Péricardite

Paul Farand, MD, MScCardiologue

Mai 2010

Conflits d’intérêts

• Aucun

Plan

• Péricardite

– Investigations• Péricardiocentèse

– Traitements

Messages clés - péricardite

• Plusieurs données supportent l’utilisation de la Colchicine en première ligne en péricardite aiguë et récidivante.

• Les hautes doses de stéroïdes sont associées avec davantage de récurrences de péricardites.

• Les péricardites récidivantes ont généralement un bon pronostic.

Maladie négligée ?

• Relativement peu de cas• Devenir relativement bénin• Options de traitements offerts en

générique

Définitions

• Péricardite aiguë• Péricardite incessante

– Récidive en moins de 6 semaines• Péricardite récidivante intermittente

– Récidive à plus de 6 semaines

Diagnostic

• 2 de 4– Frottement péricardique– Douleur thoracique typique de péricardite– Changements à l’ECG (↑ ST ↓ PR)– Effusion péricardique

Étiologies

Braunwald (2005)

• Infectieuse – virale (80-85 % des cas)• Immun – Inflammatoire• Néoplasique• Iatrogène – post-procédure• Infectieuse – TB• Radiations• Traumatismes• Endocrinien

Tests dx de base Premier épisode

• ECG– Stade 1 ↑ ST (concave vers le haut) ↓ PR– Stade 2 Retour normal du ST– Stade 3 Inversion T diffus– Stade 4 Retour à la normale

• Échocardiographie• RX pulmonaire• CRP, Troponines, CKMB

Eur Heart J (2004) 25 ; 587-610

Indications de péricardiocentèse

• ESC Guidelines 2004

• Classe 1– Tamponnade

• Classe IIa– Épanchement péricardique persistant significatif sans

diagnostic étiologique déterminé.• Classe IIb

– Épanchement péricardique léger persistant.

Circulation 2010;121;916-928Eur Heart J (2004) 25 ; 587-610

Autres examens

• Dans le contexte d’une péricardite d’étiologie inexpliquée (notamment récidivante) et suspicion d’un diagnostic non-idiopathique (ESC IIa) :– Sérologies virales– Marqueurs rhumatologiques– CT / IRM– Péricardioscopie– Biopsies péricardiques

Q1. Une femme de 60 ans se présente avec des douleurs thoraciques qui varient avec les changements de positions. La patiente décrit ce qui pourrait correspondre à une infection virale survenue deux semaines passées. Un frottement péricardique est entendu et une échographie cardiaque montre un léger épanchement péricardique de 5 mm qui ne comprime pas les cavités cardiaques. Quel sera le bilan suggérépour ce patient ?

a) FSC, CRP, Créatinine, électrolytes, troponines, RX pulmonaire, ECG;

b) Bilan en a) plus FAN, FR;c) Bilan en a) plus PPD;d) Bilan en a) plus CT thorax;e) Bilan en a) plus sérologies virales.

a

Q3. Parmi les choix suivants, quelle serait la meilleure indication pour pratiquer une péricardiocentèse ?

a) Épanchement péricardique de 7 mm asymptomatique et stable depuis 4 ans;

b) Quatrième récidive de péricardite avec épanchement de 3 mm;

c) Deuxième épisode de péricardite avec un épanchement de 20 mm non compressif;

d) Premier épisode de péricardite avec un épanchement non compressif de 9 mm;

e) Calcifications péricardiques sans épanchement dans le contexte d’une ancienne TB.

c

Les péricardites récidivantes ont généralement un bon pronostic

J cardiovasc med (2007) 8 ; 404-410

Usage des stéroïdes

Première description de l’usage des stéroïdes

• Marcolongo R et al. (1995) Immunosuppressive therapy prevents recurrent pericarditis. J Am Coll Cardiol 26: 1276–1279

– Étude rétrospective de 12 patients…

Étude Israélienne

• Péricardites récurrentes• Analyse multicentrique rétrospective

– 119 patients

• Traitement avec la Colchicine diminue les récidives

• Usage de corticostéroïdes augmente le risque de récidive

Eur Heart J (2005) 26 ; 723-727

Étude italienneProspective 453 patients

Complications – Usage de cortico

Circ (2007) 115 ; 2739-2744

Imazio M et al., Circulation. 2008;118:667-671.

Étude rétrospective 1996-2004

NNH 3

Imazio M et al., Circulation. 2008;118:667-671.

