Prise en charge du syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë (SICA)

Recommandations ESC 2016

Docteur D. HONNART, SAMU-SMUR/SAU-UOCD, CHU de DIJON

DH CMUB

11-2017

Prévalence de l’IC selon le sexe et l’âge en France en 2008

Remerciements

Pr Cottin

Mortalité par insuffisance cardiaque

Remerciements

Pr Cottin

Mortalité SICA > celle du SCA

Maggioni PA et al. 2011

Le syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë (SICA)

Signes et symptômes de l’ICA

Rechercher signes de surcharge

ou moins souvent d’hypoperfusion

périphérique

Prendre en compte antécédents++

et facteurs déclenchants

Signes de gravité

• Monitorage non invasif ECG, PNI, SpO2 + pose SAD

• En urgence, l’examen clinique recherche avant tout des signes de gravités :

– FR : tachypnée ou polypnée >30, bradypnée < 15, pauses respiratoires

– Signes de lutte : balancement thoraco-abdominal, tirages

– Signe d’hypoxémie : cyanose, confusion, convulsions, SpO2 < 90% sous O2

– Incapacité à parler

– Signe d’hypercapnie : somnolence, sueurs, flappping

– Signes d’hypoperfusion : extrémités froides, Fc <40 or >130 bpm, PAS <90 mmHg

TRANSFERT EN USIC

Diagnostic de l’ICA et évaluation initiale

Examens complémentaires

Examens complémentaires

Iono, Gly, Urée-Créat

NF

TSH

Bilan hépatique

Troponine

GDS non indispensables si SpO2 lisible, GDS veineux pour connaitre pH et PCO2

Echographie

• Immédiate si instabilité hémodynamique

(complications mécaniques, dissection

aortique…)

• Précoce pour toute ICA de novo (48h)

• Echographie clinique comme prologement de

l’examen clinique

• Echographie pulmonaire : signes d’oedème

intertitiel (lignes B) et épanchement pleural

Identification des facteurs déclenchants de l’ICA

Arbre décisionnel

Oxygénation

Diurétiques

• Pierre angulaire si signes de surcharge

(élimination eau et sel + vasodilatation) mais à

proscrire tant que signes d’hypoperfusion

• Diurétique le l’anse IV (furosémide,

bumétamide)

• Furosémide : bolus de 20 à 40 mg, si patient

déjà sous traitement dose au moins égale voire

doublée mais altération de la fonction rénale et

hypokaliémie

Vasodilatateurs

• Double effet : baisse conjointe de la précharge

et de la post-charge avec augmentation du

volume d’éjection systolique

• Très utiles sur ICA hypertensive, contre-indiqués

si PAS < 90 mmHg, posologie contrôlée,

précaution si RA ou RM sévère

Choc cardiogénique

Inotropes

• Dobutamine réservée aux cas de bas débit avec

souffrance tissulaire, à éviter si hypovolémie

• Levosimendan préférable à la dobutamine pour

réverser bêta-bloquant

– mais effet vasodilatateur nécessitant

vasopresseurs associés si PAS < 85 mm Hg

– risque de tachycardie et ischémie myocardique

• Augmentation de la mortalité

Vasopresseurs

• En cas d’hTA marquée, vasoconstricteurs

périphériques : noradrénaline mais

augmentation de la post-charge

• Adrénaline réservée à hTA persistante malgré

pressions de remplissage optimisées

Autres traitements

• Digoxine sur FA rapide (>110 bpm) en bolus de 0.25 à 0.5 mg IV chez patient naïf

• Dilthiazem si FEVG conservée sur FA rapide

• Prophylaxie MTEV sauf CI

• Opiacés améliorent dyspnée et anxiété, réservés aux OAP sévères effets secondaires dose-dépendants (semblent augmenter la mortalité)

• Anxiolytiques (BZD)parfois chez patient agité

En réanimation cardio-vasculaire

• Hémofiltration : surcharge réfractaire, oligurie ne

répondant pas, hyperkaliémie > 6,5 mmol/L),

acidémie (pH <7.2), créatinine >300 µmol/L

• Contrepulsion aortique : avant correction

chirurgicale d’une complication mécanique, choc

cardigénique réfractaire sur SCA avant

angiopastie

• Dispositifs d’assistance ventriculaire pour

patients très particuliers

Techniques d’assitance

Heart Failure

Metra M, et al. Lancet. 2017: in press

Take home message

• Importance d’un diagnostic et d’un traitement

rapide (idem SCA)

• Peu de médicaments nouveaux

– intérêt non confirmé de la serelaxine

– pas d’utilisation en aigu de l’Entresto®

(sacubitril/valsartan) = inhibiteur néprilysine +

sartan, très efficace en chronique

• Respect des guidelines (vasodilatateurs)

• Filière organisée à l’image du SCA

Filière du SICA

Etude REZICA 2016 (Novartis)