospléniques, les atteintes médullaires et les atteintes méningées.
Les signes généraux, la fièvre en particulier et l’amaigrissement sont quasi constants.
A signaler, une forme particulière fréquente dans les pays à ressources limitées qui est la
tuberculose survenant chez la femme enceinte infectée par le VIH. En l’absence de traitement,
il s’agit d’une combinaison à haut risque avec un risque de tuberculose congénitale de 10 à
15% et une mortalité du nouveau-né estimée à 40%. La mortalité maternelle est multipliée par
trois.
La symptomatologie clinique chez la femme enceinte varie peu par rapport à la femme non
enceinte mais se pose le problème de diagnostic différentiel des autres causes de syndrome
fébrile pendant la grossesse retardant ainsi le diagnostic et la prise en charge.
3.1-Tuberculose pulmonaire :
Fréquente, elle peut se voir à n’importe quel stade de l’immunodépression. La présentation
clinique de la tuberculose pulmonaire chez les PVVIH avec une immunodépression modérée
(CD4 > 200/mm3) est comparable à celle observée dans la population générale. Les signes
cliniques sont peu spécifiques (toux chronique, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes…),
mais remarquables par leur tenacité et la non-amélioration après des traitements antibiotiques
probabilistes. La radiographie thoracique est évocatrice chez les patients peu
immunodéprimés montrant des infiltrats lobaires supérieurs évoluant vers la cavitation. Des
épanchements pleuraux et des adénopathies médiastinales sont souvent associés [47].
Lorsque l’immunodépression est plus marquée (CD4 < 200/mm3), l’aspect radiologique
peut être atypique (atteinte des bases, absence de caverne), voire normal, et ne doit pas faire
exclure le diagnostic. L’IDRT n’est positive que chez les patients peu immunodéprimés. Le
diagnostic de certitude est bactériologique, il repose sur l’examen direct (recherche de bacille
alcoolo-acidorésistant) et surtout la culture des expectorations recueillies, de préférence, par
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
98
tubage gastrique. La réalisation d’une fibroscopie bronchique est recommandée si les
examens directs de l’expectoration sont négatifs. La réalisation d’un antibiogramme doit être
systématique pour rechercher une résistance de MT, plus fréquente chez les patients infectés
au VIH [55].
La prévalence des tuberculoses multirésistantes (MDR-TB : résistance izoniazide et
rifampicine) est en augmentation et, au cours de l’année 2006, on a assisté à l’émergence de
souche de Mycobacterium tuberculosis extensivement résistante (XDR-TB) à l’isoniazide, la
rifampicine, les fluoroquinolones et les antituberculeux injectables. La fréquence de ces
souches XDR-TB représente environ 2 % de l’ensemble des souches MDR-TB [55].
3.2-Tuberculose extra pulmonaire et/ou disséminée :
L’infection au VIH est responsable, en particulier lorsque l’immunodépression est sévère
(CD4 < 200/mm3), d’une fréquence importante d’atteinte disséminée ou d’atteinte
extrapulmonaire éventuellement associée à une atteinte pulmonaire. Les symptômes cliniques
sont souvent peu spécifiques (fièvre prolongée, amaigrissement) mais peuvent parfois prendre
un aspect très aigu avec une fièvre élevée et des signes généraux évoquant une septicémie
bactérienne. Toutes les atteintes extrapulmonaires peuvent s’observer, cependant les plus
fréquentes sont les atteintes ganglionnaires, hépatospléniques, séreuses (pleurésie, ascite,
péricardite), neurologiques (méningite, tuberculome) et urinaires. La radiographie thoracique
est souvent normale et la réalisation d’une tomodensitométrie est utile pour la recherche des
adénopathies profondes, une hépatomégalie ou une splénomégalie. [55].
Le diagnostic repose sur l’isolement en culture de Mycobacterium tuberculosis qui doit
être recherché systématiquement au niveau pulmonaire même en cas d’absence de signes
cliniques ou radiologiques et dans les localisations suspectes : ponction pleurale, ascite,
lombaire, biopsie ganglionnaire avec examen direct, mise en culture sur milieu de
Loewenstein-Jensen et examen anatomopathologique montrant des granulomes souvent
immatures chez les patients immunodéprimés, mais avec de nombreux bacille alcoolo-
acidorésistants à la coloration de Ziehl. Les hémocultures en milieu liquide de type « Isolator»
peuvent aussi avoir un intérêt dans plus de 90 % des cas. De nouveaux tests immunologiques
détectant la sécrétion d’interféron gamma au contact d’antigènes spécifiques de la tuberculose
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
99
(T. Spot-TB, Quantiféron TB gold) pourraient apporter une aide au diagnostic de tuberculose
extrapulmonaire.
En cas de suspicion diagnostique sans preuve bactériologique chez des patients avec un
chiffre de CD4 < 200/mm3, on pourra être amené à prescrire un traitement d’épreuve [55].
4.-Diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés au VIH
Dans les contextes de prévalence du VIH, l’OMS a proposé d’utiliser les définitions de cas
suivantes:
4.1.-Tuberculose pulmonaire à frottis positif
• Un examen de frottis d’expectorations positif révélant la présence de bacilles acido-
alcoolorésistants (BAAR) et La confirmation en laboratoire d’une infection au VIH ou Une
preuve clinique forte d’infection au VIH [61].
4.2.-Tuberculose pulmonaire à frottis négatif
Se définit par la présence d’u moins deux échantillons d’expectorations négatifs pour les
BAAR, des anomalies radiographiques compatibles avec la présence d’une tuberculose active
et la confirmation en laboratoire d’une infection au VIH ou une preuve clinique forte
d’infection au VIH et la décision prise par un clinicien d’appliquer au patient une cure
antituberculeuse complète ou les frottis d’expectorations du patient sont négatifs pour les
BAAR, mais une fois mis en culture, se révèlent positifs pour mycobacterium tuberculosis.
Tuberculose extrapulmonaire un échantillon provenant d’un site extrapulmonaire et donnant
une culture positive pour mycobacterium tuberculosis ou un frottis positif pour les Baar ou
une preuve histologique ou une preuve clinique forte compatible avec la présence d’une
tuberculose extrapulmonaire active et la confirmation en laboratoire de la présence d’une
infection au VIH ou une preuve clinique forte de la présence d’une infection au VIH et la
décision prise par un clinicien d’appliquer au patient une cure antituberculeuse complète [61].
4.3.-l’IDR à la tuberculine
L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) ou test de Mantoux, est un test cutané explorant
l’hypersensibilité retardée induite par l’injection de tuberculine, extrait antigénique composé
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
100
de plus de 200 antigènes différents, préparée à partir d’une culture de M. Tuberculosis. En
l’absence d’infection à VIH, sa sensibilité moyenne dans le diagnostic de tuberculose maladie
est de 75 à 90% mais plus faible dans les formes disséminées sévères et sa spécificité entre 60
et 70%. L’IDR présente différents inconvénients. Outre les modalités techniques d’injection
qui entraînent une variabilité des résultats et une lecture subjective opérateur dépendante,
l’existence de réaction croisée positive chez les sujets vaccinés ou chez les sujets présentant
des infections à mycobactéries non tuberculeuses représente l’inconvénient majeur de l’IDR
aussi bien chez l’immunocompétent que l’immunodéprimé.
Chez les patients VIH positifs, l’IDR peut être faussement négative par anergie
postinfectieuse virale, en cas de tuberculose maladie avec forte charge antigénique ou en cas
d’immunosupression sévère chez des sujets à fort potentiel évolutif vers une
tuberculose maladie.
Dans une étude mexicaine, l’IDR n’avait un intérêt que lorsque le taux de lymphocytes CD4
était supérieur à 500 par millimètre cube [20].
Le seuil de 5mm est fixé pour définir la positivité chez un patient infecté par le VIH [62,63].
L'interprétation sera cependant facilitée par la connaissance d'un résultat antérieur, ce qui
valide la nécessité de pratiquer systématiquement une IDR lors du bilan initial d’un
séropositif pour VIH. Si le taux de CD4 est normal ou subnormal (> 500), le seuil de
positivité retenu est une induration > 10 mm.
S'il est inférieur à 500, le seuil doit être abaissé à 5 mm. En cas de positivité (en particulier en
cas de virage, d'induration sup6rieure h 15 mm et/ou phlyct6nulaire), il faut traiter devant la
moindre anomalie clinique, mais on peut se contenter d'une prophylaxie s'il n'y a aucun signe
clinique ni paraclinique [8]. .
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
101
Fig 29.- Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patients
séropositifs pour le VIH pris en charge en ambulatoire [71].
Les signes d’alerte sont : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39 °C, fréquence des pulsations >120/min et
impossibilité de marcher sans aide.
cas négatif pour les BAAR, un cas pour lequel on a obtenu deux frottis négatifs ou plus. e CP T = prophylaxie
par le cotrimoxazo le.
L’évaluation de l’infection au VIH comprend le stadage clinique de cette infection, la numération des CD4 si cet
examen est disponible et l’orientation du patient vers un établissement dispensant des soins pour les porteurs du
VIH [61]
.
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
102
Fig 30.-Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients
séropositifs pour le VIH et gravement malades [71].
a On entend par signe d’alerte l’un quelconque des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39
°C, fréquence des pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.
b L es investigations figurant dans l’encadré doivent, dans la mesure du possible, être effectuées en même temps
afin de pouvoir accueillir plus de patients et d’accélérer le diagnostic [61]
.
c P our les pays dans lesquels le taux de prévalence du VIH est ≥1 % chez l’adulte ou ≥5 % chez les malades
tuberculeux [69].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
103
5.-Traitement de la tuberculose chez les PVVIH
5.1.-Le Traitement Curatif
Le traitement curatif de la tuberculose chez les PVVIH ne revête pas de grande
particularité, si ce n’est le problème des interactions médicamenteuses entre TARV et anti TB
et le risque de survenue d’une restauration immunitaire. Il repose sur une quadrithérapie
antituberculeuse quotidienne associant : isoniazide (3 à 5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j)
ou rifabutine (150 mg/2 j) si prescription d’IP, éthambutol (15 mg/kg/j) et pyrazinamide (25
mg/kg/j) [72].
Une revue de la littérature a retrouvé que l’incidence des rechutes tuberculeuses et ou des
échecs chez les patients traités par traitement intermittent 3 fois par semaines était trois fois
plus élevé que les patient qui recevait un traitement quotidien [72]
Il est recommandé d’associer la prescription de vitamine B6 (50 mg/j) pour limiter la
survenue de neuropathie périphérique. Cette quadrithérapie est poursuivie pour une durée de 2
mois, puis, après réception de l’antibiogramme et confirmation de l’absence de résistance, le
traitement est poursuivi par une bithérapie associant l’isoniazide et la rifampicine ou la
rifabutine en fonction de la composition du traitement antirétroviral concomitant [55].
La durée totale du traitement dépend de la localisation de la maladie tuberculeuse. Elle est
de 6 mois en cas de localisation pulmonaire et de 12 mois en cas de forme disséminée, et pour
les patients immunodéprimés [55].
Certains prolongent le traitement jusqu’à 9 à 12 mois en raison d’un taux de rechute plus
important avec le traitement court de 6 mois. La réponse clinique et l’efficacité
bactériologique peuvent parfois être plus lentes dans les localisations ganglionnaires multiple,
osseuse ou neuroméningée [73].
Si le traitement curatif a été, pendant toute sa durée, correctement conduit avec une bonne
observance, il n’est pas recommandé de prescrire de prophylaxie secondaire du fait d’un
risque de rechute faible. Tant que l’immunodépression reste importante (CD4 < 200/mm3), le
risque de rechute est en théorie plus important, bien que le fait de contrôler la charge virale
avec le traitement antirétroviral inhibe celui-ci [55].
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Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
104
Des études ont montré que la résistance du BK aux antituberculeux chez les PVVIH est
assez fréquente ainsi dans une cohorte de 318 patients Coïnfectés TB-VIH au Kazakhstan
recrutés 2014 et 2015, le taux de résistance était [74].
D’autre épidémiologiques de modélisation ont objectivé l’augmentation de résistance au
traitement anti-tuberculeux chez les PVVIH ceci est due selon ces model par exemple à un
relâchement de l’adhérence au anti TB augmentant ainsi le risqué de transmission de ce type
de Bk [75].
La résistance in vitro à la rifampicine nécessite d’associer INH, éthambutol, pyrazinamide
pour une durée de 18 mois. La moxifloxacine (Izilox) peut être utilisée dans ce contexte pour
raccourcir la durée d’utilisation du pyrazinamide.
Les schémas actuels proposés chez l’immunocompétent ont montré une efficacité
comparable chez l’immunodéprimé, y compris aux stades avancés du sida. Avant
l’avènement des trithérapies, l’attention avait été attirée sur la fréquence anormalement
élevée des effets indésirables dans cette population lors du traitement antituberculeux : une
étude rétrospective parisienne portant sur 109 patients traités selon les régimes
antituberculeux standardisés, retrouvait 46,2 % d’effets indésirables chez les patients
coïnfectés au VIH, versus 14 % en l’absence d’infection VIH [58].
Le médicament le moins bien toléré était le PZN, avec 35,7 % d’effets indésirables
(principalement l’élévation des transaminases). Cependant, cette préoccupation n’a pas été
vérifiée dans des études plus récentes, et il se pourrait que cette mauvaise tolérance
initialement décrite soit plus liée à l’état général des patients (notamment nutritionnel) qu’à
l’infection VIH [58].
Concernant la tuberculose extrapulmonaire, la nécessité d’un traitement prolongé au-delà
de six mois est une notion encore très répandue dans les esprits (et dans les pratiques), même
si elle ne repose sur rien : la diffusion tissulaire des antituberculeux est excellente, y compris
dans l’os ou le système nerveux central, et l’inoculum bacillaire souvent plus faible que dans
les formes pulmonaires, notamment cavitaires. Parmi les circonstances où la majorité des
prescripteurs allonge considérablement la durée de traitement, les spondylodiscites
tuberculeuses disposent pourtant d’études portant sur plusieurs centaines de patients, avec un
suivi jusqu’à 15 ans, qui montrent qu’un traitement de six mois fait aussi bien que des
traitements de 9 ou 18 mois [58].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
105
On peut donc traiter les tuberculoses ostéoarticulaires avec des schémas classiques de six
mois. À l’inverse, aux États-Unis comme en France, on recommande de prolonger le
traitement pour une durée totale de 9 à 12 mois pour les formes neuroméningées.
5.2.- Indications de la corticothérapie :
La corticothérapie, si elle est jugée nécessaire, peut être proposée au cours du traitement
de toutes les formes de tuberculose. En effet, une constante retrouvée à travers les multiples
études réalisées est l’absence d’effet délétère des corticoïdes sur l’évolution de cette maladie
infectieuse pourvu que le traitement antiTB soit efficace (bonne observance, absence de
multirésistance). Les modalités d’administration de cette corticothérapie sont mal définies,
mais il semble qu’une durée minimale de quatre semaines soit nécessaire, avec des doses
initialement importantes (exemple : 1 mg/kg par jour d’équivalent prednisone) et une
décroissance progressive. Les principaux effets indésirables décrits avec ces durées de
corticothérapie sont les troubles neuropsychiatriques et l’effet rebond [58].
Le traitement des tuberculoses résistantes ne peut être codifié et le choix de la combinaison
antituberculeuse doit reposer sur un avis spécialisé avec les résultats de l’antibiogramme. La
durée du traitement en cas de tuberculose résistante est de 18 à 24 mois après la négativation
des prélèvements bactériologiques [55].
5.3.-Interactions avec les antirétroviraux
L’utilisation d’une rifamycine, dans un traitement antituberculeux, est nécessaire chez les
patients infectés au VIH et permet une diminution significative des échecs et des rechutes. La
rifampicine, puissant inducteur enzymatique, est contre - indiquée avec les IP [55].
En effet, elle diminue leurs concentrations plasmatiques qui deviennent inférieures aux
concentrations virales inhibitrices entraînant un non-contrôle virologique et un risque majeur
d’apparition de résistance du VIH. L’association des INNTI avec la rifampicine est à l’origine
d’une baisse de [55].
Leurs concentrations plasmatiques d’environ un tiers; l’utilisation concomitante de la
rifampicine et de l’éfavirenz est néanmoins possible à la posologie habituelle de 600 mg et
d’un contrôle de sa concentration, en particulier chez les patients de faible poids. [55].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
106
L’augmentation de la dose de l’efavirenz à 800 mg n’est pas systématique selon l’OMS [55].
L’utilisation de la rifampicine et de la névirapine n’est pas recommandée en France.
L’utilisation concomitante de la rifampicine et du Raltégravir n’est pas recommandée compte
tenu de la diminution de 60 % des concentrations de Raltégravir. La prescription de maraviroc
à la posologie de 600 mg × 2 par jour semble possible, mais aucune donnée clinique n’est
actuellement disponible [55].
La rifabutine est un inducteur moins puissant, donc a posologie de la rifabutine doit être
réduite au quart de dose (150 mg/j, trois jours par semaine) avec tout IP associé à une faible
dose de ritonavir. Un dosage des concentrations plasmatiques résiduelles des IP est par
ailleurs recommandé. L’utilisation de la rifabutine est possible avec l’éfavirenz à la posologie
de 450 mg/j de rifabutine. L’association rifabutine – névirapine [70,75].
La prise en charge d’un cas de tuberculose MDR est plus compliquée que celle d’un cas de
tuberculose sensible. Des recommandations de traitement de tuberculose MDR ont été faites
par l’OMS en 2011[58,75].
Le traitement des cas de tuberculose MDR est toujours long avec de nombreux effets
secondaires liés aux molécules toxiques utilisées. Un essai de traitement court a été effectué
aun Bangladesh. Les résultats obtenus montrent qu’un régime de 9 mois à base de
gatifloxacine (+ pyrazinamide, et clofazimine sur toute la durée et kanamycine + isoniazide
pendant la initiale de 4 mois) a permis d’obtenir la guérison dans 82,5 % des cas [58].
Cet essai doit toutefois être confirmé dans d’autres contextes épidémiologiques et le
traitement court ne peut être envisagé que pour les cas de tuberculose MDR et pas pour les cas
XDR [58].
5.4.-Traitement préventif de la tuberculose chez les PVVIH
La chimioprophylaxie est à envisager après avoir éliminé une tuberculose évolutive. Elle
est recommandée pour tout patient VIH ayant une intradermoréaction à la tuberculine
positive (induration supérieure à 5 mm), un antécédent de réaction positive sans
chimioprophylaxie préalable, ou appartenant à l’entourage proche d’un malade tuberculeux
[62]. En raison de la dépression immunitaire, des réactions faussement négatives à l’IDRt sont
habituelles. Cependant, le recours s à la chimioprophylaxie par isoniazide seul ne semble
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
107
pas diminuer l’incidence de la tuberculose en cas d’anergie à la tuberculine, alors qu’elle
diminue d’au moins 70 % en cas de tests tuberculiniques positifs. Elle peut se justifier en
particulier chez un sujet venant d’un pays à forte endémie tuberculeuse [67].
Elle est envisagée après une exposition suspecte ou avérée à un cas de tuberculose
pulmonaire, chez des personnes dont l’infection par le bacille tuberculeux est attestée par
l’allergie tuberculinique (tuberculose–infection ou primo-infection), sans argument clinique ni
radiologique pour une tuberculose–maladie. Ce traitement permet chez l’immunocompétent
de réduire l’incidence de la tuberculose maladie de 50 à 65 % et repose classiquement sur
l’INH (10 mg/kg par jour avant l’âge de deux ans et 5 mg/kg par jour au-delà, sans dépasser
300 mg/ jour) soit en monothérapie pendant neuf mois (première option chez l’adulte), soit
en avec la RMP (première option chez l’enfant), ce qui permet de diminuer la durée de
traitement à trois mois et pourrait favoriser l’observance [46].
