Réhabilitation précoce après chirurgie digestive

K Slim, R Badaoui, Regimbeau JM

Services de chirurgie digestive CHU Clermont-Ferrand

CHU Amiens Nord, université de Picardie Amiens

LE CONCEPT L’HISTORIQUE

« Fast Track Surgery »

« ERAS » (Enhanced Recovery Afrer Surgery)

« Réhabilitation rapide » « Réhabilitation améliorée »

Années 90

Années 2000 Années 2010

La réhabilitation améliorée

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Anesthésiste

Para-médicaux médicaux

Patient

6

Patient

Chirurgien

Aide soignant Nutritionniste

Kiné

Infirmier

Anesthésiste

Patient

Réhabilitation améliorée

Equipe

Prévisions de H.

Kehlet

!! Jeûne prolongé (pré et postopératoire)

!! Prémedication

!! Préparation colique

!! Drains

!! Sonde gastrique

!! Sondage vésical >24H

Eviter les procédures inutiles ou dangereuses (études randomisées ou méta-analyses)

La réhabilitation améliorée

!! Remplissage perop

!! Analgésie péridurale

!! Corticoides

!! Stimulation du transit

Lutter / Dogmes Favoriser / Innovations

Est-ce que ça marche ?

Séjour post-opératoire raccourci

La réhabilitation améliorée

CE N’EST PAS COMME CELA QU’IL FAUT PRENDRE LE PROBLEME

La réhabilitation améliorée

CE N’EST PAS COMME CELA QU’IL FAUT PRENDRE LE PROBLEME

Ouverture vers la PEC ambulatoire

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15

Jeûne prolongé (pré et postopératoire)

La rapidité de la vidange gastrique est très variable en fonction de la nature des aliments solides ou liquides, des conditions de stress ou du terrain.

La connaissance précise de la physiopathologie de l'inhalation et l'identification des sujets à risque a conduit à la définition de règles simples de prévention pour l'anesthésie générale du

patient à « l'estomac plein ».

Néanmoins, en l'absence d'études spécifiques, il n'est pas démontré formellement que ces mesures aient eu une répercussion directe en termes de prévention du syndrome d'inhalation.

Généralisation du dogme du jeûne avant toute intervention chirurgicale, classiquement depuis la veille

!! Le risque d’inhalation (en dehors sujets à rique) : volume gastrique > 200 ml !! Absorption liquides clairs : rapide et exponentielle : 50% / 10 premières minutes

!! Si absorption > 2 heures : volume gastrique 10-30 ml

Apport glucosé liquide pré opératoire !! Diminution insulino-resistance (périphérique)

!! Et pas de complication pulmonaires !! Et pas d’hyperglycémie (<4mg/kg/min)

Généralisation du dogme du jeûne avant toute intervention chirurgicale, classiquement depuis la veille

Nygren et al, Ann Surg, 1995 Minutes après ingestion

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Solution sucrée n=6 Eau claire n=6

La vidange gastrique est complète à 90 minutes après solution glucidique

Chirurgie Sen

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Jours - Semaines

Dîner la veille Apport en

solution glucidique

Réalimentation et mobilisation précoces

Protocole de réhabilitation

améliorée (ERAS)

Jeûne préopératoire

Réalimentation progressive après la reprise du transit

Soins traditionnels

Effets bénéfiques du protocole ERAS et des solutions glucidiques

claires : reflet d’une moindre insulino-résistance per et

postopératoire

0 -5 +5

OR : -1,08 [-1,87 , -1,09]

En faveur des solutions glucidiques

En faveur du jeûne/placebo

Chirurgie gastrique

Chirurgie hépatique

Chirurgie pancréatique

Chirurgie colorectale

+5

Réduction statistiquement significative de la durée d’hospitalisation après chirurgie abdominale lourde

•! Reflux gastro-œsophagien •! Diabète (troubles de la vidange gastrique)

•! Grossesse •! Vomissements d’origine X •! Troubles neurologiques

• Reflux gastro-œsophagien

Situations exclues des recommandations

Généralisation du dogme du jeûne avant toute intervention chirurgicale, classiquement depuis la veille

Mais toutes les enquêtes montrent que dans la pratique quotidienne ces recommandations

ne sont pas suivies"

Preload!

