Post on 03-Apr-2015
Présentation Cas clinique
29/11/2013
Judith VICTOR
DES Médecine Interne
2ème année
Monsieur S. 49 ans Motif d’hospitalisation : Toux sèche quinteuse
évoluant depuis environ 1 an associée à une altération de l’état général avec perte de 10kg
Antécédents :
- Hernie discale opérée
- Hémorroïdes avec fissure anale
- Trouble anxio-dépressif mal étiqueté
Mode de vie:
- Sans emploi, célibataire
- Tabagisme actif à 20PA
- Consommation régulière de cannabis
Examen clinique Interrogatoire :
- Histoire de la maladie :
Apparition il y a environ 1 an d’une toux sèche quinteuse sans signe d’accompagnement hormis une AEG
EFR et consultation ORL en ville sans particularités
Inefficacité des IPP et des bronchodilatateurs
- Caractéristiques de la toux: sèche, quinteuse, déclenchée par les changements de position et l’inspiration profonde
- Signes fonctionnels :
AEG avec anorexie modérée et perte de 10 kg en 6 mois
Absence de sueurs nocturnes et de fièvre
Dyspnée d’effort stade 2
Examen clinique
Examen physique
- Auscultation pulmonaire sans particularités
- Bruits du cœur réguliers, souffle systolique modéré , absence de signes d’insuffisance cardiaque
- Aires ganglionnaires libres, pas d’hépatoslénomégalie
- Examen neurologique, abdominal, rhumatologique sans particularités
- Anxieux
Radiographie pulmonaire et TDM thoracique coupes fines
Syndrome interstitiel bilatéral réticulo-nodulaire
Bilan biologique
NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique : sans particularités
Absence de syndrome inflammatoire: CRP 2,7 mg/L , VS 10
Sur le plan urinaire : pas de protéinurie
Électrophorèse des protéines :
Hypogammaglobulinémie profonde à 2g/L
Orientation diagnostique
DICV associé à une granulomatose pulmonaire
Processus infectieux
Sarcoïdose
Amylose trachéo-bronchique et pulmonaire
Lymphangite carcinomateuse
Absence d’épisodes infectieux récurrents
Sérologies mycoplasme, quantiféron, PCR coqueluche négatifs
ECA, calcémie normaux , BGSA normale, adénopathies médiastinales
Chaîne légère libre monoclonale lambda à 58 mg/L avec ratio K/L effondré à 0,03
MYELOGRAMME et FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Diagnostic
Myélogramme: moelle riche avec infiltration plasmocytaire à 57%
Fibroscopie bronchique: aspect endobronchique normal en dehors d’un aspect granité au niveau du LSD
Biopsies bronchiques : coloration Rouge Congo positive
MYELOME A CHAINES LEGERES COMPLIQUE D’AMYLOSE PULMONAIRE
Bilan d’extension Myélome :
- Protéinurie des 24h : positive à 360mg/24h, PBJ positive avec élimination d’une CL monoclonale lambda
- Fonction rénale normale avec créatinine à 96 µmol/L , pas d’hypercalcémie, pas d’anémie.
- FISH : pas de translocation (4;14) ni de délétion (17p)
- IRM du rachis compatible avec une infiltration myélomateuse
Amylose
- Cardiaque :
ECG : aspect de pseudo ondes Q de nécrose dans les dérivations antérieures
plusieurs passages en FA rapide bien tolérés
Holter ECG : rares extrasystoles ventriculaires, pas d’arythmie soutenue
Echo cœur : absence d’aspect scintillant typique du myocarde mais hypertrophie VG asymétrique, dysfonction diastolique avec troubles de compliance évoquant une myocardiopathie restrictive.
Tropo 0,33ng/mL BNP 727pg/mL
IRM cardiaque : compatible avec une amylose cardiaque
- Rénale : pas de syndrome néphrotique, pas d’albuminurie
- Digestive:
alternance de diarrhées et constipation
Recto-sigmoïdoscopie avec biopsie : pas de signes en faveur d’une amylose
Prise en charge thérapeutique Après RCP et avis du CNR de l ’amylose
Bortezomib-Cyclophosphamide-Dexaméthasone , cycle de 28 jours
Suivi et évaluation
Chaines légères libres, protéinurie, troponine, BNP à chaque début de cycle
Scanner thoracique coupes fines et écho cœur après 3 cures
Par ailleurs
supplémentation par IgIV
Biphosphonates tous les 3 mois
AMYLOSE AL - Introduction - Epidémiologie- Atteinte d’organes - Diagnostic - Actualités thérapeutiques
Introduction Maladies liées au dépôt extracellulaire, dans
différents organes, d’une substance amorphe, la substance amyloïde de structure fibrillaire, constituée à partir de différents précurseurs protéiques.
Dans l’amylose AL, la protéine impliquée est une chaine légère d’immunoglobuline Kappa ou Lambda. L>K
Sécrétion par une population monoclonale de cellules de la lignée B : myélome, maladie de Waldenström, gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
Diffuse ou localisée
Epidémiologie Maladie rare : 500 nouveaux cas/an en France
Amylose AL est devenue plus fréquente que l’amylose AA dans les pays développés, près de 60% des amyloses
Age moyen au diagnostic 60 à 65 ans
Chaines légères lambda responsables 2 à 4 fois plus souvent que CL kappa
Primitive dans 80% des cas
Compliquant 10 à 36% des myélomes, le plus souvent de faible masse tumorale.
