Hôpital Privé Sainte-Marie – Chalon sur Saône SERVICE :  ………….......ORDONNANCE D’ANTIBIOTIQUES

POIDS : ……….Fonction rénale (CCr): □ Norm. (>90ml/min) □ IR mod. (30-90ml/min) □ IR av. (15-30ml/min) □ IR term. (<15ml/min)

ALLERGIE ANTIBIOTIQUES : oui non (antibiotique concerné) : ……………Infection nosocomiale : oui non

1- PrélèvementsPrélèvementsdates…/….. /……  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés

…/….. /……  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés

…/….. /……  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés  +   /   - Germes isolés

Hémoculture centrale

autres (préciser) Hémoculture périphérique

Urine Selles Pièce

opératoire(Préciser) ………………

…………………

2- Prescription

probabilistedocumenté

≤3 jours germes

Qtité délivrée

…./…./……

…./…./……

…./…./……

…./…./……

…./…./……

Dose unitaire x nbre prises jours

Durée (jours)

Réevaluation+durée de prolongation (7-

10 jours)

Prescripteur et signature

Dates Indications ANTIBIOTIQUES

(spécialités)VOIE

REEVALUATION   : intérêt de poursuite du traitement au vu de   : 1/ Critères cliniques (décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques, imagerie) ………………………………..2/ Critères microbiologiques (germe et sensilbilité) …………………………………………………………………………3/ Critères pharmacologiques  (relai per os …) ……………………………………………………………………………. Avis pharmaceutique et signature :4/ Utilisation d’un référentiel (Vidal base C Bernard, Antibioguide) ………………………………………………………5/ Avis du référent en antibiothérapie ou d’un infectiologue (nom) …………………………………………………………

ETIQUETTE PATIENT ou Nom prénom, date de naissance