Le régime prophylactique proposé est l’isoniazide pendant 9 mois. D’autres choix sont une
bithérapie associant le pyrazinamide à la rifampicine (ou à la rifabutine) pendant 2 mois, ou
associant l’isoniazide à la rifampicine (ou à la rifabutine) pendant 3 mois [64].
L’indication de la chimioprophylaxie n’est pas formelle et dépend essentiellement du terrain :
on recommande de traiter « tout enfant de moins de deux ans et tout sujet, enfant ou adulte,
ou porteur d’une pathologie chronique, l’exposant à un risque élevé de progression rapide
vers la tuberculose maladie » [20,29]. le risque pour le sujet–contact de développer une
tuberculose maladie doit être évalué, ainsi que la gravité que pourrait présenter celle-ci. Après
un contact, il est recommandé d’administrer un traitement de tuberculose–infection
(chimioprophylaxie) selon l’interprétation de l’IDR à la tuberculine (dix UI) lue entre la 48e
et la 72e heure [55].
5.5.-Traitement anti tuberculeux d’épreuve :
Le dé1ai d'obtention des résultats des cultures est encore souvent très long dans la plupart
des laboratoires ce qui accroit le risque de la mortalité mais aussi le risque de transmission de
bacilles. Ceci justifie la mise en route d'un traitement anti-tuberculeux d'épreuve de
préférence initialement strict (sans rifampicine) pour ne pas agir sur d’autres bactéries
intracellulaire. Cette attitude est recommandée devant toute fièvre prolongée chez les patients
infectés par le VIH , une atteinte pulmonaire atypique, une méningite lymphocytaire
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
108
hypoglycorachique avec ou sans anomalies scanographiques cérébrales. Ce traitement doit se
prolonger au moins un mois avant d'être considéré comme inefficace et arrêté [62] .
Dans une étude portant sur 20 patients fébriles (dont 15 infectés par VIH) et suspectés de
tuberculose recevant soit une trithérapie, soit une quadrithérapie, le diagnostic de tuberculose
par positivité des cultures a été confirmé chez 10 d'entre eux dans un délai moyen de 32 jours
(15 et 57 jours) après le début du traitement. Chez les 10 autres dont les cultures sont restées
négatives, 4 sont devenus apyrétiques et ont amé1ioré leur état clinique sous traitement. L’
apyrexie a été obtenue dans un délai moyen de 11 jours (1 h 54 jours) chez les 14 patients
tuberculeux prouvés ou probables [76] .
5.6.-Effets secondaires du traitement antituberculeux :
Les effets secondaires des antituberculeux sont plus fréquents et sévères chez les patients
coinfectés par le VIH. En effet, les hépatites, les neuropathies sont les plus fréquents, des
toxidermies à type de syndrome de Lyell ont été décrites.
Une étude rétrospective publiée en 2006 a évalué la fréquence des événements indésirables
parmi 312 patients traités pour tuberculose, chez les 156 coinfectés par le VIH (71 % de ces
derniers recevaient un TARV) et chez les patients indemnes de cette infection. Les effets
secondaires étaient beaucoup plus fréquents chez les sujets VIH+ à type de neuropathies
et/ou vomissements (40 % vs 26 % p < 0,001). Cepandant la fréquence des interruptions de
traitement pour cause d’hépatotoxicité était similaire dans les deux groupes (VIH+ : 13 %,
VIH— : 15 % p = 0,74), celle-ci survenait toujours dans les deux mois qui suivaient le début
du traitement [77].
.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
109
6.-Le traitement antirétroviral au cours de la coïnfection TB- VIH
6.1.-prnicipes généraux :
Les personnes atteintes de TB doivent être mises sous traitement antituberculeux par
rifampicine /isoniazide/ pyrazinamide +/- ethambutol pendant deux mois puis
rifampicine/isoniazide pendant 4 mois (le choix et la durée du traitement dépendent de la
sensibilité de la tuberculose aux molécules et de la localisation de l'infection) [26].
Ceci représente un grand défi dans les PVD région dans laquelle la tuberculose représente
l’infection opportuniste la plus fréquente [73]. La surveillance du traitement et l'évaluation de
l'adhésion sont des éléments très importants. Le délai proposé pour initier le traitement
antirétroviral chez les patients coïnfectés au VIH et la tuberculose en fonction du taux de
CD4< 100 cellules/mm3. A partir du moment où le traitement de la TB est bien toléré et si
possible dans les deux semaines > 100 cellules/mm3. Peut-être différé jusqu'à entre la 8ème et
la 12ème semaines de traitement de la TB [22].
La combinaison ARV de 1ère ligne recommandée lors d'un traitement antituberculeux
concomitant EFV/TDF/FTC ou EFV/ABC/3TC [26]. Comme Alternatifs [22].
1. Si CV VIH < 100 000 c/ml, la coformulation ZDV/ABC/3TC x 2/j +/- TDF peut être une
option à court terme jusqu’à la fin du traitement antituberculeux.
2. Rifampicine avec double de dose de LPV/r ou avec une super dose de RTV en booster (400
mg bd) avec LPV [22].
La RMP est un puissant inducteurenzymatique elle interagit avec les cytochromes P450 et
provoque le raccourcissement de la demi-vie de nombreuxmédicaments, ce qui induit une
baisse de leur efficacité. Ceci impose des ajustements thérapeutiques L’association fréquente
de la tuberculose et de l’infection par le VIH nécessite le respect de règles thérapeutiques
spécifiques compte tenu des modifications de la biodisponibilité provoquée par la RMP sur
les antirétroviraux [78].
Il n’est pas nécessaire d’augmenter la posologie de l’éfavirenz ou du Raltégravir lors du
traitement antituberculeux à base de rifampicine/isoniazide.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
110
La RMP diminue les concentrations plasmatiques des inhibiteurs de protéase (IP) et les inhibiteurs non
nucléosidiques de la transcriptase réverse (INN) [77].
Avec IP/r ou IP/c, la rifampicine est contre- indiquée et l’utilisation de la rifabutine en
diminuant la posologie est recommandée. Il est recommandé de doubler la posologie du
dolutégravir lors de l’association avec la rifampicine. Cependant cette recommandation
repose sur une étude réalisée chez des volontaires sains [28].
6.2.- Effets secondaires du traitement antirétroviral
6.2.1.- La toxicité mitochondriale /Acidose lactique :
Représentent les effets secondaires les plus redoutables. En effet, certains antirétroviraux
risque de toxicité mitochondriale pouvant être responsables de la survenue d’une acidose
lactique, consécutive à une hyperlactatémie, très rare (0,85 cas/1000 patients) avec risque de
mortalité de 50 % surtout lorsque les lactates sanguins sont > 10 mmol. Les symptômes sont
initialement insidieux et non spécifiques tels que des troubles digestifs à type de nausées,
anorexie, douleurs abdominales, vomissements, perte de poids et fatigue. Les symptômes
peuvent ensuite progresser rapidement et le patient peut présenter de la tachycardie [22, 74],
tachypnée, hyperventilation, jaunisse, douleurs musculaires, confusion, pancréatite et détresse
respiratoire. Certains patients peuvent présenter une atteinte multiorganique avec insuffisance
hépatique, pancréatite, encéphalopathie [22, 78].
La Stavudine, la Zidovudine et la Didanosine sont les antirétroviraux les plus à risque de
toxicité mitochondriale1. L’utilisation prolongée des INTI, le sexe féminin, l’obésité, la
grossesse, l’association Didanosine +Ribavirine sont également des facteurs de risque [22, 78].
La conduite à tenir devant une toxicité mitochondriale est de cesser tous les antirétroviraux et
initier un traitement de soutient. L’utilisation de la Levocarnitine, de la Thiamine et de la
Riboflavine IV peut également être envisagée. On recommande de reprendre le traitement
lorsque les lactates sont revenus à la normale et cette fois avec des INTI moins à risque de
toxicité mitochondriale1 tels que l’Abacavir, le Ténofovir, la Lamivudine et
l’Emtricitabine [22, 78].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
111
6.2.2.- Pancréatite :
Au patient d'aviser rapidement le médecin s'il a des douleurs abdominales accompagnées de
nausées et de vomissements. Une augmentation des taux d'amylase et de lipase de 3 à 5 fois
au-dessus de la LSN peut également suggérer une pancréatite. Le médicament doit être cessé
définitivement après un diagnostic de pancréatite et ne jamais être réintroduit [22, 78].
6.2.3.- Neuropathie périphérique :
Recommander au patient d'aviser le médecin s'il a des engourdissements [57], des picotements,
une sensation de brûlure, une douleur ou faiblesse aux mains ou aux pieds [22, 78].
6.2.4.- Anémie :
Recommander au patient d'aviser rapidement le médecin s'il présente de la fatigue, de la
faiblesse inhabituelle, s'il est essoufflé et s'il observe qu'il a la peau ou le dessous des ongles
plus pâles [74].
6.2.5.- Hépatite :
Le plus souvent cliniquement asymptomatique, lorsqu’elle est symptomatique elle se
manifeste par : anorexie, nausées/vomissements, diarrhée ou selles pâles et/ou grasses [22, 74].
,augmentation du volume du foie, douleur abdominale, sensation de fatigue ou de faiblesse,
urine foncée, ictère, prurit intenses [22, 78].
6.2.6.- Myopathie :
Recommander au patient d'aviser le médecin s'il ressent une grande faiblesse musculaire [74].
6.2.7. -Néphrolithiase :
Elle se manifeste par une douleur au dos/au flanc, une dysurie ou par une hématurie, on
recommande au patient dans ce cas d'augmenter sa consommation de liquides et de consulter
rapidement son médecin [78].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
112
6.3.-Le Syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire ou IRIS :
6.3.1.-Définitions :
Au cours de l’infection par l’VIH, le TARV permet une reconstitution au moins partielle
de l’état immunitaire, ce qui se traduit au plan épidémiologique par une diminution de la
fréquence des infections opportunistes et de la mortalité [79].
Cette restauration immunitaire peut cependant être à l’origine aussi de manifestations
pathologiques qui sont regroupées sous le terme de syndrome de reconstitution immune
(IRIS) [79, 80].
Ce phénomène a été décrit 5 ans après l’utilisation de premières molécules ARV [81]. La
reconstitution immunitaire se produit en général rapidement, chez les adultes contaminés au
VIH qui entament un TARV. En effet, ce rétablissement du système immunitaire peut
entraîner parfois l’apparition de signes et de symptômes cliniques d’une infection
opportuniste telle qu’une tuberculose active [79].
Cette réaction peut être très agressive au point d’engendrer des manifestations atypiques d’IO
et ou des phénomènes inflammatoires sévère des tissus [80] .
Dans le cadre d’une tuberculose, l’IRIS peut être dû soit à la préexistence d’une
tuberculose infra clinique avant le début du TARV , soit à la réactivation d’une ITL. L’IRIS
apparaît habituellement dans les trois mois suivant le début du traitement antirétroviral. Il peut
aussi se manifester en tant qu’exacerbation d’une tuberculose, lors de la mise en route d’un
TARV chez des tuberculeux porteurs du VIH déjà sous traitement antituberculeux, d’une
manière similaire à certaines réactions paradoxales bien documentées, observées chez des
patients sans infection au VIH sous-jacente. L’IRIS est fréquemment associé à la tuberculose,
bien qu’il puisse se manifester avec d’autres agents pathogènes [79].
Cliniquement, l’IRIS regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques qui sont
attribuées à la reconstitution d’une réponse immunitaire excessive vis-à-vis d’agent infectieux
ou non infectieux, après introduction d’un traitement ARV, ce syndrome peut être observé au
cours de nombreuses pathologies infectieuses, mais aussi au cours de pathologie auto-
immunes ou inflammatoire. Ce diagnostic doit être évoqué devant l’association des critères
suivants :
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
113
-apparition de manifestations cliniques après l’introduction d’un TARV efficace définit par
une baisse de la charge virale VIH sup 1 log. L’augmentation des CD 4 est habituelle, mais
non constante.
-manifestions atypiques et inflammatoires [79, 81].
-manifestations non expliquées par un effet indésirable des traitements d’une infection
préalablement identifiée résistance inobservance ou par un autre cause [79].
6.3.2.-Les facteurs de risque de l’IRIS
L’IRIS survient le plus fréquemment dans certains situations précises quand le taux de
CD4 et inférieur à 50 avant l’initiation du TARV, ainsi en présence d’une charge virale élevé
et l’existence de certaine particule antigénique non viable du BK par exemple [80].
6.4.-Le programme de l’OMS de prise en charge de la tuberculose chez les PVVIH :
Un Guide de suivi et d’évaluation des activités conjointes tuberculose/VIH a été élaboré
par l’0MS visant à faciliter ce processus. La première version du Guide de suivi et
d’évaluation des activités conjointes tuberculose/VIH a été publiée en 2004. Elle considérait
ces activités comme partie intégrante des actions nationales et internationales menées face à
cette double épidémie. Le guide a été révisé en 2009. Cette révision a permis d’harmoniser
l’approche et les indicateurs relatifs au suivi à l’évaluation des activités conjointes entre les
principales parties prenantes, notamment le Plan d’urgence du Président des États-Unis
d’Amérique en matière de lutte contre le sida (PEPFAR) et le Fonds mondial de lutte contre le
sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) et proposait de ramener le nombre total
d’indicateurs de 20 à 13 [56].
Le tableau suivant résume les grandes lignes des directives de l’OMS concernant cette
coïnfection.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
114
Tableau XIII.- Activités Conjointes Tuberculose VIH Recommandées [56]
6.5.-Recommendation de l’OMS concernant l’initiation du TARV chez les
patients coinfectés TB VIH
Chez un patient présentant une tuberculose active et chez qui la mise sous TAR est jugée nécessaire
suite à un diagnostic d’infection par le VIH, la priorité demeure le traitement antituberculeux (en
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
115
respectant la politique et les directives nationales en matière de traitement antituberculeux).
Le moment idéal pour commencer un TAR n’est pas connu. Chez les patients atteints de
tuberculose, le taux de décès est élevé au cours des deux premiers mois de traitement antituberculeux,
notamment dans les régions à forte prévalence de l’infection à VIH124. Ceci laisse à penser que le
TAR doit être initié rapidement. Néanmoins, les complications induites par la quantité de comprimés à
prendre, les interactions médicamenteuses, les problèmes de toxicité et l’IRIS suggèrent au contraire
qu’il vaut mieux retarder.
Chez les patients dont son démarrage le nombre de CD4 est inférieur à 200 cellules/mm3, et selon
les recommandations de l’OMS le TARV est entamé deux à huit semaines après le début du
traitement antituberculeux, et après stabilisation du patient. Cette recommandation (temporaire) vise à
encourager la mise sous traitement accélérée des patients à risque de mortalité élevé.
Chez les patients dont le nombre de CD4 est supérieur à 200 cellu les/mm3, il est possible d’
attendre la fin du traitement anti TB initial intensif avant de commencer le TARV, ceci facilite la
gestion du traitement anti TB et permet d’éviter les problèmes cités ci-dessus . Il est possible
d’attendre la fin du traitement antituberculeux (schéma court), avant de démarrer le TAR chez les
patients dont le nombre de CD4 est supérieur à 350 cellules/mm3, puis de procéder à une nouvelle
évaluation de leur éligibilité au TAR, ainsi qu’à une évaluation de la réponse au traitement
antituberculeux et du nombre de CD4 (si le test est disponible).
Quand le test de numération des CD4 n’est pas disponible, l’OMS recommande de commencer le TAR
quatre à huit semaines après le début du traitement antituberculeux, quand l’état du patient est stabilisé
sous traitement. Chez certains patients présentant une tuberculose pulmonaire non compliquée et
répondant favorablement au traitement antituberculeux, on peut attendre la fi n de la phase intensive
initiale du traitement antituberculeux pour commencer le TAR.
Dans certains cas de tuberculose extrapulmonaire (tuberculose ganglionnaire ou tuberculose pleurale
non compliquée), il est également possible d’attendre avant de commencer le TAR quand le patient
répond favorablement au traitement antituberculeux.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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116
Tableau XIV : Démarrage du TAR de première intention
en fonction du début du traitement antituberculeux seon l’OMS
Nombre de CD4 Recommandations en
matière de TARV
Moment où commencer le TARV
en fonction du début du traitement
antituberculeux
CD4 < 200 cellules/mm3 TARV recommandé Après deux à huit semaines
CD4 entre 200 et 350 cellules/mm3 TARV recommandé Après huit semaines
CD4 > 350 cellules/mm3 Attendre avant de
commencer le TARV
Faire une nouvelle évaluation du
patient après huit semaines et à la
fin du traitement antituberculeux
Test indisponible TARV recommandé Après deux à huit semaines
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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117
DEUXIEME PARTIE :
ETUDE PRATIQUE
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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118
CHAPITRE V
HYPOTHESES ET OBJECTIFS DU
TRAVAIL
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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119
CHAPITRE I : HYPOTHESES ET OBJECTIFS DU TRAVAIL
1.- Hypothèses de travail:
L’hypothèse primaire de cette étude est que les aspects épidémiologiques, cliniques, et
thérapeutiques de la tuberculose, survenant chez les patients infectés par le VIH, diffèrent de
ceux caractérisant cette infection, chez les patients immunocompétents.
L’hypothèse secondaire est en rapport avec le délai entre les anti TB et le TARV. Le TARV
tardif réduit le risque de mortalité globale et de survenue de l’IRIS chez les patients coïnfectés
TB VIH.
2.- Objectif principal de l’étude:
- Décrire les aspects épidémiologiques cliniques et thérapeutiques de la coïnfection
TB-VIH.
3.-Objectifs secondaires:
- Evaluer l’indication du traitement ARV précoce vs ARV tardif et son impact sur
l’évolution de la coïnfection TB-VIH.
- Déterminer le taux de létalité des patients coïnfectés des deux bras ARV précoce
versus ARV tardif.
CHAPITRE II : PATIENTS ET METHOOLOGIE
1.- Population et type d’étude :
Il s’agit d’une étude descriptive, prospective, réalisée au sein du service des maladies
infectieuses du CHU Oran qui représente un centre de référence régional de prise en charge
des PVVIH de l’Ouest algérien.
Durée de recrutement : Les patients coïnfectés étaient recrutés sur une période de trois ans
du 01 janvier 2012 au 31 décembre 2014. La période de suivi était fixée à 300 semaines.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
120
La période de suivi, certes, elle était plus longue que la periode de recrutement ce ci est
expliqué par la particularité de cette pathologie infectieuses. En effet, la tuberculose nécéssite
un traitement de longue durée d’au moins 6 mois jusqu’à parfois 12 mois. De même, la
durée du suivi des cas de tuberculose doit se poursvuire jusqu’à deux ans après la fin du
traitement. Ceci dans un but de confirmer ou affirmer la survenue d’une rechute tuberculeuse.
Dans une optique d’avoir plus de recul et de précier le taux de rechute et de recidive nous
avons prolongé le suivi des patients coinfectés jusqu’a 300 semaines.
2.- Définition des cas :
2.1.- Critères d’éligibilité:
2.1.1.-Critères d’inclusion
- Tous les patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH (patients nouveaux cas),
d’âge supérieur à 02 ans qui consultent ou qui sont orientés au service des maladies
infectieuses du CHU d’Oran et qui présentent une tuberculose confirmée
bactériologiquement et/ou histologiquement.
- les patients coinfectés étaient repartis en deux bras
- le premier bras ARV précoce : ce sont des patients qui ont bénéficié d’un TARV dans
un délai de 02 à 04 semaines après l’initiation du traitement anti TB,
- le deuxieme bras ARV tardif : dans ce bras le délai entre les deux traitements était de
08 à 12 semaines.
- le choix s’est fait selon l’état clinique des patients et le degré d’immunodépréssion
- Pour repondre au but d’évaluer l’indication du TARV par rapport au delai anti TB
(ARV tardif versus ARV précoce) nous avons cinder notre population en deux
groupes en fonction des delais thérapeutiques.
2.1.2.-Critères d’exclusion :
- Les cas de tuberculose non confirmés.
- Les cas de rechute de tuberculose.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
121
- Les cas de tuberculose ayant survenu chez des anciens PVVIH, car notre étude
s’intéresse uniquement aux patients nouveaux cas VIH qui n’étaient pas encore mis
sous TARV.
3.-Le recueil et saisie des données :
Les données de notre étude ont été recueillies sur des fiches uniformisées établies à partir
d’un questionnaire (Annexe II) d’une façon exhaustive, so it en temps réel avec un recueil
quotidien au fur et à mesure de la prise en charge et le suivi des patients lors des contrôles.
Les valeurs obtenues à partir des données et/ ou support d’information sont codées selon un
mode binaire (Oui/Non, Présence ou absence), soit selon une progression géométrique pour
les réponses multiples.
La validation des données retranscrites sur le questionnaire s’est faite sur la base de la
consultation des différents documents médicaux des patients. La saisie des données est
effectuée sur logiciel SPSS version 20, avec un codage préalable de différentes réponses,
permettant ainsi de réduire les incompatibilités dans la définition de la variable et de faire
respecter les critères d’éligibilité.
Notre questionnaire qui a été élaboré pour répondre aux objectifs, contient de façon
générale les aspects suivant :
- Caractères sociodémographiques
- Données épidémiologiques
- Données cliniques
- Données biologiques
- Données radiologiques
- Données sur le traitement anti TB et ARV
- Données évolutives des deux pathologies
4.- Analyse des données et application des tests statistiques :
La taille de notre échantillon était de 60 patients coinfectés TB-VIH. La durée de temps du
travail est calculé entre le début du traitement anti TB et la survenue du décès ou non jusqu’à
300 semaines de suivi.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
122
Certes, notre population provient d’un centre de reference qui draine tout les PVVIH de
l’ouest algerien avec une cohorte plus de 3000 PV VIH, néanmoins nous avons fixé comme
condition de n’inclure que les cas de tuberculose confirmé bacteriologiquement et ou
histopathologiquiement ce ci explique l’effectifs de cas de coifection TB VIH qui est passé de
150 cas à 60 cas après l’exclusion des cas non confirmés.
4.1.-Analyse unifactorielle:
L’analyse unifactorielle est utilisée pour la recherche d’association entre deux variables
l’une dépendante à expliquer et une autre indépendante (explicative).
Les tests utilisés sont le test de Chi deux X 2 d’indépendance le test exact de Fischer avec la
détermination des seuils de signification (p = 0 ,05).
Le Test X 2 de conformité et d’homogénéité est utilisé pour la recherche d’association
statistique, entre deux variables qualitatives ; le test exact non paramétrique de FISHER pour
la comparaison de petits groupes.
Des tableaux croisés 2 × 2 à double contingence ont été établi pour estimer la relation entre
deux variables qualitatives.
4.2.-Analyse multifactorielle:
L’analyse multifactorielle est obtenue en utilisant le logiciel SPSS version 20 et le
MEDCALC. On a procédé à une régression logistique binaire pour l’analyse multifactorielle,
en utilisant une variable à expliquer présentées sous forme binaire ou groupées.
Les catégories de variables à intégrer dans le model multivlarié sont celles pour lesquelles
l’association avec la variable dépendante est suffisamment forte (p<0.20).
Pour l’analyse multivariée, utilisant une variable à expliquer présentée sous forme binaire
(0/1) et des variables explicatives qualitatives présentées sous forme binaires ou groupées. On
a procédé à une analyse de régression logistique binaire. Pour ce faire, nous avons procédé au
choix de variables explicatives ou indépendantes qui sont susceptibles de s’intégrer au
modèle.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
123
Ce choix est fondé sur la pertinence clinique, fonctionnelle obtenue à partir d’une recherche
bibliographique approfondie, en tenant compte des facteurs de confusion avérés ou supposés.
C’est pourquoi une recherche bibliographique approfondie est effectuée.
D’autre part, il est nécessaire de procéder à l’étude de chacune de ces variables :
- analyse de la distribution des variables qualitatives selon les différentes maalités.
- Recherche d’une relation linéaire entre chacune de ces variables explicatives et la
valeur dépendante. si pour une variable, cette condition n’est pas vérifiée, on
procèdera à la transformation de celle-ci en une variable ordinle en créant des classes
dont le choix repose sur des critères cliniques et statistiques.
Les catégories et variables à intégrer dans le modèle multivarié sont celles pour lesquelles
l’association avec la variable dépendante est suffisamment forte
On a utilisé aussi la regression selon le model de Cox:
l’analyse multifactorielle par la régression de Cox est une analyse multivariée qui permet
d’estimer à partir de nos observation, l’effet d’une ou de plusieurs variables. Dans notre
travail, les variables sont les differents facteurs potentiels de mortalité sur la survenue de
décès et ce après ajustement sur les autres variables explicatives.
La durée de suivi n’est pas la même pour tous les sujets et le modèle final retenu permet
d’exprimer la relation entre l’incidence instantanée du décès et les variables de l’étude qui
peuvent être quantitatives ou qualitatives.
Ce modèle possède les caractéristiques d’être semi-paramétrique, c’est-à-dire que la
fonction de survie pou de survenue de l’occurrence est modélisée. En plus il s’agit d’un
modèle à risque multiplicatif, que la présence d’un facteur identifié multiplie le risque de la
survenue du décès ou de l’occurrence par rapport au risque basal selon un coefficient de
régression estimé (Hazard ratio ou HR).
Dans un premier temps, nous cherchons donc à estimer les facteurs prédictifs pour décrire
la survenue d’un décès. On dispose des variables explicatives.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
124
Pour les variables retenues dans le modèle de régression de Cox par rapport à l’hypothèse, on
utilise le rapport des risques instantanés (HR) représentant le rapport des fonctions de risque
instantané de la survenue d’un décès.
Le test statistique teste l’hypothèse nulle (HR=e0=1) contre l’hypothèse alternative.
Le test étant significatif au seuil de 5%, on peut dire que le risque de survenue de décès est
augmenté de façon significative chez l’un des deux groupes par rapport à l’autre (on doit
remarquer aussi que la valeur 1 est exclue de l’IC95%).
Autrement dit, le facteur étudié multiplie le risque instantané de survenue de décès à la valeur
du HR
4.3.-Analyse de courbe de survie:
S’est faite en utilisant la courbe de Kaplan-Meier avec le calcul du Log-Rank et ce pour
analyser l’impact de certains paramètres pronostics sur la survie et la mortalité des patient
coinfectés TB-VIH. Les courbes de survies ont été selon plusieurs facteurs
D’abord, sur la base des delais thérapeutiques entre TARV et anti TB, ceci pour répondre
au objectif d’évaluation de l’indication thérapeutique dans les deux bras ARV précoce versus
ARV tardif. Puis, selon d’autres facteurs tels que le type de la maladie tuberculeuse et ce
pour étudier la possibilité d’un ’impact du type de tuberculose sur la modification de courbe
de survie et la survenue de décès.
L’analyse des courbes de survie est utile pour dégager des éléments de mauvais pronostic et
de mortalité.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
125
Chapitre VII
RESULTATS
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
126
I. Etude descriptive des cas de coïnfection TB-VIH :
I.1.-Caractéristiques générales sociodémographiques et épidémiologiques :
Les caractères sociodémographiques épidémiologiques des patients de notre série sont
résumés dans le tableau suivant :
Tableau XV.- Les différentes caractéristiques sociodémographiques des patients TB-VIH
ARV précoce 8.12 S
Effectifs
% ARV tardif 2:4 S
Effectifs
% Total
Sexe
Féminin 6 28,6 17 43,6 23
Masculin 15 71,4 22 56,4 37
Origine
Algérien 21 100,0 38 97,4 59
Etranger 0 0 1 2,6 01
Tabac
Non 12 57,1 26 66,7 38
Oui 9 42,9 13 33,3 22
Alcool
Non 13 61,9 32 82,1 45
Oui 8 38,1 7 17,9 15
Toxicomanie
Non 20 95,2 38 97,4 58
Oui 1 4,8 1 2,6 02
Habitat
Rural 15 71,4 32 82,1 47
Urbain 6 28,6 7 17,9 13
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
127
I.2.-Caractéristiques descriptives de la population :
I.2.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale :
Tableau XVI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale
Situation matrimoniale Nbre %
Veuf (ve) 1 01,7
Célibataire 13 21,7
Marié(e) 39 65,0
Divorcé(e) 7 11,7
Total 60 100,0
La population ainsi colligée était dominée par les patients mariés 39, soit 65% des cas de
tous les patients coïnfectés TB-VIH, suivis par les patients célibataires 13, soit 21,7%. Les
patients divorcés 7 ne représentaient qu’un taux de 11,7% des cas.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Veuf
Célibataire
Marié
Divorcé
1,7%
21,7%
65,0%
11,7
Fig 31.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon la situation matrimoniale
Divorcé
Marié
Célibataire
Veuf
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
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128
I.2.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la wilaya de résidence :
3,48%
10,34%
8,62%
17,24%
8,62%
17,24%
25,86%
1,72%
1,72%
1,72%
1,72%
1,72%
Fig 32.- Répartition des cas de coinfections TB-VIH selon le lieu de résidence
Etranger Elbayedh Ain temouchent Ilizi
Guelma Oran Mascara Relizene
SBA Série3 Tiaret Tlemcen
Plus d’un quart des patients co ïnfectés TB-VIH (25,86% ) résident dans la wilaya d’Oran,
en seconde position viennent ensuite les patients de la wilaya de SBA avec un taux de (17%),
puis la wilaya de Tiaret en troisième position avec un taux de (10%) des cas et la wilaya de
Relizene en quatrième position avec (8,62%) des patients coïnfectés TB-VIH.
I.2.3.-Répartition selon le sexe des cas de coïnfection TB-VIH:
Tableau XVII.- Répartition selon le Sexe des cas de coïnfection TB-VIH
Sexe Nbre %
Féminin 23 38,3
Masculin 37 61,7
Total 60 100,0
La difference entre les deux sexes n’est pas significative
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
129
Dans notre population, le sexe masculin était prédominant 37 patients, soit un taux de
61,7%, versus 23, soit un taux de 38,3% de sexe féminin ; le Sex-Ratio était égal à de 1,60.
38,3%
61,7%
Fig 33.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le sexe
Féminin
Masculin
I.2.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale
croisée au sexe :
Tableau XVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la situation matrimoniale
croisée au sexe :
Situation matrimoniale Féminin
Masculin
Nbre % Nbre %
Veuf (ve) 1 1 ,7 0 00,0
Célibataire 5 8,3 8 13,2
Marié(e) 10 16,6 29 48,1
Divorcé(e) 7 11,6 0 00,0
Total 23 38,5 37 61,4
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
130
Les patients divorcés étaient tous de sexe féminin avec un taux de 11,6%, de même que
les patientes veuves, les patients coïnfectés mariés étaient plus de sexe masculin 29 patients,
soit un taux de 48.1% versus 10 de sexe féminin, soit 16.6%.
Veuf Célibataire Marié Divorcé
1,7%8,3%
16,6%
11,6%
0%
13,2%
48,1%
0%
Fig 34.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le statut matrimonial croisé au sexe
Féminin
Masculin
I.2.5.-Répartition des cas de coïnfections TB-VIH selon de l’âge
Tableau XIX.-: Répartition des cas de coïnfections TB-VIH en fonction de l’âge
sexe Age moyen (ans) IC 95% p
Féminin 42.26 34.79-50.14
0,266 Masculin 37.95 34.66-41.79
Total 39.60 35.95-43.10
Les femmes coïnfectées TB-VIH étaient relativement plus âgées que les hommes.
Cependant cette différence d’âge moyen n’était pas significative (p = 0,266).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
131
0
5
10
15
20
25
10 à 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70
1
4
21
54
2
0
23
9
0
43
2
Masculin
Féminin
La distribution de l’âge chez les patients co ïnfectés TB-VIH montre une classe modale
d’âge comprise entre 30 et 39 ans, 30 patients, soit la moitié des patients de notre population.
I.2.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées :
Tableau XX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées
Comorbidités ARV précoce
2 :4semaines
ARV tardif
8 :12 semaines
Nbre %
Aucune
29 21 50 83,3
Diabète
4 0 4 06,7
Cardiopathie
2 1 3 05,0
HBV
1 0 1 01,7
HCV 1 1 2 03 ,3
Total 37 23 60 100.0
Fig 35: Répartition des cas de coïnfections TB-VIH selon l’âge
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
132
Les comorbidités associées à la coïnfection TB-VIH étaient présente chez 10 patients, soit
16.7% des cas. On note la prédominance du diabète et des cardiopathies, chez respectivement
4 et 3 patients, soit des taux respectifs de 6,7% et 5,0%. La triple coïnfection TB-VIH-
VHC- ou TB-VIH-VHB était aussi présente chez respectivement 2 et 1 patients, soit à des
taux respectifs de 3,3% et 1,7 % de l’ensemble des cas.
I.2.7-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées
croisée au sexe :
Tableau XXI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées
croisée au sexe
Comorbidités Féminin Masculin Total %
Aucune 17 33 50 83,3
Diabète 2 2 4 06,7
Cardiopathie 2 1 3 05,0
HBV 0 1 1 01,7
HCV 2 0 2 03 ,3
Total 23 37 60 100.0
Fig 36.-
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
133
L’analyse bivariée de comorbidités, chez les patients coïnfectés TB-VIH croisée au sexe
montre que le diabète était présent à fréquence égale chez les deux sexes 2 patients, en ce qui
concerne les cardiopathies, ces dernières étaient présentes chez 2 patientes vs 01 seul patient
de sexe masculin.
L’hépatite B n’était présente que chez 01 seul patient qui était de sexe masculin, tandis que
l’hépatite C en association à la coïnfection TB-VIH n’était présente que chez 02 femmes.
Néanmoins,
Toutes ces différences n’étaient pas statistiquement significatives (p= 0.241).
Fig 37.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les comorbidités associées
croisées au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
134
I.2.8-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat:
Tableau XXII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les conditions d’habitat
Habitat Nbre %
Rural 47 78,3
Urbain 13 21,7
Total 60 100,0
La majorité des patients coïnfectés TB-VIH vivaient dans un milieu rural 47, soit un taux de
78,3% des cas.
78,3%
21,7%
Fig 38.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le
type d'habitat
Rural
Urbain
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
135
I.3.-Analyse des aspects cliniques :
I.3.1-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est
révélatrice ou pas de l’infection au VIH :
Tableau XXIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est
révélatrice ou pas de l’infection au VIH
Survenue de TB Nbre % p
TB révélatrice du VIH 48 80,0% 0,183
TB non révélatrice du VIH 12 20.0%
Parmi nos 60 patients coïnfectés TB-VIH, la tuberculose a inauguré la découverte de l’infection
au VIH chez 48 patients, soit un taux de 80,0%, ce qui rend la tuberculose le mode révélateur
le plus fréquent de l’infection au VIH dans notre population, ceci avec une différence non
significative (p= 0,183).
Fig 39.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon que la tuberculose est
révélatrice ou pas de l’infection au VIH.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
136
I.3.2-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques
du VIH:
Tableau XXIV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques
du VIH
Manifestations cliniques Nbre %
Adénopathies 1 01,7
Altération de l’état général 9 15,0
Amaigrissement 2 03,3
Candidoses 33 54,8
Diarrhées 22 36,5
Signes neurologiques 2 03,3
Tuberculose 15 25,0
Zona 1 01,7
Les signes cliniques en rapport avec l’état d’immunodépression dus au VIH ont été
recherchés et analysés. En effet, l’association diarrhée candidose était le signe clinique le plus
fréquemment retrouvé traduisant l’etat d’immunodepression du au VIH et ce dans 31,7 % des
cas, ensuite dans 25% des cas, seules les manifestations cliniques de la tuberculose étaient
présentes sans autres signes d’immunodépression.
La figure 40. représente les différentes manifestations cliniques du VIH au cours de la
coïnfection TB-VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
137
1,7% 1,7% 3,3% 3,3%
15,0%
25,0%
37,3%
54,8%
I.3.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB :
Comme le résume le tableau suivant, la tuberculose chez les PVVIH était surtout
multiviscérale chez 47 patients, soit à un taux de 78,3 %, alors que la tuberculose
extrapulmonaire isolée ne représentait que 8% des cas.
Tableau XXV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon type de TB
Type de TB Nbre %
Pulmonaire stricte 8 13,3
Extrapulmonaire stricte 5 08,3
Multiviscérale 47 78,3
Total 60 100,0
Les différents types de tuberculose observés chez les patients coïnfectés TB-VIH sont
représentés dans la figure suivante :
Fig 40.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les manifestations cliniques du VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
138
I.3.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB croisée au
sexe :
Tableau XXVI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB croisée au
sexe
Type de TB Féminin Masculin Nbre % p
Pulmonaire stricte
5 3 8 13,3 0,6193
Extrapulmonaire
stricte
1 4 5 08,3
0,2063
Multiviscérale
17 30 47 78,3 0,01289
Total 23 37 60 100,0
L’analyse bivariée des cas de coïnfection TB-VIH, selon le type de TB croisée au sexe a
montré que la tuberculose multiviscérale était plus fréquente chez les patients de sexe
MULTIVISCERALE
Pulmonaire stricte
Extrapulmonaire stricte
Multiviscérale
Fig 41.-
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
139
masculin ; 30 vs 17. Cinq patients de sexe féminin ont présenté une TB pulmonaire versus 03
de sexe masculin.
La tuberculose extrapulmonaire stricte était plus fréquente chez les patients coïnfectés de
sexe masculin ; 04 vs 01 patiente de sexe féminin. Ces différences n’étaient pas
statistiquement significatives (p=0,2490)
0
5
10
15
20
25
30
Pulmonaire stricte Extrapulmonaire stricte
Multiviscérale
5
1
17
34
30
Féminin
Masculin
I.3.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic
de la TB :
Le diagnostic de la tuberculose chez les PVVIH était posé surtout par bacilloscopie directe
des crachats chez 38 patients, soit 63,3% des cas, l’étude anatomopathologique a permi de
confirmer le diagnostic chez 18 patients, soit 30%.
Le tableau suivant résume les différentes méthodes qui ont permis la confirmation du
diagnostic de la tuberculose.
Fig 42.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de TB
croisée au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
140
Tableau XXVII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic
de la TB
Méthode de diagnostic Nbre %
BK direct Crachat 38 63,3
BK Crachat culture 2 03,3
Culture des urines 1 01,7
Etude anatomopathologique 18 30,0
Culture et PCR du pus 1 01,7
Les méthodes diagnostiques de la tuberculose sont représentées dans la Fig 43
D’autres méthodes ont permis la confirmation de quelques cas de tuberculose ; telles que
la culture des crachats ou des urines ainsi que la méthode de biologie moléculaire qui a
permis d’objectiver le génome du MT et ce chez uniquement un seul patient sur un
prélèvement cutanée.
Fig 43.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le diagnostic de confirmation de TB
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
141
I.3.6-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du diagnostic
de la TB croisée au sexe :
Le diagnostic de la tuberculose chez les PV VIH sur bacilloscopie directe était possible
surtout chez les hommes 24 versus 14 patientes, ceci dit que les tuberculoses bacillifères
étaient plus fréquentes chez les patients de sexe masculin.
