PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE

EN OBSTETRIQUE EN 2018

Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier

CHU TOULOUSE

ETAT DES LIEUX

• Quelles sont les pratiques actuelles… ou presque?

« photographie » des mères, nouveaux-nés et des maternités en France en 2016

Ce que veulent les femmes…

ETAT DES LIEUX

QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?• Péridurale:

– Analgésie du travail: LA technique de choix– Anesthésie si besoin:

• Manœuvres instrumentales• Délivrance artificielle/Révision utérine• Césarienne

• Mode entretien:– AL dilués + morphiniques– PCEA– PIEB ?

QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?

• Rachianesthésie:

– Césarienne programmée

– Césarienne en cours de travail

si pas APD

– DA/RU

QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?

• Et la péri-rachi-combinée(PRC)?

• Peu utilisée en France:

– 0,8% analgésie travail

– 1,4% anesthésie pour extractions instrumentales et césarienne

• Quelle est sa place?

PRC

• Association d’une injection intrathécale à la mise en place d’un cathéter péridural

• Mais comment fait-on?

PRC

• Technique en un temps:

PRC

• Technique en 2 temps:

Rachi après péri = meilleur contrôle de la diffusion et de l’extension métamérique de la rachi

INJECTION PERIDURALE APRES RACHIANESTHESIE de 10 mlSERUM SALE

T8,1-9,7

2.0 + 2.0 segments en 9.3 + 4.5 mn

de 10 ml BUPIVACAINE 0.5%

T8,1-9,7

4.8 + 1.6 segments en 17.0 + 6.7 mn

de 0 ml

T8,1-9,7

0.3 + 0.5 segments

R.Stienstra, Anesth.Analg. 1996

PRC

D’après AS Ducloy Bouthors

Et les petits trous dans la dure-mère?

• Variante de la PRC:– ponction dure mérienne sans injection de produit– mise en place d’un cathéter péridural

• Idée:– Diffusion des produits injectés dans l’espace

péridural vers l’espace sous arachnoïdien

amélioration installation et qualité analgésie?

Et les petits trous dans la dure-mère?

• Plusieurs variables

– Diamètre de l’aiguille de ponction dure mérienne

– Distance orifice dure mérien-extrémité Kt APD

– Gradient de pression entre les compartiments

– Volume et concentration des AL utilisés….

Et les petits trous dans la dure-mère?

• Est-ce que ça fonctionne?

– Installation moins rapide que PRC

– Meilleure diffusion racines sacrées/APDChau Anesth Analg 2017

– Installation analgésie idem APDWilson Anesth Analg 2018

• Technique peu convaincante…

QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?

• Et la péri-rachi-combinée(PRC)?

Analgésie du travail?

PRC ANALGESIE TRAVAIL

• Avantage: rapidité d’installation

Etude prospective double aveugle randomisée300 patientes,3 groupes:• SUF 7,5µg suf IT• BSE 2,5mg bupi+2,5µg adré+ 1,5µg

suf IT• EPD 12,5mg bupi+12,5µg adré+

7,5µg suf dans 10ml péridural

Van de Velde Anesth Analg 20045min vs 15 min…. Oui mais…..

PRC ANALGESIE TRAVAIL• Rapidité d’installation, oui mais…

Pas de différence en terme de satisfaction maternelleVan de Velde Anesth Analg 2004

PRC ANALGESIE TRAVAIL

• Rapidité d’installation

• Oui mais:– Pas de différence /satisfaction maternelle

– Effets indésirables• Maternels

• Fœtaux

PRC ANALGESIE TRAVAIL

• Prurit:– Effet secondaire le plus fréquent de périRA

combinée

– lié aux morphiniques intrathécaux

– de 20 à 50% selon les études (vs 5 à 10% en péri)

PRC ANALGESIE TRAVAIL

• Plus d’hypoTA maternelle avec périRA combinée

Vernis Eur J Anesthesiol 2004

Etude prospective randomisée double aveugle113 patientes• periRA: bupi 2,5mg+suf 5µg

IT• Peri: bupi 0,125% + suf 7,5µg

PRC ANALGESIE TRAVAIL

Vernis Eur J Anesthesiol 2004

•Nausées

PRC ANALGESIE TRAVAIL

Vernis Eur J Anesthesiol 2004

•Somnolence

PRC ANALGESIE TRAVAIL

Multiplication des interventions

plus de complications neurologiques?

