Principes de base de l’imagerie du tube digestif

hors urgence

1 Octobre 2019Maxime Ronot - Hôpital Beaujon

Module UE 3 – Appareil digestif pour les DFGSM3

maxime.ronot@aphp.fr

• 20% des questions ECN: imagerie–Questions validées par le CERF

• Pas d’item « imagerie »

http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/référentiel-imagerie

Principes de base de l’imagerie du tube digestif

1- Possibilités techniques2 - Sémiologie du tube3 – Mises en situation clinique

PLAN

• Radiographie• Echographie et Doppler• Tomodensitométrie• Imagerie par résonance

magnétique

Techniques d’imagerie

• Rayons X 2D: Projection plane du volume du corps (3D)

• Contraste par atténuation• Irradiant, par définition

Abdomen Sans PréparationOpacification digestive

Technique

Radiographie

4 tonalités de base - Aérique (ou gazeuse) - Lipidique (ou graisseuse)- Liquidienne- Calcique

Technique

Radiographie

On parle d’opacité

ASP

Technique

Radiographie

On parle d’opacité

bdomenansréparation

Technique

Radiographie

Quelle différence entre ces 2 clichés ?

ASP

Technique

Radiographie ASP

Très peu d’indications à quasiment plus utilisé

Technique

Radiographie Opacification

Opacification:Sulfate de barium (baryte) dilué

CI si suspicion fuite extra-digestiveHydrosolubles (gastrograffine)

CI si risque d’inhalation bronchique

Pas d’analyse extra-digestive, irradiant

Technique

Transit œsophagien– Opacification

orale– Incidences:

• face, profil, et ¾

Etude dynamique: reflux, gastroparésie…

Radiographie Opacification

Technique

Diverticule de ZenkerCancer œsophage

Radiographie Opacification

Pas d’analyse extra-digestive, irradiant & long à quasiment plus réalisé

Analyse muqueuse, calibre & répartition des anses

Technique

Transit du grêle– Opacification orale– Incidences:

• face, profil, et ¾

Radiographie Opacification

Technique

Opacification colon– Opacification basse ou

par stomie– Incidences:

• face, profil, et ¾

Montages chirurgicaux & segments exclus

Radiographie Opacification

Technique

Opacification colon– Opacification basse ou

par stomie– Incidences:

• face, profil, et ¾

Colon excluMontages chirurgicaux & segments exclus

Radiographie Opacification

Technique

Opacification colon– Opacification basse ou

par stomie– Incidences:

• face, profil, et ¾

Fistule anastomotique

Radiographie Opacification

Montages chirurgicaux & segments exclus

Ondes ultrasonoresImages dynamiques, en coupes

Technique

Echographie

Images iso-/ hyper- /hypo- /an- échogènes

Innocuité, disponible, rapide, peu couteux

Barrières acoustiques (os, air), opérateur dépendant

Tube:– Urgence:

appendicite ++– MICI– Etude des

vaisseaux: Doppler

Technique

Echographie

Rayons X 3Dimages statiques en coupes

Injection de produit de contraste iodé

Technique

Tomodensitométrie

Images iso-/ hyper- /hypo- denses

Spontanément ou après injection de produit de contraste

Technique

Tomodensitométrie

CONTRE-INDICATIONS (hors urgence vitale):Insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30mL/min/m²)Allergie grave au produit de contrasteGrossesse

Disponible & rapideAnalyse paroi, mésentère et autres organesBilan d’extension carcinologique +++

Irradiant…et contre-indications

Protocoles:-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Protocoles:-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Protocoles:-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Protocoles:-Avec ou sans injection?

- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?

Technique

Tomodensitométrie

Technique

TDM Entéroscanner

Imagerie de l’intestin grêle

Technique– Dilatation à l’eau

• entéroclyse ou orale– Avec et sans

injection de pdc

Analyse paroi +++

Préparation digestive

Technique

TDM Coloscanner

Imagerie du colon

Technique– Dilatation

• à l’eau ou au produit de contraste

• par le bas ou stomie– Avec et sans injection

de pdcAnalyse paroi, tumeur infranchissable, CI coloscopie

Pas de dépistage (tumeur > 1cm)& injection (vs colo virtuelle)

Technique

TDM Coloscanner

Imagerie du colon

Technique– Dilatation

• à l’eau ou au produit de contraste

• par le bas ou stomie– Avec et sans injection

de pdc

Analyse paroi, tumeur infranchissable, CI coloscopie

Pas de dépistage (tumeur > 1cm)& injection (vs colo virtuelle)

Technique

Recherche de fistule +++

Paroi mal analysable

TDM Coloscanner

Imagerie du colon

Technique– Dilatation

• à l’eau ou au produit de contraste

• par le bas ou stomie– Avec et sans injection

de pdc

Intérêt d’opacifier par la stomie ?

Technique

Imagerie du colon

Technique•Distension colique à l’air ou au CO2•Double acquisition (décubitus et procubitus)

Pas d’injection de pdc, dépistage, coloscopie incomplète

Préparation colique

TDM Coloscopie virtuelle

Technique

TDM Coloscopie virtuelle

Technique

Polype sessile hyperplasique de 7 mm

TDM Coloscopie virtuelle

Technique

Adénome tubulaire de 6 mm

TDM Coloscopie virtuelle

Résonance magnétique nucléaire

«proton»: noyau d’hydrogènechamp magnétique intense 1,5 ou 3 Teslaacquisition d’un signal

Injection de produit de contraste gadoliné

Technique

Imagerie par résonnance magnétique

Images iso-/ hyper- /hypo- intensesSpontanément ou après injection de produit de contraste