Tableau XXVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH VIH selon la méthode du
diagnostic de la TB croisée au sexe
Méthode de diagnostic Féminin Masculin Total %
BK direct Crachat 14 24 38 63,3
BK Crachat culture 2 0 2 03,3
Culture des urines 0 1 1 01,7
Etude anatomopathologique 6 12 18 30,0
Culture et PCR du pus 0 1 1 01,7
Total 22 38 60 100,0
0
5
10
15
20
25
14
20
6
0
24
0 1
12
1Féminin
Masculin
Fig 44.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la méthode du
diagnostic de TB croisée au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
142
I.3.7-Les différents signes cliniques de la tuberculose chez les Patients TB-VIH :
Tableau XXIX.- Les signes cliniques de la tuberculose chez les patients TB-VIH
Signes cliniques Nbre %
Fièvre 49 81,4%
Frissons 39 64,8%
Asthénie 57 94,6%
Anorexie 57 94,6%
Amaigrissement 56 93,0%
Toux 53 88,0%
Toux sèche 24 39,9%
Hémoptysie 3 05,0%
Sueurs 43 71,4%
Polypnée 32 53,1%
Détresse respiratoire 18 29,9%
Collection purulente 8 13,3%
Adénopathie 41 68,0%
La symptomatologie de la tuberculose était dominée par la triade classique : asthénie-
anorexie-amaigrissement et ce chez 57 patients, soit 94,6%, ensuite la toux chez 53 patients,
soit un taux de 88,0% des cas coïnfectés. Cette toux était sèche chez 24 patients, soit 39,9%
des cas de coïnfection TB-VIH et les sueurs chez 43 patients, soit un taux de 71,4%.
Cependant les hémoptysies étaient vraiment rares, elle ne s’observait que chez seulement 3
patients coinfectés, soit 5,0% des cas.
A noter un fait important qui est la fréquence de la polypnée chez 32 patients ce qui
représente un taux de 53,1%, ainsi que de la détresse respiratoire chez 18 patients, soit 29,9%
et la présence fréquente des adénopathies chez 41 patients, soit un taux de 68,0% de
l’ensemble des cas.
Les frissons étaient aussi très fréquents, observés chez 39 patients ce qui représente un taux
de 64,8% des cas.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
143
Cette figure représente les différents signes cliniques de la tuberculose chez les patients
coïnfectés TB-VIH
I.3.8-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la température croisée au
sexe :
Tableau XXX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la température
croisée au sexe
Température Féminin Masculin Total %
Hypothermie <36° 1 1 2 03,4
Normale 8 1 9 15,0
37,5- 38.5° 3 8 11 18,3
38.6-39° 1 10 11 18,3
>39° 10 17 27 45,0
Total 23 37 60 100,0
Fig 45.- Les signes cliniques de la tuberculose chez les coinfectés TB-VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
144
Presque la moitié des patients coïnfectés présentaient une fièvre élevée > 39°C ; 02 patients
présentaient une hypothermie, soit 3,4% des cas, cette hypothermie avait disparu quelques
jours après le début du traitement spécifique anti TB.
Les patients coïnfetés TB-VIH qui avaient une température normale étaient surtout de sexe
masculin 13,33% versus 1,7%.
L’hypothermie a concerné les deux sexes de façon égale 1,7%.
I.3.9- Formes cliniques de la tuberculose rencontrée chez les patients coïnfectés
TB-VIH:
La tuberculose chez nos patients infectés par le VIH s'est présentée sous plusieurs formes
cliniques on distingue:
- La tuberculose pulmonaire stricte.
- La tuberculose extrapulmonaire stricte.
- La tuberculose combinée ou multiviscérale.
Fig 46.- Répartition des cas de coïnfection en fonction de la température croisée
au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
145
La tuberculose chez les patients coïnfectés de notre série s’est observeé sous plusieurs
formes cliniques. Effectivement, la majorité de nos patients présentaient la forme
multiviscérale et ce chez 48 patients, soit un taux de 80,0% des cas. On désigne sous le terme
de tuberculose multiviscérale toute tuberculose qui atteint plusieurs régions ou organes, ceci
avec ou sans atteinte pulmonaire.
I.3.9.1.-La tuberculose pulmonaire stricte:
Au cours de la coinfection TB-VIH, le premier organe atteint était le poumon chez 54
patients, soit dans 89,6% des cas. A rappeler que l’atteinte tuberculeuse pulmonaire s’intégrait
surtout dans le cadre d’une tuberculose multiviscérale associée donc à une atteinte d’autres
organes ou plus rarement dans le cadre d’une tuberculose pulmonaire stricte. Les différents
signes cliniques de la tuberculose pulmonaire chez les PVVIH sont déjà détaillés dans le
tableau XXIX .
I.3.9.2- La tuberculose multiviscérale:
C’est la forme clinique la plus fréquente chez les patients coinfectés de notre populatio n.
Plusieurs localistaions étaient retrouvées.
Tableau XXXI.- Les différentes localisations de la tuberculose chez les patients coinfectés
TB/VIH
Localisations tuberculeuse
Nbre
%
Séreuse 43 71,4%
Neurologique 11 18,3%
Pulmonaire 54 89,6%
Ganglionnaire 40 66,4%
Oculaire 01 01,7%
Digestive 09 14,9%
Osseuse 04 06,6%
Hématopoïétique 47 78,0%
Rénale 03 05,0%
Cutanée 01 01,7%
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
146
Concernant l'atteinte neurologique, les formes encéphalitiques pures sans réaction
méningée étaient retrouvées chez 11 patients, soit un taux de 18,3%. Elles se manifestaient le
plus souvent par des troubles neurologiques, faits de troubles de la conscience avec une
somnolence voir un coma. Parfois des tremblements des membres aves des troubles de
l’équilibre. Des signes de focalisations ont étaient aussi observés.
Dans ces formes purement encéphalitiques l’étude cytologique à la ponction lombaire était
généralement normale, cependant chez quelques patients on notait une hypoglucorrachie.
D’autres atteintes étaient présentes avec de faibles fréquences, à savoir l’atteinte osseuse chez
04 patients, soit une fréquence de 06,6% ainsi que l’atteinte cutanée 1seul patient et oculaires
1 patient coinfecté, soit à des taux de 1,7%.
Les différentes localisations de la tuberculose chez les PVVIH sont représentées dans la figure
suivante :
Nous détaillerons les localisations tuberculeuses dans les sous chapitres suivant:
Nous détaillerons les différentes localisations tuberculeuses dans les sous chapitres suivants:
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Oculaire
Cutanée
Rénale
Osseuse
Digestive
Neurologique
Ganglionnaire
Séreuse
Hématopoïétique
Pulmonaire
01,7%
01,7%
05,0%
6,6%
14,9%
18,3 %
66,4%
71,4%
78,0%
89,6%
Fig 47.- Les différentes localisations de la coïnfection TB/VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
147
I.3.9.2.1- Forme avec localisations séreuses :
Tableau XXXII.- Les différentes localisations séreuses de la tuberculose au cours de la
coïnfection TB/VIH
Localisations
tuberculeuses
ARV précoce
2 :4 semaines
ARV tardif
8 :12semaines
Nbre
%
Méningée 4 4 8 13,3%
Pleurale 12 2 14 23,3%
Péritonéale 17 2 19 31,7%
Péricardique 2 0 2 03,3%
L’atteinte des séreuses était représentée essentiellement par : l’atteinte péritonéale et
pleurale, chez respectivement 19 patients, soit un taux de 31,7% et 14 patients, soit 23,3% des
cas, ensuite l’atteinte méningée chez 08 patients, soit un taux de 13,3% des patients coïnfectés
TB-VIH.
L’atteinte péricardiques tuberculeuse était vraiement rare avoisinant un taux de 3%.
Pleurale Péricardique Péritonéale Méningée
23,3%
3,3%
31,7%
13,3%
Fig 48- les differentes atteintes sereuses de la tuberculose chez les patients Coïnfectés TB- VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
148
I.3.9.2.2- Forme avec localisations viscerales :
Concernant l’atteinte du système nerveux central dans notre série ; l’atteinte méningée était
présente chez 8 patients, soit un taux de 13,3% et l’atteinte neurologique encéphalitique chez
11 patients, soit 18,3%, quant à l’atteinte digestive elle était essentiellement représentée par
l’atteinte Iléo-caecale chez 7 patients, ce qui donne un taux de 11,6% et colique chez
uniquement 2 patients, soit un taux de 3,3%.
I.3.9.2.3.- Forme avec localisations ganglionnaires :
Un patient coïnfecté peut avoir un ou plusieurs sites ganglionnaires atteints par la
tuberculose, les différents types d’adénopathies observés chez nos patients coinfectés TBVIH
étaient dominés par les adénopathies péritonéales observés avec une fréquence de 51,5% des
cas, l’atteinte des aires médiastinales avec un taux de 44,8% des cas,
Tableau XXXIII.- Répartition des différents sites ganglionnaires atteints au cours de la
coïnfection TB/VIH
Atteinte ganglionnaire Nbre %*
Cervicale 22 36,5%
Maxillaire 7 11,6%
Axillaire 5 08,3%
Inguinale 3 05,0%
Médiastinale 27 44,8%
Péritonéale 31 51,5%
Les régions cervicales chez 36,5% des cas, maxillaires avec un taux de 11,6% des cas,
axillaires chez seulement 08,3% des cas et enfin inguinales pour un taux de 05,0%.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
149
0 10 20 30 40 50 60
Inguinale
Axillaire
Maxillaire
Cervicale
Médiastinale
Péritonéale
5,0%
8,3%
11,6%
36,5%
44,8%
51,5%
Fig 49.- Les differentes localisations des adénites tuberculeuses chez les patients Coïnfectés TB-VIH
I.3.9.2.3.1-Répartition des localisations ganglionnaires croisées au sexe :
Les patients coïnfectés de sexe masculin ont fait plus d’atteinte ganglionnaire que les
patientes de sexe féminin. En effet, 19 patients ont présenté des adénopathies péritonéales
versus seulement 12 patientes de sexe féminin. Cependant cette différence n’était pas
significative (p>0.05).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
150
I.3.9.2.4.- Forme avec localisations hématopoïétiques
En deuxième position s’observait l’atteinte hématopoïétique chez 47 patients ce qui
donne un taux de 78,0% des cas.
Dans notre série, nous n’avons inclus que les cas de tuberculoses confirmés par
bacilloscopie directe ou culture, soit par étude anatomopathologique ou par biologie
moléculaire PCR.
L’atteinte hématopoïétique s’intégrait toujours dans un tableau de tuberculose
multviscérale, confirmée par l’une des méthodes suscitée. Néanmoins, en ce qui concerne
l’atteinte hématopoïétiques, il nous a était impossible de la confirmer biologiquement.
Malgré la pratique de la ponction médullaire, la recherche directe du BK sur prélèvement de
moelle revenait toujours négative. La myelocuture, certes, moyen diagnostique de référence
n’a pas pu être fait par défaut de milieu spécifique au laboratoire de notre CHU d’Oran.
Nous avons donc retenu le diagnostic d’une localisation tuberculeuse hématopoïétique,
devant la confirmation de la localisation tuberculeuse associée à cette dernière ainsi que sur la
base de l’épreuve du test thérapeutique. En effet, la majorité de nos patients coinfectés TB-
VIH et qui ont présenté une tuberculose multivscérale avec une atteinte hématopoïétique ont
très bien évolué sous traitement antituberculeux.
Une excellente remontée des différentes lignée sanguine s’est observée, rapidement sous
traitement spécifique, associé à une corticothérapie et ce avant même la mise de ces patients
sous TARV. Ceci plaiderait en faveur de l’origine tuberculeuse de cette atteinte
hématopoïétique.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
151
Tableau XXXIV.- Répartition selon au sexe des différents sites ganglionnaires atteints au
cours de la coïnfection TB-VIH
Atteinte
ganglionnaire
Féminin Masculin Nbre %*
P
Cervicale 10 12 22 36,5% 0,421
Maxillaire 01 06 7 11,6% 0,233
Axillaire 02 03 5 08,3% 1,000
Inguinale 02 01 3 05,0% 0,552
Médiastinale 10 17 27 44,8% 1,000
Péritonéale 12 19 31 51,5% 0,793
Fig 50.- Répartition selon le sexe des différents sites ganglionnaires atteints au
cours de la coïnfection TB-VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
152
I.3.10.-Les différentes manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-
VIH :
Tableau XXXV.- Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH :
Manifestations
opportunistes associées
Nbre %
Candidose 33 54,8%
Pneumocystose 6 10,0%
Toxoplasmose 1 01,7%
Cryptococcose 1 01,7%
Kaposi 3 05%
Thrombose 1 01,7%
Dans notre cohorte, les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH
étaient représentées essentiellement par :
les candidoses qui étaient présentes chez 33 patients, soit chez 54,8% des cas, suivis par la
pneumocystose chez 6 patients avec une fréquence de 10%.
La toxoplasmose et la cryptococcose comme infections opportunistes étaient rare dans
seulement 01% des cas.
Le sarcome de Kaposi était associe à la coïnfection TB-VIH dans 03% des cas.
La figure 51 résume les différentes maniféstations opportunistes associées à la coïnfection
TB-VIH chez les patients de notre série.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
153
1,7%
1,7%
1,7%
5%
10%
54,8%
0 10 20 30 40 50 60
Cryptococcose
Toxoplasmose
Thrombose
Kaposi
Pneumocystose
Candidose
Comme processus néoplasique ayant accompagné la coïnfection TB-VIH, on a retrouvé
essentiellement le sarcome de kaposi chez 3 patients, soit 5%.
I.3.11-Les différentes manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-
VIH croisées au sexe :
Tableau XXXVI.- Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH
croisées au sexe :
Manifestations
opportunistes
associées
Féminin Masculin Nbre % P
Candidose 11 22 33 54,8% 0,431
Pneumocystose 05 01 6 10,0% 0,027
Toxoplasmose 0 1 1 01,7% 1,000
Cryptococcose 0 1 1 01,7% 1,000
Kaposi 3 0 3 05,0% 0.024
Thrombose 0 1 1 01,7% 0.427
Fig 51.- Les manifestations opportunistes associées la coïnfection TB-VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
154
L’analyse bivariée croisées au sexe des cas de coïnfection TB-VIH, selon les
manifestations opportunistes associées a objectivé que les candidoses étaient présente
surtout chez les patients de sexe masculin 22 versus 11 patients. Un seul patient a présenté
une cryptococcose et un autre une toxoplasmose.
La pneumocystose était associée à la coïnfection TB-VIH chez 05 patientes versus 01 seul
patient de sexe masculin et ce avec une différence statistiquement significative (p= 0,027)
La maladie de kaposi en association avec cette coïnfection était retrouvée uniquement chez
des patientes de sexe féminin 03. Cette différence était statistiquement significative (p=0.024)
Fig 52.- Les manifestations opportunistes associées à la coïnfection TB-VIH
croisées au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
155
I.4.-Analyse des aspects paracliniques de la coïnfection TB-VIH
1.4.1.-Les aspects biologiques de la coïnfection TB-VIH
1.4.1.1.-Fréquences des signes biologiques
Au cours de la coïnfection TB-VIH, des désordres biologiques étaient présents, en rapport
le plus souvent avec des localisations secondaires de la tuberculose. Le tableau suivant
résume les différents signes biologiques associés à la coïnfection tuberculose VIH.
Tableau XXXVII.- Les différents troubles biologiques associés à la coïnfection TB-VIH
Signes biologiques Nbre %
Troubles hématologiques
Anémie 7 11,6%
Thrombopénie 1 01,7%
Leucopénie 5 08,3%
Hyperleucocytose 4 06,6%
Monocystose 3 05,0 %
Leucoanémie 18 30,0%
Leucothrombopénie 6 09,9%
Pancytopénie 18 30,0%
Thromboanémie 6 09,9%
Troubles ioniques
Hyponatrémie 22 36,5%
Hypokaliémie 11 18,2%
Troubles hépato-rénaux
Elévation initiale des
transaminases
24 39,8%
Hypercréatininémie 2 03,3%
Troubles métaboliques
Hypoprothrombinémie 4 06,6%
Hypertriglycéridémie 3 05,0%
Hypolbuminémie < 30 g/l 13 21,6%
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
156
Dans notre série de coïnfectés TB-VIH, les désordres hématologiques rencontrés étaient
dominés par la leucoanémie et la pancytopénie en premier rang ; 18 patients présentaient ces
troubles, soit un taux de 31,6% des cas, quant à la leucothrombopénie et la
thromboanémie, elles n’étaient présentes que chez 6 patients, soit 10,5% des cas.
Les troubles ioniques et métaboliques étaient très fréquents, 13 patients, soit 21,6% ont
présenté une hypoalbuminémie <30 g/l.
1.4.1.2.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes anomalies
hématologiques associés :
Les différents troubles hématologiques associés à la coïnfection TB-VIH sont représentés
dans la figure suivante :
Thrombopénie
Hyperleucocytose
Leucopénie
Leucothrombopénie
Thromboanémie
Anémie
Pancytopénie
11,6%
1,7%
8,3%
6,6%
30,0%
9,9%
30,0%
09,9%
Fig 53.- Les différentes troubles hématopoïétiques associés à la coïnfection TB-VIH
Leucoanémie
Pancytopénie
Anémie
Thromboanémie
Leucothrombopénie
Leucoanémie
Leucopénie
Hyperleucocytose
Thrombopénie
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
157
1.4.1.3.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes anomalies
hépato-rénales et ioniques associées :
La cytolyse hépatique était assez fréquente chez les patients présentant une coïnfection
TB-VIH ayant survenue chez 24 patients, soit chez 42,1% des cas, et ce avant l’introduction
du traitement anti TB. De même que l’hyponatrémie qui était retrouvée chez 22 patients, soit
38,6% des cas, avec une fréquence égale. A l’inverse, l’hypokaliémie était plus rare que
l’hyponatrémie avec un taux de 19,3%.
1.4.1.4.-Croisement au sexe des signes biologiques associés à la coïnfection TB-VIH :
L’analyse bivariée des signes biologiques associés à la coïnfection TB-VIH fait
apparaitre que les patients de sexe féminin ont présenté plus d’anémie, de thrombopénie
ainsi que de thromboanémie, tandis que les coïnfectés de sexe masculin ont présenté plus de
leucopénie, d’hyperleucocytose, de leucoanémie, de leucothrombopénie, et de pancytopénie.
Les troubles ioniques à type d’hyponatrémie, d’hypokaliémie ainsi que la cytolyse hépatique
Fig 54.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les différentes
anomalies hépato-rénales et ioniques associées
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
158
initiale aussi étaient plus fréquents chez les patients de sexe masculin. Néanmoins, ces
différences n’étaient pas statistiquement significatives pour toutes ces variables.
La figure ci-dessous représente les différents signes biologiques croisés au sexe associés à la
coïnfection TB-VIH.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
5
1 1 1
7
2
4 4
7
3
9 9
2
0
43
11
4
14
2
15
8
15 15
Féminin
Masculin
1.4.1.5.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux des CD 4 :
Tableau XXXVIII.- Répartition des cas coïnfection TB-VIH selon le taux des CD 4 au moment de survenue de la tuberculose
Taux de
CD4
ARV précoce
2 :4 semaines
ARV tardif 8 :12
semaines
Total %
P
< 200 13 8 21 35 0 ,8367
> 200 23 16 39 65 0,1739
Total 36 24 60 100
Fig 55.- Croisement au sexe des signes biologiques associés à la
coïnfection
TB-VIH
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
159
Vingt et un patients coïnfectés TB-VIH, soit 35,0 % des patients de notre série étaient très
immunodéprimés avec un taux de CD 4 < 200 élément /mm3, seulement 12 patients avaient
des lymphocytes CD4 > 500 élément /mm3, soit 20%. Les différences n’etaient pas
significatives (p>0,005)
Tableau XXXIX.- Répartition des cas coïnfection TB-VIH seoln le type de tuberculose croisé au taux des CD4
Type de la tuberculose
CD4 Total P
<200 >200
Pulmonaire stricte 2 6 8 0,1319
Extrapulmonaire
stricte 0
5 5 0,0079
Multiviscérale 20
27 47 0,2156
Total 21
38 60
Fig 56.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le taux des CD4
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
160
Dans notre cohorte, aucune difference significative n’est retrouvée concernant le type de
tuberculose et le taux des LTCD4+ (p= 0,090).