Appliquer les recommandations

Insister sur la différence aliments solides et liquides clairs

Commencer par les interventions en deuxième position

Convaincre tous les membres de l’équipe de soins : médecins, infirmières, patients

Gestion per et post opératoire du

remplissage vasculaireopératoire du

remplissage vasculaire

Le remplissage perop peut influencer les résultats d’une

anastomose considérée comme « parfaite »

Protocole de remplissage

peropératoire adapté aux

patients et aux conditions opératoires

Partagé avec le chirurgien

Restrictive 6 mL/kg/h Conservative 12 mL/kg/h

ATTENTION

Aspects chirurgicaux

Préparation mécanique du tube digestif

Côlon

Tout type de préparation mécanique avant chirurgie colique peut être abandonné

Exceptions : localisation petites tumeurs ou coloscopie perop

Rectum

Peu de données factuelles Meta-analyse Cochrane : toujours un doute

Discordance meta-analyse vs le seul essai

publié Patients avec stomie ?

Place du lavement évacuateur ?

Place de la coelioscopie

Open Open Open ERAS Open Cœlioscopie Cœlioscopie

ERAS Open Open Open

standard Cœlioscopie Cœlioscopie

standard

Inclusions (n=400)

Optimal perioperative care is laparoscopic resection embedded in a fast track program

If open, surgery should be in fast track program

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Sexe féminin 0,83 (0,73-0,94) p=0,005

Cœlioscopie 0,82 (0,72-0,94) p=0,003

Protocole ERAS optimal 0,56 (0,48-0,65) p<0,001

Analyse multivariée LAFA-study

Sonde naso-gastrique

SNG

Drainage abdominal

Suivi au cours de l’hospitalisation (recueil des ISO)

PHRC I 2009

Non inclusion (atcd chirurgie pancréatique)

Consultation de contrôle à 4 semaines

FP ++: non inclusion

Non inclusion (atcd chirurgie pancréatique)

Tumeur pancréatique

Prise en charge préopératoire

DPC

FP-: RANDOMISATION

Drainage court (4J) Drainage standard

J0 J3

Consultation de fin d étude (4 semaines)

Ne concerne que la faisabilité de l étude

ATTENTION RCT pas de drain

PHRC N 2008

Etude princeps : ABT – vs ATB + CAL grade 1,2 : pas utile sur les POI

Etude ancillaire : drainage – vs drainage + CAL grade 1,2 : pas utile sur les ISO

1 seule différence : durée de séjour + 2 jours

PHRC N 2009

DES EXEMPLES

Chirurgie colo-rectale

!! But : •! Démontrer l’impact de l’association de la voie

d’abord laparoscopique et de la réhabilitation précoce sur les résultats opératoires de la prise en charge du cancer colorectal

Chirurgie colo-rectale / Protocole REHAB

–! Oral-Impact

•! 3 flacons par jour pendant 8 jours –! Préparation colique

•! Cancer colique: pas de préparation •! Cancer rectal: préparation préopératoire

–! Fleet phosphoda ou X-prep –! La veille +/- le matin de l’intervention

Dans les 2 groupes

Pré opératoire Chirurgie colo-rectale / Protocole REHAB

•! Prémédication: –! La veille au soir:

•! Si besoin (Hydroxyzine)

–! Le matin de la chirurgie •! Si besoin (Hydroxyzine)

•! Jeûne préopératoire: –! Solide:

•! 6h avant intervention

–! Liquide: •! 200 mL d’eau sucrée 3h avant

intervention

!! Prémédication: !! La veille au soir:

•! Si besoin (Hydroxyzine)

!! Le matin de la chirurgie •! Systématique

!! Jeûne préopératoire: !!Solide:

•! À partir de minuit la veille

!! Liquide: •! À partir de minuit la veille

Pré opératoire

Chirurgie colo-rectale / Protocole REHAB

REHAB

•! Protocole anesthésie: –! Apports 6ml/kg/h –! Expansion volémique par

colloïdes +/- vasoconstricteurs –! Optimisation hémodynamique

•! Doppler oesophagien •! Vigileo •! Autre"

!! Protocole anesthésie: Apports 6ml/kg/h

-! Expansion volémique par colloïdes +/- vasoconstricteurs

STANDARD Per opératoire

Chirurgie colo-rectale / Protocole REHAB

•! Analgésie intra-opératoire: –! Lidocaïne IV –! Analgésie pariétale

•! Infiltration naropeïne •! KT cicatriciel

•! Antalgie postpératoire: –! Kétoprofène –! Pas de PCA

•! Prévention des vomissements: –! Déxaméthasone –! Dropéridrol –! Odansétron

!! Antalgie: !! Pas de Lidocaïne !! Pas d’analgésie pariétale

!! Antalgie postpératoire: !! Pas de Kétoprofène # PCA autorisée

!! Prévention des vomissements: # Déxaméthasone # Dropéridrol # Pas d’Odansétron

REHAB STANDARD Per opératoire

Chirurgie colo-rectale / Protocole REHAB

•! Perfusion: –! Apports IV limités à 1500ml/j –! Déperfusion J2

•! Ré-alimentation: –! J0: Eau sucrée à H6 –! J1: BYC + Eau sucrée –! J2: Normale + Eau sucrée –! J3: Normale

