Post on 04-Jun-2018
Karine Briot Rhumatologie, Hôpital Cochin
Paris
OSTEOPOROSE ET CANCER DU SEIN MECANISMES ET TRAITEMENTS
Génération
1
2
3
Stéroïdien
Formestane
Exemestane (Aromasin®)
Non stéroïdien
- Aminoglutethimide
- Fadrozole - Rogletimide
- Anastrozole (Arimidex®) - Letrozole (Femara®) - Vorozole
RR=1.03 P =0.79
INCIDENCE FRACTURAIRE
2984 2976
A T
2859 2824
2745 2699
2640 2572
2496 2419
2306 2208
2077 2000
1713 1645
702 659
Temps depuis la randomisation (années)
% de fractures Anastrozole (A)
Tamoxifen (T)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
2
3
4
1 RR=1.55 P <0.0001
MOIS
50 40 30 20 10 0
-10 -20 -30 -40 -50
3 6 12 -60
60
Anastrozole
Tamoxifene
Contrôles
ASCO 2006
%
Statut initial
Statut à 5 ans Anastrozole (n=81)
Tamoxifène (n=86)
Os normal Os normal Ostéopénie Ostéoporotique Non évalué
12 (15%) 14 (17%)
0 6 (7%)
16 (19%) 3 (3%)
0 13 (15%)
Ostéopénie Os normal Ostéopénie Ostéoporotique Non évalué
1 (1%) 21 (26%) 4 (5%)
21 (26%)
4 (5%) 21 (24%)
1 (1%) 22 (26%)
ASCO 2006
1. PAS DE FRACTURE T > -1 " rien T ! -2 " bisphosphonate -1 > T > -2 " ?, prise en compte des autres
facteurs de risque (âge, IMC<19, antécédent parental de Fracture)
2. SI PAS DE TRAITEMENT: DXA 18 à 24 mois et traitement si perte osseuse supérieure à 0,03g/cm!.
3. DANS TOUS LES CAS - Apports calciques d’au moins 1 gramme - Supplémentation en vitamine D #taux sériques de
25 OH vitD= 30 ng/ml
• FACTEURS DE RISQUE • VITAMINE D ± CALCIUM •! PREVENTION DES CHUTES
• RALOXIFENE
•! BISPHOSPHONATES
FORMATION RESORPTION
• RANELATE DE STRONTIUM
• TERIPARATIDE
Alendronate Fosamax® Risedronate Actonel® Ibandronate Bonviva® Zoledronate Aclasta®
Clodronate Clastoban® Pamidronate Aredia® Ibandronate Bondronat® Zoledronate Zometa®
ACIDE ZOLEDRONIQUE
Femmes préménopausées
Tamoxifène
Tamoxifène + zoledronic acid (4 mg)* q 6 mo
Anastrozole
3 years DMO finale
Gnant M, et al. J Clin Oncol. 2006.
Chirurgie Goséreline 3.6 mg/28 days
Baseline DMO
6 mois DMO
-1,5-1,4-1,3-1,2-1,1-1
-0,9-0,8-0,7-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,10
0 12 24 36
P < .0001
Tam + Zol
Tamoxifen
Anastrozole
Anastrozole + Zol
T sc
ore
rach
is lo
mba
ire
Mois
VARIATIONS DE LA DMO LOMBAIRE
ASBMR 2007 - From Eastell R et al., Sheffield, United Kingdom, abstract S300, updated
Percentage change in BMD
0
1
2
3
4 5
-1
-2
Total hip Lumbar spine
p = 0.3511* p = 0.4918*
p < 0.0001*
p < 0.0020*
p = 0.0001*
p = 0.0112*
Est
imat
ed %
cha
nge
in B
MD
fro
m b
asel
ine
to 1
2 m
onth
s
Treatment: Anastrozole alone
Anastrozole + placebo
Anastrozole + risedronate
Anastrozole + risedronate
Stratum: Lower risk Moderate risk Higher risk
ETUDE SABRE
Adapted from Boyle WJ et al. Nature. 2003;423:337-42.
RANK
RANKL
OPG
OS
CFU-M
Ostéoclastes multinucléés
Denosumab
Ostéoclaste mature Ostéoblaste
Facteurs de croissance Hormones Cytokines
Pre-fusion des ostéoclastes
Camacho et al, JCO 2008
RECHERCHE D’UNE CAUSE D’OSTEOPOROSE SECONDAIRE
• 76% des femmes avec cancer du sein ont des facteurs de risque de perte osseuse autre que le traitement antihormonal ou la chimiothérapie - carence en vitamine D (30ng/ml ou 75 nmol/l) - hypercalciurie idiopathique -hyperparathyroïdie à calcémie élevée ou normale
DUREE DU TRAITEMENT ET SURVEILLANCE
• Si traitement: la durée du traitement est celle de l’exposition
• DMO en fin de traitement sinon 18 à 24 mois après le début par IAs
Essai ATAC IES MA 17
inhibiteur de l’aromatase
ANA TAM
TAM TAM"EXE
TAM"0 TAM"LET
n 3125 3116
2380 2362
2582 2575
Durée de l’essai
5,7 ans 2,4 ans 2,6 ans
Douleurs articulaires
(%)
35,6 29,4
3,6 5,4
16!,6 21,3
Valeur de p "0,0001 "0,01 "0,001
# EFFET DE CLASSE
•!La moitié : aggravation de douleurs persistantes •!Délai d’apparition 15 jours à 12 mois •!Possibilité de disparition des symptômes à 6 mois pour 50% des cas, et à 18 mois pour 75% des cas. •!Disparition à l’arrêt du traitement •! En pratique :
-! Polyalgie ou «!syndrome polyalgique!» -!Douleurs inflammatoires et raideur des mains: atteinte du tissu ténosynovial en IRM (Morales, JCO 2008)
-! Douleurs articulaires/périarticulaires mécaniques
•! «!Ménopausal arthritis!» •! 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans •! 28 % au delà Croft, J Rheumatol 1993
•! A l’arrêt de WHI •! 36 % des patientes (22 % placebo) Ockene et al, JAMA 2005
•! Effet d’E2 sur les fibres opioïdes du SNC (récepteurs hormonaux) Flores et al, Neuroscience 2003
•! Aromatase présente dans les cellules de la corne postérieure Evrard et al, J Comp Neurol 2000
EFFET NOCISEPTIF DES ESTROGENES
ROLE DES IMMUNOMODULATEURS DES ESTROGENES
•!Effet des estrogènes au cours de la PR, du lupus
•!Souris ARKO pour le gène de l’aromatase développent un syndrome de Sjögren. Shim GJ, PNAS 2004.
Briot et al. Breast Cancer Research and Treatment 2010 (in press)
87.2 73.9
17.3 15.9
39.7
21 20.1 14
27.4 12.7
0
25
50
75
100
Anastrozole Letrozole
Prop
ortio
n of
pat
ient
s (%
)
71.5% des femmes ont poursuivi leur traitement à 6 mois. 20% des femmes n’ont plus de douleurs musculosquelettiques
62
42,1 41,7
88,9
6962,9
95,3
71,966,9
0
20
40
60
80
100
Anastrozole V1 (N = 171)
LetrozoleV3 (N = 171)
LetrozoleV5 (N = 151)
Spine
Hand/ Foot/ Wrist/ AnkleShoulder/ Hip/ Elbow/ Knee
Briot et al. Breast Cancer Research and Treatment 2010 (in press)