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Place de la kétamine dans l’analgésie postopératoire
Dominique Fletcher DAR Raymond Poincaré-Ambroise Paré
Mapar 5-6 juin 2009
• Ce que l’on ne sait pas encore sur le sujet
• Inconvénients liés à l’utilisation de la kétamine
• Les recommandations sur la kétamine
• Avantages liés à l’utilisation de la kétamine
Colin JL Anesth Analg 2004; 98:1384
Études sur les antagonistes NMDA 1966-2003 Score de douleur, analgésique Efficacité au delà de 5 demies vies 40 articles : 24 kétamine, 12 dextrométorphan, 4 magnésium Multiples modèles chirurgicaux Effet préventif : dextrométorphan 67 %, kétamine 58 % Pas d’effet préventif du magnésium
La kétamine a un effet préventif dans différents types de chirurgie
La ketamine n’a pas d’effet preemptif
Ong, Anesth Analg 2005; 100:757.
66 études, 3261 patients; effet - : antag NMDA, morphinique effet + : péridurale (3), AINS, infiltration (délais, analgésique)
score combiné: 1. analgésique 2. douleur 3. délais demande
Elia N Pain 2005; 113: 61
Meta analyse sur 16 études, 850 patients 7 études chir abdo, 4 gynéco, 3 ortho, 1 ambulatoire Dose moyenne de kétamine : bolus unique de 0.4 mg/kg EVA moyenne postopératoire 4/10 Épargne morphinique de 16 mg Réduction prolongée de l’EVA
- 25 % H 6 postop - 20 % H 24 postop
La kétamine est efficace dans différents types de chirurgie
Kétamine plus efficace en cas de chirurgie majeure
Etudes 1966-2010; 70 études, 4701 patients Epargne morphinique dans toutes les études (P < 0,001). Plus efficace: chirurgie thoracique, abdominale et ortho majeure
- efficace si douleur maximale sévère > 7 - pas efficace si douleur maximale faible < 4
Hallucinations et cauchemars plus fréquents avec la kétamine NVPO moins fréquents si efficacité de la kétamine
Laskowski K CJA 2011 58 911
La kétamine prévient l’hyperalgésie morphinique
KETAMINE Aire sous d
’hyperalgésie
0
10
20
30
40 morphinique faible morphinique Fort morphinique Fort + K
Joly et al. Anesthesiology 2005 103 147
Rémif 0.05 - 0.40 µg.kg-1.min-1
Ket: 2 µg.kg-1.min-1/48 h
La kétamine prévient la tolérance morphinique
Ketamine 0.15 mg/kg, 2 µg.kg-1.min-1
P < 0.05
Guignard et al. Anesth Analg 2002;95:103-8
La kétamine peut réduire l’incidence des NVPO
Meta analyse sur 26 études; 1260 participants Multiples modèles chirurgicaux Réduction de l’incidence des nausées (OR: 0.8) Réduction de l’incidence des vomissements (OR: 0.43) Réduction de l’incidence globale des NVPO (OR: 0.77) Impact également en cas d’utilisation dans une PCA (OR: 0.61)
Bell RF, Dahl JB Revue Cochrane Library 2006
La kétamine administrée en peropératoire est bien tolérée
Meta analyse sur 16 études, 850 patients 7 études chir abdo, 4 gynéco, 3 ortho, 1 ambulatoire Dose moyenne < 0.4 mg/kg peropératoire Incidence des hallucinations liées à la kétamine
- Rare si AG : 1 patient / 286 Incidence indépendante de l’administration de benzodiazépines
Elia N Pain 2005; 113: 61
La kétamine est utilisable en secours en SSPI
Titration morphine SSPI Echec - Dose > 0,1 mg/kg - EVA > 6 Reprise titration - Morphine 30 mcg/kg - Morph 20 mcg + kéta 250 mcg/kg - Trois bolus max en 10 min Kétamine + morphine - Efficacité plus rapide de la titration - Meilleure tolérance : SpO2, RR
Weinbroum AA et al Anesth Analg 2003;96:789-95.
Kétamine ou néfopam si échec de la titration
Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74.
