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UNIVERSITE D’ALGER YOUCEF BENKHEDDA
FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI
POLYTRAUMATISME CONFERENCE DE RESIDANAT DE 1ére ANNÉE DE CHIRURGIE
Dr Noureddine Ait Benamar
Dr N. Ait Benamar : Polytraumatisme
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SOMMAIRE
I. DEFINITION ET GENERALITES
II. PROBLEMATIQUE
III. BUT
IV. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
IV.1. SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT
IV.1.1. Secouriste
IV.1.1.1. Examen initial
IV.1.1.1. Détresse respiratoire
IV.1.1.2. Détresse circulatoire
IV.1.1.3. Détresse neurologique
IV.1.1.3.1. Atteinte cérébrale
IV.1.1.3.2. Atteinte médullaire
IV.1.1.4. Syndrome douloureux
IV.1.2. Examen secondaire
IV.2. AU COURS DU TRANSPORT
IV.3. A L’HOPITAL
IV.3.1. Examens para cliniques
IV.3.1.1. Imagerie
IV.3.1.1.1. Téléhorax
IV.3.1.1.2. TDM cranio-cérébrale
IV.3.1.1. 3. Radiographie conventionnelle du rachis :
IV.3.1.1. 4. Abdomen sans préparation (ASP)
IV.3.1.1. 5. Radiographie du bassin face
IV.3.1.1. 6. Echographie abdominale
IV.3.1.1. 7. Angiographie
IV.3.1.1. 8. Bronchoscopie
Dr N. Ait Benamar : Polytraumatisme
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IV.3.1.1.9. Ponction lavage du péritoine
IV.3.1.1.10. Examens biologiques
V. TRAITEMENT
V.1. PHASE PREHOSPITALIERE
V.1.1. Secouriste
V.1.2. S.A.M.U
V.1.2.1. Réanimation respiratoire
V.1.2.2. Réanimation circulatoire
V.1.2.3. Réanimation neurologique
V.1.3. Mise en condition pour transport
V.2. PHASE HOSPITALIERE
VI. CONCLUSION
Dr N. Ait Benamar : Polytraumatisme
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IV. DEFINITION ET GENERALITES Le polytraumatisé est un blessé grave ayant deux ou plusieurs traumatismes graves
entrainant une répercussion respiratoire, neurologique et /ou circulatoire mettant en jeu
le pronostic vital à court terme.
Sur le plan nosologique, cette définition exclu :
- le polyblessé, qui est un blessé avec deux ou plusieurs lésions traumatiques sans
atteinte d’une fonction vitale. Néanmoins un polyblessé traité en retard ou
insuffisamment peut se transformer en un polytraumatisé.
- le polyfracturé, qui est un blessé présentant au moins deux fractures sans
retentissement aucun sur le pronostic vital.
Le polytraumatisé constitue un véritable problème de santé publique, exige la prise de
décision par les pouvoirs publiques tant dans le développement du réseau routier que
dans l’équipement des infrastructures hospitalières et la formation d’un personnel
médical et paramédical compétent et spécialisé dans l’urgence traumatologique. Il est
en nette augmentation en rapport avec les accidents de la circulation et de la voie
publique qui en sont la cause habituelle.
C’est une urgence médico-chirurgicale, constitue une course contre la montre,
nécessite une intervention rapide et efficace et une coordination parfaite depuis les
lieux de l’accident jusqu’aux structures hospitalières. L’attention portera tout
particulièrement sur la recherche de lésions à potentiel évolutif rapide susceptible
d’entrainer une défaillance vitale. Le bilan lésionnel complet n’est obtenu que par la
répétition des examens cliniques et para cliniques. La hiérarchisation des examens et
des soins pluridisciplinaires nécessite une procédure écrite avec désignation d’un
médecin coordinateur qui sera le plus souvent un médecin réanimateur. Les lésions
traumatiques non obligatoirement mortelles si l’on considère chacune de manière
isolée peuvent le devenir par effet de sommation. Une lésion peut masquer et/ou
aggraver une autre ; beaucoup de polytraumatisé sont comateux, ce qui rend la
recherche des lésions beaucoup plus difficile.