Atteinte d’organes de l’amylose AL
Cardiaque: cardiomyopathie restrictive, TdR, TdC, jusqu’à l’IC , épaisseur septale > 15mm atteinte sévère
Rein: syndrome néphrotique pur, IR
Digestive: commune, troubles du transit, malabsorption, perforations, hémorragies, macroglossie dans 15% des cas , hépatomégalie (asymptomatique)
Pulmonaire: le plus souvent localisée et à forme nodulaire, atteinte interstitielle plus rare et toujours associée à une atteinte cardiaque, isotype IgM le plus souvent
Neurologique: neuropathie périphérique dans 20% des cas, dysautonomie
Cutanée: purpura/ ecchymoses périorbitaires en lunettes
Articulaire: polyarthropathie bilatérale et symétrique
Déficit en FX
Diagnostic HISTOLOGIQUE
- organes symptomatiques, biopsies en général positives mais invasives avec risque +/- important des procédures
- maladie diffuse possibilité de pratiquer des biopsies moins invasives avec un bon rendement: graisse ss cutanée, BGSA, biopsie rectale..
Coloration Rouge-Congo positive
Examen IHC sur prélèvements
congelés (Ac anti CL L ou K) Rechercher un composant mono-
clonal par électrophorèse des protéines,
dosage des chaines légères libres,
protéinurie de BJ Rechercher une hémopathie par un myélogramme
Pronostic Lié à l’atteinte cardiaque +++
- progression de l’insuffisance cardiaque
- mort subite liée à des troubles du rythme ou de la conduction
- survie médiane de cinq mois sans traitement efficace
La survie au cours de l’amylose AL est corrélée au score de la Mayo Clinic. Ce score est établi d’après les concentrations sériques de NT-proBNP (valeur normale inférieur à 332 pg/mL) et de troponine T (valeur normale inférieur à 0,035 ng/mL), de la façon suivante : stade 1 = deux valeurs normales ; stade 2 = un des deux valeurs anormales ; stade 3 = deux valeurs anormales. Données établies à partir de 67 patients du centre national de référence de l’amylose AL.
Critères de réponse Réponse complète: absence de composant
monoclonal sérique et urinaire par IF et rapport K/L normal
Très bonne réponse partielle: différence de concentration des chaines légères (dFLC) < 40mg/L
Réponse partielle: diminution de la dFLC > 50%
Absence de réponse: toute autre situation
Traitement Référence actuelle:
- En première ligne: association Melphalan-Dexaméthasone
- Survie médiane à 60 mois
Problème des patients à haut risque et réfractaires
- quelques essais de phase 2 montrent l’efficacité de l’association Bortézomib ou Lénalidomide + Cyclophosphamide-Dexa
Lénalidomide (15mg/j 21j/28) associé à Endoxan (300mg/m² J1J8J15)-Dexa(40mg J1J8J15J22)
Réponse hématologique à 3 mois 44% (réponse partielle ou mieux)
RH gobale 60% (11% RC, 29% TBRP, 20% RP)
Bortézomib (1.5mg/m² J1J8J15J22 ou 1,3mg/m² J1J4J8J11) associé à E-Dex
RH globale 94% (RC 71% , 24% RP)
Conclusion Originalité du cas:
Amylose AL systémique compliquant un myélome symptomatique stade III
Absence d’atteinte rénale au diagnostic
Atteinte pulmonaire interstitielle
Points clés :
Amylose la plus fréquente dans les pays developpés
Diagnostic histologique
Traquer le myélome!
Pronostic lié à l’atteinte cardiaque
Schéma proposé par le CNR: Velcade-Endoxan-Dexa ++
Références Estelle Desport, Eric Moumas, Julie Abraham,
Sébastien Delbès, Laurence Lacotte-Thierry, Guy Touchard, Jean-Paul Fermand, Frank Bridoux, Arnaud Jaccard : Traitement actuel de l’amylose. Néphrologie & Thérapeutique, Volume 7, Issue 6, November 2011, Pages 467-473
A Jaccard, J.-P Fermand : Amyloses. EMC - Hématologie, Volume 1, Issue 2, June 2004, Pages 46-58
Kumar, S. K., Hayman, S. R., Buadi, F. K., Roy, V., Lacy, M. Q., Gertz, M. A., ... & Dispenzieri, A. (2012). Lenalidomide, cyclophosphamide, and dexamethasone (CRd) for light-chain amyloidosis: long-term results from a phase 2 trial. Blood, 119(21), 4860-4867.
Mikhael, J. R., Schuster, S. R., Jimenez-Zepeda, V. H., Bello, N., Spong, J., Reeder, C. B., ... & Fonseca, R. (2012). Cyclophosphamide-bortezomib-dexamethasone (CyBorD) produces rapid and complete hematologic response in patients with AL amyloidosis. Blood, 119(19), 4391-4394.
Merci de votre attention