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KINESITHERAPIE PERINEALE : La mesure, pourquoi faire ?

Max Claude Cappelletti Kinésithérapeute Unité d’Urologie CMCO 91035 Evry cedex

OBJECTIF.

L’objet du travail que nous vous présentons est de définir un cadre d’aide au diagnostic au suivi et à l’analyse des résultats. Il s’agit d’une prise en charge kinésithérapique de patients et patientes se plaignant de troubles de la sphère périnéale.

Le processus de soins comprend un certain nombre d’étapes. De l’écoute de la plainte initiale, le relaté, à l’observation clinique enrichie par le mesuré, il paraît nécessaire également d’obtenir du patient ,qu’il formule un désir de résultat aussi précis que possible. Un délais raisonnable doit pouvoir être envisagé au-delà duquel, le cas échéant, il conviendra de déterminer une nouvelle orientation. Ce qui oblige le couple patient-soignant à des rapports d’étapes aussi rigoureux que possible.

MATERIEL ET METHODE.

Le relaté est important parce qu’il permet au patient de dire ce pourquoi il nous consulte où ce pourquoi il nous est adressé. Le relaté contient aussi les éléments qui nous permettrons de comparer les objectifs souhaités à ceux qui auront été atteint. Il est nécessaire de transcrire ces relations verbales sur une fiche standard. (voir l’exemple 1 en fin d’article)

Le relaté traduit des impressions ou malaises d’ordre subjectif mais également d’ordre objectifs qui seront soigneusement notés. L’observé, en examen clinique, recevra le même traitement d’annotation rigoureuse.

Le mesuré, en kinésithérapie périnéale s’appuie en particulier sur l’appréciation directe de la valeur des muscles du plancher pelvien par toucher digital et son testing et ou par électromyogramme intégré. A plusieurs reprise et au sein même des congrès de notre Société ou de la SIFUD, notre équipe parmi tant d’autres a montré la non-reproductibilité du testing digital. Au contraire nous avons mis en évidence que la différence de potentiel générée par l’activité musculaire était fiable, reproductible et corrélée à l’amélioration clinique de nos patientes. (XX ème Congrès SIFUD Annecy)

Il n’a pas échappé aux rééducateurs en périnéologie que nous sommes, que l’insuffisance de la musculature périnéale n’était pas à elle seule, responsable de l’incontinence urinaire et des déséquilibres bio-mécaniques pour lesquels nous sommes appelés. Mais le kinésithérapeute, pour restaurer la fonction de ses patients(es) ne dispose que d’un seul médiateur : le muscle. Que ce dernier soit normo, hypo ou hypertonique ne change rien à sa nature de médiateur.

Le myomètre périnéal issu de nos observations précédentes (2) permet un relevé précis, reproductible même en inter-praticien de la valeur de force (tension) du muscle “ équivalent ” ou ‘’référent’’ c’est à dire pour ce qui nous concerne le Pubo-rectal. Il permet en outre pour les confrères désireux de traiter les patients en coloproctologie de relever les mesures en pression. Les performances seront notées à chaque séance. Intégrées dans une page de calcul “ Excel ” (3 a) le diagramme est par ailleurs automatiquement édité ( 3b)

Après avoir montré lors d’une communication au XX Congrès SIFUD d’Annecy et Besançon que l’augmentation de la tension (force) du muscle référent était significativement corrélée à la guérison clinique de l’incontinence urinaire d’effort sur notre échantillon de patientes, nous avons sur un échantillon plus étendu, corrélé d’autres paramètres. L’âge, la parité, le mode d’accouchement, le mode d’incontinence ( effort-impérieuse-mixte) le testing digital. La feuille de calcul intègre les moyennes chiffrées des scores au myomètre. Ce qui autorise en cours de traitement à réviser sa méthode rééducative si la courbe de progression était plate ou négative (3b)

Ce premier travail nous a permis de dégager une vision globale de nos résultats : confrontation des objectifs de départ soit atteint, partiellement atteint ou non atteint. Notre souhait de rendre plus facile et plus efficace nos traitements est en partie satisfait par la méthodologie que nous venons de vous exposer. Nous allons maintenant pouvoir confronter les différentes méthodes de rééducation, hélas trop nombreuses et mal évaluées.