La stratégie des examens du polytraumatisé s’intègre dans l’activité plus globale de
ramassage et de l’accueil du blessé, comprenant les prises en charges ventillatoire et
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hémodynamique. L’accueil du polytraumatisé suppose un plateau technique adapté et
disponible 24h/24, un personnel paramédical entrainé et en nombre suffisant. L’équipe
médicale multidisciplinaire se doit d’agir de façon rapide et coordonnée.
Tout cet arsenal, humain, materiel, temporal et spatial permet de sauver des vies
humaines, de minimiser les séquelles fonctionnelles et par conséquent de diminuer
l’incidence des handicapés post traumatiques et enfin de faciliter la réinsertion
socioprofessionnelle.
V. PROBLEMATIQUE
Les lésions du polytraumatisé se potentialisent expliquant le dilemme : Obtenir un
bilan lésionnel précis et complet tout en évitant de retarder les traitements
étiologiques. Le bilan lésionnel consiste à identifier de façon précise et efficace les
lésions multiples affectant les fonctions vitales (ABCN). Il est indispensable de faire
un inventaire exhaustif des lésions traumatiques afin de définir les priorités des soins.
Pour ce faire, l’approche diagnostique doit être systématisée, méthodique et répétée
dans le temps.
VI. BUT
La prise en charge du polytraumatisé est complexe par l’intrication des lésions qui
gênent la démarche diagnostique et potentialisent la gravité.
Les objectifs assignés sont :
- Suppléer les fonctions vitales défaillantes.
- Diagnostiquer les lésions dont la prise en charge est prioritaire.
- Orienter le blessé en fonction de ces priorités vers l’hôpital et le service adapté pour
recevoir les traitements spécifiques.
Ces objectifs concourent à minimiser le nombre de décès post-traumatiques évitables
liés a des erreurs dans la stratégie de prise en charge , au défaut d’organisation et à
l’inexpérience de la structure d’accueil initiale et enfin de réduire le nombre
d’handicapés post-traumatiques.
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VII. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La démarche diagnostique consiste à mettre en évidence la détresse des différentes
fonctions vitales(ABCN) qui sont :
- Détresse respiratoire (A-B)
- Détresse circulatoire (C)
- Détresse neurologique (cérébro-médullaire) N
- Syndrome douloureux
IV.1. SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT
IV.1.1. Secouriste : L’alerte rapide des témoins permettant
l’intervention des secours. Avant l’arrivée de l’équipe médicalisée, les secouristes
s’attellent à la préservation des grandes fonctions vitales (libération des voies
aériennes, compression d’une hémorragie) et d’éviter l’aggravation des lésions
(minerve, attelle).
La mobilisation du blessé est effectuée en respectant la rectitude de l’axe tète-cou-
tronc, surtout si le blessé est inconscient ou se plaint d’une douleur rachidienne.
Une évaluation rapide et une réanimation immédiate, orientées vers l’atteinte des
grandes fonctions sont les points essentiels de la prise en charge pré hospitalière.
IV.1.1.1. Examen initial
IV.1.1.1. Détresse respiratoire : Elle est souvent de diagnostic
facile devant une anomalie de la fréquence (polypnée, bradypnée) ou une anomalie de
l’amplitude respiratoire (respiration paradoxale), cependant la cyanose est rare en
raison de l’anémie aigue souvent associée, ou un thorax soufflant et/ou emphysème
sous cutané.
Lorsqu’elle est possible, la mesure de SpO2 (oxymétrie pulsée) témoigne de la chute
de saturation en O2 (inferieur à 90%). Les causes de cette détresse respiratoire peuvent
être multiples :
- Atteinte centrale (traumatisme crânien avec coma profond d’emblée)
- Obstruction des voies aériennes
- Lésion pariétale étendue (volet thoracique)
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- Lésion pleurale (hémo-pneumothorax)
- Lésion parenchymateuse (contusion pulmonaire)
- Lésion diaphragmatique surtout à gauche
Le diagnostic exact est difficile à établir cliniquement sans examens complémentaires,
la prise en charge a pour but de maintenir une oxygénation suffisante en évitant toute
hypoxie et hypercapnie.
IV.1.1.2. Détresse circulatoire : Le diagnostic d’une hémorragie
aigue entrainant un état de choc par spoliation sanguine est souvent simple devant des
signes d’anémie aigue associée à une hypotension, tachycardie et vasoconstriction
intense.
