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Quandlacommunicationdérape,toutdérape:l’exempledusyndromed’Alexandrineensoinspalliatifs

DrReichMichelDrRambaudLaurenceDrGomas JeanMarie

CongrèsdelaSFPO,Paris23novembre2017

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Conflitsd’intérêts

• Pasdeconflitsd’intérêtsenlienaveccetteprésentation

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• « Lesmédecinsontl’épouvantableprivilègedetrouverlesmotspournommerlapertedeleurssemblables »

HervéHamonin:Nosmédecins,edSeuil1994

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Introduction

• L’annoncedanslarelationmédecin/patientest:

® Unactefondateurd’unerelationsoignantehumaine,entreunsujetmédecin(uneautorité,unsavoir,descroyances)etunsujetpatient(unehistoire,desémotions,descroyances,uneangoissedemort)surtoutdanslecadredel’annoncedessoinspalliatifs

® Uneobligationdedire(oncologue)maispasd’entendre(patient)

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Introduction

• L’annoncedanslarelationmédecin/patientest:

® Unedoubleviolence:faiteaupatientreceveuretaumédecinannonceur

® Untempsparticulierquinedoitniêtreuneentreprisedenormalisation,niuneentreprised’éradicationdesémotions

Þ DUDEVOIRD’INFORMERAUDROITD’IGNORERDerzelle M Psycho-Oncologie 2007

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Vignetteclinique

• MrM:Patient59anssuivipourcancerdelajonctioneosogastrique+métastasespulmonairessouschimioparFOLFOX

• ATCDpsy=0• HospiauCHRpourpneumopathie+confusion• Améliorationsousttsymptomatique(AB+Haldol)ettransfertau

CLCCpourpoursuitechimio• Découverted’uneprogressiontumoraledurantlebilande

surveillance• Annoncedesonstatutpalliatifdurantl’hospitalisation• Annonced’unmauvaispronostic(quelquesmois)

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Vignetteclinique

• 4joursaprèscetteannoncepalliative,modificationbrutaleducomportementdupatientjustifiantuneCSparlepsychiatredel’équipedepsycho-oncologie:

• Patientméfiant,avecidéesparanoïdes(« lessoignantssontméchantsetluiveulentdumal »),refusedeserrerlamain,mutiqueourépondantdefaçonlaconique

• Rispéridone1mgx2/jprescrit• Enfind’AM:agitationcroissantejustifiantinjection50mgde

zuclopenthixolrépété2haprès+5mgdemidazolam+contention

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Vignetteclinique

• A22h:malgrélasédationentreprise,arrachesesliens,rentredansunétatdefureur,casselebocalenverreàurineetmenacedes’enservircontretoutsoignantquitentedeleraisonneretdel’approcher,veuts’enfermerdanslesWCetsauterparlafenêtre

• Devantladangerositépourlui-mêmeetautrui,appeldesforcesdel’ordre(5policiers)quiparviennentàleraisonner

• TransfertauCHRUauxurgencespuisenneuropourbilansomatiquecomplet(neuro,cardio,métabolique,…):négatif

• Ex:pasdeméningitecarcinomateuse,nidetumeurcérébralenid’encéphalitelimbiqueparanéoplasique

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Vignetteclinique

• Diagnosticdupsychiatredeliaison:brefépisodepsychotiqueavecidéesdepersécution

• Récupérationadintégrumetsortie48haprèsduCHRU• RéhospitalisationauCLCC3semainesaprèspourdysphagie

complète• Bilanpsyredemandépours’assurerdelanon« dangerosité »

dupatient

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Vignetteclinique

• Elémentsanamnestiquesdurantl’entretienaveclepsychiatredel’équipedepsycho-oncologie:

• Remarié,1fille,perted’emploidepuis2ans(ancienplâtrier)• DCdesapremièreépoused’uncancerdupoumongénéraliséà

domicile19ansauparavant• Accompagnement« jusqu’aubout » parlepatient:« elleestmorte

dansmesbras »• ImplicationdanslessoinsdenursingetPCAdeM+• Rappelmnésique:aprèsl’annoncedesoncancernoncurable:a

traverséunephasede« paranoïa »(sesentaitépiéparlesvoisins)+craintedeperdresa2ème épouse

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Vignetteclinique

• AprèslapremièreperfusiondeFOLFOX:hallucinationsvisuelles+identificationàlaPCAdeM+desa1ère épouse:persuadéd’êtreenfindevie

• Lorsdel’hospitalisationetdudébranchementdelapompede5FU:identificationaudébranchementdelapompeàM+lorsquesa1ère épouseestdcd

• Patientcritiquesonétatantérieurets’excusepourlesdésordrescréés

• DC2moisaprès« paisiblement »enUSP

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Valeursymboliquedel’arrêtdestraitementscuratifs

• Pourlepatient:- rupturedanslapriseencharge- sereprésentersapropremort- confrontationàsafinitude- écroulementdufantasmed’immortalité- perspectivedeperte- faireledeuildelaguérisonoudelaphasedestabilisation- devoircontinueràvivre aveccesavoir /tempsquiresteàvivre

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Valeursymboliquedel’arrêtdestraitementscuratifs

• Pourlepatient:- perturbation del’équilibrephysique,familialet

socio-professionnel- représentationtrèspéjorative àcourtterme:mortrapideet

grandessouffrances- malgrétoutcontinueràmaintenirdusensÞ possibilitédegénéreruneangoissedemortmassiveÞ forte chargeémotionnelledelaconsultationÞ importancedelacommunicationverbaleetnonverbale

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Arrêtdelachimiothérapie:Violenceauquotidien.Qu’endisentlespatients?

§ « Lejouroùjesuissortiedecetteannonce,j’étaismorte,j’aihurléàlamort.Toutcequis’inscrivaitdansunélandevienormaleaétéstoppé.Jememaintiensenviemalgrécelaalorsquejevaismourir »MmeD

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Lescinqrèglesdecommunicationencancérologie,applicableaussiensituation

palliative• Créerunenvironnementfavorable: piècecalme,patientetmédecinassis,

disponibilité(bip,téléphone)• Êtreàl’écoutedupatient: histoirepersonnellenonmédicale,ATCDmédicaux,

personnelsoufamiliaux,decequ’ilsaitouveutsavoir,craintouacompris• Annoncerprogressivement: reprendrel’histoire,vérifierpasàpaslabonne

compréhensionetladisponibilitéàentendrelasuite,annonceendeuxtempsparfois

• Nepasnoyerd’informationslepatient: black-out,sidération,surditésélective• Favoriserlaprésenced’unproche: témoinauditif,peutprendrelerelaiset

servirdesoutien,nedoitpasêtrel’interlocuteurprincipalBayleWFetal,Cancer1999;MaguirePetalBMJ2002

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Réactionspsychologiqueslorsdel’annoncedel’arrêtdéfinitifdelachimiothérapie

Mécanismesdedéfensesemettentenplace

• Sidération• Ambivalence/attentesirréalistes• Déni• Clivagedumoi• Projectionetcolère• Abandon« Cen’estpasparcequ’unechoseestdite

qu’elleenestpourautantintégréepsychiquement »

Effondrementdesmécanismesdedéfense

• Penséesintrusives/mort• Ruminationsauquotidien• Prostration,insomnie• Fatalisme/résignation• Fuite• Explosion« psychotique »:dite

syndromed’Alexandrine

Ruszniewski M et al L’annonce. Dire la maladie grave ed Dunod 2015

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Syndromed’Alexandrine:7critèresdiagnostiques(adaptédeGomasJMetal,2009)

1) Apparitionbrutalechezunpatientjusquelàpeuoupasconfus,enphasepalliativemaisàdistancedelaphaseterminale