2 En effet, notre travail fut réalisé sur notre pratique de la trilogie classique : Electromyostimulation - Biofeedback et travail digital.

L’étude suivante, commencée au début 2004, s’est déroulé avec la même méthodologie, à la différence près que la technique de rééducation fut différenciée par randomisation. COMMENT MESURER ? Notes préliminaires :

Un examen est reproductible si les résultats varient peu au cours des répétitions. En biologie, en médecine, en kinésithérapie , en biostatique le terme’’ reproductibilité’’ associe la notion de précision d’une mesure à celle de variabilité intra-individuelle. Soit la précision d’une balance fidèle au poids que l’on place plusieurs fois sur le plateau, et la variabilité liée à la nature de ce qui est évalué : variation intra-individuelle due à la maladie, fatigue passagère, variation hormonale etc.

Un défaut de reproductibilité est plus grave qu’un défaut d’exactitude. Un examen peut-être reproductible mais faux. Si la mesure est fausse mais reproductible et si l’erreur c'est-à-dire l’écart à la réalité est toujours le même sur l’ensemble de la gamme de mesures cela n’est pas d’une grande importance.

Si la reproductibilité est bonne, les variations mises en évidence par la répétition de l’examen

pourront être rapportées à l’effet thérapeutique ou à une évolution dans le temps. Cette évolution sera interprétée et soumise à statistique. En pratique et si on prend les valeurs extrêmes pic de contraction maximale par exemple, il vaudrait mieux faire une moyenne sur deux ou trois mesures consécutives.

Pour nous plonger avec la rigueur nécessaire dans les difficultés de la mesure ( du moins avec nos moyens limités) souvenons nous que la mesure n’est valable que par l’instrument qui mesure. GALILEE disait « mesures ce qui est mesurable, rends mesurable ce qui ne l’est pas » Il montrait ainsi qu’avant de mesurer il fallait décider ce qui devait être mesuré et comment le mesurer. On peut également rappeler que vers 600 av notre ère Pythagore annonçait que « toute chose est nombre » ce qui, malgré les siècles n’a jamais été remis en cause.

Je vous propose deux tableaux analogiques qui vous permettrons de vous remémorer les

équivalences mécaniques et biomécaniques.

3Analogies Biomédicales ( d’après G .GUIGNER et R.GUIMBAL ed BORDAS , adapté par MC

Cappelletti)

CIRCUIT ELECTRIQUE

CIRCUIT DE CHAUFFAGE

MUSCLES

CONDUCTEURS Fils électriques Tuyaux Nerfs

NOM Courant électrique Courant d’eau Influx nerveux (Potentiel d’action

pa)

INTENSITE Ampère Débit en gr seconde Force normalisée ou spécifique

de 2 à 300 kNm-2

QUANTITE Coulomb = I x t D’eau en g =débit x t Relation couple vitesse de

raccourcissement

MATIERE

TRANSPORTEE

Energie (en joules) L’eau transporte de la chaleur

(en calories)

Le pa transporte les ions k , Na

et Ca

POTENTIEL Electrique ( Volts) Température de l’eau (degrés Potentiel d’action (µVolts)

PHENOMENES

CONSEQUENCES

Le potentiel électrique diminue

le long du circuit

La différence de potentiel

(d.d.p.) entre les bornes – et +

oblige le générateur à fournir de

l’énergie pour remonter le

potentiel . Modulation par

rhéostat

La température diminue le

long des tuyaux

Le différence entre la sortie

d’eau chaude et le retour

d’eau froide oblige la

chaudière à fournir de la

chaleur pour maintenir la

température. Modulation par

thermostat.

La force (tension) diminue en

raison des résistances.

Pour maintenir une d.d.p.

adaptée à l’action en cours , le

muscle sollicite les myofibrilles

par recrutement spacial et

fréquentiel . Modulation par

système nerveux central et

circuit inhibiteur de Renschaw.

