Post on 17-Mar-2021
Rôles de la travailleuse sociale en GMF
Mireille Cliche, TS Ressource territoriale pour le Plan Alzheimer
CIUSSS de la Capitale-Nationale8 novembre 2018
Objectifs de la présentation
• Définir les rôles de la travailleuse sociale GMF
• Expliquer ces rôles dans un contexte de maladie d’Alzheimer et autres troubles neurocognitifs majeurs
• Explorer les stratégies pour une prise en charge interdisciplinaire harmonieuse
AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT
LES RÔLES DE LA TRAVAILLEUSE SOCIALE GMF
(VOLET SERVICES GÉNÉRAUX)
EN COLLABORATION AVEC LE MÉDECIN DE FAMILLE ET LES AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ,
LA TRAVAILLEUSE SOCIALE GMF:
Effectue la détection et la prévention de problèmes sociaux
Évalue le fonctionnement de la personne et intervient sur les aspects sociaux et les aspects de santé mentale qui influencent son état de santé global.
Partage de l’information clinique pertinente avec les autres membres de l’équipe interprofessionnelle et les ressources du CISSS ou du CIUSSS dans le but d’offrir un service optimal.
Constitue une personne-ressource pour l’équipe interprofessionnelle au regard de son expertise(ex: Inaptitude)
Réalise des interventions à court terme ou en situation de crise
Collabore au développement du plan d’intervention et y participe activement.
Identifie les besoins sociaux du client et les ressources à sa disposition
Facilite l’accès aux services en dirigeant les clients du GMF vers les ressources les plus appropriées
PROBLÉMATIQUESTYPIQUES POUR UNE RÉFÉRENCE EN
TRAVAIL SOCIAL GMF
Difficulté d’adaptation, problèmes de santé mentale et/ou cognitifs
Difficultés relationnelles (travail, famille, amis)
Difficultés reliés aux changements(Deuil, perte d’emploi, adolescence, séparation)
Transition et remise en question
Problèmes de dépendances (drogue, alcool, jeu et cyber)
Adaptation à un nouveau diagnostic
Difficulté dans l’exécution d’un rôle (proche aidant, parentalité, etc.)
Difficultés financières, isolement, marginalité
Problème d’harcèlement, de violence, d’intimidation
Difficultés d’affirmation, de confiance et/ou à gérer ses émotions
Objectifs de la consultation
sociale
Aider le client à clarifier sa situation problématique
Favoriser l’apprentissage d’habiletés et le développement des compétences
Guider le client dans un processus de changement
Stabiliser une situation de crise
Accompagner le client à mobiliser et à utiliser son propre réseau de soutien
Soutenir la motivation et utiliser ses forces
Balises de la consultation sociale
Suivi individuel en
GMF
La durée d’une
rencontre est de 60
minutes
La fréquence est normalement bimensuel ou fonction du
jugement clinique
Le suivi social prend fin
lorsque les objectifs du
plan d’intervention
sont atteints ou dès l’orientation
vers un autre service.
Rencontre de couple et de
famille possible Le suivi varie
entre 5 et 12 rencontres
(+ au besoin)
RÔLES DE LA TS GMF(DANS UN CONTEXTE DE MALADIE D’ALZHEIMER ET AUTRES
TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS)
Rôles de
la TS GMF
Accueil et
analyse
D’une référence
Interne:
équipe GMF
Externe
(si client est inscrit avec md de famille)
Repérage
Troubles
cognitifs
Risques: abus, chute, épuisement, etc.
