Pr A.PIGNE C.E.E.G 75005 PARIS France. PIGNE.pdfTreatment outcome of tension free vaginal tape in...
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Pr A.PIGNE C.E.E.G 75005 PARIS
France
LES DIFFERENTES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE
INCONTINENCE URINAIRED'EFFORT
INCONTINENCEMIXTE
INCONTINENCE PARIMPERIOSITES
INTERROGATOIREEXAMEN CLINIQUE
INCONTINENCE URINAIRE D ’EFFORT PURE
C ’est la plus fréquente .Sa prévalence est indépendante de l âge des patientes même si l ’impression est qu ’elle diminue vers le quatrième âge .C ’est une incontinence caractéristique par son caractère strictement lié à l ’effort sans aucun trouble mictionnel associé
PREVALENCE DE L ’INCONTINENCE
I.U.E. PURE 346 43.6 %I.U. MIXTE 305 38.5 %
I.U IMPERIOSITE 118 14.9 %AUTRES 23 2.9 %
Ondine DIJON 1998
L’attente des patientes
Guérison complète de tous les symptômes vésicaux 17%Amélioration telle que les symptômes interfèrent peu dans la vie 43%
Toute amélioration des symptômes même faible 10%
Qu’espère la femme du traitement ?
Robinson D et al : J Pelvic Med Surg, 2003 ; 9 : 273‐277
Etude prospective sur 100 femmes référées dans une unité d’UCM pour prise en charge de symptômes du bas appareil urinaire
IU : 59%IUE : 24%IU par instabilité : 24%IU Mixte : 15%
L’attente des patientes
Yes No
Rééducation périnéale pendant 6 mois 60% 26%
Rééducation à vie 41% 44%
Médicament à vie 14% 69%
Médicament à la demande 51% 32%
Geste clinique (60% amélioration ; pas de risque à long terme) 57% 24%
Chirurgie ”mineure” (86% guérison ; 2% risque autosondage) 38% 43%
Chirurgie ”lourde” (86% guérison ; 2% risque autosondage) 23% 57%
Quel traitement jugent elles acceptable ?
Robinson D et al : J Pelvic Med Surg, 2003 ; 9 : 273‐277
I.U.E PURE : LES ELEMENTS DE LA DECISION
La gène de la patienteLe degré de son incontinence La qualité de son plancher pelvienLes pathologies associéesLa physiopathologie de l’incontinence
I.U.E PURE : LES ELEMENTS DE LA DECISION
La gène de la patienteLe degré de son incontinence La qualité de son plancher pelvienLes pathologies associéesLa physiopathologie de l’incontinence
LA GENE DE LA PATIENTEIl n ’y a pas de parallélisme entre la gène concept très individuel et la quantité d ’urine perdueIl n ’y a pas d ’indication thérapeutique agressive s ’il n ’y a pas de gène , en effet le traitement éventuel n ’a pour but que d ’améliorer la qualité de vie de la patienteL’évaluation de la gêne peut faire appel à des échelles de qualité de vie soit plus simplement avec une échelle analogique visuelle
Nous n’opérons jamais de patientes dont la gêne est inférieure à 40
EN FONCTION DE LA GENE
TRAITEMENTFONCTION DES
AUTRES PARAMETRES
OUI
CONSEILS POUREVITER L'AGGRAVATION
PETITS MOYENS
NON
ËTES VOUS GENEE ?