2) Tableausévère detypeépisodepsychotiqueaigu ouboufféedélirante associant:agitationaiguë,confusionsévère,déliredepersécution,violence,hallucinations

3) Absence d’explicationsmétaboliquesoumétastatiques(enparticulierméningéeoucérébrale)

4) Absence d’antécédentspsychiatriquesconnus5) Liédefaçonchronologiqueàlaconfrontationverbaleavecl’angoissede

mortdanslessuitesdel’annoncedesoinspalliatifs6) D’unedurée>48heures(casprinceps17jours)7) Avec retour ad integrum c’est-à-dire à une communication normale

antérieure à la fin de l’épisode.

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Diagnosticsdifférentiels

1) Tableau évolutif d’un seul tenant d’une altération psychiqueirréversible (fin de vie, agonie) aboutissant à la mort

2) Brefépisoded’angoisseparoxystiqueetmassive(<48h)

3) Aggravationenfindevied’unepsychosepréexistante(ex:schizophrénie)

4)Etat« neuro-psychiatrique »,reliéàdesmétastasescérébrales,uneatteinteméningée

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Hypothèsesexplicativesdusyndromed’AlexandrinechezMrM

• MrMavécuun« fracaspsychique »absolument intolérablequis’esttraduitparuntableaupsychiatriquemassiflorsdel’annonce desasituationpalliativequiafaitécho aveclasituationpalliativeetfindeviedesonépouse

• Parconfrontation àl’angoissedemort(identification/décèsépouse)

• Effondrement desmécanismesdedéfensedeMrM

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Hypothèsesexplicativesdusyndromed’AlexandrinechezMrM

• Lorsdelaconsultationavecl’oncologueoùontétéabordésaveclui:

- laréalitédupronosticpéjoratifetdoncdesonrisquedemortÞprojectionetconfrontationauréeldelamort

- l’incurabilité desamaladieetdonclesstratégiespourlesoigner« sansleguérir »:

Þ sentimentd’impuissance /aspectdel’évolutioninexorabledelamaladie

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Spécificitéssémiologiquesdusyndromed’Alexandrine

• Lapuissancedudélire(leplussouventthématiquedepersécutionoùl’équipechercheàleurfairedumalouàlestuer),del’angoisse,delaphased’agitationetdessymptômespsycho-comportementaux

• Ledéchainementdeviolencephysique etsarésistance àunesédationhabituelle(malgrélacachexie…lancerdeseringueélectrique,close-combat,jiu-jitsu,morsures,injuresscatologiques,hurlementsderage….)

• Lesyndromes’accompagneleplussouventd’undésirmassifde« combat »pourlavie,sortede« résistance »enverscettemenaceinsupportable

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Facteursderisquedusyndromed’Alexandrine

1- Deuxfacteursderisque(retrouvé3foissur4):-grandepersonnaliténarcissique,rigide,danslamaîtriseprofessionnelleetsociale-révélationbrutale d’une« impasse »apparenteoùl’espoir(deguérison)semblebrutalementanéanti

2- Unsigne prémonitoire danscecontexte:- précédéparquelquesheuresd’exacerbationémotionnellepouvantsemblerbanale,maisquidoitêtreunsignal pourrenforcerlasurveillancepsychique

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Spécificitésévolutivesdusyndromed’Alexandrine

– leretour àunapaisement etunecommunication NORMALEquinesembleplusimaginablesaprèsplusieursjoursdesédation….