SCPD
Évaluation desbesoins
Proches aidants
Personnes ayant des troubles cognitifs
Orientation
Organismes communautaires
Programmes et services
publiques
Ressources
privées
Soutien diagnostic
(au besoin)
Rencontre de famille
Rencontre conjointe avec le médecin GMF et
le proche
Au besoin, présence aux rencontres avec équipe 2e ou 3e ligne si non connu du SAD
Suivi
Interventions psychosociales
Personne
atteinte
Proche
aidant
Famille
Individuel ou en groupe
Collaboration avec équipe GMF et les partenaires externes: ressources communautaires, travailleurs de milieu, CLSC, équipes spécialisées
Approches principalement
utilisées
Motivationnelle
Cognitivo-comportementale
Orientée vers les solutions
Systémique
Biopsychosociale
INTERVENTIONS SOCIALES GMF AUPRÈS DES PROCHES AIDANTS
Donner de l’information sur les maladies de mémoire (traitements non pharmacologiques, stades, SCPD, etc.). ENCOURAGER à participer aux groupes de soutien.
Informer et accompagner dans la mise en place de services publiques et communautaires
Normaliser les difficultés associées au deuil blanc et offrir de l’écoute active
Accompagner dans l’ambivalence au maintien à domicile VS changement de milieu de vie
Repérer les risques: (d’épuisement, de maltraitance, etc.)
Accompagner dans la mise en place de stratégies pour favoriser l’autonomie de la personne atteinte
Sensibiliser sur les effets néfastes de l’isolement social et mobiliser le réseau de soutien
Informer sur les mesures médico légales et l’aide financière disponible.
Enseigner les techniques de communication, approches et stratégies pour minimiser les difficultés relationnelles et/ou les SCPD
Soutenir à identifier ses limites personnelles et outiller à mieux gérer ses émotions.
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INTERVENTIONS SOCIALES GMF AUPRÈS DES PERSONNES
EN INVESTIGATION OU ATTEINTES DE TNCM DE STADE LÉGER À
MODÉRÉ
Donner de l’information sur les maladies de mémoire (traitements non pharmacologiques, stades, SCPD, etc.)
Informer et accompagner dans la mise en place de services (STAC, popote, etc.)
ENCOURAGER à adopter des saines habitudes de vie: activités sociales / physiques, stimulation cognitive, alimentation équilibrée, participation au Centre de jour
Accompagner dans l’ambivalence au maintien à domicile VS changement de milieu de vie
Repérer les risques: (de chute, de maltraitance, dénutrition, de feu, etc.)
Accompagner dans la mise en place de stratégies pour favoriser l’autonomie de la personne atteinte
Sensibiliser sur les effets néfastes de l’isolement social et mobiliser le réseau de soutien
Informer sur les mesures médico légales et l’aide financière disponible.
Soutien dans le deuil des pertes: permis de conduire, langage, mémoire, repères, relations sociales, activités.
Orienter vers les travailleurs de milieu pour clientèle plus méfiante
Exemples defacteurs de risque qui
encouragent l’équipe GMF à référer vers TS
Présomption d’abus et de maltraitance
Abus de substances
Isolement social et ennui
Difficulté d’adaptation au diagnostic
Déni ou minimise
Violence conjugale et familiale
Anxiété, stress, éléments dépressifs, SCPD
Réseau incapable d’assumer son rôle ou limité
Proche aidant (conjoint, enfant,
voisin, ami )
Client en investigation de TNC, maladie de stade léger à modéré ou TNC de novo
Clientèle
cible
Détresse psychologique ou incapacité de l’aidant
et du réseau
Problèmes concernant les ressources financières
Milieu de vie non adapté et sécurité compromise
Relocation à venir en hébergement
Mesure de protection imminente (homologation
de mandat)
Maltraitance, abus et négligence documentée
TNCM modérés à avancés et comorbidités physiques
++
Troubles cognitifs
modérés à avancés Proches aidants
Mandat de la TS du
Soutien à domicileauprès de la clientèle troubles neurocognitifs
et les proches aidants
LES STRATÉGIES POUR UNE PRISE EN CHARGE INTERDISCIPLINAIRE
HARMONIEUSE
Se trouver une façon simple de communiquer à l’interne/externe (téléphone, DME, mémo, fax, courriel)
Définir et clarifier les rôles de chacun (infirmière, psychologue, médecin, TS, pharmacien, etc.)