I.U.E PURE : LES ELEMENTS DE LA DECISION
La gène de la patiente
Le degré de son incontinence La qualité de son plancher pelvienLes pathologies associéesLa physiopathologie de l’incontinence
LE DEGRE D ’ INCONTINENCE
TRAITEMENT CONSERVATEUR
I OU II
TRAITEMENT CHIRURGICAL
III
DEGRE
PLANCHER PELVIENTESTING DES RELEVEURS
I.C.P ‐I.C.P +
BON PLANCHER MAUVAIS PLANCHER
SUCCES
ECHECCHIRURGIE
ENTRETIEN
LES PATHOLOGIES ASSOCIEES
Le prolapsus : Prolapsus et incontinence sont fréquemment associés 3 prolapsus sur 4 ont une incontinence et la cure chirurgicale du prolapsus ne guérit pas l ’incontinence elle la FAVORISE .Il n’y a pas de consensus actuellement sur la conduite à tenir . On peut résumer la situation de la façon suivante :
Il existe une incontinence patente en pré‐opératoire prolapsus en place ou prolapsus refoulé il est légitime de pratiquer un geste spécifique de cure de l’incontinence dans le même temps opératoire Il n’existe pas d’incontinence démontrée il faut s’abstenir d’un geste prophylactique
LA PHYSIOPATHOLOGIEIl s ’agit d ’une incontinence par cervico‐cystoptosehypermobilité urétrale et du col vésical avec au bilan urodynamique une pression de clôture d l’urètre normale
Il s ’agit d ’une incontinence par atteinte du système intrinsèque avec une pression de clôture anormale de l ’urètre PCMU a un âge donné =
110 cm d’H2O – AGE +/‐ 20 %Toute pression de clôture inférieure à 30 voire 20 cm d’H2O est anormale quelque soit l’âge
I.U.E PAR MOBILITE ANORMALE DU COL VESICAL
Si la patiente est gênée et après une éventuelle rééducation bien menée il s ’agit là d ’une excellente indication chirurgicaleLa technique utilisée sera fonction des autres paramètres du bilan clinique et para clinique
I.U.E PAR INSUFFISANCE DE PRESSION DE CLÔTURE
Il n ’y a pas ici d ’indication opératoire d ’emblée car la chirurgie classique est incapable d ’améliorer la pression de clôture de l ’urètre.C ’est la meilleure indication de la rééducation associée si cela est nécessaire aux traitements médicamenteux : œstrogènes chez la femme ménopausée et alpha stimulants en dehors des contre ‐indications
Les techniques qui appartiennent a l’histoire de la médecine
Plicatures sous urétrales : Kelly Marion
Les suspensions du col par fils :Raz ,Stamey , Cobb
Quelles sont les techniques chirurgicales non recommandée ?
Pour le traitement chirurgical de 1ère intention de l’iUE de la femme, les BSU (rétropubienne et obturatrice) et la colposuspension rétropubienne (Burch) sont les interventions qui donnent les meilleurs résultats (NP1).
Les techniques qui peuvent encore se faire mais qui paraissent désuètes
Les colposuspensions :BurchMarchall Marchetti
Les frondes Goebell StoeckelCukier
Les techniques qui continuent de se faire de façon épisodique
Injections MacroplastiquesAcide hyaluronique Collagène Particules de calcium
Sphincter artificiel
Quelle est la méthode de pose recommandée pour les BSU?
