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N° d'ordre : ANNÉE 2016
1
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Thibaut Cros
Né le 25 novembre 1984 à Béziers
Dépistage du diabète
gestationnel en Ille-et-
Vilaine :
Un effet certain du D.I.U. de
gynécologie obstétrique pour
le médecin généraliste sur la
bonne application des
recommandations.
Thèse soutenue à Rennes le 17 octobre 2016
devant le jury composé de :
Fabrice BONNET
Professeur - CHU Rennes - Président Françoise TATTEVIN-FABLET
Professeur attaché de médecine générale - Juge Alain CAUBET
Docteur - CHU Rennes - Juge Nathalie THEBAULT
Docteur - CH Saint Brieuc - Directeur de thèse
2
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
NOM Prénom Sous-section de CNU
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire
BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BOURGUET Patrick Professeur des Universités en surnombre Biophysique et médecine nucléaire
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BRISSOT Pierre Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie;
addictologie
CARRE François Physiologie
CATROS Véronique Biologie cellulaire
CHALES Gérard Professeur des Universités émérite Rhumatologie
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
DAUBERT Jean-Claude Professeur des Universités émérite Cardiologie
DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire
DAYAN Jacques Professeur des Universités associé Pédopsychiatrie; addictologie
DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DELAVAL Philippe Pneumologie; addictologie
DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
DEUGNIER Yves Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie;
addictologie
DONAL Erwan Cardiologie
DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie
DUPUY Alain Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
3
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
NOM Prénom Sous-section de CNU
EDAN Gilles Neurologie
FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire
GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
GUIGUEN Claude Professeur des Universités émérite Parasitologie et mycologie
GUILLÉ François Urologie
GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
HOUOT Roch Hématologie; transfusion
HUGÉ Sandrine Professeur des Universités associé Médecine générale
HUSSON Jean-Louis Professeur des Universités en surnombre Chirurgie orthopédique et
traumatologique
JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie
LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEGUERRIER Alain Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
4
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
NOM Prénom Sous-section de CNU
MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
MEUNIER Bernard Chirurgie digestive
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales
MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire
MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
ODENT Sylvie Génétique
OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SEMANA Gilbert Immunologie
SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales
TATTEVIN-FABLET Françoise Médecine générale
THIBAULT Ronan Nutrition
THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique
TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
VERGER Christian Professeur des Universités émérite Médecine et santé au travail
VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
5
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
NOM Prénom Sous-section de CNU
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie
WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
6
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS NOM Prénom Sous-section de CNU
AME-THOMAS Patricia Immunologie
AMIOT Laurence Hématologie; transfusion
BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BEGUE Jean-Marc Physiologie
BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie
CABILLIC Florian Biologie cellulaire
CAUBET Alain Médecine et santé au travail
DAMERON Olivier Informatique
DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire
DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie
DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire
DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique
EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie
GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
GARLANTEZEC Ronan Epidémiologie, économie de la santé et prévention
GUILLET Benoit Hématologie; transfusion
HAEGELEN Claire Anatomie
JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique
LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques
LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques
LE RUMEUR Elisabeth Physiologie
MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
MARTINS Raphaël Cardiologie
MASSART Catherine Biochimie et biologie moléculaire
MATHIEU-SANQUER Romain Urologie
MENARD Cédric Immunologie
MENER Eric Médecine générale
MILON Joëlle Anatomie
MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire
MOUSSOUNI Fouzia Informatique
MYHIE Didier Médecine générale
PANGAULT Céline Hématologie; transfusion
RENAUT Pierric Médecine générale
RIOU Françoise Epidémiologie, économie de la santé et prévention
ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie
ROPARS Mickaël Anatomie
7
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS NOM Prénom Sous-section de CNU
SAULEAU Paul Physiologie
TADIÉ Jean-Marc Réanimation; médecine d'urgence
TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques
VERDIER Marie-Clémence Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
VINCENT Pascal Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
8
Remerciements
À Monsieur le Professeur Fabrice BONNET
Merci de me faire l'honneur de présider ce jury de thèse. Vos conseils bienveillants, votre aide et votre
disponibilité m’ont touché. Veuillez trouver ici ma reconnaissance et mon profond respect.
À Madame le Professeur Françoise TATTEVIN-FABLET
Merci d'avoir accepté de faire partie de ce jury. Votre aide précieuse a rendu cette soutenance
possible. Ma gratitude est sincère.
À Monsieur le Docteur Alain CAUBET
Merci d’avoir accepté de siéger dans ce jury au dernier moment. Je vous remercie de votre
disponibilité.
À Madame le Docteur Nathalie THEBAULT
Merci de m’avoir lancé dans ce travail qui fût enrichissant. Merci pour tes enseignements dans le
service de gynécologie qui m’ont beaucoup apporté, continue d’encadrer tes internes ainsi. Merci pour
tes relectures et corrections et désolé pour le travail pendant les vacances.
À Agnès, merci de m’avoir indiqué l’outil que je ne connaissais pas et qui m’a permis de démarrer ce
travail.
À Dédé, merci pour tes conseils.
À mes amis Nîmois, peu nombreux, éloignés, mais près du cœur. Merci pour tous ces moments
partagés et souvenirs qu’il me reste en mémoire. A très bientôt. Et TAAC !
À Jocelyne, merci pour tes conseils, ta vision des choses, et ta philosophie. Tu m’as aidé.
À Daniel et Marie Thérèse, merci de m’avoir si bien accueilli, et d’avoir cru en moi.
À mes anciens maîtres de stage, merci pour vos enseignements.
À Catherine, Monica, Julie, Alain et Régine, merci de m’avoir aidé dans des moments difficiles.
À Isabelle et Herman, merci pour vos gâteaux et votre amitié.
À mes grands-parents, et à ma belle-famille… des deux côtés. Merci.
À mes sœurs, on ne se voit pas souvent, on s’appelle rarement, mais je vous aime quand même.
À mes parents, merci de m’avoir accompagné pendant ces trop longues études et d’avoir cru en moi.
Merci de m’avoir écouté et soutenu au cours des années. Merci des grands parents que vous faites.
À Auguste et Léonard merci d’égayer ma vie et de me donner envie de prendre l’air par moment, je
vous aime.
À Emilie, tu m’as aidé, accompagné, piqué les fesses alors merci quand même.
À ceux que j’oublie parce que je ne veux pas passer en page 9. Merci.