Echec titration morphine > 9 mg Bolus unique Ketamine 10 mg Nefopam 20 mg Placebo Efficacité similaire Kétamine : sédation Néfopam : tachycardie, sueurs
0 5
10 15 20 25 30
D1 D2 D3
VAS
(mm) *
*
Nuit
0 5
10 15 20 25 30 35
D1 D2 D3 VA
S (m
m) *
*
Marche
0
5
10
15
20
25
30
D1 D2 D3
CONT Group
KET Group
*
*
Ket: 0.15 mg/kg
Jour
* P < 0.01
Les deux groupes : Intraar. Bupi + Mor Naproxen 550 mg X 2 Di-Antalvic en secours
Menigaux Anesth Analg 2001; 93: 606
Kétamine et ambulatoire
Kétamine et fonction
Menigaux et al. Anesth Analg 2000;90:129-35.
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Knee
flexi
on (°)
Ket Pre Ket Post Control
*P < 0.05 vs. Control
* * Flexion à J1
Ket: 0.15 mg/kg
Kétamine et réeducation
Adam et al. Anesth Analg 2005;100:475-80.
Prothèse de genou Bloc nerveux Kétamine pdt 48 heures Angles de flexion à 90°
0
20
40
60
80
100
L’hyperalgésie postopératoire prédit la
douleur chronique
Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3
Zone d’allodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle
Kétamine, péridurale et DCPC Chirurgie colique, équipe de M De Kock Impact de la péridurale peropératoire sur DCPC Impact de la kétamine peropératoire sur DCPC 66% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop seule De Kock Anesthesiology 2001 92 373
100% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop + kétamine Lavand'homme Anesthesiology 2005 103 813
• Ce que l’on ne sait pas encore sur le sujet
• Inconvénients liés à l’utilisation de la kétamine
• Les recommandations sur la kétamine
• Avantages liés à l’utilisation de la kétamine
Kétamine mal tolérée en postop
Pas d’impact sur les effets secondaires morphiniques dans toutes les analyses quantifiées Incidence des hallucinations liées à la kétamine bolus (Elia 2005)
- Fréquent si simple sédation : NNH = 21 Incidence des hallucinations si kétamine PCA (Sveticic 2005)
- Global: 6,2 % / justifiant l’arrêt: 2,1 %
Kétamine pas efficace en PCA
352 patients Morphine versus morphine + kétamine Bolus morphine / kétamine: 1.5 mg Aucune différence liée à la kétamine Équipe ayant le plus publié sur le sujet
Sveticic Anesth Analg 2008 106 287
• Ce que l’on ne sait pas encore sur le sujet
• Inconvénients liés à l’utilisation de la kétamine
• Les recommandations sur la kétamine
• Avantages liés à l’utilisation de la kétamine
L hyperalgésie postop est variable Stubhaug et al. AAS 1997;41:1124-32.
Douleur préop, morphiniques préop, hyperalgésie préopératoire ?
Terrain, hyperalgésie et DPO
Granot M, Anesthesiology 2003;98:1422-6
Césarienne (n = 58) Évaluation préopératoire : seuil / supraliminaire, chaud Corrélation avec douleur postopératoire ? Pas de lien entre seuil préopératoire et douleur postop Mais corrélation
douleur repos/mvt avec douleur préop (48 degrés)
Intérêt de la kétamine chez le patient toxicomane
Cas clinique: - Patient toxicomane (heroine et methadone); chirurgie du rachis. - Importante consommation en morphine malgré des associations analgésiques
(paracetamol et clonidine). - Perfusion continue de ketamine (2,5 µg.kg-1.min-1)
- Réduction de la consommation de morphine (63%) et des scores de douleur (5-7/10 vers 2/10).
Haller et al. Anesthesiology 2002;96:1265-6.
Quelle indication de la kétamine chez le sujet âgé ?
Multiples modèles chirurgicaux avec une partie de sujets âgés Pas de données spécifiques sur les sujets très âgés (> 80 ans) Privilégier l’administration peropératoire
Quelle indication de la kétamine chez l’enfant ? • 9 études de niveau 2, 1 étude de niveau 4 • Bolus pré-incisionnel de kétamine IV ou IM • Bolus et perfusion continue de kétamine ou S kétamine
Aspinall et al. 2001
Elhakim et al. 2003
Becke et al. 2005
Conceicao et al. 2006
Ertugrul et al. 2006
Aydin et al. 2007
O ’Flaherty et al. 2003
Dix et al. 2003
Uromoglu et al. 2004
Van Elstraete et al. 2004
Études positives Études négatives
Kétamine perop ou per et postop ?
Zakine et al. Anesth Analg 2008;106:1856.
