Pathologie traumatique pénienneApport de l’imagerie

F Cornelis, R Hubrecht, M Bouzgarrou,Y Le Bras, N GrenierY Le Bras, N Grenier

CHU Bordeaux

Plan• Rappel anatomique

– Pénis– Physiologie de l’érection– Urètre

Cliquez pour accéder au chapitre correspondant

– Urètre• Imagerie de la verge normale

– Echographie-Doppler– IRM

• Traumatismes aigus– Type de traumatisme et classification

• Imagerie des traumatismes aigus– Lésion de l’albuginée– Lésion de l’urètre– Lésion de l’urètre– Lésion vasculaire:

• Priapisme et fistule artério-veineuse• Imagerie des complications retardées

– Dysfonction érectile– Maladie de Lapeyronie

Cliquez pour revenir à cette diapositive

Rappel anatomique

Anatomie du pelvis masculin• 1. Vessie • 2. Pubis (os) • 3. Pénis• 3. Pénis• 4. Corps caverneux• 5. Gland• 6. Prépuce• 7. Méat urétral• 8. Colon sigmoïde • 9. Rectum • 10. Vésicule séminale • 11. Canal éjaculateur • 12. Prostate • 12. Prostate • 13. Glande de Cowper • 14. Anus • 15. Canal déférent • 16. Épididyme • 17. Testicule • 18. Scrotum

Anatomie du pénis

• 3 corps érectiles : – 2 corps caverneux

latéralementPeau

Veine dorsale – 2 corps caverneuxlatéralement

• tapissés à leur surface par l’albuginée

– 1 corps spongieux au-dessous

• dans la gouttière inférieure que limitent les deux corps caverneux

Veine dorsale profonde

Albuginée

Septum

Artère centro-caverneuse

Sinusoïdes

deux corps caverneux• traversé par le canal de

l’urètre près de sa face supérieure

• extrémité distale constituée par le gland

Corps spongieuxUrètre

Enveloppes du pénis• 4 enveloppes:

– Fascia superficiel (dartos pénien: 13)en continuité avec celui de Colles en continuité avec celui de Colles (périnée, scrotum)

– Couche celluleuse lâche (vaisseaux et nerfs superficiels)

– Albuginée (16):• fibres collagènes transversales et

élastiques longitudinales• évite une trop grande expansion de la

verge en érection• permet un retour à la position de

repos lors de la détumescence repos lors de la détumescence • 2 mm d’épaisseur au repos, jusqu’à

0,25 mm lors de l’érection (plus vulnérable aux contraintes mécaniques brusques)

• se rompt au-dessus de 1500 mm Hg de pression

– Fascia profond pénien de Buck (12)

EMC

Vascularisation pénienne

• Artères profondes:– artères caverneuses et artères

hélicineshélicines– artère bulbaire pour la partie

postérieure du corps spongieux– artère dorsale de la verge :

branche terminale – branches de l’artère pudentale

(honteuse) interne• Artères superficielles:

– enveloppes de la verge– enveloppes de la verge• Veines

– veine dorsale superficielle (entre le fascia pénis et le dartos)

– veine dorsale profonde (gouttière supérieure des corps caverneux)

Fitzgerald et al, RadioGraphics 1992

EMC

Physiologie de l’érection

NO, GMPc,↓Ca↑ ParaΣ

Repos

Remplissage passif des sinusoïdes

caverneux

Dilatation artérielle

Rigidité

Compression des plexus veineux

↓GMPc↑ OrthoΣ

Hattery et al, Radiol Clin N orth Am 1991

Anatomie de l’urètre• Portions antérieure et postérieure

séparées par le diaphragme urogénital• L’urètre antérieur

– 15 cm chez l’homme adulte– 15 cm chez l’homme adulte– bulbe urétral, urètre périnéal, jonction

péno-scrotale, urètre pénien ou pendulaire, fossette naviculaire et méat urétral

– calibre constant après sinus bulbaire, augmentation à la fosse naviculaire puis diminution au méat

– 1 portion fixe (périnéo-scrotale et bulbaire): traversée du périnée antérieur, plus exposée au traumatisme

– entouré du corps spongieux • Le corps spongieux• Le corps spongieux

– cylindre renflé en arrière et effilé en avant

– se continue avec le tissu spongieux du gland

– renflement postérieur, ou bulbe du pénis (bulbe spongieux), est développé en arrière de la pénétration de l’urètre

– face inférieure du bulbe est recouverte par les muscles bulbospongieux et l’aponévrose superficielle du périnée

