Programme national FMC BPCO2007- 2008

Campus BPCOauprès des médecins généralistes

Fédération française de pneumologie

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Vidéo :témoignage patient 1

Vidéo: double-cliquez sur le visage

Durée : 64 secondes

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Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire

Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durantvingt-cinq ans ? Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9)

En 1990, la BPCO était au 6e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ?

Réponse : en 2030, elle sera au 4e rang.(Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3)

Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante,- sclérose latérale amyotrophique,- et angor,

d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent.

Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique. (Bergner Med Care 1976)

4

Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire

Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalitédes malades atteints de BPCO suivantes :

- les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer.

Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006)

Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? :

- anémie,- ostéoporose,- dépression,- dysfonctionnement musculaire,- dénutrition,- risque cardiovasculaire.

Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005)

5

– Entité unique, peut être prévenue et traitée

– Limitation chronique des débits aériens.• Pour affirmer le diagnostic,

la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs !

– Progressive

– Inflammation / aérocontaminants (tabac)

– Manifestations extrarespiratoires

La BPCO : définition (GOLD 2006)10

Mécanismesde l’obstruction bronchique

11

Fumée de cigarettePolluants

professionnels ou domestiques

Facteurs liés à l’hôteet mécanismesamplificateurs

Anti-protéinases

Protéinases

BPCOPathologie

Stress oxydatif

Anti-oxydants Inflammationpulmonaire

Mécanismesréparateurs

STADE CARACTERISTIQUES 

0 : à risque symptômes chroniques : toux et/ou expectoration.

 I : BPCO peu sévère VEMS/CVF inférieur à 70 %

VEMS supérieur ou égal à 80 % de la valeur prédite,Avec ou sans symptômes chroniques.

 II : BPCO moyennement VEMS/CVF inférieur à 70 % sévère VEMS compris entre 30 et 80 % de la valeur prédite,

IIa : VEMS compris entre 50 et 80 %,IIb : VEMS compris entre 30 et 50 %.

Avec ou sans symptômes chroniques. 

III :BPCO sévère VEMS/CVF inférieur à 30 %VEMS inférieur à 30 % de la valeur préditeOù VEMS inférieur à 50 % de la valeur prédite en présence:

d'insuffisance respiratoire Chronique, (pao2 inférieurs à 60mmhg)

Ou de signes cliniques satellite d’HTAP.

La BPCO constitue un problème de santé publique important

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La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005

Prévalence 5-10 % de la population adulte

Coût

3,5 milliards d’euros

(3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé)

Jusqu’à 4 000 euros par patient et par an

La moitié due aux hospitalisations

20 % des malades = 70 % des coûts

Impact100 000 hospitalisations

100 000 oxygénothérapies de longue durée

(la qualité de vie est très perturbée)

Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)

15

Causes de mortalité :place de la BPCO ?

1. Pathologies coronariennes

2. Maladies neurovasculaires

3. Pneumonies

4. Diarrhées

5. Pathologies néonatales

6. BPCO

7. Tuberculose

8. Rougeole

Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).

1990 20302002

1. Pathologies coronariennes

2. Maladies neurovasculaires

3. Pneumonies

4. VIH-SIDA

5. BPCO

6. Pathologies néonatales

7. Diarrhées

8. Tuberculose

1. Pathologies coronariennes

2. Maladies neurovasculaires

3. VIH-SIDA

4. BPCO

5. Pneumonies

6. Cancers (trachée / bronche / poumons)

7. Paludisme

8. Accidents de la voie publique

Projection

18

Handicap : place de la BPCO ?

1. Infections respiratoires basses

2. Diarrhées

3. Pathologies néonatales

4. Dépression unipolaire

5. Coronaropathies

6. Maladies neurovasculaires

7. Tuberculose

8. Rougeole

9. Accidents de la route

10. Maladies congénitales

11. Paludisme

12. BPCO

1. Coronaropathies

2. Dépression

3. Accidents de la route

4. Maladies neurovasculaires

5. BPCO

6. Infections respiratoires basses

7. Tuberculose

8. Guerres

9. Diarrhées

10. VIH

11. Pathologies néonatales

12. Maladies congénitales

1990 2020Projection

19

Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.

L’histoire naturelle de la BPCO

doit être appréhendée de manière globale,sur le long terme

fonction respiratoire (déclin, mesure)

mais aussi

qualité de vie

exacerbations

manifestations extrarespiratoires

décès

23

1

32

1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.

2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette.3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.

(d’après Fletcher, 1977)

La fonction respiratoire s’altère progressivement

La vitesse du déclin est un facteur pronostique

L’histoire naturelle de la BPCOest connue

Invalidité sévère

Décès

Handicap

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BPCO et qualité de vie

Score global du SIP

Sclérose latérale amyotrophiqueLombalgie chronique rebelleBPCO oxygénodépendante

Lombalgie chroniqueDorsalgie chroniqueHandicapés moteurs

BPCO non oxygénodépendantePolyarthrite rhumatoïde

Dialyse au long coursHypothyroïdie

Maladie de CrohnAngor

Infarctus du myocardeRectocolite hémorragique

Obésité morbidePopulation généralePost-arrêt cardiaque

Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie

Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie

Bergner, Med Care 1976

0 5 10 15 20 25 30 35

Vidéo : double-cliquez sur le visageDurée : 8 secondes

25

BPCO

Exacerbations

Réductionde la

qualité de vie

Augmentation de la mortalité liée

aux hospitalisationspour exacerbations

Augmentationde l’utilisation

des ressources de santéet des coûts directs

Déclin accélérédu VEMS

Exacerbations

Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO

30

À quelles exacerbations de BPCO

prescrivez-vous :

- une antibiothérapie ?