Voie rétro‐pubienne TVTVoie obturatrice DH en DD vs de DD en DH TVT‐O TOT
Ces 2 voies donnent des résultats similaires (NP2)
TVT classique et morbiditéLes complications per‐opératoires et post op immédiates sont bien connues
Tamussino K 2001, Meschia M 2001,Kuuva N & Nilsson CG 2002, Debodinance P 2002, Hermieu JF 2003, French ANAES 2003
Comment prevenir ?Complications hémorragiques < 1%Hématome rétro‐pubien 1 ‐ 2%Erosion vaginale 1%Perforation vésicale 2,5 ‐ 6% (21% !)perforation Urethrale 0,03%retention urianire chronique 2 ‐ 3% (27% !)Plaies dramatiques
intestin Brink 2000, Peyrat 2001 5 casGros vaisseaux Vierhout 2001, Zibert 2001 11 casLes morts 5 cas
Medline, Mande 1998, 2004
Les bandelettes trans obturatricesDécrites par Delorme E. 2001 :Afin de prévenir les complications liées au passage dans l’espace de Retzius :<< vessie, intestin, vaisseauxLa vessie n’est pas complètement à l abri dans les techniques OUT‐IN :Hermieu 2003, Minaglia 2004, Cindolo 2004, Kuhn 2004, Krauth 2005
Reduction du temps opératoire : 30 >> 15 mnDe Tayrac 2004
Peu ou pas de risque de lésion du nerfobturateur La discussion persiste cependant entreles tenants de la voie IN / OUT et OUT / IN
La voie OUT‐INincision urétrale plus importante : 1,5 – 2cmdissection plus large (pour l’index) afin de prevenir :
perforation Uretrale ou vesicaleEmmet needle or helical passerla branche Ischio pubienne protege la branche anterieure du nerf obturateur et le nerf dorsal du clitoris
Delorme 2001, Dargent 2002, Delmas 2003, Mellier 2004, Costa 2004 Krauth 2005
La voie IN‐OUTTrès similaire au TVT classique Risque de perforation Vaginale (au niveau du sulcus vaginal)1 chausse pied , 2 ancillaires hélicoidauxPas de dissection imporatnte nécessaire Pas de plaie vésicale possible Résultat identique a la voie rétro‐pubienne ( Nillson G 2006 )
De Leval J 2003
Procedure
Procedure
Suspension sous urétrale par voie obturatrice
Dissection para urétrale
Repérage du bord interne du trou obturateur
Passage de l’aiguille
Mise en place de la bandelette
Réglage et section de la bandelette
Angle de suspension proche de celui du hamac endo‐pelvien
COMPLICATIONS
Lésion urétrale ou vésicale
Folie: 37 26. Mai 2011
Limites CLINIQUES:Incontinence Urinaire mixte
Auteurs n Suivi(mois)
Succès(%)
p
Holmgren C et al.Long term results with tension free vaginal tape on mixed and stress urinaryincontinence.
Obstet Gynecol 2005
580 IUE
Vs
112 IUM
46- 96
85
30
P<0,05
Kulseng-Hanssen et al.The Tension Free Vaginal Tape Operation for women with mixed incontinence: do preoperative variables predict the Outcome ?
Neuro Urol and Urodynamics 2007
450 IUM
309 SUI33 IUM
108 SUI /UIM
16- 36 72 %80 %52 %60 %
P < 0.05
Contractions désinhibées
Auteur N age Suivi(mois)
Taux de succès(%)
P
SevestreResults of the TVT technique in the elderly
Eur Urol 200376 > 70 24,6 67 De novo urgency
(21%)
WalshThe influence of age on quality of life outcome in women following a TVT procedure.
J Urol 2004
46
21
< 70
> 70
22 91
80
P<0,01
GordonTVT in the elderly, is it a safe procedure?
Urology 2005303
157
< 70
>70
30 93
94
NS
LiapisTVT for elderly women with stress urinary incontinence.Int J Gynaecol Obstet 2006Corcos J TVT vs no surgery for elderlyNeuro Urol and urodynamics 2007 Jul
51
31 vs 27
65-
> 70
36 76(QOL score)
96 vs 61
NS
P < 0,001
TVT de la femme âgée de plus de 70 ans
Auteurs n Suivi(mois)
Succès(%)
p
LiapisTVT in women with low urethral closure pressure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004
N = 37 MUCP < 20 26 73
VD = 8%
PaickTVT procedure for urinary incontinence with low Vasalva leak point pressure.J Urol 2004
61- VLPP < 60vs
160 - VLPP > 60 10,582
93,1
P = 0,013
GhezziTVT procedure for the treatment of urodynamic stress incontinence with intrinsic sphincteric deficiencyJ Urol 2004Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 2006
N = 35
VLPP < 60MUCP < 20
12,5 91VD = 25,7 %
Meschia.TVT for treatment of stress urinary incontinence in women with low-pressure urethra.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005
61 – MUCP < 20vs
204 – MUCP > 2031 77
86
VD = 13 %
NS
Bai et al.Treatment outcome of tension free vaginal tape in stress urinary incontinence: comparison of intrinsic sphincter deficiency and non intrinsic sphincter deficiency patients.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007
N = 31MUCP < 20VLPP < 60
N = 80MUCP > 20VLPP > 60
128474
P = 0.2
Insuffisance sphinctérienne
Antécédents de chirurgie d’IUEAuteurs n Suivi
(mois)Succès
(%)p
Fritel et alPredictive value of urethral mobility before suburethral tape procedures for urinary stress incontinence women.