9
SOMMAIRE
Remerciements ......................................................................................................... 8
Introduction ............................................................................................................. 10
Méthode ................................................................................................................... 13
Résultats ................................................................................................................. 15
Constitution des groupes ................................................................................................................... 15
Stratégie de dépistage du groupe B : ................................................................................................ 15
Comparaison groupe A (n=16) vs groupe B (n=110) ........................................................................ 17
Discussion .............................................................................................................. 19
Une diffusion lente par échanges confraternels ................................................................................ 20
Les effets de la formation sur la pratique ........................................................................................... 20
Forces et faiblesses de l’étude .......................................................................................................... 20
Conclusion .............................................................................................................. 22
Bibliographie ........................................................................................................... 24
Glossaire des abréviations .................................................................................... 26
Tableaux .................................................................................................................. 27
Tableau 1. Dépistage et suivi de grossesse par l’ensemble des médecins répondant ................. 27
Tableau 2. Comparaison des groupes A et B : compétences particulières en gynécologie obstétrique, sexe, suivi de grossesse, et maîtrise de stage. ......................................................... 28
Tableau 3. Comparaison des groupes A et B : situation d’exercice et date de première information sur les recommandations. .............................................................................................................. 29
Tableau 4. Comparaison des groupes A et B : moyens d’information, correspondants choisis par les médecins généralistes et satisfaction de l’information reçue en retour. ................................... 30
Annexe 1 .................................................................................................................. 31
Questionnaire soumis aux médecins généralistes, avec message d’introduction et transcription du
fichier logique du questionnaire pour chaque question. .................................................................... 31
10
Introduction
La prise en charge du diabète gestationnel (DG) en médecine générale s’inscrit dans la prise en
charge globale de la famille. Elle implique le suivi de femmes enceintes, le suivi au long cours de
l’enfant, de son évolution métabolique et le dépistage d’un diabète non insulinodépendant de
survenue différée chez la mère. Par son rôle de premier recours en début de grossesse puis
l’organisation des soins, le médecin généraliste est un acteur clé du dépistage du diabète
gestationnel.
Le diabète gestationnel est défini par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un trouble de
la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué
pour la première fois pendant la grossesse. En 2010, la prévalence du DG en France était encore
estimée entre 2 et 6% (1)
. Plus récemment, sa prévalence était évaluée à 8% en France métropolitaine
(2). Les données étaient issues de l’étude épifane datant de 2012.
Le DG est associé à des complications materno-foetales non négligeables et peu discutées. En effet,
il a été démontré que l'hyperglycémie maternelle est associée de manière positive et linéaire aux taux
de césarienne, de pré éclampsie (3)
et au risque de macrosomie fœtale (4)
.
En 2010, sur la base des résultats de l’étude HAPO (3)
, l’International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG) publiait des recommandations pour le dépistage du DG (5)
. Ces
recommandations préconisaient dès la première consultation prénatale le dosage d’une GAJ, d’une
hémoglobine glyquée, ou d’une glycémie plasmatique non à jeun afin de rechercher un diabète
préexistant. Si un diabète préexistant n’était pas diagnostiqué, la GAJ permettait de diagnostiquer un
DG si ≥0,92g/L et <1,26g/L. Un diabète préexistant était diagnostiqué en cas de GAJ ≥1,26g/L. Ce
premier dépistage était appliqué soit de manière systématique à toutes les femmes (n’ayant pas de
diabète connu pour antécédent avant la grossesse), soit de manière ciblée aux femmes ayant des
caractéristiques indiquant un risque élevé de diabète. Le choix systématique ou ciblé était à faire par
le praticien en fonction de la prévalence des troubles du métabolisme glucidique dans la population.
Si la GAJ était <0,92g/L, une HGPO 75 devait être réalisée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée
(SA). Une HGPO 75g sur 2 heures devait être réalisée de manière systématique entre 24 et 28 SA à
toutes les femmes enceintes. Un DG était diagnostiqué si une ou plusieurs valeurs dépassaient les
seuils de 0,92g/L à 1 heure, 1,80g/L à 1 heure et 1,53g/L à 2 heures (et GAJ ≤1,26g/L).
En France, les recommandations concernant le dépistage du DG ont été modifées en 2010 suite aux
résultats de l’étude HAPO et après la publication de recommandations de l’IADPSG. Le Collège
national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), en collaboration avec l’Association
française du diabète (AFD), ont publiés les recommandations suivantes (1)
:
11
Dépistage ciblé des femmes ayant au moins un des cinq facteurs de risque suivant : âge ≥35ans,
IMC ≥25, antécédent de nouveau-né macrosome (>4kg), de diabète gestationnel ou de diabète chez
un apparenté du premier degré. Ce dépistage était recommandé au premier trimestre par une
glycémie à jeun (GAJ), qui si elle était supérieure ou égale à 0,92g/L définissait un DG (si la GAJ était
supérieure à 1,26g/L elle définissait un diabète de type 2). Les femmes ciblées par les facteurs de
risque, ayant eu un résultat normal au premier trimestre (GAJ<0,92g/L), devaient réaliser une HGPO
75g entre 24 et 28 SA. Les valeurs seuils définies pour cette HGPO 75g étaient ≥0,92g/L à jeun,
>1,80g/L à 1 heure et >1,53g/L à 2 heures. Le dépassement d’une seule de ces valeurs définissait un
DG. La principale différence dans la stratégie en France était le choix du dépistage ciblé recommandé
par le CNGOF.
En Suisse, le dépistage recommandé est basé sur une HGPO 75g (avec les mêmes seuils que les
deux recommandations précédemment citées) effectuée de manière systématique chez toutes les
femmes entre 24 et 28 SA (6)
. La recherche d’un diabète est recommandé dès la première consultation
prénatale en cas de facteurs de risques de diabète (définis en Suisse par : IMC≥30, origine non
caucasienne et/ou migrante, diabète de type 2 chez un apparenté du premier degré, antécédent de
DG, ou syndrome des ovaires polykystiques). Cette recherche s’effectue soit par une GAJ avec pour
seuil la valeur de 1,26g/L, soit par une glycémie postprandiale entre 2 et 3 heures avec pour seuil 2g/L
(6).
Au Royaume-Uni, la stratégie de dépistage a subi en 2015 de nouvelles modifications. Aujourd’hui, la
stratégie recommandée par le National Institute for Health And Care Excellence (NICE) se base sur
une HGPO 75g entre 24 et 28 SA chez les femmes présentant au moins un facteur de risque parmi
IMC>30, antécédent de DG, de nouveau-né macrosome (>4,5kg au Royaume Uni), de diabète chez
un apparenté du premier degré, ou origine à forte prévalence de diabète. Chez les femmes ayant pour
facteur de risque l’antécédent de diabète gestationnel, il était recommandé une auto surveillance
glycémique ou une HGPO 75g, dès que possible au premier ou deuxième trimestre de la grossesse.
Si il était pratiqué cette HGPO 75g initiale, elle devait être renouvelée entre 24 et 28 SA si le résultat
était normal. Les modalités de l’HGPO 75g recommandées par le NICE sont différentes de celles de
l’IADPSG. Le NICE recommande une glycémie à jeun et une glycémie 2 heures après la charge de
glucose. Les seuils sont différents également, ici le diagnostic de DG est posé si GAJ ≥1g/L et/ou si la
glycémie à 2h après la charge de glucose ≥1,40g/L (7)
.
Depuis 2010, de nombreuses recommandations différentes ont donc étés publiées et Il n’existe pas
de consensus global concernant la méthode de dépistage. Les preuves des bénéfices en termes de
complications maternelles et fœtales d’un dépistage avant 24 SA chez les femmes asymptomatiques
semblent insuffisantes (8)
. En 2015, il a été publié une revue Cochrane de la littérature visant à évaluer
et comparer les stratégies de dépistage du DG en termes de complications maternelles, fœtales et de
rapport coût/efficacité. Cette revue de la littérature concluait à l’insuffisance des preuves permettant
de comparer les stratégies (9)
. Une étude publiée en 2016 comparant les stratégies de dépistage en
12
termes de complications maternelles et fœtales a été réalisée en Croatie, elle retrouvait des résultats
en faveur des critères de l’IADPSG vs critères NICE (10)
.