- une corticothérapie orale ?

Toutes ?

Critères particuliers ?

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Prise en charge des exacerbationsen ambulatoire

Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs+/- antibiothérapie

(si expectoration purulente)

Réévaluer

AméliorationAbsence d’amélioration

Discuter corticothérapie orale(selon gravité / aggravation)

Réévaluer

Aggravation

Adresser à l’hôpitalDiagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques…(radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation)

Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité

Corticothérapie orale à envisager si :- gravité clinique,

- VEMS de base < 50%

Poursuitedu traitement

puis diminution jusqu’auretour au traitement usuel

(réévaluer)

34

Comorbidités et BPCO

36

Comorbidités et BPCO

BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur :– le handicap– la survie

En effet,– les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO– la BPCO aggrave leur pronostic

Donc, pour une prise en charge optimale, – la présence d’une BPCO doit faire évoquer,

chercher et traiter les comorbidités…– et réciproquement

37

Si l’on vous dit que la BPCO

est souvent associée

à plusieurs maladies « extrarespiratoires »,

à quelles affections pensez-vous ?

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dénutrition

perte et dysfonctionnement

musculaire

risque cardiovasculaire

dépression

ostéoporose

anémie

Il n’y a pas que les bronches !

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Maladie secondaire

Maladie primaire

Dyspnée

Sédentarité

Déconditionnement

Aggravation dyspnée

Activitémaintenue

Amélioration dyspnée

Exercice

Réhabilitation

Le cercle vicieuxde déconditionnement

Ce n’est pas une fatalité !D’après Young, 1983.

41

De quoi meurentles patients atteints de BPCO ?

Étude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %)

Wise et al. PATS 2006

De quoi meurent les BPCO ?

Inconnues7 %Autres

10 %

Cancers21 %

Causes cardiaques27 %

Causes respiratoires35 %

De quoi meurent les patients BPCO ?

43

Il existe des facteurs de risqueidentifiés

45

BPCO :les facteurs de risque

sont bien identifiés

Le plus important est bien sûr le tabac(au moins 80 % des BPCO lui sont liées)

Le risque augmente avec l’âge(vieillissement de la population)

Des facteurs professionnels, domestiques

et environnementaux peuvent être impliqués(en progression)

46

Pourquoi traiter la BPCO?Qu’en attendez vous?

50

Les objectifs de la prise en charge

• Prévenir l’aggravation

• Soulager les symptômes

• Améliorer la tolérance à l’exercice

• Améliorer la qualité de vie

• Prévenir et traiter • les exacerbations• les autres complications

• Réduire la mortalité

52

Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ?

Quelles sont les indications :

- des vaccins ?

- des bronchodilatateurs ?

- des corticostéroïdes inhalés ?

- de la réhabilitation respiratoire ?

53

Prise en charge thérapeutique

À risque I : légère

VEMS > 80 %

II : modérée

VEMS : 50-80 %

III : sévère

VEMS : 30-50 %

IV : très sévère

VEMS < 30 %

Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)

Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale

+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande

+ bronchodilatateur à longue durée d’action

+ réhabilitation+ corticoïde inhalé

associé à un bêta-2-agonistede longue durée d’actionsi exacerbations répétées

- ± OLDsi insuffisance

respiratoire- Envisager les

traitements chirurgicaux

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À votre avis, quand on parle de

« réhabilitation respiratoire » :

- de quoi s’agit-il ?

- quels en sont les bénéfices ?

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La réhabilitation :vous pouvez le faire !

Facile : Réentraînement à l’effort spécifique :

– des muscles respiratoires,– des muscles périphériques,– gymnastique générale.

Kinésithérapie respiratoire

Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique

Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc.

Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet…Réseaux +++

La réhabilitation, ça marche !

56

Les moyens de détection précocessont simples

et faciles à mettre en œuvre

60

Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle !

La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations

souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de

motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète

– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile

61

Dans votre pratique quotidienne,sur quoi vous fondez-vous le plus souvent

pour évoquer une BPCO :

- facteurs de risque ?- symptômes ?

- examen physique ?- débit de pointe (peak flow)

- autre ?

64

Diagnosticne vous fiez pas à la dyspnée :

valeur prédictive faible !

EVA

VE

MS

(%)

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

EVA

VE

MS

(%)

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Score de dyspnée

Très mauvaise corrélation

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Des mesures simples de détection

sont disponibles

embout

adaptateur

Emboutavec valve multidirectionnelle

Vert : VEMS/VEM6 > 0,8

Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8

Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7

a priori, pas d’obstruction bronchique

bilan spécialisé nécessaire sifacteurs de risque ou symptômes

bilan spécialisé indispensable

69

D’autres appareils sont disponibles

…

70

Chez qui faut-il chercher une BPCO ?

CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellementAVEC ou SANS bronchite chronique,

dyspnée, « bronchites » répétées

Minispiromètre électronique

SpirométrieEFR

VEMS/CV < 0,7 ?Sévérité : VEMS

VEMS/VEM6 < 0,8

Ce qu’il ne faut pas faire :attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP

médecin généraliste

pneumologuemédecin généraliste

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Détection précoce de la BPCO :c’est notre rôle !

La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations

souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de

motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète

– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile

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CONCLUSION

Il est important de détecter précocement une BPCO

• BPCO = maladie de « soins primaires »

vous devez vous l’approprier...

sans vous, pas de progression du dépistage

• Ne banalisez pas la BPCO

• N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO

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