Post on 03-Apr-2015
PNEUMONIECORE DU 27 AVRIL 2011
Ophélie ArletR1, médecine familiale
OBJECTIFS du Collège
Élément clé
1) Devant un patient qui ne présente pas les signes et symptômes respiratoires classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic différentiel.
2) Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une pneumonie, n’éliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
3) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration).
4) Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et d’un nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux
concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques).
5) Par le biais de l’anamnèse, de l’examen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient d’une hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.
6) Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin d’un soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue d’une décompensation).
7) Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix d’antibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez l’utilisation systématique des « gros canons »).
8) Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement : a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez d’autres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la
maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax).
b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez d’antibiotiques).
9) Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient d’une immunisation ou d’autres traitements (p. ex. vaccin contre l’influenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire l’incidence de la pneumonie.
10) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration).
11) Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres d’hébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).
PLAN
Épidémiologie
Pathophysiologie
Facteur de Risque
Pneumonie acquise en communauté vs nosocomiale
Symptômes clinique
Tests Paraclinique
Traitement
Non réponse au traitement
Prévention
Épidémiologie
Aux États-Unis: 4 million de pneumonies acquises en
communauté/an 45 000 décès/an 14% de décès chez pts hospitalisé 2eme cause la plus fréquente d’infection
nosocomiale
Pathophysiologie
Pneumonie d’inhalation: bactérie intracellulaires Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia spp Coxiella burnetti
Pneumonie d’aspiration: S.pneumoniae H. influenzae Bacilles gram neg
Facteurs de risque
ROH (Klebsiella, pneumonies d’aspiration)
Tabagisme (H. influenzae)
MPOC (P.aeuroginosa, H. influenzae)
FKP (pseudomonas, S. aureus)
Autre comorbidités
Malnutrition
Immunosupression, cortico (Aspergillus, P. carinii)
Voyages récent (TB)
Contact avec oiseaux (Chlamydia psittaci)
Objectif 3: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration).
Pneumonie acquise en communauté vs
hospitalière
Important de séparer pneumonie acquise en communauté Différentes étiologie Différent pronostique Différente antibiothérapie
Pneumonie hospitalière >48h après l’admission Pts habitant en CHSLD considéré comme pneumonie
hospitalière 2 types: associé à ventilation mécanique ou non associé
à ventilation mécanique Mortalité allant jusqu’à 62%
Pneumonie acquise en Communauté:
Pathogènes les plus fréquent
Non HOSPIT Nécessitant une Hospitalisation
1) Mycoplasma pneumoniae2) Strep pneumoniae3) Chlamydophilia pneumoniae4) H. infuenzae5) Virus respiratoire
1) Strep pneumoniae2) Mycoplasma pneumoniae3) Chlamydophilia pneumoniae4) H. influenzae5) Bactéries multiples6) Bacille gram négatif7) Aspiration (anaérobes)8) Virus9) Legionella
Mycoplasma responsable de 30% des cas acquis en communauté ne nécessitant pas d’hospit mais de seulement 10% de ceux qui ont besoin d’une hospit
Pneumonie acquise en communauté nécessitant
S.I
1) S. pneumoniae2) Legionella pneumophilia3) H.influenzae4) Bacilles gram négatifs5) S. aureus6) M. pneumoniae7) Virus respiratoire8) Pseudomonas (rare sauf chez les pts avec facteurs de
risque)
• Un patient hospit au soins intensifs: Considérer dépistage pour Legionella (antigène urinaire)
• 20-50% de décès de pneumonie chez pts hospit aux S.I
Pneumonie Nosocomiale
Pathogènes F.R
SARMBacilles gram négatifsP. AeurginosaAcinobacter baumaniiS. MaltophiliaInfection polymicrobial
Prise d’antibiotiqueAgeComorbidités sévèresImmunosuppressionColonisation oropharyngéIntubationChirurgie thoracoabdominaleNG tubeDécubitus
Présentation clinique d’une pneumonie
Sx: Fièvre diminution de l’état général toux +/- expecto (66%), dyspnée(66%), dlr pleurétique (50%),
hémoptysie (15%)
Présentation typique vs atypique Mais pas assez spécifique pour déterminer le traitement
Attention aux personnes âgées! Peuvent se présenter sans fièvre (30-40%) Symptomes non spécifique (faiblesse diminution de l’appétit,
délirium, incontinence, décompensation des autres comorbditiés
Objectif 1: Devant un patient qui ne présente pas les
signes et symptômes respiratoires
classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale),
incluez la pneumonie dans votre diagnostic
différentiel.