1.4.1.6.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le type de tuberculose et
la présence d’une hyponatrémie:
Tableau XL.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon seoln le type de
tuberculose et la présence d’une hyponatrémie
Type de la tuberculose
Hyponatrémie Total
non oui
Pulmonaire stricte 8 0 8
Extrapulmonaire stricte 5 0 5
Multiviscérale 25 22 47
Total 38 22
60
(P=0,008)
1.4.1.7.-Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon le type de tuberculose et
la présence d’une hypokaliemie:
Tableau XLI.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon seoln le type de tuberculose et la présence d’une hypokaliémie
Type de la tuberculose
Hypokaliémie Total
non oui
Pulmonaire stricte 7 1 8
5 0 5
Extrapulmonaire stricte 37 10 47
Multiviscérale 49 11
60
(P=0 ,455)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
161
1.4.1.8.-Répatition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose et
la présence d’une cytolyse hépatique:
Tableau XLII.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH seoln le type de tuberculose et la présence d’une cytolyse hépatique
Type de la tuberculose
Cytolyse hépatique avant les anti
TB
Total
non oui
Pulmonaire stricte 8 0 8
Extrapulmonaire stricte 4 1 5
Multiviscérale 24 23 47
Total 36 24
60
La cytolyse hépatique avant l’instauration des anti TB était fréquente, surtout en cas de
tuberculose multiviscerale, ce qui représente 74,7% des cas et ce avec une difference significative (p=0,027).
1.4.1.9.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose et
la présence d’une insuffisance rénale:
Tableau XLIII.- Répartition des cas de coinfection TB-VIH selon seoln le type de tuberculose et la
présence d’une Insufisance renale
Type de la tuberculose
Insufisance rénale Total
non oui
Pulmonaire stricte 8 0 8
Extrapulmonaire stricte 5 0 5
Multiviscérale 45 2 47
Total 58 2
60
Le type de tuberculose n’a pas dinfluence sur la survenue d’une insufisance rénale (P=0,751).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
162
1.4.2.-Analyse des signes radiologiques au cours de la coïnfection TB-VIH :
1.4.2.1.-Les aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire :
Tableau XLIV.- Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire
Images radiologiques Effectifs Pourcentage
%
Caverne 6 10
Adénopathies 14 23,3
Infiltrat basal 3 5,0
Milliaire 16 26,5
Pleurésie 4 06,6
Syndrome alvéolaire 6 10,0
Syndrome interstitiel 9 15,0
Dans notre population, les signes radiologiques observés étaient dominés par la miliaire
radiologique chez 16 coïnfectés, soit 26,5%. Cette miliaire n’était pas toujours typique. La
radiographie pulmonaire était normale chez 10 patients ce qui représente un taux de 16.7%.
Six patients uniquement ont présenté une caverne typique, soit 10%. Le syndrome interstitiel
était présent chez 09 patients ce qui donne un taux de 15% tandis que le syndrome alvéolaire
n’était présent que chez 06 patients, soit dans 10% des cas.
10,0%
23,3%
5,%
26,5%
6,6%
10,0%
15,0%
Caverne
Adénopathies
Infiltrat basal
Milliaire
pleurésie
Syndrome alvéolaire
syndrome interstitiel
Fig 57.- Aspects de la tuberculose à la radiographie pulmonaire
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
163
1.4.2.2.-Les signes à l’échographie abdominale :
Tableau XLV.- Images à l’échographie abdominale
Images échographiques Effectifs %
Adénopathies 15 25
Ascite 14 23,2
Hépatomégalie 14 23,2
Splénomégalie 16 26,5
Milliaire hépatique 1 01,7
Milliaire splénique 3 05,0
Epaississement iléo-caecal 1 01,7
Au cours de la tuberculose chez les PVVIH, l’echographie abdominopelvienne était d’une
importante capitale pour le diagnostic, elle a montré la présence d’adénopathies dans 25 %
des cas, une ascite ou une hépatomegalie avec une fréquence égale de 23,2 % des cas et une
splénomégalie chez 26,5 % des patients.
D’autres signes échographiques plus rares étaient observés, à savoir la miliaire splénique ou
hépatique aves des fréquences respectives de 01,7 % et 5 % des cas. Un seul cas
d’épaissisement iléo-caecal était détecté par l’échographie.
La triade (hépatosplénomegalie-ascite-adénopathie) était la plus fréquente des anomalies
échographique retrouvées et ce chez 6 patients, soit un taux 41% des cas.
L’échographie abdominale était sans particularité chez 16 patients, soit chez 26,7% des cas
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
164
25%
23,2%
23,2%
26,5%
1,7%5% 1,7%
Adénopathie
Ascite
Hépatomégalie
Splénomégalie
Milliaire hépatique
Milliaire splénique
Epaississement iléo-caecal
1.4.2.3.-Les signes à la TDM cérébrale :
Tableau XLVI.- Les signes à la TDM cérébrale
Nbre Aspects scanographiques
04 Hypodensités
01 Hyperdensités
01 Images ischémiques
03 Micronodulaire
02 Engagement
06 Prise de contraste
03 Image en cocarde
Le siège de ces lésions était ; frontal chez 05 patients, thalamique chez 02 patients et multiples chez 08 patients.
Fig 58.- Images à l’échographie abdominale
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
165
I.5.-Aspects thérapeutiques de la coïnfection TB-VIH :
I.5.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil thérapeutique
ARV
Tableau XLVII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
thérapeutique ARV
Schémas Thérapeutiques Nbre %
Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir
38 63,3
Efavirenz/ Truvada
2 3,3
Triomune
4 6,7
Raltegravir/ Truvada
1 1,7
Efavirenz/ Lamivir/ Abacavir
11 18,3
Lopinavir/Ritonavir/Lamivir/ Zidovir
1 1,7
Chez les patients coïnfectés, le choix de la trithérapie anti rétrovirale dans notre série
était dominé par le schéma Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir chez 38 patients, soit 63,3 % des
cas.
Ceci était du au problème des intéraction médicamenteuses avec la rifampicine, puisque
cette dernière contreindique l’utilisation des antiprotéases. Dans notre travail, nous avons
utilisé la dose habituelle de l’efavirenz à savoir 600 mg par jour et 400 mg par jour si le
poids des patients était inférieur à 40 kg.
En second position, le choix a porté sur la Nevirapine puisque cette dernière ne pose aucun
problème d’interaction avec la rifampicine
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
166
Dans les differents schémas de trithérapie antirétrovirale, L’efavirenz était la molécule la
plus utilisée et ce chez 51 patients 85% des coïnfectés.
I.5.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil thérapeutique anti
TB :
Tableau XLVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les schémas
thérapeutiques antituberculeux utilisés
Schéma Thérapeutique Nbre %
RHZE/RH 59 98,3
SHRZ/RH 1 1.7
La quasi-totalité des patients coïnfectés ont été mis sous traitement de première ligne, soit
sous le schéma RHZE selon le guide nationale de prise en charge de la tuberculose.
Fig 59.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon
le profil thérapeutique ARV
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
167
I.5.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement
antituberculeux :
Tableau XLIX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du traitement
antituberculeux
Schéma Thérapeutique Nbre %
06 mois 10 16,7
08 mois 04 06,7
09 mois 39 65,0
10-12 mois 05 08,3
>12 mois 02 03,3
Total 60 100,0
La durée du traitement spécifique était variable, selon le type de tuberculose et ses
différentes localisations. Cette durée s’etendait de 06 à plus de 12 mois. La majorité des
patients coïnfectés, soit 65.0% ont bénéficié d’un traitement de 09 mois. Dix patients, soit
Fig 60.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon schémas
thérapeutiques antituberculeux utilisés
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
168
16.7% ont été traités pendant 06 mois. Seulement 5 patients, soit 8.3 % des cas ont nécessité
un traitement anti TB plus prolongé allant de 10 à 12 mois.
0
10
20
30
40
50
60
70
06 mois 08 mois 09 mois 10-12 mois >12 mois
38,6 %
19,3 %
42,1%
3, 5 %3,3 %
I.5.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous
corticothérapie :
Tableau L.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous corticothérapie.
Corticothérapie Nbre %
Oui
23 38,3
Non
37 61,7
Total
60 100
La corticothérapie en association avec les antituberculeux a été utilisée chez 37 patients ce
qui représente un taux de 61,7%.
Fig 61.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la durée du
traitement antituberculeux
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
169
38,3%
61,7%
Oui
Non
Dans notre série, la corticothérapie était utilisée non seulement chez les patients qui
présentait une détresse respiratoire, mais aussi chez ceux qui présentaient des anomalies
importantes à la NFS. La thrombopénie < 50.000 c/mm3 avec un risque du syndrome
hémorragique constituait une indication majeur, voir urgente de la corticothérapie, de même
que la présence d’une pancytopénie sévère. La localisation méninigo-encéphalitique
constituait aussi une autre indication des anti- inflammatoires stéroïdiens, surtout devant les
troubles de la conscience, les signes de focalisations neurologiques et la survenue d’une
hydrocéphalie.
A noter que la détresse respiratoire était présente chez18 patients, la thrombopénie et la
pancytopénie chez respectivement chez 13 et 18 patients. L’atteinte méningée était présente
chez 08 patients et l’atteinte encéphalitiques pure chez 11 patients.
Cette corticothérapie était utilisée pour son effets anti- inflammatoire qui permettrait de
diminuer l’intensité des phénomènes inflammatoires, engendrées par la tuberculose surtout
lorsque il s’agissait d’une atteinte hématopoïétique. Elle permettrait aussi d’éviter la
formation d’une fibrose médullaire, le cloisonnement, les synéchies pleurales et des espaces
sous arachnoïdiens.
Fig 62.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la mise sous corticothérapie
Corticothérapie
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
170
Cette corticothérapie était utilisée à la dose de 01 à 02 mg/kg pendant 02 à 03 semaines, puis
une régression progressive de la dose sur 03 à 04 semaines.
A côté de la corticothérapie, on a instauré un traitement adjuvant à savoir un pansement
gastrique associé à une supplémentation en Potassium et en Calcium.
Tableau LI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le type de tuberculose et la
mise sous corticothérapie
Type de la tuberculose
Corticothérapie Total
non oui
Pulmonaire stricte 6 2 8
Extrapulmonaire stricte 5 0 5
Multiviscérale 26 21 47
Total 37 23
60
La corticothérapie était utilisée de la même façon dans la tuberculose pulmonaire stricte et
multiviscérale sans aucune différence significative (p=0 ,105).
I.5.5.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au
traitement antituberculeux :
Tableau LII.- Observance au traitement anti TB
Observance au traitement anti TB Nbre %
Présente 40 72,7%
Absente 20 27,3%
Tot 60 100,0%
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
171
Quarante patients étaient observant au traitement anti TB, soit 72,7% versus 9 patients.
Vingt patients n’étaient pas observant, soit 27,3% dont 09 patients, soit 16.4% qui ont arrêté
volontairement leurs traitements anti TB.
I.5.6.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance au
traitement ARV
Tableau LIII.- Observance au traitement ARV
Observance au TARV Nbre %
Présente 49 89,1%
Absente 11 10,9%
L’observance au traitement ARV était encore plus importante que celle aux
antituberculeux. En effet, 49 patients, soit un taux de 89,1% étaient observant au TARV,
Fig 63.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon
l’observance au traitement antituberculeux
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
172
quant à l’arrêt volontaire des ARV 6 patients ont interrompu volontairement leurs TARV,
soit un taux de 10,9%.
I.5.7.-Complications liées au traitement anti TB (principaux effets secondaires
des anti TB) chez les patients coinfectés TB-VIH :
Tableau LIV.- Principaux effets secondaires au traitement anti TB
Effets Secondaires ARV précoce
% ARV tardif % Total
% p
Ictère 7 33,3 4 10,2 11 18,2 1
Hyper bilirubinémie 6 28,5 4 10,2 10 16,6
Allergie cutanée 0 0 1 2,5 1 1,6 1
Neuropathie
périphérique
6 28,5 1 2,5 7 11,6 0,133
Intolérance digestive 6 15,36 4 10,2 10 16,6 1
Cytolyse hépatique 14 66,6 7 17,9 21 34,8 1
Fig 64.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon l’observance
au traitement ARV
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
173
Les effets secondaires au traitement antituberculeux étaient dominés par : la cytolyse
hépatique, qui était retrouvée chez 21 patients 67,7%, l’ictère et l’hyper bilirubinémie aussi
étaient assez fréquent chez respectivement 11 35,5% et 10 patients 32,3%. Aucune
différence significayive n’a été retrouvée dans les deux groupes ARV précoce vs ARV tardif
33,3
0
28,5 28,5
66,6
10,2
2,5
10,2
2,5
17,9
Fig 65.- Principaux effets secondaires au traitement antituberculeux dans les deux groupes ARV précoce/ AR tardif
Dans notre série, dix patients ont présenté une intolérance digestive, soit 32,3%, 7
patients, soit 22,6% une neuropathie périphérique et seulement 1 patient a présenté une
allergie cutanée ce qui donne un taux de 3,2%.
Il n’y a aucune différence significative concernant la survenue des différents effets
secondaires dans les deux groupes des coïnfectés TB-VIH (ARV précoce vs ARV tardif).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
174
I.5.8.-Les principaux effets secondaires liés au traitement antituberculeux selon
le sexe :
L’analyse bivariée des cas de coïnfection TB-VIH selon les effets secondaires croisée au
sexe retrouve qu’en générale ces effets étaient plus fréquent chez les hommes que les femmes
conïfectés, 15 patients vs 06, 09 patients de sexe masculin ont présenté un ictère vs 02
patientes. La neuropathie périphérique étaient aussi plus fréquente chez les patients de sexe
masculin 06 patients vs 01 patiente, de même pour la cytolyse hépatique qui était plus
fréquente chez les patients de sexe masculin.
Les différents effets secondaires selon le sexe sont représentés dans le Tableau LIV
Tableau LV.- Fréquences effets secondaires au traitement anti TB selon le sexe
Effets Secondaires Féminin Masculin P
Ictère 2 9 0,178
Hyper bilirubinémie 2 8 0,191
Allergie cutanée 0 1 0,383
Neuropathie périphérique 1 6 0,233
Intolérance digestive 6 4 0.161
Cytolyse hépatique 6 15 0.282
Comme effets secondaires, la cytolyse hépatique était plus fréquente chez les co ïnfectés de
sexe masculin observée chez 15 patients vs 06 patients. A l’inverse l’intolérance digestive
était plus fréquente chez les femmes que chez les hommes 06 et 04 patients respectivement.
Toutes ces différences entre les deux sexes n’étaient pas significatives (p> 0.05).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
175
20
6
1
6
9
1
4
6
15
Fig 66.- Principaux effets secondaires au traitement antituberculeux selon au sexe
Tableau LVI.- Fréquences des effets secondaires au traitement anti TB selon le type de
tuberculose
Effets secondaires Pulmonaire
stricte
Extrapulmonaire
stricte
Multiviscérale Total p
Ictère 2 0 9 11 0,501
Allergie cutanée 0 0 1 1 0,869
Neuropathie
périphérique
0 0 7 7 0,334
Intolerance
digestive
1 0 9 10 0,520
Cytolyse hépatique 2 1 18 21 0,585
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
176
20
1
2
0
00 0
1
0
9
1
9
18
7
Fig 67.- Principaux effets secondaires au traitement antituberculeux selon le type de tuberculose
Les effets secondaires d’ordre hépatique étaient très fréquents, surtout dans la tuberculose
multiviscérale. En effet, la cytolyse hépatique était ptrésente chez 18 patients qui présentent
une tuberculose multiviscérale, versus 2 patients pour la tuberculose pulmonaire stricte et
uniquement un seul patient qui présente une tuberulose extrapulmonaire.Ceci pourrait être du
à l’atteinte infraclinique au prèalable du foie.
Pulmonaire stricte
Extrapulmonaire stricte
Multiviscérale
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
177
I.6.-Aspects évolutifs I.6.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose :
Tableau LVII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la tuberculose
Evolution de TB ARV précoce
2 :4 semaines
ARV tardif
8 :12 semaines
Total
Nbre
Total
%
P
Guérison
27 13 40 66,6 0,0062
Décès
2 7 9 15,0
0 ,0184
Rechute
5 2 7 11,7 0,2861
Perdu de vue 3 0 3 5,0 0,0285
Traitement
interrompu
Volontairement
0
1
1
1,7
0 ,9999
Total 37 23 60 100
Quarante patients coïnfectés suivis dans cette étude ont évolué vers la guérison, soit un taux
de 66,7%, tandis que 7 patients, soit 11,7% ont présenté une rechute tuberculeuse avant deux
ans du premier épisode, le taux de mortalité dans notre série était égal à 15%.
Le délai thérapeutique a un impact sur la mortalité avec une différence significative
(p=0 ,0184)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
178
Guérison Décès Rechute Perdu de vue Traitement interrompu
27
2
53
0
13
7
20
1
Fig 68.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle profil évolutif de la tuberculose
I.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose croisé au sexe :
Tableau LVIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose croisé au sexe
Evolution de TB Féminin Masculin Nbre % P
Guérison
14 26 40 66,6 0,02354
Décès
2 7 09 15,0 0,05935
Rechute
4 3 7 11,7 <0,005
Perdu de vue
2 1 3 5,0 0,4795
Traitement
interrompu
Volontairement
1
0
1
1,7
1
Total 23 37 60 100
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
179
Les patients coïnfectés TB-VIH qui ont présenté une rechute étaient plus de sexe féminin
que de sexe masculin 4 patientes vs 3 patients.
Le traitement antituberculeux n’était interrompu volontairement que chez une seule patiente.
La guérison était obtenue chez 26 patients de sexe masculin vs 14 de sexe féminin. Le décès
était observé chez 07 hommes vs 02 femmes.
On note une différnce significative entre les deux sexes concernant l’évolution vers la
guérison ou la rechute de la tuberculose (p<0,005).
0
5
10
15
20
25
30
Guérison Décès Rechute Perdu de vue Traitement interrompu
14
24
21
26
7
31
0
Féminin
Masculin
Fig 69.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
évolutif de la tuberculose croisée au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
180
Tableau LIX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif de la
tuberculose croisé au type de tuberculose
Evolution de TB Pulmonaire
Extrapulmonaire Multivscérale Total %
Guérison
05 02 33 40 66,7
Décès
0 3 6 9 15,0
Rechute
3 0 4 7 11,7
Perdu de vue
0 0 3 3 5,0
Traitement interrompu
Volontairement
0
0
1
1
1,7
Il n’y a aucune différence significative concernant l’évolution de la tuberculose selon son type (p= 0 ,052).
I.6.3.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil
évolutif du VIH :
Tableau LX.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH et les délais thérapeutiques
Evolution VIH ARV précoce
2 :4 semaines
ARV tardif
8 :12 semaines
Nbre %
Succès
immunovirologique
27 15 42 68,1
Echec immuno
virologique
4 2 6 10
Perdu de vue
3 0 3 6,7
Décès 2 7 9 15
Total 39 21 60 100,0
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
181
Chez les coïnfectés TB-VIH, le succès immunovirologiques était obtenu chez plus de la
moitié des patients, soit 42 patients ce qui donne un taux de 68,1%. Quant à l’échec
virologique il était présent dans 10% des cas. Enfin le nombre des patients perdus de vue était
égal à 03, soit un taux de 6,7%.
