Pr A.PIGNE C.E.E.G     75005          PARIS 

France 

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE

INCONTINENCE URINAIRED'EFFORT

INCONTINENCEMIXTE

INCONTINENCE PARIMPERIOSITES

INTERROGATOIREEXAMEN CLINIQUE

INCONTINENCE URINAIRE D ’EFFORT  PURE

C ’est la plus fréquente .Sa prévalence est indépendante de l âge des patientes même si l ’impression est qu ’elle diminue vers le quatrième âge .C ’est une incontinence caractéristique par son caractère strictement lié à l ’effort sans aucun trouble mictionnel associé

PREVALENCE DE L ’INCONTINENCE

I.U.E. PURE 346 43.6 %I.U. MIXTE 305 38.5 %

I.U IMPERIOSITE 118 14.9 %AUTRES 23 2.9 %

Ondine DIJON  1998

L’attente des patientes

Guérison complète de tous les symptômes vésicaux 17%Amélioration telle que les symptômes interfèrent peu dans la vie 43%

Toute amélioration des symptômes même faible 10%

Qu’espère la femme du traitement ?

Robinson D et al : J Pelvic Med Surg, 2003 ; 9 : 273‐277

Etude prospective sur 100 femmes référées dans une unité d’UCM pour prise en charge de symptômes du bas appareil urinaire

IU : 59%IUE : 24%IU par instabilité : 24%IU Mixte : 15%

L’attente des patientes

Yes No

Rééducation périnéale pendant 6 mois 60% 26%

Rééducation à vie 41% 44%

Médicament à vie 14% 69%

Médicament à la demande 51% 32%

Geste clinique (60% amélioration ; pas de risque à long terme) 57% 24%

Chirurgie ”mineure” (86% guérison ; 2% risque autosondage) 38% 43%

Chirurgie ”lourde” (86% guérison ; 2% risque autosondage) 23% 57%

Quel traitement jugent elles acceptable ?

Robinson D et al : J Pelvic Med Surg, 2003 ; 9 : 273‐277

I.U.E PURE : LES ELEMENTS DE LA DECISION

La gène de la patienteLe degré de son incontinence La qualité de son plancher pelvienLes pathologies associéesLa physiopathologie de l’incontinence

I.U.E PURE : LES ELEMENTS DE LA DECISION

La gène de la patienteLe degré de son incontinence La qualité de son plancher pelvienLes pathologies associéesLa physiopathologie de l’incontinence

LA GENE DE LA PATIENTEIl n ’y a pas de parallélisme entre la gène concept très individuel et la quantité d ’urine perdueIl n ’y a pas d ’indication thérapeutique agressive s ’il n ’y a pas de gène , en effet le traitement éventuel n ’a pour but que d ’améliorer la qualité de vie de la patienteL’évaluation de la gêne peut faire appel à des échelles de qualité de vie  soit plus simplement avec une échelle analogique visuelle 

Nous n’opérons jamais de patientes dont la gêne est inférieure à 40

EN FONCTION DE LA GENE

TRAITEMENTFONCTION DES

AUTRES PARAMETRES

OUI

CONSEILS POUREVITER L'AGGRAVATION

PETITS MOYENS

NON

ËTES VOUS GENEE ?

I.U.E PURE : LES ELEMENTS DE LA DECISION

La gène de la patiente

Le degré de son incontinence La qualité de son plancher pelvienLes pathologies associéesLa physiopathologie de l’incontinence

LE DEGRE D ’ INCONTINENCE

TRAITEMENT CONSERVATEUR

I OU II

TRAITEMENT CHIRURGICAL

III

DEGRE

PLANCHER PELVIENTESTING DES RELEVEURS

I.C.P ‐I.C.P +

BON PLANCHER MAUVAIS PLANCHER

SUCCES

ECHECCHIRURGIE

ENTRETIEN

LES PATHOLOGIES ASSOCIEES

Le prolapsus : Prolapsus et incontinence sont fréquemment associés  3 prolapsus sur 4 ont une incontinence et la cure chirurgicale du prolapsus ne guérit pas l ’incontinence elle la FAVORISE .Il n’y a pas de consensus actuellement sur la conduite à tenir . On peut résumer la situation de la façon suivante :