Test paraclinique
Diagnostique se fait sur la clinique + R-X
Cependant, si forte suspicion de pneumonie et R-X négatif ne pas exclure pneumonie surtout dans cas d’immunosupression
Objectif 2: Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une pneumonie, n’éliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
R-X du poumon
R-X poumon: Bactérie typique: Bronchogrammes + opacification
lobaire Bactérie atypique: Image interstitielle et alvéolaire
suggère bactérie atypiqe Aspiration (anaérobes): segment supérieur du LID ou
segment posterieur du LSD Abcès, cavitation suggère infection avec anaérobes,
S. aureus ou bacilles gram nég Épanchement pleural modifie la conduite, si important
nécessite thoracenthesis
Pneumococcal pneumonia presenting with lobar consolidation
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
Radiographic findings in Mycoplasma pneumoniae pneumonia are nonspecific. Bilateral bronchopneumonia occurred in this patient.
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
Dense infiltration of the right upper lobe produced the radiographic appearance of a “bowed” fissure in this patient with Klebsiella pneumoniae pneumonia
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
Chest radiograph shows hematogenous staphylococcal pneumonia associated with bacterial endocarditis. The pneumonia is characterized by many cavities
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
Multilobar involvement occurring with Legionella pneumophila pneumonia.
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed
Autres tests paraclinique
FSC
Electrolyte
Glycémie
Saturation +/- Gaz
Durant la saison des infections respiratoires, il serait utile d’effectuer des tests de dépistage des virus respiratoires (influenza ou autre) chez les patients hospitalisés ou dans les urgences.
Hémoculture * 2 pour les patients hospitalisés (+ dans 20% des cas)
Coloration d’expecto et culture
Spécimen valide difficile à obtenir (seulement dans 40% des pts hospit)
Si > 10 cellules squameuse épithéliale par champ indique contamination excessive
Idéal: >25 cellules polymorphonucléaire par champs avec peu de cellules épithéliale
Important de faire les deux: coloration gram et culture
Analyse des expectorations (Coloration Gram d’expecto et culture): recommandé par l’IDSA seulement chez les pts suivant:
Pts admis aux S.I Échec au traitement antibiotique Cavité Leucopénie ROH Cirrhose MPOC sévère Asplénie Voyage dans les 2 dernières semaines Legionella positive au test d’urine Pneumocoque positif au test d’urine Épanchement pleural
Pour les autres patients hospit: optionnel
Pts aux S.I: Coloration gram et culture d’un échantillon valide ou d’une
aspiration ET ou d’un specimen obtenu par bronchoscopie
Autres tests disponible
Culture d’épanchement pleural
Détection d’antigène urinaire (legionella et S.pneumoniae)
Amplification des acides nucléique (M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophilia, Bordetella pertusis)
Évaluation sérologique
Spécimen bronchoscopique (BAL, cytobrosse)
Aspiration transthoracique
Approche thérapeutiq
ue
Scoring System for Determining Risk of Complications in Patients with Community-Acquired Pneumonia
Score < 50: traitement extene, Scores= > 90: HospitEntre 70–90: Necessite jugement clinique quand à l’hospit
Vignette cliniqueApproche thérapeutique
Pt de de 65 ans arrive à l’urgence pour dyspnée progressive depuis 2 jours et malaise générale: Examen:
Éveillé SV: RR: 28 min, TA: 130/90, FC:110, T (R): 39.5 Diminution entrée d’air à droite
ATCDS: HTA, IRC (GFR: 45) HDV: Fumeur Rx: ramipril 5 die, ASA 80 die
Labos: Gaz artériel: pH 7.40, PaCO2 36, HCO3: 23, PO2: 64, sat 91% AA Bilan de base: BUN 9.0, Na:131, K: 4.5, creat 120 FSC: Hb: 100, Hematocrit: 40%, GB 16 avec shift neutro Glycémie:14
R-X: Infiltrat lobaire base D + épanchement pleural
Score selon Critère de Finn Adapté: 88
Objectif 5: Par le biais de l’anamnèse, de l’examen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient d’une hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.
Critères pour admission aux S.I
3 critères mineurs ou 1 critère majeur
CRITÈRES POUR INTUBATION
Arret respiratoire
Brady < 50
Choc
Détresse Respiratoire, tachypnée >35
Désaturation malgré O2 100%
PaO2 <60 malgré O2 100%
Acidose pH<7.30
BPAP peut être essayer si pt non en arret respiratoire et non en choc
OBJECTIF 8 Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin d’un soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue d’une décompensation).
Traitement
Traitement initial est toujours empirique.
Aucun test ne permet d’identifier rapidement l’étiologie des pneumonies.
Antibiothérapie est choisie selon le contexte épidémiologique (ambulatoire vs hospitalisé), la présence de facteurs de comorbidité ou la gravité de la pneumonie.