4 CIRCUIT ELECTRIQUE

CIRCUIT D’EAU

CIRCUIT VESICO-URETRO-SPHINCTERIEN

Le générateur crée une ddp entre les bornes + et - exprimée en mvolts Il fait circuler le CE ( coulombs Ixt) le potentiel diminue le long du circuit Le conducteur A B oppose au CE une résistance ( ohm ) proportionnelle à sa longueur, inversement proportionnelle à sa section. L’intensité Ampère x s est proportionnelle à la ddp et inversement proportionnelle à la résistance AB Il y a dans le conducteur AB un dégagement de chaleur ( effet joule) Le générateur consomme de l’énergie qui peut se transformer en travail si il anime un moteur.

La pompe créée une différence de pression entre l’entrée et la sortie. Elle fait circuler l’eau ( l/m) la pression diminue le long du circuit. Le tuyau AB oppose au courant d’eau une résistance proportionnelle à sa longueur et inversement proportionnelle à sa section Le débit ( vol x m ) est proportionnel à la différence de pression, inversement proportionnelle à la résistance des tuyaux Il y a dans les tuyaux dégagement de chaleur dû au frottement. La pompe consomme de l’énergie mécanique qui peut se transformer en travail si on anime un moteur hydraulique

Le muscle lisse crée une différence de pression entre la vessie et l’extérieur (cmh20) . Il fait circuler l’urine ml/m la pression diminue le long de l’urètre. Le complexe sphinctérien et la compliance urétrale opposent une résistance au moteur vésical . Proportionnellement à la longueur du complexe et inversement proportionnelle à la section urétrale et à la relaxation du SSU Le débit urinaire ( ml/s) est proportionnel à la différence de pression et inversement proportionnel à la résistance des conduits = urètre +sphincter. Il y a dans les conduits perception consciente du flux grâce aux récepteurs barosensibles . Le moteur vésical consomme de l’énergie chimique qui doit vaincre la résistance du tuyau jusqu’à un point de rupture : soit vessie claquée soit reflux urétéral ( courant de fuite)

La mesure n’est acceptable que si elle est fiable (l’outil doit être validé) et reproductible : la mesure doit être pratiquée plusieurs fois par des expérimentateurs différents avec une faible marge de différence. Pour annoter et confronter les résultats nous avons édité une fiche bilan uro et une fiche colo qui vont permettre le bilan, le suivi et la conclusion. Un certain nombre de critères sont immuables (parité après ménopause, type d’accouchement) d’autres sont variables (pollakiurie, force musculaire). Ils devront être mesurés plusieurs fois. Il existe des critères simples (la force musculaire), d’autres sont au contraire composites, par exemple les critères se rapportant aux objectifs. Lors des premiers interrogatoires il est de grande importance de définir en commun accord les objectifs qui dépendent de la plainte initiale

5Comment en effet peut-on décréter qu’un traitement est parvenu à son terme sans savoir si les objectifs ont été atteints, partiellement ou non atteints ? La définition de l’état de la patiente après un traitement ne peut-être satisfaisant que si et seulement si le thérapeute exprime clairement le résultat par rapport à le demande initiale. Certes, les expressions : << je vais mieux, ou je suis satisfaite de vos soins >> nous réconfortent. Mais cela est du domaine de la verbalisation d’un état, de la croyance, non du savoir. Les doléances exposées, on se doit de mesurer ce qui est mesurable et rendre mesurable ce qui ne l’est pas ou ne l’était pas. « Toute chose est nombre ». Nous disposons de moyens surs, peu coûteux et faciles à mettre en œuvre. 1°) Le testing digital pour nous familiariser au lieu du travail. Moyen indispensable de contact, d’examen et de contrôle. Ca n’est pas un bon moyen de mesure mais le moyen de faire connaissance. 2°) L’électromyogramme intégré EMGi Le thérapeute de la rééducation exerce son art par l’intermédiaire des muscles. Cette lapalissade est encore plus vrai en périnéologie. Les muscles composant le périnée ne meuvent que du mou. Les patientes ne savent que rarement où ils se trouvent et comment ils fonctionnent. L’EMGi permet de faire le point initial et le suivi à chaque séance. Il permet également de visualiser selon le mode de lecture : l’EMG réel, intégré, courbe morphologique, barregraphe et matérialiser ainsi la mise en tension. C’est alors une biorectoaction qui est déjà rééducation. (4) Le Myomètre périnéal (2) autorise ce type de mesure qu’il soit électronique ou à pression pour mesurer en µvolts ou en cmH20 selon la version. Mais si votre appareil de BFB s’est révélé fiable il fera aussi un excellent compagnon de mesure. 3°) La sonde vaginale classique est suffisante pour être connectée au myomètre ou à votre appareil de BFB . Ce dernier capture la tension musculaire d’effort. Le résultat est consigné sur la fiche bilan. Il existe d’autres sondes qu’il est utile de connaître, voir la rubrique nos outils pour une revue complète du matériel. 4°) La sonde simple ballon (5 a) permet de mesurer à partir de quelle pression ( volume d’air) le Valsalva leak point pressure est positif.. Soit en intra rectal soit au contraire en intra vaginal pour constater à partir de quel volume la fuite est bloquée. La sonde double ballon (5b) est indispensable pour un bilan diagnostic en coloproctologie. RESULTATS :