• Lésions nerveuses?

• 1 cas de méningite…

PRC ANALGESIE TRAVAIL• Troubles du rythme cardiaque fœtal décrits avec

périRA combiné

– Etude prospective double aveugle randomisée

– 300 patientes,3 groupes:

• SUF 7,5µg suf IT

• BSE 2,5mg bupi+2,5µg adré+ 1,5µg suf IT

• EPD 12,5mg bupi+12,5µg adré+ 7,5µg suf dans 10ml péridural

Van de Velde Anesth Analg 2004

PRC ANALGESIE TRAVAIL

• Troubles du rythme cardiaque fœtal décrits avec périRA combinée

Van de Velde Anesth Analg 2004

PRC ANALGESIE TRAVAIL

Hattler Anesth Analg 2016

Troubles du rythme cardiaques foetaux

PRC ANALGESIE TRAVAIL

Hattler Anesth Analg 2016

Bradycardies foetales

QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?

• Et la péri-rachi-combinée(PRC)?

Césarienne?

PRC POUR CESARIENNE

• Risque de CPPD +++

• Analgésie post opératoire péridurale?

À l’heure de la réhabilitation précoce, pas de place pour l’analgésie postopératoire péridurale…

PRC POUR CESARIENNE

Difficultés techniques

• Technique en une ponction:– Échec de rachicentèse…

• Technique en 2 ponctions:– 2 gestes à 2 étages donc ↗ temps de réalisation

PRC POUR CESARIENNE

• Position du cathéter péridural ?

– Pas de dose test possible si RA avec AL

– Risque de méconnaissance d’un mauvais positionnement du cathéter…

Moins d’imperfections d’APD après PRC que APD seule

PRC COÛT• Kits de péri-rachi combinée:

– Environ 30 euros

• Kits de péri:– Variable, de 5 à 9 euros…

• Aiguille de rachianesthésie:– 3,5 euros

PAS DE PERIRACHI SYSTEMATIQUE MAIS…

PRC ANALGESIE TRAVAIL• Analgésie de fin de travail +++

– Rachianalgésie efficace rapidement+++

– Mais pour combien de temps?

Limm Anesth Analg 2003

Intérêt du cathéter péridural+++

PRC POUR CESARIENNE• Intérêt si risque de chirurgie prolongée:

– Obésité– Utérus pluricicatriciel– ATCD chirurgies abdominales…

Dose classique de RA mais possibilité de réinjection Kt APD

PRC POUR CESARIENNE

• Posologie RA difficile à prévoir

– Grande taille > 180cm

– Petite taille <150 cm

– Canal lombaire étroit

PRC POUR CESARIENNE• Risque hypoTA +++ / syndrome aorto-cave

– Grossesses multiples– Hydramnios

• Nécessité stabilité hémodynamique parfaite– Versant maternel: cardiopathies+++– Versant fœtal: RCIU+++, prématurité+++

Diminuer poso RA 5 à 7mg bupiSuf 2,5µg et morphine 100µg

Réinjection APD lidocaïne 2% adré ou non bolus de 3-5 ml

PRC POUR CESARIENNE

• Obésité

– Diminution doses RA?

– Risque de chirurgie prolongée

– AG à risque +++

– Aide à réalisation geste:

• Aiguille de Tuohy = grand introducteur

• Rachicentèse = contrôle de localisation espace péridural

CONCLUSION

La péridurale reste la technique de choix pour l’analgésie du travail

La rachianesthésie a toute sa place pour la césarienne

La PRC est une technique intéressante mais probablement à réserver à certaines indications