– NB:Alexandrine« incomplet »:• unecomplicationsomatiquevientperturberlacourbederécupérationpsychologique

• alorsquelediscours« psychotique »commençaitàsestabiliseretquelessignesd’unretouràlanormalesemblaitproche,lemaladedécèdepardéfaillanceorganique

• Ex:insuffisancerénaleaggravée,compressiontumorale,ischémiedejambe…;

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Spécificitésthérapeutiquesdusyndromed’Alexandrine

1-Lanécessitéd’unesédationmassiveàdesdosesextravagantesdepsychotropes..Endehorsdesrecommandationsdel’HAS…

Casprinceps:AlexandrinedoseAMMx1010%seulementsontcalméspardesdosesAMM90%desAlexandrinereçoivent>>dosesAMM

2/3sont2ou3foisdoseAMM1/3sont>3foisdoseAMM

2-Lanécessitéd’utiliserdesneuroleptiques« puissants »(loxapine,lévomépromazine,…)+benzodiazépine (midazolam)

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Spécificitésthérapeutiquesdusyndromed’Alexandrine

3- Lanécessitédelacontentionprescriptionmédicaletracée

4- Poursuitedessoinsdebasevoiremêmedel’hydratation

Cequiposelaquestiond’uneréflexionéthique

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Préventiondusyndromed’Alexandrine

• Lorsquedessignesd’angoissemajeuresontrepéréschezunpatient,unecommunicationadaptéerespectantlesmécanismesdedéfenseetuntraitementpsychotropeactifpermetsouventd’éviterunsyndromed’Alexandrine.

• Prévalenceestiméeentre2-3%danslesUSP

GomasetalASP2005

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Nosographiedudiagnostic

• DSM– 5®(version2015)– AxeItroublescliniques=:F06.2x[293.81]

• Troublepsychotique,dûàuneaffectionmédicalegénérale,avecidéesdélirantes

– AxeIII:troublesphysiques• ré-indiquerl’affectionmédicalegénérale

• Nonconcerné:– AxeII:troublesdelapersonnalité– AxeIV:problèmespsychosociauxetenvironnementaux– AxeV:Évaluationglobaledufonctionnement

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Conclusion:I

• L’annoncedel’arrêtdelachimiothérapieetplusprécisémentd’unesituationpalliativereprésente:

- unexercicemédicalcomplexequinepeutseréduireàunsimpleactetechniquedecommunicationinformationnellesoustendupardesprotocolesd’annonceetdetraitements

• Quelquepuisseêtrelagravitédesoncontenu,l’annonce doitêtreconsidéréecommeunauthentique actedesoinsetdoitrespectercertainesrèglesd’humanité,tactetprogressivité

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Conclusion:II

• Attentionaurisquedesurvenued’unsyndromed’Alexandrinedevantuntableaud’agitationaiguëdesurvenuebrutale,deconfusionavecdélireréactionnelàuneannoncepalliativeetpourlequelaucunecauseorganiquecorrectementrecherchéen’aétéretrouvée

• « Neparlonspas« trop »deleurmortaumourantouàceuxquin’ontpasenviedel’aborder! »GomasJM

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Références• GomasJM,KnorreckF,FaucheurM.Uneentitésémiologiqueidentifiéeenphasepalliative:

lesyndromed'Alexandrine.Liaisons-ASP2005;32:9-11.• GomasJM,KnorreckF,SalesE,TriboutD.Syndromed'Alexandrine:unenouvelleentité

sémiologiquequiconcerne2%desmaladesenphasepalliative.PrésentationoralelorsduCongrèsSFAP,Paris2009.

• GomasJM. Lesyndromed’Alexandrine: une« psychotisation »faceàl’angoissedemort.Bilan7ansaprèsladescriptionprinceps.PrésentationoralelorsduCongrèsSoinspalliatifs,Montréal2012.

• RambaudL,GomasJM,ReichM. AlexandrineSyndromeandPalliativeCare:APsychoticReactionagainstDeath:ACaseReport.JournalofPalliativeCare&Medicine2016;6:5DOI:10.4172/2165-7386.1000280

• RambaudL. Psychoseréactionnellebrèvesuiteàl’annonced’unepriseenchargepalliative,discussionautourdu« syndromed'Alexandrine ». Thèsedemédecine.Soutenancele30mai2016,FacultédeMédecinedeLille.

• SiroisF.Psychosisasamodeofexitusinacancerpatient.JournalofPalliativeCare1993;9(4):16-18