Pupillométrie pourquoi faire ?

La bonne cible analgésique

Mazerolles MichelCHU Rangueil

But anesthésie jusqu’à présent

1. Hypnose / Absence de mémorisation

2. Minimiser les conséquences de la nociception

3. Pas de mouvements

Aujourd’huiApporter ni trop ni trop peu1. meilleure homéostasie pour les

patients les plus fragiles2. meilleure réhabilitation pour les

patients pour les mieux portants3. Adaptation à la variabilité individuelle,

au terrain

Pourquoi adapter les doses de morphiniques ?

• Risque de sous ou sur dosage qs variabilité individuelle ++++

• Effets II aires d’organes: CVx, pulm,...• Abaissement du seuil douloureux

– Hyperalgésie, tolérance, – douleur chronique post opératoire

• Immunodépression

Comment évaluer les stimulations nociceptives peropératoires en 2011?

D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet June 1999

Nociception

Mouvement

SNA

RespirationActivation hormonale

EEG sous cortical

OS

PSSystèmenerveuxautonome

Monitorage des réponses nociceptives

Monitorage de l’activité du SNA ↗ activité OS

• Sueur conductance cutanée• Oxymétrie de pouls et intervalle RR SPI (GE*),

Cardean (Alpha2*)

↘ activité PS • Arythmie respiratoire ANI (Métrodoloris*)• Réflexe de dilatation pupillaire pupillométrie

(IdMed*, Synapsys*)

Pourquoi s’intéresser à la pupille?

Structure de l’œil

• Iris 2 groupes de muscles – Muscle radial– Muscle circulaire

Balance sympatho-vagale

OS = Mydriase

PS = Myosis

Noyaud’EdingerWestphal

Ach

Centre cilio spinal de Budge

NA

PS

OS

Edinger-Westphall ganglion ciliaire

centre ciliospinal de Budge et Waller

ganglion cervical supérieur

Larson M, Anesthesiology, 97  ; 87(4) : 849-55

Alfentanil blocks reflex pupillary dilatation in response to noxious

stimulation but does not diminish the light reflex

alfentanil ↔

variations pupillaires

Spécificité de la pupillométrie

Larson Anesth Analg 76:1072-8, 1993

Pupillary response to noxious stimulation during isoflurane and

propofol anesthesia

Larson Anesthesiology 76:1072-8, 1997

Alfentanil blocks pupillary reflex dilation in response to noxious

stimulation

Sensibilité de la pupillométrie

Neurolight* (IDMed*)

Adaptation individuelle des besoins morphiniques

avant l’incision chirurgicale

Stimulations tétaniques

20 mA40 mA 60 mA 80 mA

Adaptation individuelle

60 mA

Sensibilité à la douleur

Test individuel

Pas assez analgésié Trop analgésié

Même stimulation

Test individuelAvt incision Pendant incision

40%

80 mA SP < 25% SP > 25%

Rémi 1 18% 82%

Rémi 3 58%* 41%*

Rémi 5 83%* 17%*

Stimulus tétanique 80 mA 100 Hzn = 80

3 ng/ml

20%20%

Sous dosageSur dosage

5 ng/ml

20%

Alfentanil Concentration-Response Relationships

ALFENTANIL (ng•ml

-1

)

0 100 200 300 400 500 600 700 800

PR

OB

AB

ILIT

Y o

f RE

SP

ON

SE

(%)

0

25

50

75

100

*With 66% N2O

EEG

Ausems et alEgan et al

Egan, et al. The role of the EEG in Remifentanil Development.

Limites potentielles de la monitorisation pupillaire

Eléments confondants

Catécholamines b-bloquant HalogénésKétamine

Anti-émétiquesa2-agonistesAtropine

The Effect of Antiemetics on Pupillary Reflex Dilation During Epidural/General Anesthesia

Larson M. Anesth Analg 2003;97:1652–6

metoclopramide, 0.25 mg/kg

droperidol, 0.02 mg/kg

saline

metoclopramide, 0.5 mg/kg

ondansetron, 0.13 mg/kg

Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist,on human pupillary

reflexes during general anaesthesia

Larson M. Br J Clin Pharmacol 2001 , 51, 27-33

-10%-5%0%5%

10%15%20%25%30%35%

base 5 mn 10 mn 15 mn

SP

Fc

PAM

Noradrénaline - Pupilles

* *

* ** *

SFAR 2004n = 14

Atropine

10 minutes

20

30

40

50

60

70

80

90

100

7:50

7:51

7:52

7:53

7:54

7:55

7:56

7:57

7:58

7:59

8:00

8:01

8:02

8:03

8:04

8:05

8:06

8:07

8:08

8:09

Fc Bat/mn

Atropine 1 mg IVD

Atropine

Surface Pupillaire

Fréquence Cardiaque

Kétamine base

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

Moyenne Médiane

Base

Base + K

n = 42

mm²

NS

NS

Limites potentielles• Hypothermie < 34°C• Chirurgie ou anomalie de l’iris• Pathologies neurologiques• Troubles du SNA: diabète, insuf rénal,…

Principale limiteDifférentes cicatrices de l’iris

Economie des morphiniques durant la chirurgie

Résultats

> 6 H5 à 6 H4 à 5 H< 4 H

-100-90-80-70-60-50-40-30-20-10

0

%

< 4 H4 à 5 H5 à 6 H> 6 H

Comparaison 0,15 µg/kg/mn

-70-60-50-40-30-20-100

%

< 4 H 4 à 5 H5 à 6 H > 6 H

> 6 H5 à 6 H4 à 5 H< 4 H

Comparaison 0,25 µg/kg/mn

SFAR 2006

n = 75

Mieux gérer les variations hémodynamiques

Coelioscopie: anesthésie par propofol-rémifentanil

0

20

40

60

80

100

120

140

08:0

7:30

08:1

6:20

08:2

5:00

08:3

4:00

08:4

3:00

08:5

1:50

09:0

0:50

09:0

9:50

09:1

8:50

09:2

7:50

09:3

6:50

09:4

5:50

09:5

4:50

10:0

3:50

10:1

2:50

10:2

1:30

02468101214

BIS

F C (batt/min)

Pam (mmHg)

Propofol (µg/ml)

Rémifentanil (ng/ml)

Evaluation de l’efficacité d’une ALR sous AG

Pupillary assessment of sensory block level during combined epidural/general

anesthesia

Larson, M. et al. Anesthesiology 1993, 79:42-8

Applications pratiquesquand réinjecter les

morphiniques ?

Cas concret

• Induction avec du sufentanil pour l’intubation• 20 min après le chirurgien est prêt à inciser

pour une coelioscopie• Vous réinjectez 10 µg de sufent, rien, ou > 10

µg sur quels arguments ?

Pharmacodynamie≠ pharmacocinétique

Valeur de référence

Enregistrement après réinjection de morphinique

Stimulation avant incision

Au total1. Adaptation individuelle variabilité

importante ++++2. Adaptation au type de chirurgie 3. Adaptation au temps de la chirurgie 4. Anesthésie loco-régionale ++5. Evaluation pharmacodynamique6. Aide à l’interprétation des variations

hémodynamiques