En 2013, soit un peu plus de 2 ans après la publication des recommandations du CNGOF une thèse
de médecine (11)
a permis d’évaluer les pratiques des médecins généralistes dans le département du
Morbihan. Cette étude retrouvait une faible application des recommandations avec seulement 5,5%
de pratiques conformes et supposait que les pratiques étaient en transition. Elle suggérait également
un probable manque d’information des médecins généralistes au sujet des nouvelles
recommandations. Notre étude fait un état des lieux des pratiques actuelles du dépistage du DG par
les médecins généraliste en Ille-Et-Vilaine.
Elle répond à plusieurs questions. Le dépistage du DG en médecine générale en Ille et Vilaine est-il
aujourd’hui en adéquation avec les dernières recommandations du CNGOF? Existe-t-il un lien entre la
bonne mise en pratique des recommandations, la formation, les échanges entre confrères ou d’autres
facteurs ? Quel a été le circuit de l’information ?
13
Méthode
Etude quantitative, observationnelle, transversale des pratiques du dépistage du DG par les médecins
généraliste d’Ille-Et-Vilaine. Un questionnaire électronique a été envoyé par courriel à tous les
médecins généralistes d’Ille-et-Vilaine figurant sur une liste transmise par le conseil départemental de
l’ordre des médecins (CDOM). Le questionnaire a été élaboré et diffusé à l’aide du logiciel en ligne
LimeSurvey. Avant envoi, il a été testé par un panel de médecins généralistes.
Il s’agissait de questions à choix multiples ou choix unique (Cf Annexe 1). Des propositions erronées
ont volontairement été introduites et l’ordre de présentation des propositions était aléatoire.
La première partie du questionnaire interrogeait sur les tests diagnostiques utilisés et la stratégie de
dépistage. Elle était construite selon un principe de questions conditionnelles : le choix des
propositions conditionnait l’apparition ou non des questions suivantes.
La deuxième partie interrogeait sur les caractéristiques des sujets répondants (âge, sexe, formations,
mode d’exercice et d’installation).
La troisième partie interrogeait sur la situation géographique, les correspondants et la satisfaction des
médecins généraliste concernant les comptes rendus des correspondants avec deux questions à
choix unique de type échelle de Likert.
Le site et la base de données étaient hébergés par OVH. Le recueil des données a été effectué du
27/04/2016 au 28/06/2016. Le message d’invitation comprenait un lien pour répondre au
questionnaire et un lien pour se désinscrire et ne pas recevoir de relance. Il y a eu une invitation
initiale suivie de deux relances.
Dans un premier temps, les réponses au questionnaire ont permis d’identifier deux groupes en
fonction de leur stratégie de dépistage du diabète gestationnel : le « groupe A » conforme aux
recommandations de 2010 et le « groupe B » non conforme aux recommandations de 2010. Le
groupe A regroupe donc les médecins pratiquant un dépistage ciblé avec les 5 critères des
recommandations, une GAJ au premier trimestre et une HGPO 75g entre 24 et 28 SA si la GAJ au
premier trimestre est normale. Le groupe B se compose de tous les autres. Les réponses aux
questions ouvertes sur les termes auxquels les examens étaient prescrits ont été harmonisées pour
l’analyse. Les termes ont été regroupés selon les tranche suivantes : <10 semaines d’aménorrhée
(SA), entre 10 et 14 SA, entre 16 et 20 SA, entre 24 et 28 SA. Les autres valeurs ont été citées dans
le texte.
Dans un second temps, les stratégies diagnostiques du groupe B ont étés analysées afin de
déterminer les principaux écarts par rapport aux recommandations.
14
Enfin, des tests entre les groupes A et B ont permis de comparer les modalités de formation, le circuit
de l’information des recommandations de 2010, les correspondants, la situation géographique, le
nombre de grossesses suivies par an, l’âge, l’année et les modalités d’installation des médecins
concernés.
Un seuil de signification de 5% a été choisi. Les moyennes ont étés comparées avec Excel 2010 par
test T de Student après vérification par test F (de Fisher-Snedecor) de l’égalité des variances.
La comparaison des effectifs a été réalisée par test de Khi2 avec Excel 2010, avec vérification par test
exact de Fisher dès que le seuil de signification de 5% était atteint en raison d’effectifs faibles. Le test
exact de Fisher était réalisé en ligne sur le site BiostaTGV (http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/).
15
Résultats
Constitution des groupes
Sur les 574 invitations envoyées aux médecins figurants sur la liste fournie par le CDOM, il y a eu 10
désinscriptions directement par le lien fourni avec l’invitation. On a recensé 12 demandes de
désinscription pour raison de pratiques ne correspondant pas à l’objet de l’étude (angiologie,
acupuncture, médecine d’urgence, pratique exclusive de la nutrition, médecin retraité entre autres).
Ces demandes ont été exclues du taux de réponse. Il y a eu 129 réponses complètes sur 562
invitations, soit un taux de réponse de 22,9%. Trois réponses supplémentaires ont été exclues de
l’analyse car les médecins déclaraient à la fois ne pas suivre de grossesse et ne pas dépister le DG
(Tableau 1).
Sur les 126 réponses analysées, 16 médecins ont été classés dans le groupe A « Conforme » (12,7%)
et 110 dans le groupe B « Non conforme » (87,3%).
Stratégie de dépistage du groupe B :
Sur 110 médecins du groupe B, 5 (4,5%) ne dépistaient pas le DG, 31 (28,2%) dépistaient de manière
systématique et 74 (67,3%) de manière ciblée.
Dépistage ciblé :
Les critères « antécédent personnel de DG » et « antécédent de nouveau-né macrosome » ont été
cités respectivement par 71 (95,9%) et 70 (95,6%) des médecins. Les critères « antécédent familial de
diabète au premier degré », « âge> 35 ans » et « IMC>25 » ont été cités respectivement par 57
(77%), 56 (75,7%) et 48 (64,9%) médecins pratiquant un dépistage ciblé. Les propositions
« IMC>30 », « âge>40 ans » et « antécédent personnel de diabète » ont été choisies respectivement
par 26 (35,1%), 8 (10,8%) et 5 (6,7%) des médecins dépistant de manière ciblée.
Une GAJ était prescrite en premier examen dans 47 cas sur 74 (63,5%). Cette GAJ était prescrite
avant 10 SA par 14 (29,8%) des médecins, entre 10 et 14 SA par 16 (34%) des médecins, entre 16 et
20 SA par 2 (4,3%) des médecins et entre 24 et 28 SA par 15 (31,9%) des médecins dépistant de
manière ciblée avec une GAJ en premier examen.
Une HGPO 75 était prescrite en premier examen par 19 médecins (25,7%). Cette HGPO 75 était
prescrite entre 24 et 28 SA par 5 médecins, à 16 SA par 2 médecins, entre 10 et 14 SA par 8
médecins et avant 10 SA par 4 médecins.
Un test de O’Sullivan était prescrit en premier examen par 5 médecins (6,7%). Ce test était prescrit
entre 24 et 28 SA par 4 médecins et avant 10 SA par 1 médecin.
16
Une HGPO 100 était prescrite en premier examen par 2 médecins (2,7%) dépistant de manière ciblée
entre 24 et 28 SA.
Une GAJ avec glycémie post prandiale à H+2 était prescrite par 1 médecin (1,4%) entre 24 et 28 SA.