Apprendre à se connaitre, se laisser du temps
Ne pas systématiser les références vers les professionnels GMF et les ressources externes
Respecter le rythme du client et de son aidant et les mettre au cœur de nos interventions
Connaitre les ressources, les offres de services et les limites des collaborateurs externes
Nommer des leaders d’équipe (médecin, infirmière et TS) pour les problématiques cognitives
Accepter les zones grises
Se donner du temps pour discuter des cas plus complexes en équipe
Assurer le développement des compétences du personnel
Plus la problématique est complexe, plus il devrait y avoir de professionnels impliqués
Discussion clinique
Nature de la demande : soutien à Mme dans les difficultés reliées au deuil dans le contexte où son mari est nouvellement atteint de la maladie d’Alzheimer. Communication tendue au sein du couple, anxiété vis-à-vis l’avenir, manque de connaissance sur la maladie et les techniques d’accompagnement.
Madame Soucy, 82 ans
Diagnostics et Antécédents Dyslipidémie HTAArthrose 2 genoux Prothèse hanche droite
Première rencontre
• Au GMF avec le couple • Présentation de mon rôle et mandat • Explication et signature du consentement RSIPA• Questionnement des besoins de chacun • M. verbalise s’ennuyer et manquer de sortie• Mme nous explique vouloir de l’aide pour rester à la maison le plus longtemps
possible, des trucs pour éviter les conflits, mieux gérer ses émotions en lien avec les propos répétitifs de M.
• Retour sur le questionnaire fonctionnel de M. avec le couple • But: trouver des stratégies pour préserver l’autonomie et compenser les difficultés
(routines fixes, utilisation d’un gros calendrier)• Plan convenu:
• suivi individuel avec Mme pour la suite• Inscription de M. au centre de jour
Deuxième rencontre
• Au GMF avec Mme
• But:
• évaluation psychosociale
• Retour sur les stratégies abordées à la première rencontre
• Entente:
• suivi dans quelques semaines pour rédiger un plan d’intervention
Information sur les aspects médicaux légaux 3e
rencontre
En cours de suivi
• Mme me nomme son inquiétude vis-à-vis la conduite auto de son conjoint, se chicane régulièrement en ce sens.
• Que M. aurait eu l’appel pour intégrer le centre de jour mais aurait refusé attestant que c’est pour les «petits vieux».
• Ententes:
• Que je vais en discuter avec l’infirmière GMF et prévoir un rendez-vous conjoint (M. avec l’infirmière et Mme et moi pendant ce temps).
• Que l’infirmière va faire un test (trail B) et du coup, tenter de renforcer l’intégration au Centre de jour (stratégies) et la participation à des activités sociales au regroupement des anciens combattants (pour diminuer l’ennui et améliorer le sentiment d’utilité de M.)
4 niveaux de fardeau:
• 0 et 20 signifie l'absence de fardeau
à un léger fardeau;
• 21 et 40 un fardeau léger à modéré;
• 41 et 60 un fardeau modéré à
sévère;
• 61 et 88 un fardeau sévère
Attention aux aidants qui minimisent
Autres catégories:• Travail • Provenance • Passions • Réalisations• Habitudes de
vie • Routines• Évènements
marquants • Personnalité et
qualités
Références
• CEVQ (2017) Communiquer avec un proche atteint d’une maladie de mémoire, CIUSSS de la Capitale-Nationale
• MSSS (2016) Fiche explicative: programme de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecines familiales
• MSSS (2013) Guide d’intégration des professionnel en GMF – Travailleur social Gouvernement du Québec
• RCPI (2011) Le schéma des pratiques de collaboration en santé et services sociaux http://www.rcpi.ulaval.ca/
• Voyer, P (2016) Histoire biographique, équipe de mentorat du Centre de vieillissement de Québec
• Zarit (…) Grille de l’inventaire du fardeau de l’aidant