•! Mobilisation: –! J1: Fauteuil 6h + Marche 50m –! J2: Fauteuil 8h + Marche 100m

!! Perfusion: # Apports IV non limités # Déperfusion selon habitude

!! Ré-alimentation: # J0: A jeun # J1: Boissons # J2: BYC # J3: Normale

!! Mobilisation: # J1: Repos # J2: Fauteuil et Marche

REHAB STANDARD Per opératoire

Chirurgie colo-rectale / Protocole REHAB

Chirurgie hépatique

Chirurgie pancréatique

Chirurgie bariatrique

•! J0 post opératoire: •! Surveillance clinique. •! Patient laissé à jeun.

•! J1 post opératoire: •! Réalisation d’un index à la

gastrograffine (TOGD). •! Si absence tachycardie/fièvre et

Index normal: reprise alimentation orale.

•! J2 post opératoire: •! Sortie en l’absence d’anomalie

clinique.

Chirurgie bariatrique SLEEVE / AMIENS

Prise en charge péri-opératoire

SNG -Drain +

SNG + Drain +

SNG - Drain -

SOARD. 2014

Pas de sonde naso-gastrique Pas de drainage systématique

LOS : 2 jours

PHRC L 2012

•! Durant la période de l’étude: 420 LS dont 100 en ambulatoire (24%)

•! Admissions non programmées : 8% (Index Gastrograffine n=3; Causes anesthésiques n=2)

•! Consultations non programmées: 10% •! Hospitalisations non programmées: 7%

•! Chirurgie non programmées: 3% (Fistules Gastriques n=3) •! Taux de satisfaction ambulatoire: 95%

•! Taux de compliance au protocole de l’étude: 83%

LES URGENCES

Cholécystite aigue lithiasique

Etude princeps : ABT – vs ATB + CAL grade 1,2 : pas utile sur les POI

Appendicectomie en ambulatoire

Appendicectomie en ambulatoire PHRC L 2013

Durant la période de l’étude: 149 Appendicectomies dont 49 en ambulatoire (32 %) •! Réussite de la prise en charge en ambulatoire : 70%

•! Echec de la prise en charge en ambulatoire : 30% "! Exclusions peropératoires : 20 %

•! Admissions non programmées : 8 %

•! Consultations non programmées : 0 % •! Hospitalisations non programmées : 8 %

•! Chirurgie non programmée : 8 % •! Taux de satisfaction ambulatoire : 95 %

•! Taux de compliance au protocole de l’étude: 97 %

Comment mettre en place un protocole

de réhabilitation

20% 41% 14%

Qui est le plus contre?

Expérience pilote

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Information et recommandations aux patients opérés dans le

service de Chirurgie Digestive et Oncologique

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Avant l’intervention Vous avez rencontré votre chirurgien en consultation ou aux urgences. Il vous a expliqué la cause de vos symptômes, les principes de l’intervention qui sera réalisée, l’incision, les principes de la réhabilitation précoce et les suites habituelles. Nous vous solliciterons pour participer à certains protocoles de recherche clinique ou prélèvements d’échantillons biologiques pour lesquels votre consentement nous sera nécessaire. La chirurgie ambulatoire (hospitalisation de moins de 12h). Certaines interventions courtes et à faible risque sont réalisées de cette façon afin de vous permettre de retourner au plus tôt à votre domicile. Vous êtes donc hospitalisé une seule journée. Elle est proposée pour les hernies, la vésicule biliaire et la chirurgie de l’obésité. Autres types de chirurgie Pour les interventions programmées plus lourdes (chirurgie du côlon, rectum, pancréas, foie et estomac), vous aurez un traitement préopératoire pour diminuer les complications après intervention. Ce traitement peut comporter une renutrition, des compléments nutritionnels (Oral-Impact), une kinésithérapie respiratoire et la prescription de bas de contention. Aucun régime alimentaire particulier n’est à prévoir. Un bilan complèmentaire auprès d’un cardiologue, d’un prneumologue et selon votre âge, un avis auprès d’un gériatre pourront être demandés. Une intervention par voie mini-invasive (cœlioscopie) et la fermeture de l’incision par de la colle (suture et pansement en même temps) vous seront proposées selon le type d’intervention et votre pathologie. Un formulaire spécifique d’information vous sera remis en hospitalisation.