Parmi les 43 médecins dépistant de manière ciblée au premier trimestre (entre 10 et 14 SA et avant)
quel que soit le premier test, 25 (58,1%) prescrivaient un deuxième test si le premier était
pathologique et 18 (41,9%) n’en prescrivaient pas. Parmi ces 43 médecins, si le premier test était
normal, 14 (32,5%) ne prescrivaient pas de deuxième examen et 29 (67,5%) en prescrivaient un
deuxième. Ce deuxième examen était pour 24 médecins une HGPO 75, elle était prescrite entre 24 et
28 SA pour 20 médecins, et entre 16 et 20 SA pour 4 médecins. Ce deuxième examen était une
HGPO 100 pour 2 médecins prescrite à 24 et 32 SA, un test de O’Sullivan pour 2 médecins prescrit à
20 SA et 24 SA et une GAJ avec glycémie post prandiale à H+2 pour 1 médecin prescrite à 24 SA.
Parmi les 4 médecins dépistant de manière ciblée entre 16 et 20 SA, 2 prescrivaient un deuxième test
si le premier était pathologique, il s’agissait d’une HGPO 75 dans les deux cas, prescrite entre le
résultat du premier test et 20 SA. Parmi ces 4 médecins aucun ne prescrivait de deuxième examen si
le premier test était normal.
Parmi les 27 médecins dépistant de manière ciblée par un premier test entre 24 et 28 SA, 7 (25,9%)
prescrivaient un deuxième examen si le premier test était pathologique et 20 (74,1%) n’en
prescrivaient pas. Parmi ces 27 médecins, 2 (7,7%) prescrivaient un deuxième test si le premier était
normal et 25 (92,3%) n’en prescrivait pas.
Dépistage systématique
Une GAJ était prescrite dans 14 cas sur 31 (45,2%), au premier trimestre (entre 10 et 14 SA et avant)
par 9 médecins, entre 16 et 20 SA par 1 médecin et entre 24 et 28 SA par 4 médecins. Un test de
O’Sullivan était prescrit par 9 médecins (29%) dépistant le DG de manière systématique. Ce test était
prescrit entre 24 et 28 SA par 5 médecins, au premier trimestre (entre10 et 14 SA et avant) par 3
médecins et entre 16 et 20 SA par 1 médecin. Une HGPO 75 était prescrite comme premier test par 6
médecins (19,3%) dépistant de manière systématique. Cette HGPO 75 était prescrite entre 24 et 28
SA par 1 médecin et entre 10 et 14 SA par 5 médecins. Un GAJ avec glycémie post prandiale à H+2
était prescrite par 1 médecin entre 24 et 28 SA. Un médecin réalisait une glycosurie avant 10 SA et
une HGPO 75 entre 24 et 28 SA si celle-ci était pathologique.
Parmi les 18 médecins dépistant de manière systématique au premier trimestre, 16 (88,9%)
prescrivaient un deuxième examen si le premier test était pathologique.
Parmi les 2 médecins dépistant de manière systématique entre 16 et 20 SA, 1 prescrivait un deuxième
test si le premier était pathologique (premier test GAJ et deuxième test GAJ avec glycémie post
prandiale H+2) et l’autre n’en prescrivait pas alors que son premier test était un test de O’Sullivan.
17
Parmi les 11 médecins dépistant de manière systématique entre 24 et 28 SA, 5 (45,5%) prescrivaient
un deuxième test si le premier était pathologique. Ce deuxième test était une HGPO 75 dans 3 cas
sur 5, les deux autres étaient une HGPO 100g et un test de O’Sullivan.
Comparaison groupe A (n=16) vs groupe B (n=110)
La moyenne d’âge était de 38,8 ans (écart-type 7,34) dans le groupe A contre 44,9 ans (écart-type
10,61) dans le groupe B (p= 0,0290).
La moyenne du nombre d’années depuis l’installation était de 6,8 ans (écart-type 7,5) dans le groupe
A contre 14 ans (écart-type 15,6) dans le groupe B (p=0,0267)
Le nombre de médecins ayant validé des compétences particulières était très significativement
supérieur dans le groupe A (khi 2 p= 0,0004) (Tableau2)
Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes A et B en termes de sexe, de durée du
suivi au cours de la grossesse, ni de nombre de grossesses suivies par an. Il n’y avait pas de
différence significative entre les groupes pour l’encadrement de stagiaires (Tableau 2).
La très grande majorité des médecins généralistes de l’étude travaillaient avec pour maternité la plus
proche un centre rennais, soit 15 médecins sur 16 dans le groupe A et 80 médecins sur 110 dans le
groupe B. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (Tableau 3).
Une installation à 3 médecins généralistes au moins était constatée pour 75% des médecins du
groupe A et 78,2% des médecins du groupe B (Tableau 3).
L’information sur les recommandations actuelles s’est faite progressivement, avec seulement 10
médecins sur 126 déclarant avoir été informés des nouvelles recommandations entre 2010 et 2011.
Quarante-cinq médecins de l’étude, déclaraient avoir eu leur première information sur les
recommandations actuelles avant 2010, soit 35,7% (Tableau 3). Il n’y avait pas de différence
significative entre les deux groupes concernant la date d’information sur les recommandations
(Tableau 3). Sur l’ensemble des 126 médecins de l’étude, 50% disaient avoir reçu l’information par un
confrère généraliste, un correspondant du diabète gestationnel ou un collègue sur le lieu d’exercice
habituel. L’information avait été reçue par la formation continue pour 34,1% des médecins, par un
référentiel pour 27% des médecins et par une revue pour 23% des médecins (Tableau 4).
Lors du suivi d’un DG, les correspondants principaux choisis étaient, dans le groupe A, le couple
« gynécologue et endocrinologue » à 56,3%, l’endocrinologue seul à 25% et aucun médecin ne
choisissait le gynécologue seul. Dans le groupe B le couple « gynécologue et endocrinologue » était
choisi par 39,1%, l’endocrinologue seul par 10,9% et le gynécologue seul par 28,2% (test de Fisher :
p=0,0115) (Tableau 3).
18
Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes en termes de satisfaction de l’information
contenue dans les comptes rendus des correspondants, qu’il s’agisse d’une grossesse normale ou
pathologique avec DG (Tableau 3).
19
Discussion
Cette étude a montré que les recommandations sur le dépistage du DG sont minoritairement
appliquées de manière stricte (groupe A). Le groupe B est très hétérogène en termes de stratégies,
avec la persistance dans ce groupe de près d’un quart des médecins dépistant de manière
systématique. Ces résultats vont dans le sens d’autres études où les pratiques conformes aux
recommandations étaient minoritaires (11) (12)
.
Cependant, une très grande majorité des médecins de l’étude pratique un dépistage ciblé. La
glycémie à jeun est l’examen le plus prescrit au premier trimestre et l’HGPO 75 est celui le plus
prescrit entre 24 et 28 SA. Nos résultats, venant 5 ans après la publication des recommandations du
CNGOF, montrent un taux de dépistage ciblé plus important et une progression des pratiques
conformes par rapport à l’étude réalisée en 2013 dans le département du Morbihan (11)
.
L’utilisation des FDR pour le dépistage ciblé reste imparfaite. Dans notre étude, certains sont moins
retenus pour le dépistage comme l’antécédent familial de diabète, l’âge>35 ans et l’IMC>25. Nos
données vont dans le sens des résultats de l’étude épifane analysés dans un article (2)
publié en mars
2016 ou 18,3% des femmes âgées de 35 ans ou plus et 15,3% des femmes en surpoids n’avait pas
eu de dépistage du DG.