Le bilan final est une analyse composite de ce qui a été obtenu par rapport à la demande initiale. Demande exprimée par le ou la patiente et les observations cliniques successives et finales du thérapeute.

Comme vous pouvez le constater à l’annexe (6) le résultat s’apprécie en : objectif atteint, objectif partiellement atteint ou objectif non atteint. Chacun affecté d’un chiffre à fin de statistiques.

La précision du relaté et de l’observé lors des premières séances prend toute sa valeur lors du bilan final. En effet s’il est facile d’apprécier un résultat par rapport à une plainte simple : par ex incontinence, ou insuffisance du plancher pelvien le résultat d’un trouble complexe : par exemple incontinence+ insuffisance+pesanteur pelvienne nécessitera une analyse plus fine de chacun des troubles et de son importance. D’où l’expression d’objectif partiellement atteint. Nota : Une étude randomisée effectuée en cours d’année 2004 sur 200 patients (à paraître) a été simplifiée par la statisticienne qui considère seulement deux objectifs : atteint et non atteint pour rendre le résultat plus clair et significatif.

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Fiche Bilan périnée : format uro (Spécimen) Nom : Prénom : Age : Adresse. : .Tel : Médecin Prescripteur : TROUBLES RELATES Diagnostic médical : Antécédents . Médicaux et traitement actuels divers :. Chirurgicaux : Obstétricaux : Urologiques : TROUBLES OBSERVES : BUD V C H R RA Vessie : normo-hyper-hypo active Pression clôture : Défaut de transmission : VLPP : O EVALUATION COMPARATIVE DEBUT MILIEU FIN

TEST DIGITAL TEST PLIOMETRIQUE................. TEST ELECTRONIQUE en µv IU TYPE... PK nombre D et N. . PROTECTIONS par 24 h ...

GENE EXPRIMEE PAR PATIENTE Très importante..... ............................. Préoccupante Modérée....... Nulle... .............................................

PLANIFICATION : Protocoles proposés et objectifs :

Mesure des performances musculaires à chaque séance en µvolts

Effort de retenir sur 4 s

Myom µvolts

Essai Séances 1-5 Séances 6-10

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 30 20 15 10 05 Séances 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Bilan initial : Date Technique choisie : Dates successives : Bilan final :

1 - Cette fiche facile à remplir sert de base de travail, de suivi et au final peut être expédiée au médecin traitant, au médecin conseil ou /et être transcrite sur la page excel en vue de statistiques.

2 - MYOMETRE EMG Direct MYOMETRE EMG Intégré MYOMETRE EMG Bargraph

7 3a : Page excel initialement vierge 3b : Histogrammes de la rééducation issus de la mesure avec le Myomètre sur Excel

Ø Suivi de la rééducation (Avant, pendant et après) Ø Traçabilité (connaître dans le temps l’évolution musculaire) Ø Pouvoir réagir (adapter au mieux la rééducation)

8 4 : Image avec EMG Direct (Vert) et EMG intégré (Bleu) simultanés

5a : Sonde Simple ballon

5b : Sonde Double ballon

9 6 : Un tableau excel de 20 patients (pour Statistiques)