68%
10%
6,7%
15%
Fig 70.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH
Succès
immunovirologique
Echec immuno virologique
Perdu de vue
Décès
I.6.4.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH le profil évolutif du VIH
croisé au sexe :
Tableau LXI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH
croisé au sexe
Evolution VIH Féminin Masculin Nbre %
Succès
immunovirologique
15 27 42 68,1
Echec immuno
virologique
4 2 6 10
Perdu de vue
2 1 3 6,7
Décès 2 7 9 15
Total 23 37 60 100,0
Le succès immunovirologique était observé surtout chez les patients co ïnfectés de sexe
masculin 27 vs 15 patientes. A l’inverse l’échec immunovirologique était présent surtout chez
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
182
les femmes 4 vs 2 patients. Quant aux perdus de vues ils étaient quasi égaux chez les deux
sexes. Toutes ces différences n’étaient pas significatives (p=0,524).
0
5
10
15
20
25
30
Succès immunovirologique
Echec immunovirologique
Perdus de vues
15
42
27
2 1
Féminin
Masculin
Tableau LXII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le profil évolutif du VIH
croisé au type de tuberculose
Type de TB Pulmonaire
Extrapulmonaire Multivscérale Total %
Succes
immunovirologique
07 03 31 42 68,1
Echec immuno virologique
0 0 7 6 10
Perdu de vue
0 0 3 3 6,7
Décès 0 2 7 9 15
Il existe une difference significative concernant l‘évolution de l’infection au VIH selon les
différents type de tuberculose (p=0,004).
Fig 71.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le
profil évolutif du VIH croisée au sexe
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
183
I.6.6.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les complications liées à la
maladie tuberculeuse:
I.6.6.1.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire :
Tableau LXIII.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire
IRIS Nbre %
Oui
24 40
Non
36 60
Tot
60 100
Le syndrome de reconstitution immunitaire est survenu chez 24 patients, soit 40% des
patients.
Fig 72.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un syndrome de restauration immunitaire (IRIS)
IRIS
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
184
I.6.6.2.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue
d’un syndrome de restauration immunitaire croisé au sexe :
Aucune difference entre les deux sexes concernant la survenue de l’IRIS (P = 0,594)
I.6.6.3-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire croisé au type de tuberculose :
Tableau LXIV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue d’un
syndrome de restauration immunitaire croisé au type de tuberuculose
Type de TB IRIS %
Pulmonaire 2 8,3
Extrapulmonaire 2 8,3
Multiviscerale 20 83,4
Total 24 100
Fig 73.-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon la survenue
d’un syndrome de restauration immunitaire croisée au sexe
(P = 0,594)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
185
I.6.6.4-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les signes cliniques
du syndrome de restauration immunitaire:
Tableau LXV.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon les signes cliniques du
syndrome de restauration immunitaire
Signes Nbre
Fievre 6
Atteinte hématopoétique 2
Reprise de la symptomatologie initiale 13
Infiltrat radiologique 2
Total 21
I.6.6.5-Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selon le traitement du
syndrome de restauration immunitaire :
Tableau LXVI.- Répartition des cas de coïnfection TB-VIH selonle traitement du syndrome
de restauration immunitaire
Corticothérpie Nbre %
Oui 18 74,8
Non 6 25 ,2
Total 24 100
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
186
Le syndrome de restauration immunitaire était présent chez 24 patients ,16 patients
étaient de sexe masculin et 08 de sexe féminin. La différence entre les deux sexes n'était pas
significative.
L'IRIS a concerné surtout la tuberculose multiviscérale et ce dans plus de 83% des patients
qui ont présenté ce syndrome.
Concernant les signes cliniques de l'IRIS, on note la prédominance de la reprise de la
symptomatologie initiale chez 13 patients et la fièvre chez 06 patients.
I.6.6.6- Les autres complications observées au cours de la coïnfection TB
VIH :
Les autres complications de la tuberculose, chez les patients coinfectés, en plus du
syndrome de restauration immunitaire était représentées surtout par la fistulisation des
adénopathies, ceci chez 03 patients. La fistulisation des adénopathies a nécessité le recours
aux soins locaux et l'introduction de la corticothérapie.
Le pyopneumothorax chez un seul patient qui a nécessité un drainage chirurgical
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
187
II. Etude analytique des courbes de
survie
(ANALYSE DE SURVIE)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
188
II.1.- Analyse de survie selon les schémas thérapeutiques :
Tableau LVI.-Taux de survie chez les patients TB-VIH selon le choix du TARV
Schéma de trithérapie
antirétrovirale
Nbre
total
Nbre de
décès
%
Non Traité 3 2 66,7
Efavirenz/Lamivir/Zidovir 38 5 13,2
Efavirenz/ Truvada 2 0 0,0
Triomune 4 0 0,0
Raltegravir/ Truvada 1 0 0,0
Efavirenz/Lamivir/Abacavir 11 3 27,3
Lopinavir/Ritonavir /Lamivir/
Zidovir
1 0 0,0
Global 60 10 100
Parmi les 38 patients mis sous Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir, 5 patients sont décédés, soit un
taux de 13,2% de létalité dans ce groupe.
Parmi les 11 patients mis sous Efavirenz/ Lamivir/ Abacavir 3 patients sont décédés, soit un
taux 27,3 % de létalité.
Les patients coinfectés qui sont mis sous Efavirenz/ Truvada, Triomune Lopinavir/ ou
Ritonavir/Lamivir/ Zidovir n’ont pas présenté d’événement de décès pendant toute la durée de
suivi des patients durant ce travail.
Le calcul des différents indices de comparaison globale à savoir le Log Rank (Mantel-
Cox) ; Breslow (GeneralizedWilcoxon), Tarone-Ware ont montré des différences
significatives entre les différents schémas thérapeutiques figurant dans le tableau LVI et ce
par rapport à la léthalité (p<0,05).
La létalité la plus élevée était enregistrée dans le bras Efavirenz/ Lamivir/ Abacavir.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
189
Fig 74.- Survie selon le Schéma ARV (Courbe de Kaplan-Meier)
Cette courbe de Kaplan-Meier représente la probabilité de survie chez les patients
coïnfectés TB-VIH selon le traitement ARV instauré. Il est évident que la courbe en violet qui
représente les patients n’ayant pas reçu de TARV décèdent avant ceux qui ont en bénéficié.
Ceci pourrait être expliqué par la persistance voir l’aggravation de l’état d’immunodépression
de ces patients, ainsi que la probabilité de survenue d’autre infections opportunistes, venant
aggraver encore plus le pronostic de ces patients.
Il apparait aussi que la courbe en rouge, schématisant le bras des patients qui sont mis
sous efavirenz-Abacavir-Lamivir descend plus rapidement que les autres courbes. Ceci traduit
une probabilité plus élevée de décès. Néanmoins, d’autre facteurs peuvent contribuer à
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
190
l’augmentation de cette probabilité telles que le degré d’immunodépression et/ ou la survenue
d’autre IO.
II.2.-Analyse de survie selon le délai entre anti TB et ARV :
Fig 75.- Survie selon le délai entre anti TB et ARV (Courbe de Kaplan-Meier)
L’analyse des courbes de survie selon le délai entre les deux traitements anti TB et ARV a
objectivé que la courbe en vert représentant le bras ARV tadif (8 :12 semaines) descend avant
la courbe en bleu qui représente le bras ARV précoce (2 :4 semaines). Ceci traduit une
probabilité de décès plus importante dans le bras ARV tardif par rapport au bras ARV
précoce avec une différence statistiquement significative (p = 0,000)
(p = 0,000)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
191
II.3.-Courbe de survie selon la présence d’hypokaliémie :
Chez les patients coïnfectés TB-VIH de notre série, la probabilité et le risque de décès est
plus important en cas de présence d’une d’hypokaliémie diagnostiquée à l’admission des
patients coïnfectés. Effectivement, les tests de comparaisons retrouvent une différence
significative entre les deux types de populations des patients coïnfectés TB-VIH selon la
présence ou non de ce trouble ionique (p = 0,003).
Fig 76.- Survie selon la présence d’hypokaliémie (Courbe de Kaplan-Meier)
la courbe en vert representant la survie des patients coinfectés TB-VIH , en cas de
présence d’hypokaliémie descend plus rapidement que celle en bleu .
(p =0,003)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
192
II.4.-Courbe de survie selon la présence d’hyponatrémie :
Fig 77.- Survie selon la présence d’hyponatrémie (Courbe de Kaplan-Meier)
La courbe de survie des patients coïnfectés de notre série a été légèrement modifiée en cas
d’association à une hyponatrémie (courbe en vert). Effectivement, la survenue de décès chez
les patients TB-VIH était plus importante en cas d’association à une hyponatrémie,
cependant les tests de comparaisons ne retrouvent pas de différence statistiquement
significative (p =0,097).
(p =0,097)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
193
II.5.-Courbe de survie selon la présence de troubles
hématologiques
Sur le plan des désordres de la numération formule sanguine les courbes de survies sont
modifiées de façon significative en cas d’hyperleucocytose, de leucothrombopénie, de
thrombopénie, de leucopénie avec des (p <0.05).
II.5.1.-Courbe de survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe de
Kaplan-Meier)
Fig 78.- Survie selon la présence d’hyperleucocytose (Courbe de Kaplan-Meier)
(p=0,000)
(p=0,000)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
194
La courbe en vert, représentant la survie des patients coïnfectés TB-VIH en cas de
présence d’une hyperleucocytose descend plus rapidement qu’en cas d’absence de cette
dernière. Ceci veut dire que la probabilité de survenue de décès est plus importante lorsque le
patient coïnfectés présente une hyperleucocytose à la NFS et ce avec une différence
significative (p<0,05).
II.5.2.-Courbe de survie selon la présence d’une leucothrombopénie
(Courbe de Kaplan-Meier)
Fig 79.- Survie selon la présence d’une leucothrombopénie (Courbe de Kaplan-Meier)
(p=0,011)
(p=0,011)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
195
Une bicytopénie faite d’une leucothrombopénie modifie significativement la courbe de
survie des patients coïnfectés TB-VIH. En effet, le nombre de décès est plus important en cas
d’association à ce trouble hématologique. La courbe de survie en vert (présence de
leucothrombopénie) descend plus rapidement que celle en bleu (absence de
leucothrombopénie).
II.5.3.-Courbe de survie selon la présence d’une thrombopénie (Courbe de
Kaplan-Meier)
Fig 80.- Survie selon la présence d’une thrombopénie (Courbe de Kaplan-Meier)
(p=0,000)
(p=0,000)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
196
La présence d’une thrombopénie en cas de coinfection TB-VIH exposeau risque de
décès. En effet l’analyse de courbe de survie de ces patients , en cas de présence ou
d’absence de ce désordre hématologique a demontré que la thrombopénie accentue le
risque de survenue de décès et ce de façon statistiquement significative (p=0,000).
II.5.4.-Courbe de survie selon la présence de leucopénie (Courbe de
Kaplan-Meier)
Fig 81.- Survie selon la présence de leucopénie (Courbe de Kaplan-Meier)( p= 0,002)
( p= 0,002)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
197
De façon significative, la courbe en vert qui schématise la survie des patients coïnfectés
qui présentent une leucopénie isolée à la NFS descend, plus rapidement que la courbe en
bleu. La présence donc d’une leucopénie augmente le risque de décès chez ces patients
( p= 0,002).
II.6.-Courbe de Survie selon la présence d’un IRIS (Courbe de
Kaplan-Meier)
Fig 82.- Survie selon la présence d’un IRIS (Courbe de Kaplan-Meier) (p = 0,962).
(p = 0,962)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
198
Les deux courbes de survie des patients coïnfectés TB-VIH, en cas de présence ou
d’absence d’IRIS secondaire au TARV sont superposables, ceci dit qu’il n y a pas de
différence significative sur le devenir de ces patients (p = 0,962). La présence d’un IRIS
n’expose pas plus les patients coïnfectés TB-VIH à la survenue du décès.
II.7.-Courbe de Survie selon la présence d’adénopathies
péritonéales (Courbe de Kaplan-Meier)
Fig 83.- Courbe de Survie selon la présence d’adénopathies péritonéales (Courbe de
Kaplan-Meier)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
199
La courbe en vert représente la survie des patients coïnfectés TB-VIH, en cas de présence
des adénopathies péritonéales, celle-ci descend avant la courbe en bleu qui représente les
patients sans adénopathies péritonéales. Ceci témoigne que la probabilité de survenue de
décès chez les patients coïnfectés avec des adénopathies péritonéales tuberculeuses est plus
élevée.
II.8.-Courbe de survie selon le type de tuberculose (Courbe de
Kaplan-Meier)
Fig 84.- Courbe de Survie selon le type de tuberculose (Courbe de Kaplan-Meier)
(p = 0,004)
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
200
De façon très nette, la courbe de survie en vert des patients coïnfectés présentant une
atteinte tuberculeuse extrapulmonaire stricte descend de façon plus rapide que les deux autres
courbes.
expose plus au risque de décès et ce par rapport aux deux autres courbes, ce qui signifie la
survenue d’événement de décès, de façon plus précoce que dans les deux autres forme de
tuberculoses .
Ensuite, se modifie la courbe en marron traduisant la forme de tuberculose pulmonaire
associée à l’extrapulmonaire, ceci jusqu’à la 80 eme semaine, délai après lequel les deux
courbes en marrons et en bleu se rejoignent, déterminant ainsi le même taux de probabilité
de décès pour les deux formes de tuberculoses la tuberculose pulmonaire et la tuberculose
pulmonaire associée l’extrapulomnaire. La différence est significative ( p = 0,004).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
201
II.9.Analyse de survie selon la régression de Cox :
Tableau LXIX.- Analyse de la survie selon la régression de Cox
B ddl Signif. Exp(B) 95,0% IC pour Exp(B)
Inférieure Supérieure
Etape 1
Hyperleucocytose -,537 1 ,645 ,584 ,059 5,748
Hypokaliémie 1,645 1 ,059 5,180 ,936 28,659
Leucothrombopénie -,506 1 ,737 ,603 ,031 11,560
Leucopénie 1,392 1 ,362 4,023 ,202 80,149
Délais 1,820 1 ,046 6,171 1,036 36,765
Etape 2
Hyperleucocytose -,576 1 ,628 ,562 ,055 5,758
Hypokaliémie 1,662 1 ,057 5,272 ,954 29,148
Leucopénie 1,003 1 ,350 2,725 ,332 22,349
Délais 1,742 1 ,047 5,709 1,026 31,783
Etape 3
Hypokaliémie 1,405 1 ,058 4,076 ,951 17,475
Leucopénie ,733 1 ,409 2,082 ,365 11,877
Délais 1,590 1 ,056 4,903 ,962 24,992
Etape 4 Hypokaliémie 1,582 1 ,021 4,863 1,273 18,573
Delais 1,650 1 ,043 5,205 1,051 25,781
La regression de Cox a démontré que parmi les différents facteurs pronostiques étudiés, seul
l’hypokaliémie et le délai thérapeutique étaient retenus comme facteurs de mortalité.
En effet, la présence d’une hypokaliémie multiplie par 4,863 le risque de survenue de
décès. Ce risque est multiplié par un facteur de 5,205 si le délai thérapeutique entre anti TB
et TARV était tardif.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
202
CHAPITRE VIII : DISCUSSION
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
203
Ces dernières années, la prise en charge de la coïnfection TB-VIH a considérablement
évolué sur le plan international avec la mise à jour continue des différentes recommandations
internationales. Cependant peu de travaux ont été consacrés à l’étude de cette coïnfection en
Algérie.
Ainsi, au terme de notre étude plusieurs aspects ont été abordés et vont être discutés, au
regard de la littérature nationale, africaine et internationale des connaissances déjà établies
dans le cadre des aspects épidémiologiques cliniques, mais surtout thérapeutiques et évolutifs
de cette coïnfection.
Nous allons comparer nos résultats, au fur et à mesure, aux données de la littérature qui
s’approchent le plus de notre méthodologie ou à celles ayant touché le plus grand nombre
d’effectif et surtout multicentriques ou internationales.
Dans notre étude, la moyenne d’âge de nos patients coïnfectés TB-VIH était égale à 39,6
ans, ce qui se rapproche de la littérature nationale et internationale. En effet, Lekhal dans
son travail avait retrouvé une moyenne d’age très proche de celle retrouvée dans notre travail,
soit un age de 39,31 ans avec des extremes de 19 et 76 ans [100].
l’étude de Sinha (2012) [101], ainsi que l’étude de Sylla retrouvent une moyenne d’âge
semblable que celle retrouvée dans notre étude [91].
La distribution de l’âge chez nos patients co ïnfectés montre que la classe modale de l’âge
était comprise entre 30 et 39 ans, 30 patients, soit 50% de notre population, ceci pourrait être
expliqué par le fait que cette tranche d’âge est la tranche la plus touchée par l’infection au
VIH.
L’étude de la répartition des coinfectés TB-VIH, selon le sexe a révélé que Le Sex-Ratio
H/F était égal à 1,60. Il y avait de ce fait, plus d’hommes que de femmes dans notre série,
effectivement, 61,7% 37 patients étaient de sexe masculin vs 38,3% 23 de sexe féminin. Cette
prédominance reflèterait la classique prédominance de la tuberculose chez le sexe masculin en
Algérie. Ce résultat diffère de ce qui est rapporté par la littérature .Sylla, dans son étude
rapporte un Sex-Ratio de 0,8 [91]. La moitié de ce qui est retrouvé dans notre étude.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
204
Concernant les comorbidités associées à la coïnfection, elles étaient présentes chez dix
patients, soit un taux de 16.7%, à souligner la prédominance du diabète et des cardiopathies,
chez respectivement 4 et 3 patients, soit des fréquences respectives de 6,7% et 5,0%.
Lawson et al (2017) , dans une étude au Nigeria qui a interessé 410 patients recrutés pour
une tuberculose. Ils ont démontré que le taux de diabète été plus important chez les patients
coinfectés TBVIH que les monoinfectés TB 30 patients 18,6% versus 26, soit 11,8%[102] .
La population de notre étude était relativement jeune avec un age moyen de 39,6 ans, ceci
explique la prédominance des patients mariés dans 65% des cas, les patients célibataires et
divorcés ne représentaient que 21,7% et 11,7% des cas respectivement.
Concernant le statut matrimonial, Lekehal avait trouvé des proportions très differentes. En
effet, dans son étude la fréquence des patients conifectés TBVIH célibataires était égale à
42,1% et celle des mariés à 23,5 % [100].
Par rapport à la symptomatologie clinique, il est à noter que la tuberculose était inaugurale
de l’infection au VIH chez 48 patients, soit un taux de 80,0% des cas, elle était donc le mode
révélateur le plus fréquent de l’infection au VIH.
Dans ce même contexte, notre étude a mis en exergue les caracteristiques cliniques de la
tuberculose chez les PV VIH, le tableau clinique étaient dominés par la triade classique :
asthénie, anorexie et amaigrissement chez 57 patients, soit un taux de 95,0%, puis succédait
la toux en deuxième position chez 53 patients, soit un taux de 88,3%, un taux plus élevé que
celui rapporté dans la littérature, Sylla n’avait retrouvé qu’un taux de 59 % [91].
La toux était sèche chez 24 patients, soit un taux de 40,0% des cas.
Quant aux sueurs elles ont été rapportées par 43 patients, soit un taux de 71,7% des cas, ce
même taux était retrouvé dans l’étude de Sylla 71% [91]. Besen et al (2011) ont rapporté que
les sueurs étaient présente chez 88 % de patients coinfectés TB VIH dans son étude menée
au Brézile [103].
En ce qui concerne les autres signes généraux, à signaler que, certes, la fièvre était très
fréquente chez les patients de notre population, avoisinant les 80%. Besen a raporté un taux
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
205
proche soit 88 % Cependant, ce taux était nettement plus bas que celui retrouvé par Sylla
qui avait rapporté que 98 % des patients de sa série étaient fébrile [91].