J Urol 2002
51 Previous incontinence Surgery/
27 No previous surgery 9 78/96
P<0,05
Liapis et alTVT in the management of recurrent stress urinary incontinence
Archives of gynecology and obstetrics 2003
21
20,5 90Lo et alTVT after previous failure in incontinence surgery
Urology 2001
41
12 83Cetinel et alAre there any factors predicting the cure and complication rates of TVT.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004
12 Previous incontinence surgery/
55 No previous surgery 21,688,7
/92,3
NS
Limites CLINIQUES‐5:Urètre fixe
Auteurs n Mobilité Urétrale(°)
Suivi(mois)
Succès(%)
p
Bakas et al
Q-Tip test and TVT in the management of female patients with guenine stress incontinenceGynecol. Obstet. Invest. 2002
31 - No previous Incontinence surgery
/10 - Previous incontinence
surgery
43,5 °
17,5 °
6
87,140
P<0,001
Liapis et al
TVT in the management of recurrentstress urinary incontinence
10 < 30° 20,5 33
Fritel et al.Predictive value of urethral mobility before suburethral tape procedures for urinary stress incontinence women.
J Urol 2002
27
21
30
<30°
30-60°
>60°
9 708697
P<0,05
Dysurie pré‐opératoire?
Authors n Suivi(mois)
Difficultés mictionelles(%)
p
Sander P et al Does the TVT procedure affect the voiding phase ?Pressure-flow studies before and one year aftersurgery.
45 12
78 %modifications mictionnelles
Wang et al.Voiding dysfunction following TVT procedure.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002
42 normal voiders
/15
abnormalvoiders
3 7 %/
33 %
Preperative
Non obstrué
Equivoque
Obstrué
Qura [ml/s]
Pdet [cmH2O]
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
20
40
60
80
100
120
140
160
180
P à Début Miction cmH2O62P à Débit Max. cmH2O85Q à Débit Max. ml/s14,9P à Débit min. cmH2O91P à Débit min. cmH2O89Pente descendante cmH2O/ml/sN.A.Retard à la Miction s0,7A/G ObstruéA/G# 55,1
Type d’anesthésie Auteurs n Suivi
(months)Cure rates
(%)
Cetinel
Are there any factors predicting the cure and complication rates of TVT.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004
38 Local3 Epidural26 General
21,6 88,410089,7
Schraffordt Koops
Quality of live, before and after TVT,a prospective multicenter cohort study, results from the NetherlandsTVT database
BJOG 2006
421 Local47 Spinal
58 General
450 Local54 Spinal
68 General
24SubCR
68,266,072,4
ObCR81,172,268,1
Quelle est la place des injections périurétrales ?
En comparaison à des techniques chirurgicales par voie abdominales, les injections urétrales offrent des taux de succès moindre, mais sembles moins morbides (NP1).Il n’y a pas d’évaluation disponible à long terme. Pas de comparaison entre les injections et les BSU qui constituent le traitement de référence.
Conclusion N’opérer qu’après avoir éliminé par le bilan urodynamique toutes les causes de complications post‐ opératoiresN’opérer que des incontinences urinaires pures ou nettement dominantes N’opérer surtout que des patientes très gênées et désireuses d’une solution chirurgicale La simplicité technique du geste ne doit pas conduire a une inflation d’indications