Dans le groupe A on note une proportion plus importante de correspondants endocrinologues pour le
suivi des femmes présentant un DG, et ceci de façon significative (p=0,0115). Cette donnée est
d’interprétation délicate, elle interroge sur la position de l’endocrinologue dans ses rapports avec le
médecin généraliste. Soit l’endocrinologue est pourvoyeur de bonnes pratiques par ses retours au
médecin généraliste, soit la bonne connaissance et l’adhésion aux recommandations actuelles
favorisent le choix de l’endocrinologue comme correspondant.
Même si le test de O’Sullivan faisait partie des anciennes recommandations françaises, il est très
minoritairement prescrit dans notre étude. Il existe de nombreuses stratégies « intermédiaires » voire
« mélangées » entre les anciennes recommandations et les recommandations actuelles. Certaines
pratiques pourraient correspondre en partie à des recommandations utilisées dans les pays voisins et
facilement accessibles sur internet. La modification d’un test de dépistage appliqué de manière
systématique à toutes les femmes enceintes, par un choix ciblé (selon FDR) de patientes dans la
population à qui l’on applique maintenant un test diagnostique, a probablement joué dans la mise en
place imparfaite des recommandations. En 2010, il y a eu à la fois une modification des examens
biologiques et de l’algorithme décisionnel ce qui a certainement pénalisé l’adhésion à ces
recommandations.
20
Une diffusion lente par échanges confraternels
Dans la majorité des cas, la première information sur les recommandations a été reçue par un
confrère généraliste, un correspondant spécialiste ou confrère sur le lieu d’exercice habituel. Ceci
montre que la diffusion s’est faite par les confrères. Cette diffusion confraternelle est certainement le
premier temps d’une information plus formelle. Dans un deuxième temps, les médecins généralistes
intéressés auront pu chercher le référentiel, choisir une formation en rapport ou lire un article.
Malgré ces échanges formateurs, on remarque des résultats très partagés concernant la satisfaction
de l’information apportée par les comptes rendus des correspondants. En effet il semble dommage
qu’autant de médecins ne soient pas satisfaits de l’information reçue des correspondants. Un effort de
communication serait certainement apprécié par les médecins généralistes.
Les effets de la formation sur la pratique
Notre étude a montré un lien étroit entre l’âge, la date d’installation et la pratique conforme aux
recommandations. Les résultats suggèrent que la proximité de la formation initiale est un facteur non
négligeable dans la bonne mise en pratique des recommandations. Nous avons montré une forte
corrélation entre la pratique conforme et la formation validée en gynécologie obstétrique. Pour tous les
participants ayant précisé la réponse, il s’agissait du DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin
généraliste. C'est ici la preuve que les enseignements délivrés par les formateurs, issus de la
spécialité, et conformes aux recommandations, favorisent leur bonne application.
Forces et faiblesses de l’étude
Il existe dans l’étude un biais de sélection, d’une part parce que les médecins ayant répondu sont
probablement les plus intéressés par le sujet. D’autre part, la liste fournie par le CDOM n’est pas
exhaustive. En effet, le site Ameli.fr nous permet de savoir que l’Ille-et-Vilaine compte 923 médecins
généralistes alors que seulement 574 ont pu être contactés pour cette étude. La liste fournie
comprenait une partie de médecins généralistes à expertise particulière pour lesquels répondre à un
questionnaire sur le dépistage du DG n’avait aucun intérêt. Ceci a probablement contribué à faire
chuter le taux de réponses et la puissance statistique de l’étude. Le biais de sélection est notable car
une très grande majorité des médecins qui ont répondu ont pour maternité la plus proche un centre
rennais. Peut-être que la proximité du CHU dans l’environnement de travail renforce l’implication des
praticiens dans les travaux universitaires.
L’étude ne semble pas avoir tellement souffert du biais de désirabilité sociale. Au vu des résultats
obtenus et en l’occurrence de la multiplicité des stratégies non conformes, nous pensons que ce biais
était limité.
Un biais d’information est soulevé par les questions faisant appel à la mémoire des faits. La question
de la date de première information sur les recommandations actuelles en pâtit certainement. Les
21
résultats suggèrent que plus d’un tiers des médecins de l’étude n’ont pas eu connaissance des
recommandations puisque leur information serait antérieure à 2010. Nous pensons que le biais
d’information a majoré cette valeur. Par la suite, on note une répartition gaussienne de cette date
d’information avec un pic autour de 2013, ce qui est compatible avec une diffusion très progressive de
l’information vers les médecins généralistes.
22
Conclusion
Un article de la revue Exercer suggérait la difficulté des médecins généralistes à adhérer à des
recommandations « compliquées et peu convaincantes » (12)
. Nous pensons qu’une mise au point de
la part des sociétés savantes émettrices des recommandations en France serait bénéfique pour
l’adhésion des praticiens aux pratiques recommandées. Cette mise au point pourrait de manière
synthétique reprendre les raisons du choix de la stratégie ciblée, rappeler les facteurs de risques
choisis et leur raison d’être, ainsi que la stratégie du dépistage. Ce document synthétique pourrait être
joint aux comptes rendus envoyés par les spécialistes, dans un format A4 avec un algorithme et des
explications synthétiques sur les points précités. Ce document serait imprimable et pourrait figurer
dans les aides mémoire des cabinets au même titre qu’un calendrier vaccinal. On peut également
imaginer une communication à destination des patientes pour les salles d’attente, format A5 ou poster,
les questionnant sur leurs facteurs de risques et leur suggérant d’évoquer avec leur médecin la
question du DG en cas de présence de l’un d’eux.
La communication et la diffusion de l’information entre un collège de spécialistes et le réseau de soin
primaire devrait être améliorée. La Haute Autorité de Santé peu jouer ce rôle en validant les
recommandations, or il n’y a pas eu de référentiel spécifique validé par l’HAS pour le diabète
gestationnel depuis les recommandations du CNGOF en 2010. L’HAS fait référence aux
recommandations du CNGOF dans le guide du parcours de soin du patient diabétique de type 2 (13)
.
Cette référence date de mars 2014, ce qui peut expliquer le manque d’adhésion à ces
recommandations.
Le choix des recommandations et leur justification sont encore aujourd’hui discutés (12)
. Des études
montrent de meilleurs résultats avec les recommandations de l’IADPGS par rapport à d’autres
stratégies (10) (14)
. En effet, en 2014, l’étude d’une large cohorte en Espagne a permis d’analyser l’effet
de la mise en application des recommandations de l’IADPSG vs anciens critères (Carpenter et
Coustan). Les résultats montraient que l’application des critères de L’IADPSG était corrélée à une
diminution des complications maternelles, fœtales et un meilleur rapport coût/efficacité (14)
.
En France, une étude multicentrique comparant la stratégie ciblée recommandée par le CNGOF vs
stratégie systématique avec les critères de l’IADPSG semble nécessaire afin d’évaluer la meilleure
stratégie. Il pourrait s’agir d’une étude incluant les critères de jugement tels que le taux de césarienne,
de préeclampsie, de macrosomie, de dystocie des épaules et de traumatismes obstétricaux entre
autres. Une comparaison du coût des deux méthodes serait intéressante également. Une telle étude
permettrait de déterminer si la stratégie ciblée actuelle est cohérente avec la population Française.
23
24
Bibliographie
1. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique
clinique: Le diabète gestationnel. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010; 39, p. 141-342.
2. Regnault N, Salanave B, Castetbon K, et al. Diabète gestationnel en France en 2012: dépistage,
prévalence et modalités. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2016;9:164-173 Disponible sur:
http://invs.santepubliquefrance.fr//beh/2016/9/pdf/2016_9.pdf.
3. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes.
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4. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus:
systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c1935.
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Preventive Services. Ann Intern Med. 2014;160:414-20.
9. Farrar D, Duley L,Medley N, Lawlor DA. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to
improve maternal and infant health. The Cochrane Library. 2015; Disponible sur:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007122.pub3/full.
10. Djelmis J, Pavić M, Mulliqi Kotori V, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus according to
IADPSG and NICE criteria. Int J Gynaecol Obstet. 2016; Disponible sur
http://www.ijgo.org/article/S0020-7292(16)30351-4/fulltext.
11. Thiriez F. Evaluation des pratiques professionnelles de dépistage du diabète gestationnel chez les
médecins généralistes du Morbihan. Thèse de médecine. Université Rennes 1, 2013;93p.
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diabète gestationnel. Exercer. 2016;123:10-8.
25
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sur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-
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Criteria for the Screening and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus Results in Improved
Pregnancy Outcomes at a Lower Cost in a Large Cohort of Pregnant Women: The St. Carlos
Gestational Diabetes Study. Diabetes Care. 2014;37:2442-50.
26
Glossaire des abréviations
AFD : Association française du diabète
CDOM : Conseil départemental de l’ordre des médecins
CH : Centre hospitalier
CHP : Centre hospitalier privé
CM : Clinique mutualiste
CNGOF : Collège national des gynécologues et obstétriciens français
DG : Diabète gestationnel
DIU : Diplôme inter-universitaire
FDR : Facteur de risque
GAJ : Glycémie à jeun
GO : Gynécologue obstétricien
HGPO 75g : Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose
HGPO 100g : Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 100g de glucose
IMC : Indice de masse corporelle (poids en kilogramme/ (taille en m) 2)
IADPSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
NICE : National Institute for Health And Care Excellence
OMS : Organisation mondiale de la santé
SA : Semaines d’aménorrhée
SF : Sage-femme
27
Tableaux
Tableau 1. Dépistage et suivi de grossesse par l’ensemble des médecins répondants
. Médecins dépistant le DG
oui non Totaux
Médecins prenant en charge
le suivi de grossesse
oui 118 5 123
non 3 3 6
Totaux 121 8 129
28
Tableau 2. Comparaison des groupes A et B : compétences particulières en gynécologie
obstétrique, sexe, suivi de grossesse, et maîtrise de stage.
Groupe A (n=16)
Groupe B (n=110)
Groupe A en %
Groupe B en %
Khi 2 ;
p
Fisher ;p
Compétences particulières validées en gynécologie obstétrique
Non 6 87 37,5% 79,1% 0,0004 0,0011
Oui 10 23 62,5% 20,9%
Sexe des médecins répondants
Féminin 13 69 81,3% 62,7% 0,1464 0.1720
Masculin 3 41 18,8% 37,3%
Suivi de grossesse jusqu’au
Premier trimestre 0 4 0,0% 3,7%
0,2864 0.3609 Deuxième trimestre 3 37 18,8% 34,6%
Troisième trimestre 13 66 81,3% 61,7%
Dans la partie « suivi de grossesse » précédente, 3 médecins manquent sur l’effectif du groupe B car ils déclaraient dépister le DG mais ne pas suivre de grossesse.
Nombre de grossesses suivies en moyenne sur les trois dernières années
Moins de 5 3 40 18,8% 36,4%
0,3812 0.3725 Entre 5 et 10 7 38 43,8% 34,5%
Plus de 10 6 32 37,5% 29,1%
Nombre de médecins maîtres de stage
Maîtres de stage 7 41 43,8% 37,3% 0,6181 0.7836
Sans stagiaires 9 69 56,3% 62,7%
Détails du type de stagiaires
Internes en stage praticien
2 24 12,5% 21,8%
NC NC Internes en SASPAS
3 18 18,8% 16,4%
Externes 5 23 31,3% 20,9%
NC : non calculé
29
Tableau 3. Comparaison des groupes A et B : situation d’exercice et date de première
information sur les recommandations.
Groupe A (n=16)
Groupe B (n=110)
Groupe A en %
Groupe B en %
Khi 2 ; p
% de l’effectif global (n=126)
Maternité la plus proche du cabinet
CHP St Grégoire 5 30 31,3% 27,3%
0,1373
27,8%
CH Hôpital Sud 5 28 31,3% 25,5% 26,2%
CM La Sagesse 5 22 31,3% 20,0% 21,4%
CH St Malo 0 13 0,0% 11,8% 10,3%
CH Redon 0 2 0,0% 1,8% 1,6%
CH Vitré 0 7 0,0% 6,4% 5,6%
CH Fougères 0 7 0,0% 6,4% 5,6%
CH Châteaubriant 1 0 6,3% 0,0% 0,8%
CH Dinan 0 1 0,0% 0,9% 0,8%
Lieu d'exercice habituel partagé avec
Un confrère médecin généraliste
3 14 18,8% 12,7%
*
13,5%
Deux confrères médecins généralistes (ou plus)
12 86 75,0% 78,2% 77,8%
Une sage-femme (ou plus)
2 5 12,5% 4,5% 5,6%
Un confrère spécialiste (ou plus)
1 6 6,3% 5,5% 5,6%
Date de première formation recommandations actuelles
avant 2010 4 41 25,0% 37,3%
0,8023
35,7%
en 2010 0 2 0,0% 1,8% 1,6%
en 2011 1 7 6,3% 6,4% 6,3%
en 2012 3 10 18,8% 9,1% 10,3%
en 2013 4 17 25,0% 15,5% 16,7%
en 2014 2 18 12,5% 16,4% 15,9%
en 2015 et après 2 15 12,5% 13,6% 13,5%
* Khi 2 non valable car nombre de réponses supérieur au nombre de sujets.
30
Tableau 4. Comparaison des groupes A et B : moyens d’information, correspondants choisis
par les médecins généralistes et satisfaction de l’information reçue en retour.
Groupe A (n=16)
Groupe B (n=110)
Groupe A en %
Groupe B en %
Khi 2; p
% de l’effectif global
(n=126)
Moyen d’information par lesquels les médecins ont eu connaissance des recommandations
revue 2 27 12,5% 24,5%
*
23,0%
confrère généraliste, correspondant DG, ou lieu d’exercice habituel.
6 57 37,5% 51,8% 50,0%
stagiaire 0 3 0,0% 2,7% 2,4%
référenciel 6 28 37,5% 25,5% 27,0%
formation initiale 1 12 6,3% 10,9% 10,3%
formation continue 5 38 31,3% 34,5% 34,1%
par une patiente 0 2 0,0% 1,8% 1,6%
Principaux correspondants choisis par les MG pour le suivi d’un DG Fisher ;
p
GO seul 0 31 0,0% 28,2%
0,0349 0,0115
Endocrinologue seul 4 12 25,0% 10,9%
Endocrinologue + GO 9 43 56,3% 39,1%
Endocrinologue + SF ou GO + SF
2 5 12,5% 4,5%
Endocrinologue + SF + GO +/-autre
1 19 6,3% 17,3%
Degré d'accord ou de désaccord avec une information suffisante dans les comptes rendus des correspondants au cours d'une grossesse normale
tout à fait d'accord 1 11 6,3% 10,0%
0,6327 NC
assez d'accord 4 38 25,0% 34,5%
ni d'accord, ni en désaccord
3 15 18,8% 13,6%
plutôt en désaccord 7 31 43,8% 28,2%
totalement en désaccord 1 15 6,3% 13,6%
Degré d'accord ou de désaccord avec une information suffisante dans les comptes rendus des correspondants au cours d'une grossesse pathologique avec DG
tout à fait d'accord 2 20 12,5% 18,2%
0,6261 NC
assez d'accord 5 39 31,3% 35,5%
ni d'accord, ni en désaccord 3 19 18,8% 17,3%
plutôt en désaccord 6 25 37,5% 22,7%
totalement en désaccord 0 7 0,0% 6,4%
* Khi 2 non valable car nombre de réponses supérieur au nombre de sujets.
NC : non calculé
31
Annexe 1
Questionnaire soumis aux médecins généralistes,
avec message d’introduction et transcription du fichier logique
du questionnaire pour chaque question.
Dépistage par les médecins généralistes au cours de la grossesse.
Questionnaire sur la pratique des médecins généralistes au cours de la grossesse.
Merci d'avoir choisi de répondre à mon questionnaire.
La réponse à ce questionnaire prend en moyenne moins de 8 minutes.
Il est construit avec un système de questions conditionnelles, où des questions apparaissent selon
vos réponses. Il comprend au maximum 36 questions réparties en trois groupes (principalement des
questions à choix multiples, où choix unique).
L'objet de la première partie n'est pas d'évaluer les connaissances des recommandations, mais de
faire l'état des lieux de la pratique actuelle. Merci de répondre conformément à votre pratique réelle, et
non pas conformément à ce que vous pensez que l'on attend de vous...
Vous pourrez sauvegarder vos réponses et répondre en plusieurs fois grâce au bouton "finir plus tard"
situé en bas de la fenêtre de réponse.
Par avance merci pour le temps vous consacrez à mon étude.
Partie 1 Prenez-vous en charge le suivi de grossesse? *
Oui
Non
Vous prenez en charge le suivi de grossesse : *
La réponse était 'Oui' à la question '1 [A1]' (Prenez-vous en charge le suivi de grossesse?)
uniquement au premier trimestre
jusqu'au deuxième trimestre
jusqu'au troisième trimestre
32
Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ? *
Oui
Non
Vous dépistez le diabète gestationnel : *
La réponse était 'Oui' à la question '3 [A3]' (Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ?)
de manière ciblée
de manière systématique
Quels sont vos critères pour ce dépistage? *
La réponse était 'de manière ciblée' à la question '4 [A4]' (Vous dépistez le diabète gestationnel :)
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
IMC > 25
Age > 35 ans
IMC > 30
Age > 40 ans
Antécédents particuliers
Autre:
Selon quels antécédents? *
La réponse était 'de manière ciblée' à la question '4 [A4]' (Vous dépistez le diabète gestationnel
:) et La réponse était 'antécédents particuliers' à la question '5 [A5]' (Quels sont vos critères pour ce
dépistage?)
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Antécédent familial de diabète au premier degrès
Antécédent personnel de diabète
Antécédent personnel de diabète gestationnel
Antécédent de nouveauné macrosome
Autre:
33
Quel premier test biologique utilisez-vous pour dépister le diabète gestationnel? *
La réponse était 'Oui' à la question '3 [A3]' (Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ?)
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
HbA1c
Glycémie à jeun
Glycémie à jeun puis en post prandial à H+2
Test de O'Sullivan
HGPO 75g
HGPO 100g
Autre
A quel terme demandez-vous à vous patientes de réaliser ce premier test de dépistage? *
La réponse était 'Oui' à la question '3 [A3]' (Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ?)
Veuillez écrire votre réponse ici :
Merci de répondre en semaine d'aménorrhée (SA).
Si le premier test est pathologique, prescrivez-vous un deuxième examen ? *
La réponse était 'Oui' à la question '3 [A3]' (Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ?)
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Oui
Non
Si le premier test est pathologique, quel deuxième examen biologique prescrivez-vous? *
Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :
La réponse était 'Oui' à la question '9 [A9]' (Si le premier test est pathologique, prescrivez-vous un
deuxième examen ?)
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
HbA1c
Glycémie à jeun
Glycémie à jeun puis en post prandial à H+2
Test de O'Sullivan
HGPO 75g
HGPO 100g
Autre
34
Pour quel terme prescrivez-vous ce deuxième test? *
La réponse était 'Oui' à la question '9 [A9]' (Si le premier test est pathologique, prescrivez-vous un
deuxième examen ?)
Veuillez écrire votre réponse ici :
Si le premier test est normal, réalisez-vous un deuxième examen? *
La réponse était 'Oui' à la question '3 [A3]' (Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ?)
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Oui
Non
Si le premier test est normal, quel examen prescrivez-vous? *
La réponse était 'Oui' à la question '12 [A12]' (Si le premier test est normal, réalisez-vous un deuxième
examen?)
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
HbA1c
Glycémie à jeun
Glycémie à jeun puis en post prandial à H+2
Test de O'Sullivan
HGPO 75g
HGPO 100g
Autre
Pour quel terme prescrivez-vous ce deuxième examen? *
La réponse était 'Oui' à la question '12 [A12]' (Si le premier test est normal, réalisez-vous un deuxième
examen?)
Veuillez écrire votre réponse ici :
35
Partie 2
Quel est votre âge? *
Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.
Veuillez écrire votre réponse ici :
(en années, sans unité)
Veuillez préciser si vous êtes: *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Une femme
Un homme
Exercez-vous seul? (pas d'autre professionnel médical ou paramédical dans votre lieu
d'exercice habituel) *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Oui
Non
Votre mode d'exercice est-il exclusivement libéral? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Oui
Non
Si non, merci de préciser dans quel type de structure vous exercez et votre statut ici :
.
En quelle année vous êtes-vous installé pour la première fois? *
Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.
Veuillez écrire votre réponse ici :
36
Avez-vous validé des compétences particulières en gynécologie-obstétrique (DU ou autre...) ? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Non
Oui
Précisez dans la case suivant votre réponse
Faites le commentaire de votre choix ici :
Etes-vous maîtres de stage? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Oui
Non
Qui sont vos stagiaires? *
La réponse était 'Oui' à la question '21 [B6]' (Etes-vous maîtres de stage?)
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Mes stagiaires sont des externes.
Mes stagiaires sont des internes en stage praticien.
Mes stagiaires sont des internes en SASPAS.
Autre:
37
Avec quels professionnels partagez-vous votre lieu d'exercice habituel? *
Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :
La réponse était 'Non' à la question '17 [B10]' (Exercez-vous seul? (pas d'autre professionnel médical
ou paramédical dans votre lieu d'exercice habituel))
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Un seul confrère médecin généraliste
Deux confrères médecins généraliste (ou plus)
Infirmier(s)
Kinésithérapeute(s)
Podologue(s)
Orthophoniste(s)
Sage femme(s)
Un confrère spécialiste (ou plus)
Autre:
Vos dossiers médicaux sont-ils informatisés? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Oui
Non
En moyenne, combien de grossesse par an avez-vous suivi au cours des 3 dernières années? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Moins de 5 par an.
Entre 5 et 10 par an.
Plus de 10 par an.
38
Quelle(s) modalité(s) de formation professionnelle utilisez-vous? *
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Aucune
Soirées de FMC
Groupe de pairs
Association locale de praticiens
Revue(s)
Référentiels HAS
Test de lecture de la revue à laquelle je suis abonné
Sessions de formation du CHEM
Visiteurs médicaux
DPC électronique
Référentiels de différentes sociétés savantes
Autre:
A quand remonte votre première formation ou information sur les recommandations actuelles
concernant le dépistage du diabète gestationnel? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Avant 2010
En 2010
En 2011
En 2012
En 2013
En 2014
En 2015 et après
39
Comment avez-vous eu connaissance des dernières recommandations sur le dépistage du
diabète gestationnel? *
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Par un délégué de l'assurance maladie
Lors une soirée de FMC
A l'occasion d'un groupe de pairs
En lisant une revue
Par un référentiel HAS
Lors d'une session de formation du CHEM
Par un visiteur médical (laboratoire pharmaceutique)
Par mon DPC électronique
Par un référentiel de société savante (SFE, CNGOF, ou autre)
Par un confrère généraliste
Par un de mes stagiaires
Par ma formation initiale
Par une patiente
Par un correspondant (gynéco-obstétricien, endocrinologue, ou sage femme)
Par une note d'information d'un centre hospitalier
Par un médecin biologiste ou une note d'information du laboratoire d'analyses
Par quelqu'un avec qui vous partagez votre lieu d'exercice habituel (personnel médical ou
paramédical)
Autre:
40
Partie 3 Partagez-vous vos dossiers médicaux ? *
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Oui, avec le personnel médical et/ou paramedical de mon lieu d'exercice habituel.
Oui, avec d'autres professionnels de santé par l'intermédiaire du DMP.
Non.
Quels sont vos correspondants principaux pour le suivi d'une grossesse avec un diabète
gestationnel? *
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Sage femme libérale
Gynécologue-obstétricien libéral en cabinet de ville
Gynécologue-obstétricien libéral en centre hospitalier privé
Gynécologue-obstétricien en hôpital public
Un confrère généraliste
Sage femme en hôpital public
Aucun correspondant principal, vous suivez ces grossesses vous même
Endocrinologue en hôpital public
Endocrinologue libéral en cabinet de ville
Endocrinologue libéral en centre hospitalier privé
Autre:
Combien de temps faudrait-il pour se rendre de votre cabinet au CHU Hôpital Sud? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
moins de 15 minutes
de 16 à 25 minutes
de 25 à 40 minutes
de 40 minutes à 1 heure
plus de 1 heure
(en véhicule particulier dans des conditions de circulation fluide)
41
Combien de temps faudrait-il pour se rendre de votre cabinet à la maternité la plus proche? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
moins de 15 minutes
de 16 à 25 minutes
de 25 à 40 minutes
de 40 minutes à 1 heure
plus de 1 heure
(en véhicule particulier en conditions de trafic fluide)
De quelle maternité votre cabinet est-il le plus proche? *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
CHU Hôpital Sud
CH Privé Saint Grégoire
Clinique Mutualiste La Sagesse
Centre Hospitalier de Fougères
Centre Hospitalier de Redon
Centre hospitalier de Vitré
Centre Hospitalier Broussais (Saint Malo)
Autre
Par quel(s) moyen(s) recevez-vous les courriers de vos correspondants au cours du suivi de
grossesse d'une patiente avec un diabète gestationnel? *
Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
Par courrier postal.
Par messagerie électronique cryptée.
Par un courrier transmis par la patiente.
Par télécopie.
Autre:
42
Au cours d'une grossesse normale vous recevez des comptes rendus vous permettant d'être
suffisamment bien informés du déroulement de la grossesse.
(Indiquez votre degré d'accord ou de désaccord avec la proposition précédente.) *
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Tout à fait d'accord.
Assez d'accord.
Ni d'accord, ni en désaccord.
Plutôt en désaccord.
Totalement en désaccord.
Au cours d'une grossesse pathologique avec un diabète gestationnel, vous recevez de la part
de vos correspondants des comptes rendus réguliers vous permettant d'être bien informé du
déroulement de la grossesse et éventuellement de la conduite à tenir.
(Indiquez votre degré d'accord ou de désaccord avec la proposition précédente.)
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
Tout à fait d'accord.
Assez d'accord.
Ni d'accord, ni en désaccord.
Plutôt en désaccord.
Totalement en désaccord.
Merci d'avoir consacré quelques minutes de votre temps pour répondre à mon questionnaire.
Thibaut CROS
Serment D’Hippocrate
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments,
physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon
leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou
menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour
forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des
maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien
qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les
services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je
sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
U.F.R. DE MEDECINE DE RENNES N°
CROS, Thibaut .- Dépistage du diabète gestationnel en Ille-et-Vilaine : Un effet certain du D.I.U. de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste sur la bonne application des recommandations. 42 feuilles, 4 tableaux. , 30 cm.- Thèse : (Médecine) ; Rennes 1; 2016 ; N° .
RESUME FRANÇAIS
INTRODUCTION. En 2010 le collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société Francophone du Diabète (SFD) publiaient des recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel (DG). Ces recommandations préconisaient de cibler le dépistage selon des facteurs de risque. Il consistait en une glycémie à jeun (GAJ) au premier trimestre et une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose (HGPO 75g) entre 24 et 28 semaine d’aménorrhée (SA). En 2013 une étude des pratiques dans le département du Morbihan retrouvait 5,5% de pratiques conformes aux recommandations. L’objectif de notre étude était de faire l’état des lieux des pratiques actuelles en 2016, et de rechercher des facteurs influençant la bonne mise en pratique des recommandations.
METHODE. Etude quantitative, observationnelle, transversale des pratiques du dépistage du DG par les médecins généraliste d’Ille-Et-Vilaine par questionnaire électronique 5 ans après la publication des recommandations. Analyse statistique des données après classement des réponses en deux groupes : conformes et non conformes aux recommandations.
RESULTATS. Sur les 126 questionnaires analysés 12,7% des pratiques étaient conformes aux recommandations, 28,2% des médecins dépistaient de manière systématique. Dans les pratiques non conformes les facteurs de risque âge et IMC étaient cités respectivement par 75,7% et 64,9% des médecins pratiquant un dépistage ciblé. La moyenne d’âge dans les groupes conformes vs non conformes était de 38,8 vs 44,9(p=0,0290). Une formation validée en gynécologie obstétrique était déclarée pour 62,5% des médecins aux pratiques conformes vs 20,9% dans l’autre groupe (p=0,0004).
CONCLUSION : Les recommandations sont peu appliquées de manière conforme. Un rappel organisé sur leurs justifications, la stratégie et les facteurs de risques pourrait améliorer la situation. Une étude de grande envergure en France évaluant une stratégie ciblée vs systématique avec les seuils actuels permettrait de trancher en faveur de la meilleure stratégie.
Rubrique de classement : Médecine générale
Mots-clés
Dépistage I Diabète gestationnel I Médecin généraliste I Recommandations I Evaluation des
pratiques
Mots-clés anglais MeSH : Screening I Gestational diabetes I Family physician I Practice guidelines I Practice assessment
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Fabrice BONNET
Assesseurs : Directeur de thèse Madame le Docteur Nathalie Thébault Madame le Professeur Françoise TATTEVIN Monsieur le Docteur Alain CAUBET
Adresse de l’auteur : :35 rue Emile Bernard 35700 Rennes