Dans notre série, seulement 3, patients coïnfectés, soit 5,0% ont présenté des hémoptysies.
Ce signe clinique était donc rare, alors qu’il était présent chez presque le ¼ de la population
de la série de Sylla, ce dernier avait retrouvé un taux de 23,6 % [91]. Besen avait rerouvé
un taux de 8 % plus proche que celui retrouvé dans notre étude [103].
A noter aussi un fait important, qui est la fréquence importante de la polypnée chez plus
de la moitié des patients de notre série 32 cas, soit 53,3% des cas, Besen avait rapporté 84%
le taux de dyspnee et de la détresse respiratoire chez 18 patients coïnfectés, soit un taux de
30,0% des cas [103].
Le taux de détresse respiratoire retrouvé dans notre travail est nettement plus élevé que celui
rapporté par Sylla qui a retrouvé un taux de 4,6 % des cas [91].
Dans ce contexte, il est important de soulever la particularité clinique de la tuberculose
chez les PVVIH qui est la fréquence de la polypnée et de la detresse respiratoire aussi le fait
que la tuberculose était surtout multiviscérale et ce chez 47 patients, soit un taux de 78.3 %.
En revanche la tuberculose extrapulmonaire isolée ne représentait que 8% des cas.
Nos résultats étaient très différents de ce qui est rapporté dans la littérature internationale.
Effectivement, le taux de la tuberculose multiviscérale dans notre étude était nettement plus
élevé. Kamenju et al (2009), dans une étude en Tanzanie qui avait concerné un groupe de
300 Coïnfectés TB-VIH, n’ avaient rapporté que 53 patients qui présenté une TB
muliviscérale, soit un taux de 30.3% [92].
De même pour la tuberculose extrapulmonaire stricte, elle ne se voyait que chez 8% des
cas dans notre population, alors que Sylla avait retrouvé un taux nettement plus élevé. Il en a
rapporté un taux de 50 % , cependant Kamenju et al (2009) dans leur étude avaient retrouvé
un taux assez proche de celui de notre série, soit 10.9 % [92] .
Dans ce même ordre d’idées, il est à remarquer que la tuberculose chez nos PVVIH
n’était pulmonaire stricte que chez 8 patients, soit dans 13,3% des cas, un taux très bas par
rapport à ce qui est rapporté dans la littérature. En effet, Sylla a retrouvé un taux de 30 %,
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
206
soit 213 patients tandis que Kamenju et al (2009) avaient rapporté un taux plus important,
soit 58.9 % [92].
En ce qui concerne les localisations tuberculeuses, l’atteinte des sereuses était représentée
essentiellement par l’atteinte périrtonéale et pleurale avec des taux respectifs de 31,70% et
23,30%, ces taux sont plus élevé que ceux rapportés par la littérature. En effet, Sylla avait
rapporté que la tuberculose péritonéale était présente chez 36 patients, soit un taux de 5% et
la tuberculose pleurale chez 42 patients, soit 5.83% des cas [91].
Quant à l’atteinte méningée dans notre série, elle était observée chez 13% des patients
coïnfectés, un taux semblable à celui retrouvé dans l’étude de Sylla 74 patients, soit 10.28%
[91].
Par ailleurs, l’atteinte péricardique dans notre population était rare, avoisinant les 3 %, un
taux plus élevé (le double) de ce qu’avait retrouvé Sylla 9 patients, soit 1,25% [91].
Dans notre série, les adénopathies étaient très fréquentes, Besen et al (2011) ont raporte la
présence d’adénopathie avec dune fréquence de 56 % des cas [103].
Les adénopathies périphériques étaient très fréquentes elles étaient observées chez 41 patients,
soit un taux de 68,3% des cas, un taux proche de ce qu’avait rapporté Sylla qui a retrouvé un
taux de 58 % [91].
Les différentes localisations d’adénopathies observées dans notre population étaient
représentées essentiellement par les adénopathies péritonéales chez 31 patients, soit un taux
de 73,8% et médiastinales chez 27 patients, soit un taux de 64,3%.
Les adénopathies cervicales occupaient la première position, elles étaient observées chez 22
patients, soit 2,4%, ceci se rapproche de ce qui est rapporté dans la littérature chez
l’immunocompétent [80]. Les localisations maxillaires étaient observées chez 7 patients, soit
16,7%, 5 patients présentaient des adénopathies tuberculeuses axillaires, soit un taux de 11,9
% des cas.
Par rapport aux comorbidités associées à la coïnfection TB-VIH, il faut souligner
qu’elles étaient présentes chez 16.7% des cas. A noter la prédominance du diabète et des
cardiopathies avec respectivement une fréquence de 6,7% et 5,0%. La triple coïnfection TB-
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
207
VIH-VHC- ou TB-VIH-VHB était aussi présente avec respectivement des taux de 3,3% et
1,7 % des cas.
En se référant aux statuts immunologiques de nos patients, on note que vingt et un patients
coïnfectés TB-VIH, soit 35,0 % étaient très immunodéprimés, et avaient un taux de
TDC4 < 200 élément /mm3, seulement (12) patients avaient des CD4 > 500 élément /mm3.
Par conséquent, la symptomatologie en rapport avec l’infection au VIH était dominée par les
signes d’immunodépression, à savoir l’association diarrhée-candidose et ce dans 31,7 % des
cas, succédaient ensuite les signes cliniques en rapport avec la tuberculose lorsque celle-ci
était révélatrice et inaugurale de l’infection au VIH. Les candidoses représentaient les
infections opportunistes le plus souvent rencontrées, elle se voyait chez 33 patients, soit un
taux de 94,3%, suivis par la pneumocystose chez 6 patients, soit 17,1%, comme processus
néoplasique ayant accompagné la coïnfection TB-VIH, on retrouve essentiellement le
sarcome de kaposi chez 3 patients, soit un taux de 8,6%.
Concernant les désordres hématologiques, ils étaient dominés par la leucoanémie et la
pancytopénie en premier rang. Effectivement, 18 patients présentaient ces troubles, soit un
taux de 31,6% des cas. En deuxième rang la leucothrombopénie et la Thromboanémie qui
n’étaient présentes que chez 6 patients, soit 10,5% des cas.
En s’intéressant à d’autres troubles biologiques associés à cette coïnfection, il s’est avéré
que la cytolyse hépatique était assez fréquente. En effet, elle était présente chez (24) patients,
soit 42,1%, de même que l’hyponatrémie qui était révélée chez 22 patients, soit 38,6% des
cas, à l’inverse l’hypokaliémie était plus rare que l’hyponatrémie avec un taux de 19,3%.
Dans une étude observationnel, sur une période de deux ans de 2014 à 2016, environ 410
patients présentant une tuberculose active. Bokam et al (2016) rapportent que l’hyponatrémie
était observée chez 61% des patients qui présentaient une tuberculose pulmonaire moyenne et
asymptomatique [93]. La tranche d’âge, la plus touchée par l’hyponatrémie dans son étude était
celle comprise entre 40–60 ans. La majorité de ses patients présentaient une hyponatrémie
modérée 132.38 ± 5.72.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
208
Il avait retrouvé que l’hyponatrémie sévère est corrélée positivement avec les tuberculose à
frottis positif et des atteintes parenchymateuses étendues [93].
Quant à Braconnier et al(2017), dans leur étude ils ont démontré que l’hyponatrémie
est un marqueur de sévérité de l’infection au VIH et un facteur de risque de mortalité, mais
non indépendant. Ils ont rapporté qu’elle était présente chez 177 patients, soit un taux de
14.8%, l’hyponatrémie était aussi associée à un taux plus élevé d’hospitalisation[94].
Cette hyponatrémie serai du, en cas de tuberculose pulmonaire ou neuromeningée, à une
sécrétion en excès ou inappropriée de l’hormone anti diurétique ADH qui a appelé SIADH,
selon Z Shua et al (2018) [95].
À l’inverse de l’hyponatrémie, l’hypokaliémie était plus rare dans notre étude. Elle n’était
observée que chez 19,3% des cas de coïnfectés, des résultats différents de ce que rapporte la
littérature. En effet, Bhagyamma et al (2016) et al ont démontré dans une étude comparative
cas témoins que le taux du potassium est significativement plus augmenté chez les patients
coïnfecté TB-VIH que chez les patients tuberculeux monoinfectés (4.10±0.49 VS 3.39±0.20
meq/l). [96]
Dans ce même sens, selon Bhagyamma et al (2016), ceci pourrai être attribué à
l’infection au VIH qui entraine une destruction cellulaire au VIH et l’hyperthermie. En
conséquence ceci va provoquer un afflux important du potassium en extra cellulaire au
plasma, entrainant ainsi une hyperkaliémie [96].
Dans notre population, les signes radiologiques observés étaient très polymorphes
dominés par la miliaire radiologique chez 16 coïnfectés, soit 26,5%.
seulement 06 patients uniquement ont objectivé des images de cavernes typique, soit 10% des
cas, exactement ce qui est rapporté dans la serie de Besen et al [103].
Le syndrome interstitiel était présent chez 09 patients ce qui donne un taux de 15% Besen et
al avaient rapporté beaucoup plus de syndrome interstietiel soit 40%[103].
De même pour le syndrome alvéolaire il n’était présent que chez 06 patients de notre serie,
soit dans 10% des cas, Besen et al avaient retrouvé 45% [103].
L’epanchement pleural était present chez 6,6% de nos patients coinfectés tendi que Besen
avaient retrouvé beaucoup plus ils ontretrouvé 20% [103].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
209
A l'inverse la présence des adénopathies médiastinale était plus importante dans notre serie
effectivons nous avons rapporté une fréquence de 23,3% alors que Besen et al n’avaient
rapporté que 5%[103].
Sur le plan thérapeutique le choix du TARV chez les patients de notre série avait porté
surtout sur le schéma Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir, l’efavirenz comme troisième molécule
était le choix préférentiel chez 51 patients, soit 58% des coïnfectés.
Efavirenz/ Lamivir/ Zidovir chez 38, soit 86,8%
Dans ce même contexte, il est à noter que les effets secondaires au traitement spécifique
étaient assez fréquents dans notre série. Le taux de ces effets était de l’ordre 23,33% dans le
bras ARV précoce, ce qui rejoigne la littérature. En effet, ce même taux a été décrit dans
l’étude de Sinha (2012) qui s’est déroulée en Inde [101]. Mais notre taux était plus important
que celui rapporté par Shao (2009) en Tanzanie, (multiplié par un facteur de 1,5) [104].
Shao (2009), a mené une étude randomisée, dans le but d’évaluer une combinaison ARV à
dose fixe soit « Abacavir/Lamivudine/Zidivudine » chez des patients coinfectés TB-VIH. Il a
totalisé 66 patients qui les a randomisés en deux groupes de 33 patients, selon le délai entre
les deux traitements : 2 vs 8 semaines [104].
De façon plus détaillée, il est à préciser que les effets hépatotoxiques des anti TB
rencontrés au sein de notre population dans le bras ARV tardif, étaient de l’ordre de 11,66%.
Un taux très différent de ce qui est rapporté par la littérature. En effet, l’étude de Sinha
(2012) avait conclu à un taux de 22.6% [101], donc le double de notre taux, tandis que
l’étude Shao (2009) n’avait retrouvé que peu d’effets secondaires hépatiques ; 4 fois
moins que celui de notre étude [104]. Dix patients ont présenté une intolérance digestive, soit
32,3%, 7 patients une neuropathie périphérique 22,6% et seulement 1 patient une allergie
cutanée 3,2%.
Dans notre population, le taux de léthalité globale était de l’ordre de 15%,
A , Besen dans une étude prospective, multicentrique qui s’est déroulé
durant une année en 2007, Concernant des cas de tuberculose cette etude a totalisé 474
patients dont 41 cas de coinfection TBVIH dans cette étude Mirtes et al ont rapporté un
taux de léthalité de 9,76 % [103] .
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
210
Dans notre étude taux de léthalité était de 5% dans le bras ARV précoce, ce même taux a
était rapporté dans la littérature. En effet, Shao (2009) avait retrouvé exactement ce même
taux [104], en revanche, dans le bras ARV tardif dans notre étude , la mortalité était plus
importante environ le double de ce qui était retrouvé dans le bras ARV précoce, elle était
égale à 11,66%, un taux semblable aussi à celui rapporté par l’étude de Sinha (2012) [101],
mais nettement plus élevé 4 fois plus que celui rapporté dans la série de Shao (2009) [104] .
Sylla, quant à lui il avait rapporté un taux plus élevé de mortalité, soit 31,1 % [91], un taux
proche de l’étude de Dagnra qui a rapporté un taux de mortalité de 25,6%[93].
Sur le plan évolutif, 40 patients coïnfectés suivis dans notre étude, ont évolué vers la
guérison de la tuerculose ce qui représente un taux de 66.7%. Un taux presque similaire à ce
qui était rapporté par Dagnra et al dans une étude mené au Congo, 83 patients, soit un taux
64,3%, cependant d’autres études ont décrit des taux plus bas que le nôtre .En effet, Sylla n’a
retrouvé qu’un taux de 45,3 % [91], tandis que Mirtes et al ont rapporté un taux de 58,54 %.
Sept patients, soit 11.7% des cas ont présenté une rechute tuberculeuse avant deux, la
coïnfection TB-VIH seraient l’un des facteurs favorisant des rechutes tuberculeuses et le taux
de rechute est estimé à 3,5 % selon Mjida [90].
Dans notre population, le taux de perdus de vues était de l’ordre de 11.70 %, nettement
plus diminué que celui retrouvé dans la série de Sylla qui avait retrouvé 23,6 %[91]. Ainsi que
celui de Mirtes qui a rapporté un taux beaucoup plus important de l’ordre de 29,26 %.
Chez les coïnfectés, le succès immuno-virologiques a été obtenu chez un peu plus de la
moitié des patients 34, soit un taux de 56.7 % des cas, la non restauration immunitaire ou
l’échec immunologique et ce malgré l’indétectabilité du génome du VIH était présente chez
13 patients, soit 21.7%. Quant à l’échec virologique il était observé dans 15% des cas.
Des discordances entre la réponse immunologique et la réponse virologique ont été
fréquemment rapportés. Piketty rapporte dans une cohorte de 150 patients que 42, soit 28 %
des patients présentant une réponse discordante dont 28, soit 67 % avec une réponse
immunologique (croissance >100 cellules/mm 3 h 12 mois) sans réponse virologique et 14,
soit 33 % avec une réponse virologique isolée (décroissance > 1 log l0 copies/ml ou ARN
VIH-I<500 copies/ml h 12 mois) [85].
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
211
Dans notre étude l’IRIS était retrouvé chez 24 patients, soit un taux de 40%. Dans
l’étude ANRS 1295 comparant deux stratégies thérapeutiques de la coïnfection tuberculose-
VIH, l’incidence de l’IRIS était de 3,76/100 personne-mois lorsque les antirétroviraux
étaient introduits 15 jours après l’initiation des antituberculeux versus 1,50/100 personne
mois lorsqu’ils étaient introduits 2 mois après cette initiation. Plus généralement l’incidence
de l’IRIS varie entre 10 et 40 % des cas et il survient dans les 3 mois suivant l’introduction
des antirétroviraux [86].
Sur le plan d’observance aux TARV et anti TB il est à souligner que 40 patients étaient
observant au traitement anti TB, soit 72,7% versus 20 patients qui étaient non observant dont
09 ont arrêté volontairement leurs traitements anti TB, soit 16,4%.
Par ailleurs, l’observance au TARV était meilleur que celle au anti TB 49, soit un taux
d’observance de 89,1%, à noter que 6 patient ont arrêté volontairement leur TARV ce qui
représente un taux de 10,9%.
L’essai CAMELIA avait comparé une stratégie précoce d’introduction des ARV, deux
semaines après l’initiation du traitement antituberculeux standard, par rapport à une stratégie
tardive d’introduction, huit semaines après l’initiation du traitement antituberculeux[87].
Les résultats principaux de CAMELIA ont été publiés en octobre 2011ans le New England
Journal of Medicine [88]. De janvier 2006 à mai 2010, 661 patients profondément
immunodéprimés (taux de CD4médian : 25 cellules/mm3) et dénutris (indice de masse
corporelle médian : 16,7 kg/m2) ont été inclus et suivis dans l’essai pendant 25 mois en
médiane. L’introduction des ARV, deux semaines après le début des antituberculeux, était
associée à une réduction de 34 % de la mortalité sur la durée totale de l’étude (59 décès
parmi 332 patients dans le groupe précoce versus 90 décès parmi 329 dans le groupe tardif; p
= 0,006), avec un risque accru de développer un IRIS associé à la tuberculose (risque relatif :
2,51 ; intervalle de confiance 95 % : 1,78à 3,59), sans sur-risque d’effets secondaires
médicamenteux graves (p = 0,31).
Yan et al, dans leur méta-analyse qui avait comme objectif de comparer entre deux
groupes de patients coinfectés TB-VIH ARV précoce vs ARV tardif, la survenue
d’évènements cliniques et de mortalité. Ils ont conclu que l’initiation précoce d’ARV est
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
212
associée à une réduction significative de mortalité : IRR= 0.75. Le nombre de décès dans
leur étude était de 122 vs 155 [98].
Cependant, Amogne et al, dans leur étude qui s’est intéressée à préciser le taux de
mortalité durant les deux premier mois chez les coinfecté. 478 patients étaient inclus dans
leur étude, relativement très immunodeprimés, puisque la médiane de CD4 était à 73
cellule/µL. Au terme de cette étude, Yan et al ont conclu que l’initiation du TARV, une
semaine après le traitement anti TB, ne réduit pas le taux de mortalité, au contraire elle
l’augmente surtout si CD4<50 cellules /µL. Il recommande de différer le TARV plus tard
[99].
Dans ce même ordre d’idée, à signaler que le taux de mortalité global décrit dans notre
étude était légèrement diminué par rapport à ce qu’a trouvé Lekehal dans son étude en 2013
qui a concerné 140 patients coinfectés, elle avait décrit un taux de mortalité de 17.9% [100].
L’IRIS dans notre série était présent chez 24 patients, 16 de sexe masculin et 08 de sexe
féminin, cette différence de sexe n’était pas significative (P = 0,594)
Lekhal a donné un taux nettement inférieur au notre, soit 7.8% [100].
L’analyse des courbes de survie a été faite selon quelques paramètres, chez les patients
coïnfectés TB-VIH.
L’analyse de la courbe de survie selon les différents schémas thérapeutiques a permis de
mettre en exergue que la mise des patients sous l’association Efavirenz ’Abacavir et Lamivir
était associé à une plus grande probabilité de survenue de décès et ce par rapport aux autres
schémas thérapeutiques. Le calcul du Log-Rank a démontré que cette différence était
statistiquement significative (p = 0,015)
De même de ce qui est des délais entre les deux traitements anti TB et TARV, il a était
démontré dans notre série que ce délai a un impact statistiquement significatif sur la courbe de
survie des patients coinfectés (p < 0,005). En effet, les patients chez qui on a respecté un
délai entre 8 à 12 semaines (bras ARV tardif) ont présenté plus de probabilité de décès, qui a
survenu plus rapidement dans le bras ARV tardif.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
213
Amogne et al ont décrit une mortalité chez 64 patients, soit 27 décès dans le bras ARV à S1,
20 dans le bras ARV à S4 et 17 ARV à S 8 néanmoins, ils n’ont pas trouvé de différences
significatives (p=0.2) [99].
Dans cette même optique, il est à remarquer que les patients de notre série, avaient plus de
risque de décès en cas de présence d’une d’hypokaliémie. Effectivement, les tests de
comparaisons retrouvent une différence significative entre les deux types de population et ce
(p = 0,003).