Usage de la Colchicine

Étude COREPéricardite récurrente

• Tx standard (ASA) ± Colchicine– Utilisation de stéroïdes lorsque ASA est

contre-indiquée

• Issue primaire : Premier épisode de récurrence de péricardite

• Randomisée, «open label»

Arch intern med (2005) 165;1987-1991

Étude CORE

Arch intern med (2005) 165;1987-1991

NNT 4

Étude COPE – péricardite aiguë

• Tx standard (ASA) ± Colchicine– Utilisation de stéroïdes lorsque ASA est

contre-indiquée– 120 patients

• Premier épisode de péricardite• Randomisée, «open label»• Colchicine cessée dans 5 cas pour

diarrhéesCirc (2005) 112 ; 2012-2016

Étude COPE

Circ (2005) 112 ; 2012-2016

NNT 5

Recommandations

J cardiovasc med (2007) 8 ; 404-410

Effets favorables sur flot coronarien

Circulation 2010;121;916-928

Médication Dose de départ(adultes)

Sevrage(si patient est asymptomatique et

CRP normalisée)

Surveillance/suivi(en plus du suivi de la

condition clinique)

Acide acétylsalicylique(préféré pour patients avec

athérosclérose)

650 mg po QID pour 1 à 2 semaines (2-4 semaines dans le cas d’une récidive)

- Diminuer de 30 % la dose de départ à toutes les 1-2 semaines puis cesser.

- Utiliser protection gastrique

Ibuprofène 600 mg po TID pour 1 à 2 semaines (2-4 semaines dans le cas d’une récidive)

- Diminuer de 30 % la dose de départ à toutes les 1-2 semaines puis cesser.

- Utiliser protection gastrique

Indométacine 50 mg po TID pour 1 à 2 semaines (2-4 semaines dans le cas d’une récidive)

- Diminuer de 30 % la dose de départ à toutes les 1-2 semaines puis cesser.

- Utiliser protection gastrique

Colchicine 0,5 mg (ou 0,6*) po BIDpour 3 mois (6 mois pour une récidive)Utiliser 0,5 mg (ou 0,6*) po DIE chez patients intolérants aux plus hautes doses, de plus de 70 ans ou de moins de 70 kg.

- Besoin d’ajustement en cas d’insuffisance rénale.- AST, ALT, CK, créatinine au début du traitement et à 1 mois.

Quelques précisions• Doses dans COPE

– Colchicine 1 mg po BID pour 1 jour puis 0,5 mg po BID pour trois mois.

– Colchicine 0,5 mg po BID pour 1 jour puis 0,5 mg po DIE pour trois mois si poids ≤ 70 kg ou intolérance hautes doses.

• Usage de la Colchicine surtout démontrée dans le cas d’inflammation (↑ CRP)

• Gastroprotection suggérée pour tous

Études à venir

• Groupe italien (Imazio)– Études multicentriques randomisées à double

aveugle– CORP

• 120 patients prévus Colchicine vs placebo en péricardite aiguë

– CORP 2• 240 patients prévus Colchicine vs placebo en

péricardite récidivante

Cas réfractaires…

• Triple thérapie (AINS, Colchicine, cortico)

• Immunosupresseurs – (pour tenter ↓cortico) – Azathioprine– Methotrexate– Cyclophosphamide

• Immunoglobulines• Statines• Péricardectomie

Q2. Un homme de 42 ans vous consulte avec ce qui semble être un troisième épisode de péricardite en 5 ans. Un bilan d’extension sans particularité a étéeffectué lors du deuxième épisode l’année dernière. Quelle option de traitement favorisez-vous ?

a) ASA 650 mg QID et prednisone 30 mg pour 3 semaines puis sevrer les deux médications;

b) ASA 650 mg QID pour 3 semaines et sevrer plus colchicine 0.6 mg DIE pour 9 mois;

c) Ibuprofen 600 mg po TID et sevrer et Azathioprine à long terme;

d) Prednisone 30 mg pour 3 semaines puis sevrer et colchicine 0.6 mg DIE pour 9 mois;

e) Péricardectomie.

b

Recommandations ESC–Sports

• Athlètes de compétition– Abstinence 3 mois après début de péricardite

• Retour à la compétition si symptômes résolus et CRP normalisée

– 6 mois après début myocardite– Exclus des sports pour la péricardite

constrictive

Messages clés - péricardite

• Plusieurs données supportent l’utilisation de la Colchicine en première ligne en péricardite aiguë et récidivante.

• Les hautes doses de stéroïdes sont associées avec davantage de récurrences de péricardites.

• Les péricardites récidivantes ont généralement un bon pronostic.