L’état du patient doit s’améliorer après 72 heures de traitement
Éviter antibiotique qui ont été utilisé dans les 90 derniers jours
http://www.cdm.gouv.qc.ca/site/download.php?f=300f66ec5c0bd34f808b58b5b3a3f4bc
http://www.cdm.gouv.qc.ca/site/download.php?f=300f66ec5c0bd34f808b58b5b3a3f4bc
Les macrolides : - La résistance globale au Québec est d’environ 20 % et elle semble atteindre un plateau.
Il semble y avoir moins de resistance à la chlarythomycine qu’au biaxin
L’utilisation des divers agents à l’intérieur d’une même classe semble engendrer un risque différent d’émergence de résistance
Les fluoroquinolones devraient être réservées aux patients les plus à risque, porteurs connus ou susceptibles d’être porteurs de souches résistantes de S. pneumoniae.
Avec traitement approprié, amélioration clinique dans les 24-48h qui suivent. Il peut y avoir une fièvre qui persiste pendant 5 jours
Vignette clinique
Pte de 40 ans se présente pour toux productive depuis 5 jours, subfébrile, R-X possible infiltrat interstitiel droit. SV normal (critère de Finn modifié 40)
Pas d’ATCDS
Avec quoi la traitez vous?
Objectif 7: Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix d’antibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez l’utilisation systématique des « gros canons »)
Vignette clinique:Traitement d’une
pneumonie Pte de 75 ans MPOC arrive à l’urgence pour dyspnée, toux
progressive, T à 38 et détérioration de l’état général.; SV: FC 120 en FA, TA: 120/70, T 38, sat 90%; Gaz arteriel dans les limites de la normale
ATCDS: FA sous coumadin Elle a été traité pour pneumonie il y a 6 semaines avec de l’avelox Régulièrement sous prednisone PO à cause de ses
décompensations, n’en prend pas présentement RX: Infiltrat à droite, revascularisation pouvant témoigner de
légère surcharge
Quel antibiotique commencez vous? Autres traitement, autre considération?
Ceftriaxone + biaxinA2V2 qid + ventolin q1h prnPrednisone 50 mg puis en dose décroissanteINR die, interaction avec: biaxin + ceftriaxone (augmente INR)Lasix pour surchargeCardizem pour ralentir FA?
Objectif 4: Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et d’un nouveau diagnostic de pneumonie :
a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques).b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques).
TRAITEMENT PNEUMONIE NOSOCOMIALE
Tri thérapie: cefepime ou imipenem ou piptazo + cipro + vanco (d’après Tintinalli)
D’après recommandation Candienne de 2008 peut être traité en monothérapie si peu de facteur de risque de SARM ni pseudomonas
Traitement pneumonie nosocomiale
GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3
Non réponse au traitement Revoir son diagnostique
Cause infectieuse vs non infectieuse Infectieuse: 40%; Non infectieuse 20%; non déterminé: 40%
10% des patients hospitalisés pour pneumonie ne répondent pas au premier tx
Infectieuse Non Infectieuse
• Résistance antibiotique (S.pneumoniae, SARM)
• Pneumonie Nosocomiale (acinetobacter, SARM, Pseudomonas)
• Pathogène rare (TB, Nocardia, fungi, pneumocystis jirovecii)
• Complication: empyème, abcès, pneumonie necrosante, infection metastatique
• Néoplasie• Hemorrhagie pulmonaire• Embolie pulmonaire• Sarcoidose• Pneumonie eosinophilique• Oedeme pulmonaire• ARDS• BOOP• Pneumonite médicamenteuse• vasculite
Objectif 8: Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement :
a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez d’autres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax).b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez d’antibiotiques).
SUIVI
Résolution radiologique prend 4-8 semaines mais peur prendre jusqu’à 12 semaines chez les patients avec maladie pulmonaire soujacente
OBJECTIF 10: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration).
OBJECTIF 11: Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres d’hébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).
PRÉVENTION
Administrer le vaccin contre le pneumocoque et Influenzae (annuellement) aux personnes à risque (>65 ans et ou avec facteurs de risque) Vaccins pneumocoque ne diminue pas le risque de
pneumonie mais diminue le risque de bactériémie à pneumocoque et donc la mortalité
OBJECTIF 9: Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient d’une immunisation ou d’autres traitements (p. ex. vaccin contre l’influenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire l’incidence de la pneumonie.
BIBLIOGRAPHIE
Conseil du médicament Québec. http://www.cdm.gouv.qc.ca/site/English_publications.phtml
Summary of the Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence based update by the Canadian infectious diseases society and the Canadian thoracic society. Can J Infect Dis Vol 11 No 5 September/October 2000
Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
Principles of Pulmonary Medicine. Fourth Edition. Weinberger. 2004
Tintinally Emergency Medicine. 7th edition
Mason: Murray and Nadel’s textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010 Saunders
QUESTION?