Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Alcoolique

DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005

Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – pierre@icr.fnclcc.fr

Définition de l’alcoolisme

Épidémiologie

• 85 000 morts/an au USA• Coût annuel estimé à 185 billions de $• Plus faible mortalité chez les abstinents < 34 ans

pour les hommes et < 45 ans pour les femmes.• Plus faible mortalité si pas plus de

– 5 verres/semaines pour les hommes de plus de 34 ans

– 2 verres/semaines pour les femmes de plus de 45 ans

Épidémiologie

• Prévalence: 7 à 20%, 30 à 40% dans les services d’urgence.

• Alcoolisme chronique plus fréquent en chirurgie (43% en ORL) qu’en psychiatrie (30%) ou en neurologie (19%)

• Plus de 50% des patients atteints d’un cancer du tube digestif sont des alcooliques chroniques

• Plus de 50% chez les traumatisés

Complications de l’alcoolisme

• Infectieuses

Complications de l’alcoolisme

• Cardiaque– Myocardiopathie carentielle

– ischémique

Complications de l’alcoolisme

• Pulmonaire

morbidité et mortalité x 2 à 4

• Sevrage alcoolique

Physiopathologie

• L’exposition chronique à l’alcool entraîne une sur-régulation des récepteurs NMDA et une baisse des fonction « GABAergique »

• Voie de l’AMP cyclique

Physiopathologie

• Augmentation d’activité des mécanismes excitatoires

• Diminution des fonctions des systèmes inhibiteurs• Diminution des endorphines: impliquée dans les

échecs de sevrage• Sensibilisation aux sevrages qui deviennent de

plus en plus sévères• 16% en chirurgie et 31% chez les traumatisés

– 8% vont convulser à l’entrée

Diagnostique

• CIWA-Ar score

Mild: < 15

Moderate: 16 – 25

Severe: > 20

Diagnostique

• CIWA-Ar score• Symptômes survenant 6 à 24 heures après la

dernière prise d’alcool pour atteindre un pic à 24- 48 heures

• Convulsions dans les 48 premières heures puis survient après ces prodromes, le delirium tremens (hallucinations, désorientation, confusion..)

• Décès par collapsus cardiorespiratoire

Diagnostiques différentiels

• Difficile chez les patients de réanimation• Rechercher chez un patient agité:

– Douleur

– Saignement

– Troubles métaboliques et hydro électrolytiques

– Infections

– Hypoxémie

– Accident neurologique

Dépistage

• Questionnaires– CAGE: score>2 = alcoolisme chronique– score≥3 = sevrage

Dépistage

• Questionnaires– AUDIT: ≥8 chez l’homme et ≥5 chez la

femme = alcoolisme chronique

Dépistage

• Marqueurs biologiques– GGT– VGM– CDT (Transferrine pauvre en acide sialique)

• 4 isoformes en fonction du taux de sialysation

• La consommation abusive d’alcool modifie la distribution des isoformes au profit des formes peu sialylées

Dépistage

• Marqueurs biologiques– CDT (Transferrine pauvre en acide sialique)

• Par inhibition des sialyltransferase membranaires

• 50 à 80g d’alcool/j pdt 1 semaine suffit

• ½ vie 14 à 17 jours

• Non influencé par cirrhoses, cancer, infarctus, médicaments, alcoolisation aiguë, consommation< 40g/j

• www.labolecerf.fr/pro/cdt.htm

Dépistage

• Marqueurs biologiques

CDT GGT VGM

sensibilité 39-94% 34-84% 15-69%

Spécificité 82-100% 11-85% 26-91%

½ vie 14-17j 2-3 sem 3 mois

Les marqueurs ne détectent pas le risque de sevrage!

Si 2 marqueurs positifs: prévention

Stratégie de prise en charge

• Prophylaxie = Benzodiazépines– Prémédication avec la clonidine (A&A 2004;98:738-44)

• Traitement = Benzodiazépines + en fonction des symptomes

• Clonidine ou bétabloquants

• Haldol

JAMAJournal of the American Medical Association

Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal: A Meta-analysis and Evidence-

Based Practice Guideline

Volume 278(2), 9 July 1997, pp 144-151

Take Home Message

• Problème fréquent entrainant une sur-morbidité• Attention aux comorbidités associées• Le dépistage passe par les questionnaires (CAGE)• La prévention fait appel aux benzodiazepines en

premier lieu ± clonidine• Le traitement doit être orienté et titré en fonction

des manifestations cliniques (CIWA-Ar)