EMC

Imagerie normale

Echo-Doppler de la verge

• Vaisseaux proximaux et • Vaisseaux proximaux et distaux:– aorte– artères iliaques

– artères hypogastriques– artères honteuses internes

Artère centro-caverneuse

Artère honteuse interne

Artère bulbo -urétrale

Artère

Veine dorsale profonde

Artère centro-caverneuse

– vaisseaux péniens +++ artères centro-caverneuses

Artère circonflexe

Veine circonflexe

Echo-Doppler de la verge

• Technique:• Technique:– sonde haute fréquence– PRF basses– approche ventrale– coupes transversales et longitudinales

– étude morphologique et hémodynamique– étude morphologique et hémodynamique– après stimulation pharmacologique +++:

• injection intra-caverneuse

Echo-Doppler de la verge Corps spongieux • Artère centrale

Rigidité

Artère centrale

Corps caverneux

Artère dorsale• Veine dorsale

Echo-Doppler de la verge

Phases hémodynamiques de l’érection normalenormale

1

2

4

5

Flaccidité

RigiditéTumescence

3 6

Détumescence

Variantes : anastomoses artérielles

• Anastomoses caverno-spongieusesCorps spongieux Artère centrale

• Anastomoses dorso-caverneuses

Corps caverneux

Artère centrale

Artère dorsale

Artère centrale

Echo-Doppler de la verge

• Mesure du pic systolique :– sur les artères centro-caverneuses +++– sur les artères centro-caverneuses +++– si > 35 cm/sec : apport artériel satisfaisant– si < 25 cm/sec : artériographie

seulement si un traitement vasculaire est envisagé

Injection intra-caverneuse

• Technique :– sans anesthésie– aiguille intra-dermique– ponction latérale du Corps

Caverneux– garrot de la base de la

verge– prostaglandines E1

• Caverject ® à 10 µg• Edex ® à 10 µg

– effet en 10-15 min

IRM de la verge

• Séquences :– pondération T1 (T1W)

• Technique :– décubitus dorsal– pondération T1 (T1W)

en axial– pondération T2 (T2W)

dans les 3 plans– injection de chélate de

gadolinium :• dépend de l’indication

– décubitus dorsal– antenne de surface

ronde 10-15 cm ∅– en flaccidité :

• verge en position fléchie• ou en dorsi-flexion sur

l’abdomen• dépend de l’indication (Lapeyronie)

• soit en dynamique (rare)• soit en statique

l’abdomen

– en érection +++:• injection intra-

caverneuse• en dorsi-flexion• augmente la résolution

IRM de la verge normale

Corps spongieux

Corps caverneux

Artère centrocaverneuse

Séquences T2W en flaccidité

Corps caverneux

Corps spongieux

IRM de la verge normaleCorps caverneux

Artère centro

Corps caverneux

Artère centrocaverneuse

Corpsspongieux

Artère centrocaverneuse

Séquences T2W en érection

Les traumatismes de la verge

2 types de traumatisme

Traumatisme ferméTraumatisme ouvert

Morey AF, BJU Int 2004

Classification AAST des traumatismes péniens

Lésions à identifier par

Lésions de l’albuginée et des corps caverneux

Lésions de l’urètre et du

identifier par l’imagerie:

Mohr AM, J Urol 2003

l’urètre et du corps spongieux

Traumatismes fermés de la verge

• Causes :• Causes :– traumatismes périnéaux– accidents de coït

• Lésions :– des Corps Caverneux : risque de rupture de

l’albuginée– du Corps Spongieux : risque de rupture urétrale– artérielles (artères centro-caverneuse): risque de

fistule artério-caverneuse

Imagerie des traumatismes Imagerie des traumatismes aigus

Lésion des corps caverneux et Lésion des corps caverneux et de l’albuginée

Traumatisme fermé Faux pas du coït

• Définition:– rupture de l’albuginée et du corps caverneux sous-jacent – peut s’étendre au corps spongieux et à l’urètre– peut s’étendre au corps spongieux et à l’urètre

• Localisation– trait de fracture plus souvent unilatéral, à droite et transversale– bilatérale risque d’atteinte de l’urètre associée– localisation proximale sur la verge, tiers distal rare – toujours distale par rapport au ligament suspenseur de la verge– face dorsale du corps caverneux– longueur de 10 à 25 mm – longueur de 10 à 25 mm

• Clinique:– hématome de la verge vers le périnée, la région sus pubienne et

le scrotum

Choi, MH, RadioGraphics 2000

Prise en charge d’une rupture de l’albuginée

• Localiser la rupture de l’albuginée avant l’interventionl’intervention

• Suture de la lésion identifiée par l’imagerieMorey AF, BJU Int 2004 Paulhac et al. EMC 2008

Echographie

• En première • En première intention

• Visualisation de l’hématome

• Détection des • Détection des lésions

Hématome

Echographie Albuginée

• Zone hypo-échogène des Corps Caverneux: contusion

• Continuité des enveloppes maintenue: absence de lésion de absence de lésion de l’albuginée

Contusion

EchographieRupture de l’albuginée

• Hématome• Perte de continuité de

l’albuginée du corps caverneux droit : rupture de l’albuginée

Images du Dr Homci

IRM

• En deuxième intention• Si échographie non • Si échographie non

contributive

T2W

T1W

• Hyposignal T1W• Hyposignal T2W• Présence de sang: contusion

du corps caverneux gauche

IRM

• Hyposignal T2 du corps du corps caverneux droit: contusion

IRM

• Perte de • Perte de continuité de l’hyposignal T1W et T2W de l’albuginéedu corps caverneux droit : rupture de l’albuginée

Albuginée

Rupture

Lésion du corps spongieuxLésion du corps spongieuxet de l’urètre

Traumatisme de l’urètre

• Traumatismes fermés– plus fréquents

Hématome

– plus fréquents – chutes à califourchon:

l’urètre écrasé ou comprimé contre la branche inférieure du pubis et le ligament arqué sous-pubien

– siège à environ 1 cm en avant du bulbe

Biserte et al. EMC. 2006

Traumatisme du fascia pénien associéFascia pénien intact

avant du bulbe• Traumatismes ouverts• Faux pas• Traumatismes

iatrogènes

• Clinique:– hématurie initiale– urétrorragie– dysurie– hématomes péniens ou périnéal

(fonction rupture fascia pénien de Buck)

Traumatisme de l’urètre• Classification de Moore:

– type 1 : contusion• pas de rupture épithéliale• urétrocystographie rétrograde et mictionnelle • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle

normale

– type 2 : élongation• urétrocystographie rétrograde et mictionnelle

normale

– type 3 : rupture partielle• Présence d’une solution de continuité• extravasation en urétrocystographie• passage vésical du produit de contraste• passage vésical du produit de contraste

– type 4 : rupture complète• extravasation de produit de contraste• pas de passage vésical• écart interfragmentaire inférieur à 2 cm

– type 5 : rupture complète• écart interfragmentaire supérieur à 2 cm

Traumatisme du corps spongieux

• Echographie:

Corps spongieux indemne

• Echographie: – rupture du corps spongieux

– rupture urétrale

Rupture du corps spongieux

Urinome

Traumatisme du corps spongieux

• Urétrographie rétrograde à distance: rupture urétrale

Rupture et opacification du corps spongieux

Lésion vasculaire

Fistule artério-veineuse et priapismepriapisme

Fistule artério-caverneuse

• Contexte:– traumatismes fermés +++

– priapisme artériel à haut débit

• Mécanisme:– rupture de l’artère centro-caverneuse

Echographie-Doppler

• But: Mise en évidence – des lésions vasculaires– d’une fistule artério-caverneuse

Lésion hypo-échogène

Aliasing

FistuleDispersion spectrale

Aliasing

Artériographie sélective• Sans urgence et à distance• Recherche étiologique d’une complication:• Recherche étiologique d’une complication:

– extravasation: fistule artério-caverneuse

Traitement endovasculaire

CoïlsCoïls

Fistule

Fistule

• Traitement par embolisation sélective:– coils– colle biologique si besoin

Priapisme

Définition

• Erection prolongée, involontaire, douloureuse ou non, complète ou douloureuse ou non, complète ou incomplète, survenant en l’absence de désir

• Touche seulement les corps caverneux• 2 mécanismes:• 2 mécanismes:

– Priapisme de stase (ou veineux) plus fréquent– Priapisme artériel (ou à haut débit) plus rare:

contexte traumatique

Physiopathologie

• Priapisme artériel (ou à haut débit) : • Priapisme artériel (ou à haut débit) : – fistule artério-veineuse post-traumatique ou

chirurgicale– pas d’ischémie ou de douleur– traitement non urgent:

• régression spontanée (62% cas)• régression spontanée (62% cas)• embolisation sélective

Bertolotto, Eur Radiol 2005

A différencier

• Priapisme de stase (ou veineux) :– plus fréquent– plus fréquent– hypoxie et acidose des corps caverneux– douloureux– étiologies:

– drépanocytose (40%des cas), leucémies (< 1% des cas), nutrition parentérale (émulsions lipidiques à 20%), médicamenteuses, injections intracaverneuses, métastases (vessie, prostate, rectosigmoïde), neurologiques : phase aiguë des trauma médullaires, idiopathique : 30 à 50% des casdes trauma médullaires, idiopathique : 30 à 50% des cas

• Urgence thérapeutique au delà de 6 heures : – risque d’ischémie des corps caverneux– traitement:α mimétique, aspiration– risque de fibrose cicatricielle (et donc de dysfonction

érectile irréversible)

Artériographie

• But: recherche • But: recherche de fistule artério-caverneuse

• Embolisation si besoin Fistulebesoin Fistule

Pathologies retardées

Dysfonction érectile

Complication secondaire

Dysfonction érectile

• Définition:– incapacité à obtenir ou maintenir une érection de rigidité – incapacité à obtenir ou maintenir une érection de rigidité

suffisante pour permettre un rapport sexuel– exclut les troubles de la libido, de l’éjaculation et de l’orgasme

• Fréquente (plus de 2 millions d’hommes en France)• 3 facteurs principaux:

– l’âge (2% à 40 ans, 25% à 65 ans)– la situation familiale : veufs ou célibataires – l’existence de pathologies préexistantes : diabète (35-50%)– l’existence de pathologies préexistantes : diabète (35-50%)

• Mais autres facteurs: – HTA– chirurgie pelvienne– traumatisme

Causes d’insuffisance érectile

• 4 catégories:– psychogènes pures (au moins 50% des – psychogènes pures (au moins 50% des

dysfonctions érectiles)– artérielles (10%)– neurogènes (après traumatisme médullaire

ou SEP)– mixtes, une cause psychologique pouvant – mixtes, une cause psychologique pouvant

entretenir une dysfonction initialement organique (endocrinienne: diabète…) ou iatrogène

Etiologies à éliminer de principe

• Causes iatrogènes:

Kuhn JM

CAT devant une dysfonction érectile

Kuhn JM

Imagerie des dysfonctions érectiles

• Doppler des artères caverneuses:– injection intra-caverneuse– injection intra-caverneuse– normal:

• flux systolique >25 cm/sec• IR > 0.75

• Artériographie• Artériographie– bilan préopératoire d’une revascularisation– injection intracaverneuse

Maladie de Lapeyronie

Maladie de Lapeyronie

• Généralités :– inflammation chronique

Fascia de Buck

Albuginée

Corps caverneux

Corps spongieux– inflammation chronique

conduisant à la fibrose et à un épaississement localisé de l’albuginée: « plaque »

– les plaques peuvent être:• latérales ou septales• calcifiées

– elles sont responsables :• de douleurs

Corps spongieux

Fascia de Buck

Albuginée

Corps caverneux

Corps spongieux

Plaque fibreuse

septale

• de douleurs• de déformations de la verge

en érection

• Fréquent antécédent traumatique

Corps spongieux

Corps spongieux

Corps caverneuxPlaque fibreuse latérale

Echographie

• Identifie les plaques: épaississement de l’albuginéel’albuginée

• Plus souvent sur la face dorsale• Sensibilité 100%• Localise les structures neurovasculaires:

– rapport avec l’artère dorsale ou l’artère centro-caverneuse si plaque septale

• Doppler utile pour – dépister des troubles hémodynamiques associés– visualiser une hyperhémie traduisant une

inflammation

Echographie

• Aspects US des plaques :plaques :– Plage hypo-échogène– Atténuation

postérieure si calcifiée

Calcification

IRM

• Protocole:– injection intra-caverneuse– injection intra-caverneuse– 3 plans T2W– T1W +/- gadolinium

• Aspects IRM des plaques :– hypo-intenses en T2W– signal identique à l’albuginée normale : – signal identique à l’albuginée normale :

épaississement

– leur rehaussement en T1W est corrélé à l’inflammation active

Plaque latérale

Plaque

Gland

Corps Caverneux

• Echographie• IRM à la phase de rigidité

– T2W Axiale et Coronale– T1W injectée Axiale

Plaque latérale

• IRM T2W Axiale et Sagittale

Plaque latérale

• IRM T2W Axiale et Coronale

Plaque septale

• IRM T2W 3 plans et T1W

Conclusion

Conclusion

• L’imagerie:– oriente la prise en charge thérapeutique – oriente la prise en charge thérapeutique

précoce en identifiant les lésions– identifie les complications à distance du

traumatisme

• Echographie-Doppler en première intention • Echographie-Doppler en première intention quelque soit le contexte

• IRM en complément si nécessaire