Il existe une incontinence patente en pré‐opératoire prolapsus en place ou prolapsus refoulé il est légitime de pratiquer un geste spécifique de cure de l’incontinence dans le même temps  opératoire Il n’existe pas d’incontinence démontrée il faut s’abstenir d’un geste prophylactique 

LA PHYSIOPATHOLOGIEIl s ’agit d ’une incontinence par cervico‐cystoptosehypermobilité urétrale et du col vésical avec au bilan urodynamique une pression de clôture d l’urètre normale  

Il s ’agit d ’une incontinence par atteinte du système intrinsèque avec une pression de clôture anormale de l ’urètre PCMU a un âge donné =

110 cm d’H2O – AGE +/‐ 20 %Toute pression de clôture inférieure à 30 voire 20 cm d’H2O est anormale quelque soit l’âge 

I.U.E PAR MOBILITE ANORMALE DU COL VESICAL

Si la patiente est gênée et après une éventuelle rééducation bien menée il s ’agit là d ’une excellente indication chirurgicaleLa technique utilisée sera fonction des autres paramètres du bilan clinique et para clinique  

I.U.E PAR INSUFFISANCE DE    PRESSION DE CLÔTURE

Il n ’y a pas ici d ’indication opératoire d ’emblée car la chirurgie classique est incapable d ’améliorer la pression de clôture  de l ’urètre.C ’est la meilleure indication de la rééducation associée si cela est nécessaire aux traitements médicamenteux : œstrogènes chez la femme ménopausée et alpha stimulants en dehors des contre ‐indications 

Les techniques qui appartiennent a l’histoire de la médecine 

Plicatures sous urétrales : Kelly Marion 

Les suspensions du col par fils :Raz ,Stamey , Cobb 

Quelles sont les techniques chirurgicales non recommandée ?

Pour le traitement chirurgical de 1ère intention de l’iUE de la femme, les BSU (rétropubienne et obturatrice) et la colposuspension rétropubienne (Burch) sont les interventions qui donnent les meilleurs résultats (NP1).

Les techniques qui peuvent encore se faire mais qui paraissent désuètes 

Les colposuspensions :BurchMarchall Marchetti

Les frondes Goebell StoeckelCukier

Les techniques qui continuent de se faire de façon épisodique 

Injections MacroplastiquesAcide hyaluronique Collagène Particules de calcium 

Sphincter artificiel

Quelle est la méthode de pose recommandée pour les BSU?

Voie rétro‐pubienne TVTVoie obturatrice DH en DD vs de DD en DH  TVT‐O TOT

Ces 2 voies donnent des résultats similaires (NP2)

TVT classique et morbiditéLes complications per‐opératoires et post op immédiates sont bien connues

Tamussino K 2001, Meschia M 2001,Kuuva N & Nilsson CG 2002, Debodinance P 2002, Hermieu JF 2003, French ANAES 2003

Comment prevenir  ?Complications hémorragiques  < 1%Hématome rétro‐pubien 1 ‐ 2%Erosion vaginale  1%Perforation vésicale  2,5 ‐ 6% (21% !)perforation Urethrale 0,03%retention urianire chronique  2 ‐ 3% (27% !)Plaies dramatiques 

intestin Brink 2000, Peyrat 2001 5 casGros vaisseaux    Vierhout 2001, Zibert 2001 11 casLes morts  5 cas 