Elle est le plus souvent secondaire à un hémo péritoine, hémothorax, fractures et plaies
du scalp. Il s’agit d’un choc hypovolumique qui se caractérise par un état de choc,
veines jugulaires affaissée et pression veineuse centrale (PVC) diminuée. En
revanche, une défaillance circulatoire accompagnée d’une hyper pression veineuse
(turgescence des jugulaires + PVC élevée) doit faire suspecter un pneumothorax
suffocant, plus rarement une tamponnade ou une rupture majeure diaphragmatique,
c’est le choc obstructif. L’existence d’une vasodilatation aigue fait envisager une
section médullaire haute liée à la fracture du rachis (choc restrictif).
IV.1.1.3. Détresse neurologique
IV.1.1.3.1. Atteinte cérébrale : l’état neurologique du
polytraumatisé ne peut être évalué cliniquement avec précision que si l’état
ventillatoire et circulatoire est contrôlé.
L’exam neurologique comprend l’évaluation systématique de l’état de conscience
(calcul du score de Glasgow), l’existence d’un déficit neurologique localisé ou d’une
aggravation du coma témoigne d’un processus expansif intracrânien.
Il peut être lié à une contusion cérébrale, hématome extradural ou sous-dural.
IV.1.1.3.2. Atteinte médullaire : est recherchée de principe, son
diagnostic est facile si le blessé est conscient. Elle est suspectée systématiquement si le
blessé est inconscient, il est alors immobilisé en conséquence.
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La constatation d’un déficit moteur sensitif à l’examen initial est notée avec précision
pour en suivre l’évolution. Un priapisme ou une béance du sphincter anal sont des
signes de mauvais pronostic signalant une lésion médullaire d’apparence complète.
IV.1.1.4. Syndrome douloureux : Douleur spontanée témoigne de
la lésion de l’organe sous-jacent (viscère, os)
Douleur profonde à distance d’un point d’impact.
Syndrome péritonéal (défense, contracture).
IV.1.2. Examen secondaire : Une fois les détresses vitales
évaluées et leurs traitements débutés, le médecin peut compléter l’examen clinique du
blessé. Cet examen a pour but d’inventorier les lésions patentes ou suspectes et
d’envisager la priorité avec la quelle elles doivent être traitées.
- L’examen commence par le crâne à la recherche de : Fractures, Embarrure,
Hématome, Fuite du LCR (otorrhée, rhinorrhée), hémorragie signalant une fracture de
la base du crâne. Le rachis cervical est palpé avec précaution et est immobilisé
systématiquement.
- L’examen du thorax à la recherche de point d’impact : Fracture de côte, Anomalie
pariétale, Atteinte pleurale ou parenchymateuse sous jacente.
- L’examen de l’abdomen peut mettre en évidence une défense des flancs signant un
épanchement abondant ou une contracture abdominale témoignant d’une perforation
d’un organe creux ou d’une lésion basithoracique avec ou sans rupture
diaphragmatique, difficile à distinguer sans l’apport de l’imagerie (abdomen sans
préparation, téléthorax).
- L’examen des membres à la recherche de fractures sans oublier la mobilité des
grosses articulations.
- La palpation des fosses lombaires recherche un hématome signalant une lésion retro
péritonéale, rachidienne, vasculaire ou rénale .La pression des aires iliaques recherche
une fracture de la ceinture pelvienne.
Au terme de cet examen rapide, les principales lésions sont suspectées. Ainsi, le
médecin peut déterminer les priorités thérapeutiques telles qu’une hémorragie active
nécessitant une hématose chirurgicale d’urgence, une suspicion d’urgence
neurochirurgicale, ou une urgence respiratoire répondant mal à la ventilation
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artificielle. Les lésions vont orienter le patient vers un service receveur adapté à cette
pathologie prioritaire.
IV.2. AU COURS DU TRANSPORT
Le monitoring du polytraumatisé a pour but de surveiller l’efficacité des traitements
mis en œuvre, de dépister une aggravation brutale ou l’apparition de lésions passées
inaperçues au premier examen.
Les éléments des fonctions vitales seront consignés sur les fiches de surveillance
contenant (ECG, TA, FC, oxymétrie,…).