Pendant l’hospitalisation Votre chirurgien est référent pour votre prise en charge mais chaque membre de l’équipe est compétent et peut en cas de besoin suppléer votre chirurgien. Le service travaille étroitement avec toutes les autres disciplines du CHU afin de vous proposer les meilleurs soins. Des réunions pluridisciplinaires hebdomanaires ont lieu afin de vous faire bénéficier de la meilleure prise en charge. Réhabilitation précoce Pour l’ensemble des patients opérés, les soins ont pour but de vous permettre un retour à votre état de santé antérieur le plus rapidement possible. Dans ce but et à chaque fois que possible, il vous sera proposé : - de boire et de vous réalimenter le jour de l’intervention avec des repas légers et adaptés. - de vous mobiliser (fauteuil, marche) le plus tôt possible. Cette mobilisation peut être aidée par l’intervention d’un kinésithérapeute. - des drains et sondes seront parfois mis en place et retirés le plus tôt possible. - La prise en charge de votre douleur sera évaluée plusieurs fois par jour afin d’adapter au mieux le traitement. La qualité de votre prise en charge nécessite votre participation active. Pour que vous puissiez retourner à domicile ou pour suivre l’hospitalisation en convalescence, il est important que vous en discutiez avec votre chirurgien le plus tôt possible dès votre hospitalisation (domicile +/- aides, convalescence"). Vous pourrez être amenés à rencontrer le diététicien, la stomathérapeute, l’assistante sociale et/ou l’équipe de la douleur et l’équide de recherche clinique selon vos besoins.

Au moment de votre sortie Il vous sera remis : - Votre courrier d’hospitalisation - Votre compte rendu opératoire - Votre ordonnance pour la pharmacie - Votre ordonnance pour les soins pour l’infirmière si nécessaire - Un rendez-vous rapide avec votre médecin traitant - Un rendez-vous avec un confrère spécialiste d’une autre discipline si nécessaire - Un rendez-vous avec votre chirurgien pour une consultation de suivi obligatoire à 6 semaines de l’intervention - Votre arrêt de travail si nécessaire - Le bon de transport si nécessaire Votre chirurgien vous aura informé d’éventuelles consignes spécifiques (activité physique, professionnelle, régime alimentaire"). La suite de l’hospitalisation sera adaptée à vos besoins (retour à domicile, aides à domiciles, convalescence ou transfert dans un autre service d’hospitalisation). La suite de l’hospitalisation prend en compte le rapprochement avec votre famille et vos besoins.

Expérience pilote

ERAS

Implementation

Mise en place / compliance / LOS

Réhabilitation après

chirurgie

Notre projet francophone

AUDIT ERAS AMIENS 2011

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71

Etude prospective observationnelle, monocentrique, sur 46 patients opérés

1 mois (du premier au 31 mars 2011) SANS séjour en réanimation Critères de prise en charge en FT CHIRURGICAUX (information délivrée aux patients lors de la consultation préopératoire, la prescription d’Oral impact, un délai précoce de mobilisation, de

reprise de l’alimentation, d’ablation de la sonde gastrique, de la sonde urinaire, du drainage abdominal, la prise en charge antalgique, la prévention de la maladie thrombo-embolique).

Une prise en charge en FT était validée si au maximum deux critères de FT n’avaient pas été réalisés.

Une prise en charge avec FT était validée chez 35% des patients (information concernant la FT 15% / oral impact 100%)

La validation d’une FT n’était pas corrélée à la modalité de prise en charge à froid ou en urgence (p=0,7).

AUDIT ERAS BEAUVAIS 2013

Patients /Pathologies •! Mars 2013 à Mars 2014

•! 46 patients inclus : Age moyen 63 ans •! ASA médian = 2 •! OMS médian = 0

•! Chirurgie programmée = 100 % •! Pathologie : Inflammatoire (n=17) = 36%

Néoplasie ( n= 29) = 63%

Protocole ERAS - Expérience Beauvais

Type de geste effectué - Colectomie droite (n=15) = 31%

- Colectomie transverse (n=1) = 2% - Colectomie gauche (n=17) = 36%

- Colectomie sigmoïdienne (n=13) = 31%

Protocole ERAS - Expérience Beauvais

Chir :100% / CPA 74%

33%

87%

67%

63%

98%

Volume : 2131 ml bloc

100% 39%-81%

85%

Une piste ORGANISATION de

l’AVAL

HAD, prestataires

CONCLUSION

La réhabilitation améliorée

Un ensemble d’attentions / pratique / EBM

Pour

Le soin des patients

En réponse

A leurs attentes