PROTHESE DU GENOUPROTHESE DU GENOUDOULOUREUSEDOULOUREUSE

Dr Vidal Dr Vidal

SceSce de M PR Hop. Corentin de M PR Hop. Corentin CeltonCelton, Issy, Issy--lesles--MoulineauxMoulineaux

PROTHESE DU GENOU PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSEDOULOUREUSE

-- PTG et complications : douleur fréquente ++PTG et complications : douleur fréquente ++associée à …raideur / ...instabilité associée à …raideur / ...instabilité

-- Série de 102 reprises de PTG :Série de 102 reprises de PTG :LonnerLonner et al., J et al., J ArthroplArthropl. , 1999. , 1999

douleur : 80 % douleur : 80 % gonflement :76 %gonflement :76 %déformation varus valgus :19 %déformation varus valgus :19 %instabilité :17 %instabilité :17 %raideur :17 %raideur :17 %signes rotuliens : 4 %signes rotuliens : 4 %

RX: diagnostic dans 91% des cas: descellement 80%RX: diagnostic dans 91% des cas: descellement 80%

usure 43%usure 43%

PTG douloureuse : pourquoi ?PTG douloureuse : pourquoi ?

-- Parfois la douleur est isoléeParfois la douleur est isolée

-- Reprise de PTG douloureuse sans cause Reprise de PTG douloureuse sans cause évidente (3 à 11 %) : mauvais résultatsévidente (3 à 11 %) : mauvais résultats

BonninBonnin, , RevRev ChirChir OrthopOrthop,2001,2001

Démarche diagnostique Démarche diagnostique Anamnèse+ Anamnèse+ ObservObserv+ Ex clin+ + Ex clin+ RxRx ::

soit Diagnostic évidentsoit Diagnostic évidentsoit pas d’évidence : Ex. compl. orientés soit pas d’évidence : Ex. compl. orientés

Causes de douleur d’une PTGCauses de douleur d’une PTG

-- Infection tardiveInfection tardive-- DescellementDescellement-- Laxité articulaireLaxité articulaire-- UsureUsure-- Réaction cicatricielleRéaction cicatricielle-- Problème de Rotule / Appareil ExtenseurProblème de Rotule / Appareil Extenseur-- Surdimensionnement des implantsSurdimensionnement des implants-- MalpositionMalposition

Détérioration de l’interfaceDétérioration de l’interfaceosos--prothèseprothèse

-- Infection tardive :Infection tardive :.. Descellement bifocalDescellement bifocal

. VS + CRP. VS + CRP

. Scintigraphie. Scintigraphie

. Ponction / Ex. . Ponction / Ex. BactérioBactério / Biopsie / Biopsie chirchir : : + reprise + reprise -- attendreattendre

-- Descellement mécanique :Descellement mécanique :.. rxrx de base + clichés tangentiels aux implants ++de base + clichés tangentiels aux implants ++. analyse du liseré +/. analyse du liseré +/-- 2 mm2 mm. clichés dynamiques ou sous ampli. de brillance. clichés dynamiques ou sous ampli. de brillance. géodes d’ostéolyse si Prothèse sans ciment. géodes d’ostéolyse si Prothèse sans ciment

Détérioration de l’interfaceDétérioration de l’interfaceosos--prothèseprothèse

-- Usure et OstéolyseUsure et OstéolyseRxRx de basede baseScanner :Scanner :

granulomes / géodesgranulomes / géodes

SurdimensionnementSurdimensionnementdes implantsdes implants

-- Taille excessive de la prothèse Taille excessive de la prothèse = source de douleurs= source de douleurs

-- Clichés comparatifs face + profilClichés comparatifs face + profil

-- Diamètre Diamètre antant--post des condylespost des condyles

-- Débord latéral du plateau tibialDébord latéral du plateau tibial

Malposition des implantsMalposition des implants

-- Anomalie de positionnement en rotation des Anomalie de positionnement en rotation des pièces fémorale (en RI) ou tibiale (en RE):pièces fémorale (en RI) ou tibiale (en RE):

. Dysfonctionnement . Dysfonctionnement fémorofémoro--patellairepatellaire. Douleur isolée. Douleur isolée

-- Défaut d’alignement de faceDéfaut d’alignement de face

Radios + ScannerRadios + Scanner

BercovyBercovy, , RevRev ChirChir OrthopOrthop, Nov. 1999, Nov. 1999

Mise en tension des parties mollesMise en tension des parties molles

-- Laxité (défaut d’équilibrage ligamentaire)Laxité (défaut d’équilibrage ligamentaire)FrontaleFrontaleSagittaleSagittaleTransversaleTransversale

Lésions de l’appareil extenseurLésions de l’appareil extenseur

-- Soit témoin d’une anomalie Soit témoin d’une anomalie fémorofémoro--tibialetibiale-- Soit pathologie propre:Soit pathologie propre:

. rotule haute / basse. rotule haute / basse

. bascule. bascule

. luxation. luxation

. Fracture. Fracture

. Lésions tendineuses de l’appareil extenseur . Lésions tendineuses de l’appareil extenseur tendinites rotuliennestendinites rotuliennestendinites tendinites quadricipitales quadricipitales

Conflit localConflit local

-- SynovialSynovial-- PoplitéPoplité-- OstéophytesOstéophytes-- Corps étrangersCorps étrangers-- OssificationsOssifications

Douleurs osseusesDouleurs osseuses

-- Contact avec tige Contact avec tige ( tige ( tige centrocentro--médullaire tibiale longue)médullaire tibiale longue)

-- AlgodystrophieAlgodystrophieScintigraphieScintigraphie

Douleurs cutanéesDouleurs cutanées

-- CelluliteCellulite-- NévromeNévrome

Douleurs projetéesDouleurs projetées

-- HancheHanche

Prothèse douloureuse inexpliquéeProthèse douloureuse inexpliquée

-- Diagnostic difficile : analyse détaillée requiseDiagnostic difficile : analyse détaillée requise-- Traquer l’infection torpideTraquer l’infection torpide-- En l’absence de En l’absence de sepsissepsis, descellement, usure :, descellement, usure :

. évoquer une cause mécanique. évoquer une cause mécanique

. Retracer l’histoire de la douleur : notion . Retracer l’histoire de la douleur : notion d’intervalle libred’intervalle libre

. analyse du terrain : . analyse du terrain : multimulti--opéré.. opéré..

Reprise sans cause évidente :Reprise sans cause évidente :résultats décevantsrésultats décevants

. . Avec changement de prothèse : Avec changement de prothèse : 12% de reprise itérative12% de reprise itérative44% d’aggravation44% d’aggravation

. . Sans changement de prothèseSans changement de prothèse ::pas de diagnostic et douleur inchangéepas de diagnostic et douleur inchangée40 % de reprise itérative40 % de reprise itérative

BonninBonnin, , RevRev ChirChir OrhopOrhop, , SymposSympos SOFCOT, 87, 2001SOFCOT, 87, 2001. . Les situations les Les situations les –– défavorables :défavorables :

prothèse avec 1 ou 2 croisésprothèse avec 1 ou 2 croisésraideur associéeraideur associée

. . Place de l’arthroscopie «Place de l’arthroscopie « exploratriceexploratrice » :» :intérêt non démontréintérêt non démontré

….SAVOIR NE RIEN FAIRE….SAVOIR NE RIEN FAIRE