Post on 16-Oct-2018
POSE DE GASTROSTOMIE PAR VOIE PERCUTANEE: INTERET ET TECHNIQUE
CHEZ LES PATIENTS EN CANCEROLOGIE
A.GUYENNON, M.CUINET, B.RICHIOUD, P.BACHMAN, P.THIESSE
JFR 2011
POURQUOI UNE GASTROSTOMIE?
• Le but est de créer une communication entre la paroi antérieure de l’estomac et la paroi antérieure de l’abdomen,
• Pour permettre de compléter ou de se substituer à l’alimentation orale si les apports sont insuffisants ou si la déglutition est impossible,
• Utilisation de l’abord percutané lorsque le passage endoscopique n’est pas possible.
INDICATIONS EN CANCEROLOGIE
• Tumeurs oro-pharyngées ou cervicales empêchant la déglutition et/ou responsables de fausses routes (sondes posées en général définitivement, à titre palliatif)
• Avant une chirurgie et/ou une radiothérapie cervicales qui risquent d’altérer la déglutition (sondes posées en général de façon préventive et temporaire)
• En cas de troubles nutritionnels générés par une altération de l’état général ou par les traitements (anorexie, chimiothérapie émétisante…): vérifier la tolérance de l’alimentation entérale par une sonde naso-gastrique.
CONTRE-INDICATIONS
• ILÉUS MECANIQUE OU PARALYTIQUE • INFECTION INTRA-ABDOMINALE (contexte septique) • TROUBLES DE LA COAGULATION • INTERPOSITIONS SUR LE TRAJET DE PONCTION • ATCD DE CHIRURGIE GASTRIQUE • REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (discuter une sonde
gastro-jéjunale) • ETAT GENERAL TRES ALTERE:
– il faut que le pronostic soit amélioré par l’utilisation d’une sonde de gastrostomie,
– Risque de défaut de cicatrisation si l’état nutritionnel est trop altéré
CONSULTATION PRE-INTERVENTIONNELLE
• Interrogatoire du patient: antécédents, traitement…
• Vérifier l’indication (intérêt d’une décision prise en réunion de concertation multi-disciplinaire)
• Expliquer le geste, son intérêt, les éventuelles complications de la procédure et la nécessité d’un suivi
• Obtenir le consentement du patient
• Organiser la consultation auprès des diététiciens et des anesthésistes
• Prescription d’un bilan de coagulation
• Programmer l’acte et l’hospitalisation
ROLE DU SERVICE DE NUTRITION ET DIETETIQUE
• Evaluation calorique des apports oraux avant le geste, surveillance du poids et de l’état nutritionnel du patient,
• Lors de la pose de sonde de gastrostomie: mise en place de l’alimentation entérale, éducation du patient, organisation du retour à domicile
• Suivi régulier du patient par la suite.
ROLE DE LA CONSULTATION D’ANESTHESIE
• Geste possible sous anesthésie locale mais beaucoup mieux toléré grâce à l’équipe d’anesthésie,
• Nécessite une consultation pré-opératoire,
• Anesthésie générale: vérification des possibilités d’intubation en cas d’obstacle oro-pharyngé,
• Neurolept-analgésie possible.
1) PREPARATION DU PATIENT
• A jeun
• Douche bétadinée +/- rasage de la paroi abdominale supérieure
• Antibioprophylaxie et Inhibiteurs de la pompe à protons
• Mise en place d’une sonde naso-gastrique: – Parfois elle est déjà en place
– Parfois utiliser des sondes de très petit calibre pour pouvoir passer un important obstacle de la filière ORL (sonde urétérale ou sonde d’entéroscanner).