Medline, Mande 1998, 2004

Les bandelettes trans obturatricesDécrites par Delorme E. 2001 :Afin de prévenir les complications liées au passage dans l’espace de Retzius  :<< vessie, intestin,  vaisseauxLa vessie n’est pas complètement à l abri dans les techniques   OUT‐IN :Hermieu 2003, Minaglia 2004, Cindolo 2004, Kuhn 2004, Krauth 2005

Reduction du temps opératoire : 30 >> 15 mnDe Tayrac 2004

Peu ou pas de risque de lésion du nerfobturateur La discussion persiste cependant entreles tenants de la voie IN / OUT et OUT / IN 

La voie  OUT‐INincision urétrale plus importante  : 1,5 – 2cmdissection plus large (pour l’index) afin de  prevenir :

perforation Uretrale ou vesicaleEmmet needle or helical passerla branche Ischio pubienne protege la branche anterieure du nerf obturateur et le nerf dorsal du clitoris

Delorme 2001, Dargent 2002, Delmas 2003, Mellier 2004, Costa 2004 Krauth 2005

La voie  IN‐OUTTrès similaire au  TVT  classique Risque de perforation Vaginale (au niveau  du sulcus vaginal)1 chausse pied , 2 ancillaires hélicoidauxPas de dissection imporatnte nécessaire Pas de plaie vésicale possible Résultat identique a la voie rétro‐pubienne ( Nillson G 2006 ) 

De Leval J 2003

Procedure

Procedure

Suspension sous urétrale par voie obturatrice

Dissection para urétrale

Repérage du bord interne du trou obturateur

Passage de l’aiguille

Mise en place de la bandelette

Réglage et section de la bandelette

Angle de suspension proche de celui du hamac endo‐pelvien

COMPLICATIONS

Lésion urétrale ou vésicale

Folie: 37 26. Mai 2011

Limites CLINIQUES:Incontinence Urinaire mixte

Auteurs n Suivi(mois)

Succès(%)

p

Holmgren C et al.Long term results with tension free vaginal tape on mixed and stress urinaryincontinence.

Obstet Gynecol 2005

580 IUE

Vs

112 IUM

46- 96

85

30

P<0,05

Kulseng-Hanssen et al.The Tension Free Vaginal Tape Operation for women with mixed incontinence: do preoperative variables predict the Outcome ?

Neuro Urol and Urodynamics 2007

450 IUM

309 SUI33 IUM

108 SUI /UIM

16- 36 72 %80 %52 %60 %

P < 0.05

Contractions désinhibées

Auteur N age Suivi(mois)

Taux de succès(%)

P

SevestreResults of the TVT technique in the elderly

Eur Urol 200376 > 70 24,6 67 De novo urgency

(21%)

WalshThe influence of age on quality of life outcome in women following a TVT procedure.

J Urol 2004

46

21

< 70

> 70

22 91

80

P<0,01

GordonTVT in the elderly, is it a safe procedure?

Urology 2005303

157

< 70

>70

30 93

94

NS

LiapisTVT for elderly women with stress urinary incontinence.Int J Gynaecol Obstet 2006Corcos J TVT vs no surgery for elderlyNeuro Urol and urodynamics 2007 Jul

51

31 vs 27

65-

> 70

36 76(QOL score)

96 vs 61

NS

P < 0,001

TVT de la femme âgée de plus de 70 ans 

Auteurs n Suivi(mois)

Succès(%)

p

LiapisTVT in women with low urethral closure pressure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004

N = 37 MUCP < 20 26 73

VD = 8%

PaickTVT procedure for urinary incontinence with low Vasalva leak point pressure.J Urol 2004

61- VLPP < 60vs

160 - VLPP > 60 10,582

93,1

P = 0,013

GhezziTVT procedure for the treatment of urodynamic stress incontinence with intrinsic sphincteric deficiencyJ Urol 2004Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 2006

N = 35

VLPP < 60MUCP < 20

12,5 91VD = 25,7 %

Meschia.TVT for treatment of stress urinary incontinence in women with low-pressure urethra.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005