L’équipe médicale doit communiquer les informations à un médecin du service
d’accueil. La préparation de l’accueil est un point essentiel de la cohésion entre la
prise en charge pré hospitalière et hospitalière, elle évite que le blessé ne soit adressé
dans un service inadapté.
Un rapport écrit de la prise en charge pré hospitalière est remis par le médecin du
SAMU au médecin de l’unité d’accueil. Il comprend (AMPLE) :
A: Allergie
M: Médications
P: Passé pathologique
L: Last Food or drink
E: Estimation des lésions initiales.
Effet thérapeutique pré hospitalier
Etat de conscience
Evolution pendant le transport.
IV.3. A L’HOPITAL
Les conduites à tenir pré hospitalière et hospitalière sont intimement liées, permettant
la continuité des soins spécialisées depuis les lieux de l’accident jusqu’à
l’hospitalisation en réanimation chirurgicale. L’accueil du polytraumatisé nécessite la
présence 24h/24h d’une équipe polyvalente (anesthésiste, réanimateur, chirurgien
viscéral, chirurgien traumatologue, neurochirurgien, médecin radiologue) avec un
plateau technique performant comportant :
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- Service de radiologie avec scanner corps entier et échographie mobile.
- Laboratoire fonctionnel 24h/24h.
- Banque de sang capable de fournir rapidement les produits nécessaires en grande
quantité.
IV.3.1. Examens para cliniques
IV.3.1.1. Imagerie : L’imagerie est l’élément essentiel du bilan,
réalisé dans le même temps que les gestes thérapeutiques urgents car l’examen
clinique, s’il reste indispensable n’est fiable que chez 50% des polytraumatisés,
conscients. Les questions clés urgentes posées à l’imagerie sont les suivantes :
- Existe-t-il une fracture ou une luxation instable du rachis, surtout cervicale ?
- Y’a-t-il un hémo, ou un pneumothorax, un élargissement du médiastin ?
- Y’a-t-il un épanchement intra ou rétro péritonéal ?
- Y’a-t-il une urgence neurochirurgicale type hématome extra-durale ?
Les examens permettant de réaliser le bilan lésionnel du polytraumatisé sont dominés
par l’imagerie. La biologie, l’ECG et l’endoscopie sont beaucoup moins contributifs.
La ponction-lavage du péritoine garde une place à part mais reste très utilisée comme
examen de débrouillage. Les différents examens para cliniques seront réalises en
ciblant les questions posées
IV.3.1.1.1. Téléhorax : Examen clé du bilan conventionnel, avec
comme objectif, la recherche d’un épanchement pleural compressif :
. Pneumothorax
. Hémothorax
. Elargissement du médiastin supérieur à 8cm (rupture aortique)
. Emphysème sous cutané
. Fracture (sternum, cotes)
. Rupture diaphragmatique.
IV.3.1.1.2. TDM cranio-cérébrale : La radiographie du crâne
n’apporte pas d’éléments prédictifs suffisants des lésions intra cérébrales, la
tomodensitométrie est dans cas très supérieure, de même, les lésions du massif facial.
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IV.3.1.1. 3. Radiographie conventionnelle du rachis :
L’exploration conventionnelle du rachis comporte des cliches de face, de profil du
rachis, cervicale, dorsale et lombaire.
Le bilan est nécessaire pour tout patient traumatisé dont le score de Glasgow < 8
IV.3.1.1. 4. Abdomen sans préparation (ASP) : L’ASP peut
montrer des signes indirectes d’hémopéritoine ou lésions retro péritonéales et peut
révéler un pneumopéritoine, cet examen a été supplanté par l’échographie abdominale.
IV.3.1.1. 5. Radiographie du bassin face : Elle met en évidence
les fractures pelviennes qui associées à une instabilité hémodynamique, doivent
orienter vers un plateau de radiologie interventionnelle.
IV.3.1.1. 6. Echographie abdominale : Examen non invasif, peut
être réalisé au lit du blessé, simple à réaliser et facilement reproductible, extrêmement
sensible, elle permet la détection d’un épanchement intrapéritonéal même minime.
IV.3.1.1. 7. Angiographie : Elle a pour objectif le diagnostic
topographique d’un saignement suspecté par la clinique, une éventuelle embolisation
peut être effectuée dans le même temps particulièrement l’artère hypogastrique dans
les fractures grave du bassin.
IV.3.1.1. 8. Bronchoscopie : Son apport réside essentiellement
dans le diagnostic de la rupture et de plaie trachéo-bronchique.
IV.3.1.1. 8. Ponction lavage du péritoine (PLP) : C’est un examen
invasif, dont la seule indication devrait être la recherche d’un hémopéritoine. Elle reste
très utilisée dans les pays anglo-saxons. L’aspiration de plus de 5cc de sang ou une
numération de retour de dialyse montrant plus de 100 000 hématies/ml ou plus de 50
leucocytes signent respectivement l’hémopéritoine ou la rupture d’organe creux. La
ponction à l’aiguille (paracentèse) peut permettre de faire admettre en urgence un
blessé instable en salle d’opération.
IV.3.1.1.9. Examens biologiques : Les examens biologiques sont
nombreux et ne peuvent orienter le diagnostic. Les examens indispensables sont le
groupage sanguin, la numération globulaire et le bilan d’hémostase et la recherche
d’agglutinines irrégulières.
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V. TRAITEMENT
V.1. PHASE PREHOSPITALIERE
V.1.1. Secouriste
- Préserver les grandes fonctions vitales
- Désobstruction des voies aériennes
- Compression d’une hémorragie
- Protection du rachis cervical (minerve)
V.1.2. S.A.M.U
V.1.2.1. Réanimation respiratoire
- Oxygénation à fort débit (6 à 8 l/min)
- Intubation endotrachéale
- Trachéotomie
- Evacuer les épanchements pleuraux et/ou péricardiques
- Stabiliser la paroi thoracique
V.1.2.2. Réanimation circulatoire
- Remplissage vasculaire par des colloïdes
- Transfusion sanguin
- Pantalon antichoc peut être associé au remplissage vasculaire. Il réalise une
compression pneumatique de la partie inferieure du corps et permet l’hémostase
provisoire par compression des fractures complexes du bassin s’accompagnant d’un
hématome rétro-péritonéal expansif. Il est contre- indiqué en cas de lésions thoraciques
hémorragiques.
- Utilisation de vasoconstricteurs type adrénaline.
V.1.2.3. Réanimation neurologique
- Tous les blessés dont le score de GLASGOW est inferieur à huit sont intubés et
ventilés,
- La pression artérielle systolique d’un blessé comateux sera maintenue à 100 mmHg
- Administration de méthyle prédnisolone en IVD
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V.1.3. Mise en condition pour transport
- Le polytraumatisé est immobilisé dans un matelas à dépression qui permet une
contention efficace des membres et du rachis.
- Mise en place d’une couverture isolante pour lutter contre l’hypothermie.
- Désinfection des plaies et mise en place des pansements protecteurs, couverture
antibiotique.
- Lutter contre la douleur (analgésie).
V.2. PHASE HOSPITALIERE
Au terme d’un bilan clinique exhaustif et d’un bilan morphologique permettant de
déterminer les lésions traumatiques des fonctions vitales et par conséquent de définir la
priorité des soins. Deux éventualités cliniques sont observées :
- Blessé instable, malgré une mise en condition parfaite des grandes fonctions vitales,
le blessé sera amené au bloc opératoire et le geste sera en fonction de la lésion
organique.
- Blessé stable sous monitorage des fonctions vitales, sera maintenu sous surveillance
stricte clinique, biologique, et radiologique. À la moindre déstabilisation agir en
conséquence sur la détresse vitale concernée.
VIII. CONCLUSION
Le poly traumatisme est un problème de santé publique à l’origine d’une mortalité
élevée. La mise en place des centres spécialisés en traumatologie a permis de réduire
l’incidence des décès évitables. La prise en charge du poly traumatisé nécessite une
coordination parfaite depuis les lieux du ramassage jusqu’à la structure hospitalière
d’accueil, exige un personnel performant et disponible. Tous ces moyens, tant humains
que matériels contribuent à sauver les blessés graves en leur reconstituant leurs
patrimoines de santé et à réduire le nombre d’handicapés post traumatiques et leur
permettre une réinsertion socioprofessionnelle rapide.