Post on 04-Apr-2015
Pancréatite Aigue
Ludovic GRECH
DESAR DESC2
CHU Nice
Problématiques en Réanimation
Critères d’hospitalisation en Réanimation
La Nutrition
Les Infections des coulées de nécrose
Les Pancréatites Aigues Biliaires
Pancréatite Aigue Sévère
Défaillance d’organeChocDétresse respiratoireDéfaillance rénaleHémorragie digestive > 500cc
Complication localeNécrose pancréas > 30%Abcès pancréatiquePseudokyste
Facteurs pronostiques
TerrainAgeObesité (BMI>25kg/m2)
Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol
De Waele 2006 Pancreas
Martinez 2006 Pancreatology
Epanchement pleural
Scores clinicobiologiques
Sensibilité Spécificité
APACHE II 75% 92%
RANSON 75% 85%
IMRIE 61% 89%
Larvin 1989 Lancet
Ranson 1974 Surg Gynecol Obst
Blamey 1984 Gut
BISAP score
Dans les 24 premières heures 5 critères
Urée > 25mg/dLAltération de la conscienceSIRSAge>60ansEpanchement pleural
Wu 2008 GUT
Critères pronostiques
Score TDM de Balthazar Protéine C Réactive
>210mg/l à J2>120mg/l à J7
Wilson 1989 Br J Surg
Balthazar 1985 Radiology
Malades à risque•Terrain•CRP>150 mg/l•Ranson>3•TDM>4
Malades à risque•Terrain•CRP>150 mg/l•Ranson>3•TDM>4
Défaillance viscérale•Créatinine > 170•PAS < 90•PaO2<60•Glasgow<13•Plaquettes<80000
Défaillance viscérale•Créatinine > 170•PAS < 90•PaO2<60•Glasgow<13•Plaquettes<80000
Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol
Nutrition
Hypercatabolisme protéique Augmentation de l’uréogenése Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques
Jusqu’à 1,5x besoins de base
Nutrition artificielle diminue la mortalité
Nutrition entérale vs parentérale
Nutrition entéraleMaintien de la muqueuse intestinale et de ses
villositésDiminution de la translocation bactérienneMeilleur équilibre glycémique
Nutrition parentéralePas de limitation des apports due à
l’intolérance digestive
Nutrition entérale vs parentéraleTalukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol
SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures :NE diminue la mortalitéNE diminue le risque de SDMVNE diminue les complications infectieuses
Nutrition artificielle : QuandPetrov 2009 Br J Nutr
Risque infectieux
NE : gastrique vs jéjunale
2 études randomisées et 1 méta-analyse
MAIS non recommandée car :Manque de donnéesSonde duodénale plutôt que jéjunaleNutrition débutée après le 7eme jourDéfaut de puissance par manque de patients
Petrov 2008 JOP
Intolérance digestive
Mortalité
Seuil de 1,8 ng/ml Sens 94% Spé 91%
Infection de nécrose
Mortalité x3 Diagnostic
CliniquePCT
Rau 1997 Gut Olah 2005 Hepatogastroenterology
Sensibilité 75% Spécificité 83%
TDM
Faisceau d’argument
Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie
Rau 1997 Gut
Flore = flore digestive des patients (E Coli++)Staphylocoque ; levures
Infection : Antibiothérapie
ATB probabiliste
Bonne pénétrationMauvaise : aminosides Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème,
Métronidazole Absence d’ATB préalable
ImipénèmeQuinolonesCéfotaxime + Metronidazole
ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie)
Imipénème + Vancomycine + Fluconazole
Conf Expert SFAR SRLF 2004
Buchler 1992 GastroenterologyBassi 1994 Antimicrob Agents
Chemother
ATB prophylaxie
Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol
Les études randomisées, double aveugle, contre placebo
Ciprofloxacine + MetronidazoleIsenmann 2004 Gastroenterology
MeropenemDellinger 2007 Ann Surg
Dellinger 2007, Ann Surg
Traitement instrumentaux
Infection de nécrose = DRAINAGEChirurgicalRadiologiqueEndoscopique
Nécrose stérile : S’ABSTENIR
Rau 1997 Worls J Surg
PANTER Trial 2006 BMC surg
Pancréatite biliaire
Diagnostic Score de Blamey âge>50ans sexe féminin ALAT>2N Phosphatase alcaline>2,5N amylasémie>13N
Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien PEC spécifique
Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructifPA grave : SE PEUT être réalisée < H72
Blamey 1983 Ann Surg
Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol
Conclusion Où hospitaliser :
Réanimation si défaillance d’organeSurveillance +++ si terrain à risque
NutritionEntérale > ParentéraleSonde Naso Jéjunale
InfectionRechercher encore et encorePonction puis ATB et drainagePas de prophylaxie
Sphinctérotomie que si calcul enclavé