61 – MUCP < 20vs

204 – MUCP > 2031 77

86

VD = 13 %

NS

Bai et al.Treatment outcome of tension free vaginal tape in stress urinary incontinence: comparison of intrinsic sphincter deficiency and non intrinsic sphincter deficiency patients.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007

N = 31MUCP < 20VLPP < 60

N = 80MUCP > 20VLPP > 60

128474

P = 0.2

Insuffisance sphinctérienne

Antécédents de chirurgie d’IUEAuteurs n Suivi

(mois)Succès

(%)p

Fritel et alPredictive value of urethral mobility before suburethral tape procedures for urinary stress incontinence women.

J Urol 2002

51 Previous incontinence Surgery/

27 No previous surgery 9 78/96

P<0,05

Liapis et alTVT in the management of recurrent stress urinary incontinence

Archives of gynecology and obstetrics 2003

21

20,5 90Lo et alTVT after previous failure in incontinence surgery

Urology 2001

41

12 83Cetinel et alAre there any factors predicting the cure and complication rates of TVT.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004

12 Previous incontinence surgery/

55 No previous surgery 21,688,7

/92,3

NS

Limites CLINIQUES‐5:Urètre fixe

Auteurs n Mobilité Urétrale(°)

Suivi(mois)

Succès(%)

p

Bakas et al

Q-Tip test and TVT in the management of female patients with guenine stress incontinenceGynecol. Obstet. Invest. 2002

31 - No previous Incontinence surgery

/10 - Previous incontinence

surgery

43,5 °

17,5 °

6

87,140

P<0,001

Liapis et al

TVT in the management of recurrentstress urinary incontinence

10 < 30° 20,5 33

Fritel et al.Predictive value of urethral mobility before suburethral tape procedures for urinary stress incontinence women.

J Urol 2002

27

21

30

<30°

30-60°

>60°

9 708697

P<0,05

Dysurie pré‐opératoire?

Authors n Suivi(mois)

Difficultés mictionelles(%)

p

Sander P et al Does the TVT procedure affect the voiding phase ?Pressure-flow studies before and one year aftersurgery.

45 12

78 %modifications mictionnelles

Wang et al.Voiding dysfunction following TVT procedure.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002

42 normal voiders

/15

abnormalvoiders

3 7 %/

33 %

Preperative

Non obstrué

Equivoque

Obstrué

Qura [ml/s]

Pdet [cmH2O]

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

20

40

60

80

100

120

140

160

180

P à Début Miction cmH2O62P à Débit Max. cmH2O85Q à Débit Max. ml/s14,9P à Débit min. cmH2O91P à Débit min. cmH2O89Pente descendante cmH2O/ml/sN.A.Retard à la Miction s0,7A/G ObstruéA/G# 55,1

Type d’anesthésie Auteurs n Suivi

(months)Cure rates

(%)

Cetinel

Are there any factors predicting the cure and complication rates of TVT.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004

38 Local3 Epidural26 General

21,6 88,410089,7

Schraffordt Koops

Quality of live, before and after TVT,a prospective multicenter cohort study, results from the NetherlandsTVT database

BJOG 2006

421 Local47 Spinal

58 General

450 Local54 Spinal

68 General

24SubCR

68,266,072,4

ObCR81,172,268,1

Quelle est la place des injections périurétrales ?

En comparaison à des techniques chirurgicales par voie abdominales, les injections urétrales offrent des taux de succès moindre, mais sembles moins morbides (NP1).Il n’y a pas d’évaluation disponible à long terme. Pas de comparaison entre les injections et les BSU qui constituent le traitement de référence.

Conclusion N’opérer qu’après avoir éliminé par le bilan urodynamique toutes les causes de complications post‐ opératoiresN’opérer que des incontinences urinaires pures ou nettement dominantes N’opérer surtout que des patientes très gênées et désireuses d’une solution chirurgicale La simplicité technique du geste ne doit pas conduire a une inflation d’indications