Facteur de contraste – T1, T2, densité de proton– Suppression du signal de la graisse sur

certaines séquences

angio-, cholangio-, diffusion, « fonctionnelle »…

Images statiques et/ou dynamiques

Technique

Imagerie par résonnance magnétique

Technique

Imagerie par résonnance magnétique

CONTRE-INDICATIONSPacemakerClips métalliques ferromagnétiques«Relatives» (claustrophobie)

Non irradiantImagerie de contraste: analyse tissulaire

Disponibilité, résolution spatiale, cout élevé & contre-indications

Technique

IRM Entéro-IRM

Imagerie de l’intestin grêle

Technique– Dilatation au

mannitol• orale ou par sonde• hyperT2, hypoT1

– Avec et sans injection de gadolinium

Maladie de Crohn +++

Technique

IRM Rectum et périnée

Technique– Dilatation au gel

ou pas– Avec et sans

injection de gadolinium

Cancer du rectum et fistules ano-périnéales (Crohn)

1- Possibilités techniques2 - Sémiologie du tube3 – Mises en situation clinique

PLAN

• Détection– Y-a-t-il quelque chose ?

• Caractérisation– ok…mais qu’est ce que c’est?

• Suivi – Évolution, complications…

Sémiologie

Quelles sont les grandes questions posées au radiologue?

À chaque question d’imagerie, identifiez à quelle question devez vous répondre

• Indications• Sémiologie

Sémiologie

Examens

Connaître la différence…et comprendre quelle est la question

• Indications• Sémiologie

Sémiologie

signe sémiologique

+contexte clinique

=DIAGNOSTIC

Trouvez la brique dominante!

• Lumière–Masse/nodule/corps étranger– Dilatation/sténose

• Paroi– Épaisseur/masse– Rehaussement

• Autour–Graisse mésentérique: infiltration – Épanchement/pneumopéritoine

Sémiologie

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Linite gastrique

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

ADK antral

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Lipome grêle

Sémiologie

Paroi

Epaississement pariétal

Crohn

Sémiologie

Diminution de rehaussement pariétal

Paroi

Ischémie mésentérique aigue

Sémiologie

Augmentation de rehaussement pariétal

Paroi

Crohn

Sémiologie

Epaississement et rehaussement en cocarde

Paroi

Crohn

Sémiologie

Dilatation avec niveaux hydro-aéeriques

Lumière

Occlusion digestive

Sémiologie

Fécès sign

Lumière

Occlusion digestive

Sémiologie

Signes péritonéaux

Infiltration de la graisse péritonéaleappendicite

Sémiologie

Signes péritonéaux

Epanchement liquidien

Sémiologie

Signes péritonéaux

Collection

Sémiologie

Signes péritonéaux

Pneumopéritoine

Sémiologie

Signes péritonéaux

Pneumopéritoine

Perforation UGD

1- Possibilités techniques2 - Sémiologie du tube3 – Mises en situation clinique

PLAN

Clinique

A- il s’agit d’un scanner injectéB- la graisse péritonéale n’est pas infiltréeC- les anses digestives sont dilatéesD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- il faut compléter cet examen par une coloscopie

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

Clinique

A- il s’agit d’un scanner injectéB- la graisse péritonéale n’est pas infiltréeC- les anses digestives sont dilatéesD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- il faut compléter cet examen par une coloscopie

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

Clinique

Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique…un cancer du colon sigmoïde, infranchissableA- Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examenB- Vous demandez une entéro-IRMC- Vous demandez une IRM du colonD- Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec coloscannerE- Vous demandez un TEP-TDM au FDG

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

Clinique

Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique…un cancer du colon sigmoïde, infranchissableA- Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examenB- Vous demandez une entéro-IRMC- Vous demandez une IRM du colonD- Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec coloscannerE- Vous demandez un TEP-TDM au FDG

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

Clinique

Quel est le but du coloscanner ? Mieux voir la tumeur ?

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

Clinique

Que voyez-vous sur les 2 images de droite ?

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

Clinique

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon…elle est asymptomatiqueA- Vous lui proposez une vidéo-capsuleB- Vous la rassurez: le cancer colorectal est une maladie rareC- Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ansD- Le coloscanner est un excellent moyen de dépistageE- La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-indication à la coloscopie optique

Clinique

Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.

La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon…elle est asymptomatiqueA- Vous lui proposez une vidéo-capsuleB- Vous la rassurez: le cancer colorectal est une maladie rareC- Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ansD- Le coloscanner est un excellent moyen de dépistageE- La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-indication à la coloscopie optique

Homme 23ans, suivi pour une MICI. Bilan de réévaluation.

Clinique

A- il s’agit d’un scannerB- l’IRM est pondérée en T2C- la TDM est l’examen de 1ère intention pour le suivi de cette maladieD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- la paroi jéjunale est épaissie

Une image, un diagnostic…Homme 23ans

Clinique

A- il s’agit d’un scannerB- l’IRM est pondérée en T2C- la TDM est l’examen de 1ère intention pour le suivi de cette maladieD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- la paroi jéjunale est épaissie

Maladie de Crohn

Clinique

Maladie de CrohnSémiologie:•Epaississement inflammatoire de la paroi digestive•Réaction du mésentère: infiltration, sclérolipomatose•Signes de complication: sténose, fistule, abcès, phlegmonUn examen pour le suivi: entéro-IRM

Principes de base de l’imagerie du tube digestif hors urgence

Œsophage, estomac, duodénum :•TOGD

•TDM

Grêle :•Entéro-scanner

•Entéro-IRM

•Videocapsule

Colon :•Lavement colique

•Colo TDM

Rectum :•IRM

•Echo-endo

Principes de base de l’imagerie du tube digestif

hors urgence

maxime.ronot@aphp.fr

http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/référentiel-imagerie