2) INSUFFLATION A L’AIR DE LA CAVITE GASTRIQUE
• Injection de seringues d’air par la sonde naso-gastrique
• Va permettre l’accolement de la cavité gastrique à la paroi abdominale
• Doit permettre le refoulement des autres structures digestives: à vérifier impérativement par fluoroscopie, scanner ou échographie pour éviter la blessure d’un segment digestif
• Limiter la vidange de l’estomac (injection IV de Glucagon® ou de Scoburen®)
3) CHOIX DU POINT DE PONCTION
• Théoriquement vers la jonction antro-fundique, à égale distance de la petite et de la grande courbure gastrique
• Sous contrôle fluoroscopique
• S’assurer que le bord inférieur du foie gauche est à distance (si besoin s’aider d’un contrôle scanner ou échographique)
• Anesthésie locale (même sous anesthésie générale): Lidocaïne® et Naropéïne®
4) GASTROPEXIE
• Fixation de la paroi gastrique à la paroi abdominale
• Système de points d’ancrage à effectuer autours du point de ponction choisi
5) PONCTION DE LA CAVITE GASTRIQUE
• Au centre des points d’ancrage
• Mise en place d’un guide rigide à enrouler dans la cavité gastrique
• Incision autours du trajet à dilater
6) DILATATION DU TRAJET
• Dilatateurs progressifs sur le guide
• Passage de la paroi abdominale et de la paroi gastrique
• Permet de créer le trajet de stomie
• Gonflage du ballonnet à l’eau
• Mise en traction de la sonde
• Descente de la collerette à la peau pour immobiliser la sonde
• Réalisation d’un pansement
8) CONSIGNES IMMEDIATES
• Patient à jeun 24H
• Puis début de l’alimentation par la sonde de gastrostomie: protocole à établir avec les diététiciens (en général l’alimentation débute par du sérum glucosé)
• Éducation du patient avant le retour à domicile
• Pansement refait à J3 puis suppression de tout pansement occlusif: l’orifice de stomie doit rester propre et sec, seule une compresse suffit (à changer aussi souvent que nécessaire)
• Ablation des points d’ancrage à J7
COMPLICATIONS MINEURES
• Douleurs
– Assez fréquentes pendant 48H
– Intérêt de l’utilisation de Naropéïne® pour une anesthésie locale plus longue
• Infection de l’orifice de stomie:
– Rougeur, douleur, tuméfaction locales
– Traitement par antibiotiques si besoin + soins locaux
COMPLICATIONS MAJEURES
• Exceptionnelles, en particulier si respect des contre-indications et si vérification de l’absence d’interposition avant la ponction: – Blessure d’un segment digestif ou mauvais
positionnement de la sonde
– Hémorragie
– Péritonite
• Peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
SUIVI DU PATIENT
• Vérifier la bonne tolérance de la sonde, discuter éventuellement la mise en place d’un bouton de gastrostomie
• Vérifier le suivi nutritionnel et les résultats de la nutrition entérale
• Changement systématique et régulier de certaines sondes
• En cas de reprise de l’alimentation orale, la sonde peut être retirée (fermeture spontanée de l’orifice de stomie)
COMPLICATIONS LORS DU SUIVI
• Arrachement ou perte accidentelle de la sonde – Repositionnement d’une sonde dans les 12H
– Sinon risque de rétrécissement du trajet pouvant nécessiter de nouvelles dilatations sur guide
• Granulome inflammatoire – Présence d’un bourgeon charnu autours de la stomie
– Application de nitrate d’argent
• Fuites autours de la sonde – Risque d’irritation cutanée et de défaut de cicatrisation
– Changement de sonde pour un calibre supérieur et soins locaux
INTERETS DES BOUTONS DE GASTROSTOMIE
• Meilleure tolérance pour les patients en terme de confort et d’esthétique
• Bouton choisi par rapport à l’épaisseur de la paroi abdominale qui doit donc être mesurée (et à adapter en cas de modification importante du poids du patient)
• Généralement positionné dans un second temps après la mise en place d’une sonde gastrostomie, mais peut également se placer d’emblée
• Education du patient: apprentissage des techniques de connexion-déconnexion du prolongateur
DANS NOTRE CENTRE…
• 30 à 40 poses de sonde de gastrostomie par voie percutanée par an
• Indications validées avec les médecins ORL, les radiothérapeutes et l’équipe de diététique
• Geste réalisé sous double guidage fluoroscopique et scannographique en salle de radiologie interventionnelle depuis mars 2009: depuis aucune complication per-procédure ni mauvais positionnement des sondes.
• Quelques indications en pédiatrie (adapter le calibre des sondes, proposer les boutons).