L’analyse de la courbe de survie des patients coinfecté, présentant une hyponatrémie, a
objectivé que la survenue de décès était plus importante, cependant les tests de comparaisons
ne retrouvent pas une différence statistiquement significative (p =0,097).
Sur le plan des désordres de la numération formule sanguine et leur impact sur la
courbe de survie des coinfectés, il faut mettre l’accent sur le fait que les courbes de survies
étaient modifiées de façon significative en cas d’hyperleucocytose, de leucothrombopénie, de
thrombopénie, de leucopénie avec des p <0.05.
De façon très nette, la courbe de survie, en cas d’atteinte tuberculeuse extrapulmonaire
stricte est modifiée plus rapidement, ce qui signifie la survenue de décès de façon plus
précoce que si le patient présente les autres formes de tuberculoses. La différence est
significative avec un (p = 0,004).
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
214
Tableau LVII : Récapitulatif des différentes études intéressant la coïnfection TB-VIH
(Revue de la littérature)
Shao [104]
(2009)
Blanc [85]
(2011)
Havlir [105]
(2011)
Manosuthi [106]
(2012)
Sinha[101]
(2012)
Notre étude
(2018)
Lieu d’étude Tanzanie Cambodge Afrique, Asie
Amérique
Thaïlande Inde Ouest
algérien
Type d’étude prospective prospective prospective prospective prospective prospective
Proportion de
TEP
Non
rapportée
15.9 Non
rapportée
52.9 38.0 08.3
Taille
d’échantillon
ARV précoce
vs ARV tardif
70(35 vs.35) 661(332 vs3) 806(405vs.1) 156(79vs.77) 150(88vs62) 60(39vs.21)
ARV précoce 2 semaines 2 semaines 2 semaines 4 semaines 2-4semaines 2-4semaines
ARV tardif 8 semaines 8 semaines 8-12
semaines
12 semaines 8-12
semaines
8-12
semaines
Caractéristiqes
de population
Age moyen 36.2 35.5 34 38 34.8 39
Médiane CD 4 104 25 77 43 133 100
Taux mortalité
Initiation ARV
précoce
5.7% 17.8% 7.7% 7.6% 10.2% 5%
Initiation ARV
tardif
2.9% 27.4% 9.2% 6.5% 11.3% 11,66%
Incidence
effets
hépatique
Initiation ARV
précoce
14.3% 75.6% 43.7% 24.0% 23.9% 23,33
Initiation ARV
tardif
2.9% 74.5% 47.4% 24.7% 22.6% 11,66
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
215
.
CHAPITRE IX :
Conclusion et Recommendations
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
216
CHAPITRE X : Conclusion et Recommendations
La coïnfection TB-VIH est en fait une pathologie fréquente et hétérogène, puisque la
tuberculose peut prendre tous les aspects cliniques et radiologiques chez les PVVIH. Les
mécanismes physiopathologiques en sont complexes et intriqués, souvent multifactoriels.
Il s’agit de deux Co-épidémies en augmentation constante à l’échelle planétaire et dans
notre pays.
Notre étude a pu répondre aux objectifs fixés au départ ; nous avons pu décrire le tableau
clinique retrouvé chez les PVVIH en précisant les différents signes cliniques les plus
fréquents. De même que les différentes localisations les plus fréquemment retrouvées en cas
de tuberculose.
Nous avons pu soulever des facteurs de risque de mortalité tels que certains signes
biologiques : en effet, la présence d’’hypokaliémie ou d’hyponatrémie modifie la courbe de
survie chez nos patients.
Ceci doit faire inciter le médecin à prêter plus d’attention devant ces signes biologiques
et d’entreprendre les gestes nécessaires pour pallier à ce problème ; mesures de réanimation
et correction des troubles hydro électrolytiques.
Le retard dans l’introduction du traitement ARV aussi a pu être mis en exergue, quant à
son effet négatif sur le pronostic vital de nos patients, là aussi une revue des recommandations
nationales vis-à-vis du moment d’introduction du TARV par rapport au traitement anti TB est
indispensable.
Notre étude aura certainement des retombées sur la prise en charge de cette coïnfection si
ce n’est la redescription des différents signes cliniques, biologiques et radiologiques
spécifiques à la tuberculose dans cette catégorie de patients : les PVVIH.
Inciter les autorités à inclure les nouvelles techniques pour un diagnostic plus aisé et plus
rapide chez ce type de patients immunodéprimés menacés par cette double épidémie
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
217
Proposer d’introduire le dépistage de la tuberculose latente par IGRA test, et ce dans le bilan
initial lors de de prise en charge du PVVIH.
Enfin, malgré les progrès thérapeutiques et l’évolution des recommandations tant sur le
plan national qu’international de prise en charge des PVVIH et de la prise en charge de la
tuberculose, cette pathologie continue à « tuer » des patients jeunes, cette pathologie peut être
éviter ou traiter en introduisant des paramètres de dépistage de tuberculose latente quantiferan
IGRA test pour traiter la tuberculose latente et évaluer la réactivation potentielle favorisée par
la baisse de l’immunité cellulaire dû à l’infection au VIH, à l’occasion de phénomènes
paradoxaux lors du syndrome de restauration immunitaire.
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
218
CHAPITRE XI: REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
225
CHAPITRE XII : Annexes
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
226
Annexe I : Questionnaire de l’étude
1. Caractéristiques socio-démographiques :
1) Nom : 2) Prénom:
3) Age: 4) Sexe: H/F 5) Nationalité :1.Algérien 2.Etranger.
6) Etat civil: 1.célibataire 2.marié 3.divorcé 4.veuf 9.indéterminé. 7) Adresse :[wilaya] . 8) Milieu: 1.urbain 2.rural 9.indéterminé.
...............
................
................
................
................
................
2. Infection VIH:
1) Date diagnostique VIH : M/A.
2) Circonstance de découverte :[Q.O] . 3) Mode de transmission: 1.sexuel 2.sanguin 3.TME 9. indéterminé. 4) Conjoint VIH: 1.positif 2.négatif 9.indéterminé. 5) Stade chimique CDC : 1. A 2. B 3 . C
6) Symptomologie VIH [Q.O]............................................................................ 7) Statut immunologique:
a-Lymphocyte totaux 1.>1200 2. <1200 3.<800. b-taux CD4 fait:- O/N si O: 1.>300 2.200-300 3.100-200 4.50-100 5.<50.
c-charge virale fait:- O/N si O : 1. <100 000 cop/ml 2.>100 000 cop/ml.
................
................
................
................
................
................
................
................
................
3. Iinfection TBC
1) ATCD personnel TBC : - O/N si O:date ( M/A) . Type 1.pulm. 2 . extra pulm 3.les 2.
2) ATCD familial TBC: - O/N si O: date (M/A) . qui 1.conjoint 2.parent 3.autre...
3) TBC actuel: 1-date début (mois/année) 2-date hospitalisation ( J/M/A) 3-type: 1.pulmonaire 2.extra pulm. 3. les 2 4. multi viscérale O/N si O nombre Vis 5.organes atteints: 1.ménin 2.neurol
3.mo épin 4.vertèbre 5 .pulmonaire 6.pleurale7.gg périph 8.gg médiastin 9.gg périt 10.ocu 11.testi 12.gyné 13.péricard 14.endocard 15.périton 16.gastr 17.duod 18.int grêle 19.iléocæ 20.col21.os 22.cut 23.otiti 24.laryngée
4) TBC a révéler le VIH oui/non
...,..../....../ .. ............. ...,.../....../ .. ..............
.../.. ,.../.../... .............. ......,........
..................
4. Signe clinique TBC:
1) Température : 1-normale 2.fièvre 3.hypothermie si fièvre : 1. <38,5 2.>38,5 3.>39
2) Frisson: O/N 3) Asthénie O/N
4) Anorexie O/N 5) Amaigrissement: O/N si O:1.3Kg 2.5Kg 3.10Kg 6) Toux: O/N si O 1.sèche/2.productive
7) Hémoptysie: O/N si O 1.petit abon 2.moy abon 3.grd abon
8) Sueurs nocturne : O/N
9) Polypnée: O/N
10) Détresse respiratoire: O/N
11) Collection O/N si O siège 1.superficiel 2.profonde
12) ADP O/N si O nombre 1.2 2.3-5 3.>5 si O siège1.cerv 2.max.3.axil 4.ingui 5.medi 6. perit
.............
................ .............. ..............
.............. ........,...... ........,......
.......,....... .............. ............... ...............
.......,....... ......,....... ......,.......
......,.......
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
227
13) Arthrite: O/N si O siège [Q.O]
14) Sig neuro O/N si O type [Q.O]
5. Diagnostic :
1) Crachat: -BK direct fait O/N si O résultat -1.fort -2.faible -3.négatif -BK culture fait O/N si O 1. + 2. -
2) IDRt- O/N si O 1. + 2.- 3) Quantiferon fait O/N si O 1. + 2. - 4) PCR fait O/N si O 1. + 2.-
5) P. LCR Fait O/N si O R: 1. + 2. - 6) P. Ascite Fait O/N si O R: 1. + 2. - 7) P. ADP Fait O/N si O R:1. + 2. - 8) P. collection Fait O/N si O R:1. + 2. -
9) P. pleural Fait O/N si O R: 1. + 2. - 10) B. ADP Fait O/N si O R: 1. + 2. - 11) B. collection Fait O/N si O R: 1. + 2. - 12) B. masse Fait O/N R: 1. + 2. -
13) TTX 1/fait O/N si O 2/R: 1.nl 2.att pul unilat 3. att pul bil 4.att pp unilat 5-. att pp bilat 6. att pp des coté opposé 3 /Aspect 1.pleuresie 2 .PNO 3. Pyopneumothorax 4. SD inters
5. Sd combl alveol 6. Sd alvéolinterst 7 .pleuropneumopathie 8. miliaire typique 9. miliaire atypique 10 .caverne
14) Echo abd fait O/N si O 1. SPMG 2. HPMG 3. miliaire splénique 4. miliaire hépatique 5. abcès spl 6 .abc hépatique 7. ADP prof 8.
ascite 9. épaississement intest10. hypertrophie pancréatique 11. nodules pancréas 12. collection profonde 13. att rénale 15) Echocœur fait O/N si O 1. nl 2. végétation 3 .péricardite
4. ICG 5 .ICD 6 .ICGlobal 16) TDM abd fait O/N si O 1. SPMG 2. HPMG 3. miliaire
splénique 4. miliaire hépatique 5. abcès spl 6 .abc hépatique 7. ADP prof 8. ascite 9. épaississement
intest10. hypertrophie pancréatique 11. nodules pancréas 12. collection profonde 13. att rénale 14. att oss
17) TDM thoracique fait O/N si O résultat 1.-nl 2.att pul unilat 3. att pul bil 4.att pleuropul unilat 5. att pp bilat 6.
att pp des cotés oppose 3 /Aspect 1-pleurésie 2 Pno 3 Pyopneumothorax 4 SD interstitiel 5 Sd combl
alvéol 6 Sd alvéolinterst 7 pleuropneumopathie 8 miliaire typique 9 miliaire
atypique 10 caverne 11 att oss 12 ADP
18) TDM cérébrale fait O/N si O R1.tuberculome si oui 1-siège[Q.O] 2-.nombre
2. hydrocéphalie 3.pachyméningite 4.hypodensité unique 5hypodensite multiple 6.œdème c érébral 7.effet de masse
19) IRM fait O/N si O [Q.O] conclusion
20) TDM IRM oss fait O/N si O [Q.O] 21) PL 1.fait O/N 2. si O R:1. <10 el 2. >10 el
3.Hypogly 4.hypergly 5.hyperprot 6.hypoprot IO ass O/N si O type 1.Pnecyst 2.tox cérb 3.CMV 4.hémo maligne 5.HBV 6.HCV
........,.........
.........,.........
.......,.......
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. .............. ... ............. ... ..............
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.....................
6. TRT antituberculeux
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
228
1) schéma 1. RHZE 2.SHRZE 3 . schéma 2eme ligne O/N 4.s résistance 2).durée QO
3) date 4) corticothérapie O/N 5) durée attaque 6) durée entretien 7) dose 1. 1 mg/kg 2. 2mg/kg
.....,.........
../../..,........ ...,....,.......
7. effets secondaires
1)Eff sec 1.prése 2. absent si présent 1 délai 1. immediat 2. 2j, 3.3-7j, 4. 7-15 j,5 >15j
2) types 1. cytolyse hépatique O/N si O 1. 3 f N 2. 5FN 3. 10 FN
2. Ictère O/N si O. intense 2. subictère 3 franc
3. hyperbilirrubinemie O/N si O 1. conju 2. non conj 3. mixte 4allergie cutanée O/N si O 1.discret 2. rash 3.urticaire légère 4.urt important 5 dermoepidermolyse
5 .Névrite optique O/N 6. Neuropathie périphérique O/N 7. Intolérance diag O/N si O 1 nausée 2.vomissement 3.diarrhée 4 épigastralgie 8 .autre
3) molécules en cause QCM 1.R 2.H 3.Z 4.E 5.S 4) PEC allergie cutané CAT : 1. Substitution de la molécule 2. Prolongation du TRT
3. Retrait sans substitution 4. Formes dissociées 5) CAT hépatotoxicité : 1.fenêtre puis dose min 2.arrêt du med
.......,....... ....,.......... ..............
.............. .............. ..............
.............. .............. .............. ..............
.............. .............. .............. ..............
.............
8. Evolution de la TBC
1) Clq: 1.dispari de la fièvre O/N si O durée jour 2. Diminution ADP O/N 3.amélioration clq O/N
2) Biologiques BK- fait O/N si O date 3) Radios fait O/Ndate R:1.amélioration 2.aggraves 4) Observance TRT: O/N 5) Evolution:TBC 1.guérison 2.rechute<2ans 3.TRT en cours 4.perdus de vue 5.TRT
complet 6. Complication 7.décès {date} cause QCM 6) Complication : 1. date 2.type
1) Pulmonaire O/N si O QCM:1.PNO 2.ryo PNO 3.hémothorax 4.empyème thocife 2) gg: O/N si O QCM:1.fistulisation 2.augmentation de la taille 3.apparition d’autres 3) Neuromeningée: O/N si O:1.hydrocéphalie 2.surdité 3.cécité 4.TRL moteurs
5.TRL sensitifs 6.TRL cognitifs 7.autres 4) hématologie O/N si O Q.O 5) Autres..... 6) Syndrome de restauration immunologique O/N si O: a)date délai par. /. ARV
b) Signe clq QCM:1 .reprise T. 2.DR 3 .ALG 4 .augm image pul. 5. augm ADP 6.Fistulisation 7.sig neuro 8.apparit autres locali 9.att hépatique
c) TRT:-CTC O/N-arrêt du TRT O/N Hosp O/N
......,........ .....,.........
....,../../...... ....,../../..,.... ..............
.............. ../../...,......... ...,...........
...,........... ...,........... ...,........... ..............
....,.../..../...........
................ ....,.......,..........
9. évolution VIH
:1) Clq:1.aggrav 2.améli
2) Lym 1. >1200 2.<1200 3.<800 3) Tx CD4 fait O/N si O 1.>300 2.200-300 3.200-100 4.100-50 5.<50 4) CV a 6mois:1.détectable 2.indétectable
5) CV a 1an:1.détectable 2.indétectable 6) Evolution VIH 7) Conclusion: 1.succès immuno immédiat 2.succès immuno tardif si oui date 3.échec immuno
virologique
..................
................. ...,.............. ......,..........
. ................ ..................
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
229
Annexe II : Analogues Nucléotidiques et Nucléotidiques [35]
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
230
ANNEXE III: les autres inhibiteurs du VIH [31]
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
231
Résumé
Introduction:
La coïnfection tuberculose VIH pose l’un des majeurs défies à l’échelle planétaire, sur le plan
de la prévention et du contrôle de ces deux pathologies. Les objectifs de cette étude est de démontrer l’importance de la résurgence de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH (PV VIH), suivis dans le centre de référence de prise en charge des PVVIH de l’ouest
algérien, ainsi que de préciser ses caractéristiques épidémio-Cliniques biologiques et radiologiques et de comparer le taux de mortalité entre deux groupes de patient ARV
précoce versus ARV tardif.
Matériels et méthodes
C’est une étude prospective d’une durée de 36 mois du 01/01/2012 au 31/12/2014, les patients TB-VIH ont été identifiés et analysés. Notre population était divisée en deux
groupes selon le délai entre le traitement anti TB et le TARV : ARV précoce et ARV tardif. L’analyse de survie a été faite selon la courbe de Kaplan-Meir en utilisant le test de log-rank
test et la période de suivi était fixe à 30 semaines.
Résultats:
Soixante cas de coïnfections TB-VIH étaient recrutés dans notre étude : 78.3% des patients
présentaient une tuberculose multiviscérale, 13.3% une tuberculose pulmonaire stricte et 08.3% seulement une tuberculose extrapulmonaire stricte.
Les particularités cliniques de cette coïnfection étaient la fréquence des atteintes séreuses telles que l’atteinte pleurale 23.3%, péritonéale 31.7%, et méningée dans 13.3% des cas.
Biologiquement, on note la prédominance de la pancytopénie et de la leucoanémie, l’hyponatrémie était présente chez 38,6% et l’hypokaliémie chez 19,3%.
En analysant la courbe de survie par Kaplan –Meir, on note que l’initiation des ARV précocement était associée à une réduction significative de la mortalité (p = 0,000), et on a
identifié plusieurs facteurs de mauvais pronostic tels que et hypokaliémie hyponatrémie hyperleucocytose thrombopénie et leucothrombopénie (p <0.05).
Conclusion:
Notre étude confirme la plus part des résultats déjà rapportés dans la littérature : le TARV précoce redut significativement le taux de mortalité et ce malgré la probabilité de survenue du TB-IRIS.
Mots clés : Coïnfection TB-VIH. ARV précoce. Hypokaliémie. Multiviscérale
Aspects Épidémio-Cliniques et Thérapeutiques de la Coïnfection
Tuberculose VIH chez les PVVIH Suivis au CDR de l ’Ouest Algérien
232
Abstract
Introduction:
Co-infection with VIH and tuberculosis, poses one of the major ongoing challenges for global TB and AIDS prevention and control. The objective of this study is to raise the issue of the resurgence of TB, in People living with VIH supported in a referent center in western Algeria.
Its epidemiological, clinical, biological and radiological new trends, and to compare the mortality rate between early and delayed ART.
Methods:
It was a prospective study, during 36 months from the 01st/01/2012 to 31st/12/2014. By identifying and analyzing cases of TB-VIH co-infection. Our population was devised in two groups early ART and delayed ART. The primary and secondary end points were analyzed
with Kaplan-Meier curves and log-rank test the period of follow up witch was fixed at 300 weeks.
Results:
Sixty cases of co- infection TB -VIH were enrolled in our study: 78.3% of the coinfected patients had pulmonary tuberculosis associated with extra-pulmonary, 13.3% had only
pulmonary tuberculosis and 08.3% presented strictly extra-pulmonary TB.
The clinical particularity of this co- infection was the frequency of serous localizations such
as: pleural 23.3%, peritoneal 31.7%, and meningeal suffusion 13.3%..Biologicaly we noticed the predominance both of pancytopenia and leucoanemia, hyponatremia in 38,6% and hypokalemia in 19,3%.
By analyzing kaplan-meier survival curves, we noticed that early ART initiation was
associated with a significant reduction of all-cause mortality (p = 0,000), and we have identified several prognostic factors such as hypokalemia, hyponatremia, leukocytosis thrombocytopenia leuco thrombocytopenia p <0.05
Conclusion:
Our study has confirmed most of the results reported in the literature. Early ART initiation reduces the rate of all-cause mortality, despite the probability of the occurrence of TB-IRIS.
Key words: Co-infection TB-HIV. Early ART. Hypokalemia