Chirurgie abdominale; 81 patients Bolus 0.5 mg/kg/perfusion perop versus + perfusion continue 48 heures: 2 mcg versus Placebo DCM 28 mg vs 49mg (per) / 50 mg (placebo) VAS réduit dans groupe per et postop Moins de NVPO dans le groupe per + post
Dose / taux sanguins / efficacité
• Concentration efficace : 20-100 ng/ml • Bolus unique
– 0.1-0.15 mg/kg = 60-90 ng/ml; 0.5 mg/kg = 300 ng/ml
• Perfusion continue: dose minimale – 1 mcg/kg/min = 30 ng/ml (Suzuki 2005)
• Quelle relation effet dose ? dose plafond ? – Plafond d’efficacité si dose cumulée > 30 mg/jour (Bell
2006)
Intérêt kétamine péridurale ?
• Bénéfices – Effet analgésique observé dans différentes études – MAIS : action supraspinale est capitale (De Kock 2001)
• Risques – Neurotoxicité du solvant (chlorobutanol) – Vacuolisation médullaire chez l ’homme (Karpinski 1997) – Pas de toxicité franche chez l’animal (Brock-Utne 1982)
• Perspectives ? – Intérêt limité en dehors de la recherche (Himmelseher 2005) – Développement d’autres molécules comme S Kétamine?
Intérêt S-kétamine ?
• Kétamine : forme racémique – Isomère S (+) : affinité 4 fois supérieure pour le site PCP – Profil de tolérance meilleur? : intérêt clinique
• Données expérimentales – Effet plus marqué sur stimuli répétés (Arendt Nielsen 1996)
• Données cliniques – Utilisation en Allemagne : voie péridurale (Himmelseher 2001) – Données insuffisantes (Himmelseher 2005)
• Perspectives – Mécanisme d’action spinal, supraspinal ? – Meilleure tolérance effective ? – Laboratoire pour développer la molécule ?
Synergie kétamine-gabapentine
Etude animale Hyperalgésie par le fentanyl Analyse isobolographique Synergie kétamine-gabapentine
Van Elstraete Anesth Analg 2011 113 634
Combiner: kétamine + prégabaline
Chirurgie PTH, 120 patients analysables Impact ketamine + pregabaline sur douleur aiguë, HA, DCPC Epargne morphinique accrue si combinaison Hyperalgésie réduite si combinaison Pas d’impact sur douleur aiguë, ES et DCPC
V Martinez, BJA soumis
• Ce que l’on ne sait pas encore sur le sujet
• Inconvénients liés à l’utilisation de la kétamine
• Les recommandations sur la kétamine
• Avantages liés à l’utilisation de la kétamine
RFE douleur 2008
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels
Recommandations en ligne : http://sfar.org
RFE douleur : kétamine • Les règles d’administration de la kétamine durant l’anesthésie sont : kétamine
à débuter en peropératoire avec des doses bolus entre 0,15 et 0, 50 mg/kg puis relais à la dose de 0,125 à 0,25 mg/kg/h si chirurgie supérieure à 2 h, à arrêter 30 min avant la fin de l’anesthésie
• Dans le cadre d’une anesthésie générale, il est recommandé d’administrer le premier bolus de kétamine après l’induction pour éviter les effets indésirables psychodysleptiques
• Il n’est pas recommandé d’utiliser l’association morphine et kétamine dans la PCA
• En cas de chirurgie très ou modérément douloureuse, il est recommandé d’utiliser en peropératoire de faibles doses de kétamine pour prévenir l’apparition de douleurs postopératoires chroniques
Kétamine et analgésie postop
En peropératoire à faible dose (< 0,5 mg/kg) +/- perf car - efficacité sur l’analgésie postop pdt 24-48 h +/- DCPC - très bonne tolérance - impact possible sur la fonction
La kétamine parfois en postopératoire car moins bien tolérée Elle peut être utilisée en secours: SSPI, perfusion continue Tous les types de chirurgies sont concernés Indications privilégiées: douleur preop, tolérance, chir majeure Indications mal définies: enfant, sujet âgé
Kétamine, péridurale et DCPC Chirurgie colique, équipe de M De Kock Impact de la péridurale peropératoire sur DCPC Impact de la kétamine peropératoire sur DCPC 66% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop seule De Kock Anesthesiology 2001 92 373
100% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop + kétamine Lavand'homme Anesthesiology 2005 103 813
Hyperalgésie et DCPC
Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3
Zone d’allodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle